树芽征 含常见八大类疾病 弥漫性泛细支气管炎等[知识浅析]
肺部影像学常见的特征
十四、界面征
支气管袖套征（peribronchial cuffing sign 亦称界面征）：正常肺血管 和支气管边缘光滑锐利，如果支气管和血管与相邻肺组织的界面变得不 规则，提示周围结缔组织增厚，是间质性病变的征象，称为界面征。最 常见于间质性肺水肿。
十五、树芽征
树芽征：多见于弥漫性泛细支气管炎、肺结核支 气管播散等。树芽征这一CT征象的描述最先见 于结核杆菌沿支气管播散和弥漫性细支气管炎的 CT表现中，是指病变累及细支气管以下的小气 道，小气道被炎性物质充填并扩张所致，在 HRCT上表现为2 mm~4 mm的小叶中心结节影 和分支线样影，状如树芽而得名。
六、支气管双轨征
轨道征（tram line sign，亦称双轨征）： 柱状支气管扩张的其中一种重要表现，一 般出现在支气管走行与CT扫描平面相平行 的情况下，表现相平行的两条线状高密度 阴影，提示支气管扩张及管壁增厚。还可 见于慢支炎。
七、印戒征
柱状支气管扩张的另一重要CT征象。出现在支气管走行 与CT扫描平面相垂直的情况下，表现为一壁较厚的圆形 透光区，并有与其并行的肺动脉断面，表现为一较小的 圆形高密度阴影，两者结合颇似镶嵌式戒指，则成为典 型的印戒征，也称为指环征。
二、胸膜凹陷征
胸膜凹陷征（pleural indenlation sign 兔耳 征、胸膜尾征）：指肿瘤与胸膜之间的线 形或幕状阴影，也可为星状阴影，系肿瘤 瘤体内的瘢痕组织牵拉临近的脏层胸膜所 致。 以细支气管肺泡癌和腺癌多见。出现 率：肺泡癌>腺癌>鳞癌>未分化癌。早年 曾将此作为肺癌的金标准，如今CT普遍应 用以后已基本改观，因为慢性炎症（炎性 假瘤）、结核瘤也可以有此表现。
右心缘模糊阳 性
阴右 性心
树芽征-省放射年会
树芽征
• 最早由Im等描述为结核杆菌沿支气管内 播散的CT表现， Paslawski等则认为 树芽征是细支气管炎的典型HRCT征象， 其形成基础是小叶中心支气管内脓液、 粘液、肉芽肿或炎性细胞充填所致。 Pipavath等也认为树芽征和小叶中心结 节为细支气管炎的直接征象。
病因
• 本征可见于累及小气道的多种肺疾病，包括周 围性气道感染（细菌、病毒、霉菌或寄生虫感 染）、先天性疾病、特发性疾病（闭塞性细支 气管炎、弥漫性泛细支气管炎）、吸入性肺炎、 毒气吸入、免疫性疾病、结缔组织病、周围性 肺血管病（如肿瘤性栓塞）和肿瘤支气管内转 移等 。 • 树芽征是由多种影响小气道的病变所引起的一 种非特异性征象。
S aureus bronchiolitis in a 32-year-old man with acquired immunodeficiency
syndrome (AIDS). (a) High-resolution CT scan shows small peripheral centrilobular nodules and branching linear opacities, resulting in the tree-in-bud pattern.
The tree-in-bud pattern is commonly seen at thin-section computed tomography (CT) of the lungs. It consists of small centrilobular nodules of soft-tissue attenuation connected to multiple branching linear structures of similar caliber that originate from a single stalk
医学影像征象树芽征
医学影像征象树芽征在医学影像中，树芽征是指某些病变或异常情况下出现的一种特殊形态，它通常表现为影像中的小而尖锐的分支状结构，类似于树上的芽。
树芽征并不常见，但它在某些疾病的早期诊断以及疾病进程的监测中具有重要价值。
树芽征最早被发现和描述于放射学领域，特别是在胸部X线片的分析中。
此后，随着医学影像技术的不断进步，树芽征很快被观察到并应用于其他各种影像学研究中，如CT扫描和MRI。
树芽征的出现通常与炎症、感染、肿瘤等病理变化有关，它可以作为一种辅助证据帮助医生进行正确的诊断和治疗。
在临床实践中，树芽征的观察往往需要医生具备一定的经验和专业知识。
然而，随着计算机辅助诊断系统的发展，树芽征的自动检测和识别正在变得越来越成熟和可靠。
通过对大量图像数据的分析和比对，计算机可以准确地识别并标记出树芽征，为医生提供更可靠的诊断依据。
树芽征在临床上的应用涵盖了多个领域。
在肺部疾病中，树芽征的出现常与结核、支气管炎、肺炎等炎症性疾病有关。
通过观察和分析树芽征的数量和分布，医生可以确定炎症的程度和病变的范围，从而指导治疗方案的制定和评估疗效的结果。
在乳腺癌的诊断中，树芽征被认为是一种特征性征象。
它通常出现在肿块或乳腺组织中，暗示着潜在的肿瘤存在。
通过结合其他影像学指标和病理学检查结果，树芽征可以帮助医生做出正确的诊断和决策，选择适当的治疗方法。
此外，树芽征在其他部位的疾病中也有所应用。
例如，它在肾脏疾病中的观察与肾盂肾炎、肾结核等疾病相关；在甲状腺疾病中，树芽征的出现可能与甲状腺肿瘤或甲状腺炎症有关。
这些都表明了树芽征作为一种辅助诊断指标在不同领域中的价值。
尽管树芽征具有一定的诊断价值，但它并不是绝对确定某种疾病存在的标志。
在临床实践中，医生需要结合患者的病史、临床表现以及其他影像学征象来综合分析和判断。
此外，树芽征可能发生于多种疾病中，因此医生需要排除其他可能性，以确定最终的诊断结果。
综上所述，树芽征作为一种医学影像征象具有重要的临床应用价值。
树芽征
上图注：金葡菌肺炎。左图为典型树芽征。右图为病理图，细 支气管腔内和外壁大量炎性细胞浸润。
典型的树芽征+急性发热，很多人诊断结核，但最后却是支原体肺炎
肺部感染的病原学检查，还真是个难题。细菌里面：常规培养查不出厌 氧菌。真菌：涉及到定植还是感染的鉴别，比较头痛，有时根据药敏得 用很贵的药，常常用了药却心里还是没底。病毒：抽血查抗体，每种病 毒一个IgG一个IgM，还有时间窗的问题；培养几乎不可能。非典型病原 体：抗体、PCR都有点小贵。结核/NTM：涂片/培养是金标准，但阳性 率有限。结核抗体和蛋白芯片用处不大，PCR阳性率低，PPD只能作为 辅助，细胞因子水平检测还在试验。有时感觉上结核性胸膜炎比肺结核 还好诊断，至少可以取点东西做个化验，肺结核好多情况下不明不白的 就得开始诊断性抗痨，根据抗痨治疗效果回来反推。想要大撒网，几乎 是不可能的。所以不同病原体引起的肺部感染之间，临床、影像学和实 验室检查上的细微差别更有助于针对性的检查而不是“拉网式”。还有 好多东西要学。
上图注：左图、中图：右下叶背段局限性树芽征，并支气管扩张。 右图：左上肺树芽征，左下叶背段厚壁空洞并液平。提示肺结核 空洞并支气管播散。
上图注：血播肺结核，三均匀。
2 其他感染：细菌、真菌、病毒、寄生虫
• 树芽征+急性发热，考虑的感染病原范围应该更大， 而不能只盯着结核。各种肺炎引起的局限性渗出， 当还没有表现为小叶病变或小叶融合时，早期可 能仅限于末梢小气道内，即表现为树芽征。再往 后可能就是小叶性和大叶性肺炎了。支原体和病 毒多认为引起肺间质炎症，但也可以引起树芽征， 提示小气道的感染和炎症的影像学表现没有特异 性。
7 恶性肿瘤：细支气管肺泡癌、转移性肺癌： 胃癌、乳腺癌、尤文肉瘤、肾细胞癌。
肺部病变典型影像学征象解析：树芽征
在影像科医生对疾病诊断中，捕捉征象非常重要，特别是一些典型的征象往往能起到缩小鉴别诊断范围的作用，有些甚至可以直接做出明确诊断。
在肺部CT 的影像学检查中，树芽征就是这样一种影像学征象。
树芽征病变累及细支气管以下的小气道，由于小叶中心性的气道扩张和管腔内粘液、脓液等炎性物质的填充，在肺部薄层CT 或HRCT 上表现为直径2～4 mm 的小叶中心软组织密度结节影和与之相连的分支线状影，形似春天里树枝发芽的征象。
图1 树芽征的示意图病理机制肺小叶内的细支气管在正常情况下是无法辨别的，但当细支气管阻塞扩张，细支气管管壁增厚，管周浸润，细支气管管腔被粘液、脓液、流体或癌栓浸润等情况下，薄层CT 或高分辨CT 即可呈现为树芽状。
小气道树形分支状结构是树芽征形成的解剖学基础。
树芽征中的「树」和「芽」分别代表着不同意义。
「树」指的是因阻塞而扩张的细支气管，「芽」指的是呼吸性细支气管和肺泡管内充的粘液等物质。
图2 树芽征示意图图3 典型树芽征CT 图树芽征病因树芽征是由多种影响小气道的病变所引起的一种非特异征象，它的出现多提示小气道炎症病变。
树芽征最初用于描述肺结核并支气管播散，随后人们发现多种疾病可以伴有这种征象，其中最经典的是弥漫性泛细支气管炎，满肺的树芽征作为诊断依据之一。
表1 树芽征常见病因（注：参照李贺等人文章及2005 年Radiographics 综述）案例一基本病史：男，15 岁，伴有急性呼吸道感染症状图4 胸部CT 平扫显示双肺弥漫性高密度病灶，胸膜下病变多呈树芽征改变案例二基本病史：男性，60 岁，伴有慢性支气管炎和支气管扩张病史。
图5 肺部CT 平扫显示胸膜下支气管扩张梗阻，呈树芽征。
余可见支气管扩张双规征案例三基本病史：女性，66 岁，伴有慢性咳嗽病史。
图6 肺部CT 平扫发现右肺下叶多发小叶中心性结节与扩张梗阻的细支气管相连（箭头所示），呈树芽征。
该患者最终诊断为继发性肺结核案例四基本病史：男，17 岁，伴有慢性咳嗽病史。
常见胸部CT征象
细胞替代的状态。 CT表现：形态与大小不一的很高密度影，边界 多不清楚，累及大叶时叶间裂处清楚；透过其 中不能见到肺纹理；有时可见空气支气管征。 可见于：普通肺炎性疾病、肺结核、肺创伤、 肺不张、肺肿瘤。
CT征象四：肺实变影
CT征象五：结节与肿块
肺内孤立性结节：肺实质内一个不伴有肺门或
CT征象十五：空泡征
CT征象十五：空泡征
CT征象十五：空泡征
CT征象十五：空泡征
CT征象十五：空泡征
CT征象十六：支气管截断征
CT征象十六：支气管截断征
CT征象十七：血管造影征
血管造影征：增强扫描 前可见病变以肺叶，肺段分 布，呈楔形的实变，病变尖 端指向肺门；外围与胸膜相 连，密度均匀一致，边缘平 直，也可以稍外凸或内凹， 无支气管充气征；增强扫描
CT征象十三：支气管血管集束征
恶性肿瘤血管集束征阳性率较高。 支气管血管集束征的程度间接预示肺癌的恶性程度和预后。 ≤10mm周围型肺癌绝大多数没有支气管血管集束征。 ＞10mm以上的周围型肺癌出现支气管血管集束征机会增加。 随着肺癌病理分期的提高，出现支气管血管集束征的比例增高。 支气管集束征在瘤体的4个象限均可以出现，但以肺门和外周
CT征象十四：胸膜凹陷征
CT征象十四：胸膜凹陷征
CT征象十四：胸膜凹陷征
CT征象十五：空泡征
空泡征为肿瘤内小的低密度影，大小多为2-3mm，1个或多 个，CT扫描仅限于1-2个层面见到，边缘光滑。
病理基础：空泡征是未闭塞的小支气管或肺泡，主要原因
同支气管空气征一样，为癌细胞呈伏璧生长，部分肺泡腔和 细支气管未被肿瘤组织填充，再加上肿瘤内的纤维组织或瘢 痕组织的牵拉而扩张，常常为气肿状态 空泡征多见于腺癌，尤其是肺泡癌。
结核之窗：轻松识别树芽征！
结核之窗：轻松识别树芽征！长按下方二维码：下载结核之窗APP流程：下载--安装--注册--认证--登陆！轻松识别树芽征结核树芽征-树芽征是结核菌经支气管播散的早期征象。
HRCT上树芽征表现为小叶中心结节及分支状结构，形似树枝发芽，称为树芽征（tree-in-bud）。
小叶中心结节直径约2～4mm。
树芽征在病理上表现为小叶内细支气管充满干酪样坏死物质、黏液等阻塞而形成，并伴有细支气管增厚和扩张等。
小叶中心结节多表现为中等密度，边缘多较清晰，但发生融合、增大倾向时边缘模糊，周围可伴磨玻璃密度影。
树芽征常在肺周围部显示清楚，同时伴有近心端气道异常。
在活动性肺结核中树芽征的检出率60～80%，多见于涂阳肺结核或空洞型肺结核中，是判断活动性的可靠依据。
进展演变：树芽征为支气管播散的早期征象。
进展过程中，分枝样结节体积增大，边缘模糊，病灶可进一步融合、扩大形成小叶性实变，此时多伴磨玻璃样渗出密度影。
病情好转时，可基本吸收，或部分残留致密微结节影。
然而，树芽征并非肺结核所特有,也可见于多种肺部疾病中，如感染性疾病（支气管扩张、支气管肺炎、霉菌感染等）、肿瘤、吸入外来物质及特发性疾病（如全细支气管炎）等。
如何进行鉴别呢？让我们一起来看：（1）支气管肺炎支气管肺炎最常见的病原体为支原体肺炎、金葡菌肺炎、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌和厌氧菌等。
在影像学上，支气管肺炎同样以小叶中心结节和树芽征为特征性表现。
组织学特征以细支气管周围的炎症为主。
由于其反应气道腔、黏膜壁、呼吸性支气管及邻近肺实质的渗出，而非干酪性肉芽肿病变，因此结节低密度，边缘模糊，周围伴发磨玻璃征为与肺结核鉴别的主要依据（见图6-81）。
与结核相同，在支气管肺炎中使用腺泡阴影这一概念描述感染性征象也是不妥的。
在炎症进展过程中小叶中心结节也可融合形成4-10mm的边缘模糊的渗出性实变和模糊结节影，继之形成小叶、亚段和段实变，可局限在一个肺叶，也可呈多肺段、肺叶分布。
[胸部征象]“树芽征”的影像表现与临床意义
![[胸部征象]“树芽征”的影像表现与临床意义](https://img.taocdn.com/s3/m/e9c705f5534de518964bcf84b9d528ea81c72f65.png)
[胸部征象]“树芽征”的影像表现与临床意义树芽征【名词】树芽征英文：tree-bud pattern。
是指CT表现为靠近胸膜下区小叶中心直径为3〜5mm的分支状线影和与其相连的细支气管横断面结节影，状如春天里挂满枝芽的树，即树芽征。
由IM等1993年首次报道，最初用来描述肺结核沿终末支气管扩散的征象，后来逐渐用于有类似征象的其他支气管疾病。
CT尤其是HRCT能够很好地显示此征。
树芽征不是一个病，而是一组疾病可能出现的CT征象。
在胸部X线摄片没有这种影像征象的描述，因为胸部X线摄片不能发现如此细小的病变。
【影像表现】CT表现肺周围部，通常是指位于胸膜下3〜5mm的部位的分支状影。
由于扩大的细支气管呈分支并有成边缘模糊结节的细支气管周围炎症，它的表现类似发芽或长果子的树。
术语树芽征也用于描述支气管造影上小气道充盈的表现。
HRCT上，树芽征的表现容易识别，但也可以有多种单独或综合的不同表现。
在肺的周围部，树芽征可以有典型的分支状表现，最外周的分支或结节影与距胸膜面数毫米。
树芽征也可表现为小叶中心的簇状结节，这取决于细支气管内与扫描层面的关系，如扫描层面与小叶中心细支气管垂直，如典型的在肋膈角，嵌塞的细支气管可表现为单个、边缘清楚、直径数毫米的小叶中心性结节。
如果扫描平面与位于小叶中心的细支气管成轴位，那么，树芽征可以表现为小叶中心的成簇状分布的结节状影像。
如果细支气管内充盈的黏液、脓液等被排空，细支气管管腔被空气充盈，那么在看到细支气管扩张的同时，还可以看到细支气管壁的增厚及细支气管周围炎。
树芽征位于肺的周围，正常情况下在肺的周围距胸膜下1cm以内，见不到支气管影像，又因缺乏逐渐变细的特征，而易与正常的小叶中心动脉鉴别。
见图1、图2。
图1树芽征一图2树芽征二【病理机制】树芽征病理基础为肺泡导管、呼吸性细支气管、终末细支气管被黏液、脓液等阻塞形成，并伴有细支气管扩张、细支气管壁的增厚及细支气管周围炎。
树芽征的小叶中心结节影和分支状线影是相同病理结果的不同影像表现，二者的病理基础都是细支气管的扩张与阻塞，与CT横断面像平行走向的细支气管表现为分支状线影，与垂直或斜向走行者表现为结节影。
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图注：DPB、支气管扩张和树芽征
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4 先天性肺病：囊性纤维化、不动纤 毛综合征/Kartagener综合征
• 后面这个病是纤毛出问题了。最恐怖的后 果是影响生殖系统，精子不动了是个大麻 烦。取鼻腔或支气管粘膜组织，电镜下观 察纤毛结构，发现缺陷可以确诊。 Kartagener综合征只是其中一种合并内脏转 位的特殊类型。不久前有个KS的病例帖子， 其中内脏转位和树芽征都比较明显，有人 怀疑合并DPB，但从这里看KS也可以有树 芽征和细支气管扩张，谨记。
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上图注：金葡菌肺炎。左图为典型树芽征。右图为病理图，细 支气管腔内和外壁大量炎性细胞浸润。
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典型的树芽征+急性发热，很多人诊断结核，但最后却是支原体肺炎
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肺部感染的病原学检查，还真是个难题。细菌里面：常规培养查不出厌 氧菌。真菌：涉及到定植还是感染的鉴别，比较头痛，有时根据药敏得 用很贵的药，常常用了药却心里还是没底。病毒：抽血查抗体，每种病 毒一个IgG一个IgM，还有时间窗的问题；培养几乎不可能。非典型病原 体：抗体、PCR都有点小贵。结核/NTM：涂片/培养是金标准，但阳性 率有限。结核抗体和蛋白芯片用处不大，PCR阳性率低，PPD只能作为 辅助，细胞因子水平检测还在试验。有时感觉上结核性胸膜炎比肺结核 还好诊断，至少可以取点东西做个化验，肺结核好多情况下不明不白的 就得开始诊断性抗痨，根据抗痨治疗效果回来反推。想要大撒网，几乎 是不可能的。所以不同病原体引起的肺部感染之间，临床、影像学和实 验室检查上的细微差别更有助于针对性的检查而不是“拉网式”。还有 好多东西要学。
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上图注：侵袭性肺曲霉菌病
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上图注：巨细胞病毒肺炎，可见肺泡巨噬细胞胞内包涵体
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3 弥漫性泛细支气管炎（DPB）
• 这个是东亚的地区病，影像学上特征明显。复习一下诊断 标准：1 症状：咳嗽、咳较多脓痰、活动后胸闷气短。2 体征：中细湿性罗音，可有哮鸣音。3 影像学：弥漫性树 芽征。4 肺功能：阻塞性通气功能障碍，通常无弥散功能 下降；低氧血症。5 冷凝集试验效价升高，64倍以上。6 慢性鼻窦炎。最终确诊有赖于组织病理学检查（3条中2条 以上）：1淋巴组织增生，表现为淋巴滤泡肥大增生，淋 巴细胞和浆细胞浸润；2 泡沫细胞；3 细支气管周围纤维 化。冷凝集试验医院不做，有点困惑。这么小的细支气管 中心性病变，经皮肺穿的阳性率问题也很困惑。
树芽征
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树芽征（tree-in-bud pattern）：是HRCT上细支气管周围炎，小叶中央支气 管及其远端气道扩张、粘液嵌塞，在不同的截面组合在一起，形似“春天发 芽”的征象。树芽征最初用于描述肺结核并支气管播散，但也见于其他疾病， 最经典的是弥漫性泛细支气管炎（DPB），满肺的树芽征作为诊断依据之 一。
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6 吸入性肺炎和误吸
• 吸入物质的不同，临床和影像学表现都不一样。吸入口腔 内细菌引起的吸入性肺炎，可以表现为大叶性、小叶性， 可有典型树芽征。此类病人多容易反复误吸和发生肺炎， 多有脑卒中病史和球麻痹，吃饭喝水呛咳。病变多位于中 叶和下肺各段（左侧卧位、右侧卧位、平卧位时各不一 样）。有时病人一眼看上去，口角是歪的，然后又有急性 肺炎病史，就可以考虑吸入性肺炎了。吸入胃酸 （Mendelson综合征）类似ARDS和肺水肿，肺泡内弥漫 渗出明显，不表现为典型树芽征。吸入烟雾、化学气体和 类脂质则均可以引起树芽征。
的间质改变，且以增生为主，炎症反应轻微，不会穿透小
叶中央支气管壁，应不会出现树芽征。肺组织细胞增生症 X（LCH）以肺腺泡结节和小气囊改变为主，病变在细支 气管更远端，组织细胞不在细支气管中央生长，不会阻塞
细支气管，也不会出现典型树芽征。这或许以后有助于鉴 别诊断。
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图注：类风湿性关节炎
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图注：Katagener综合征（主动脉、肝转位、支气管扩张）
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5 特发性或继发性间质性肺炎：隐源性 机化性肺炎（COP）、结缔组织病相关
的间质性肺病、结节病、肺血管炎
• 通常所熟知的是网状阴影、蜂窝肺、磨玻璃影、胸膜下线、 线条影，以后要碰到间质性肺炎有树芽征，应做到见怪不 怪。从病理上分析，淋巴管平滑肌瘤病（LAM）是淋巴管 壁平滑肌样细胞异常增生，淋巴管位于间质内，应是典型
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1 肺结核
• 肺结核的树芽征一般分两种情况：弥漫性均匀分布的，提 示血性播散型肺结核；局限于一个或数个段非均匀分布的， 提示为肺结核并支气管播散。典型的血播通过胸片即可诊 断。如为肺结核并支气管播散，可以去找结核的其他线索： 病变和影像学是否为多形性（渗出、增殖、纤维化、钙 化）、多病灶、多叶分布、好发部位（上叶尖后段、下叶 背段，极少中叶）、肺门和纵隔淋巴结是否有典型的环状 增强，临床上是否有结核的全身中毒症状、相关呼吸道和 其他系统受侵的症状和体征。进而行进一步检查：痰涂片 抗酸染色、PPD、结核抗体。很多结核，看到肺尖浸润或 陈旧性病灶，加上下叶背段树芽征，影像学上就可以诊断 肺结核了。继发性肺结核出现树芽征提示支气管播散，痰 抗酸杆菌染色阳性率应较高，诊断性抗痨应放在最后。
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上图注：左图、中图：右下叶背段局限性树芽征，并支气管扩张。 右图：左上肺树芽征，左下叶背段厚壁空洞并液平。提示肺结核 空洞并支气管播散。
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上图注：血播肺结核，三均匀。
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2 其他感染：细菌、真菌、病毒、寄生虫
• 树芽征+急性发热，考虑的感染病原范围应该更大， 而不能只盯着结核。各种肺炎引起的局限性渗出， 当还没有表现为小叶病变或小叶融合时，早期可 能仅限于末梢小气道内，即表现为树芽征。再往 后可能就是小叶性和大叶性肺炎了。支原体和病 毒多认为引起肺间质炎症，但也可以引起树芽征， 提示小气道的感染和炎症的影像学表现没有特异 性。
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枯枝发芽的征象，位于肺外周或弥漫分布，常在胸膜下区 肺小叶最显著。跟指套征形成机制类似，但病变很小，树 3-5mm，芽2-3mm。
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树芽征的常见八大类疾病
肺结核 肺炎 弥漫性泛细支气管炎 先天性肺疾病 特发和继发性间质性肺炎 吸入性肺炎和误吸 恶性肿瘤 过敏性疾病
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