弥漫性泛细支气管炎DPB的诊断和治疗
弥漫性泛细支气管炎的CT诊断及鉴别诊断
弥 漫 性 泛 细 支 气 管 炎 （ｄｉｆｆｕｓｅ ｐａｎｂｒｏｎｃｈｉｏｌｉｔｉｓ，ＤＰＢ）是 一 种起病诱 因暂不 明确 的慢 性炎症性疾病 ，主要 在肺组 织呼吸 性 细支气 管 等 区域 内弥 漫 性 存 在 ，常 常 累 及 支 气 管 壁 全 层 … 。ＤＰＢ影像学检查结果缺乏特异性 表现 ，极易误诊 为其 他肺部疾病 。本研究 拟总结 和分析 ＤＰＢ患者胸部 及鼻 窦的 ＣＴ表现 ，探讨 ＣＴ对 ＤＰＢ的诊断及鉴别诊断价值。
二 、ＤＰＢ诊 断 方 法 ＤＰＢ临床诊 断根据相关标准 Ｊ：① 患者临床表现为慢性 咳嗽 和 咳痰 ，活 动后 出 现 明显 呼 吸 困难 ；② 两 肺 听 诊 可 闻 及 明显干湿性哕音 ；③ 患 者胸部影 像学检 查结果 显示 ，肺组 织 出现细小结节影 ，呈弥 漫性分 布 ；④ 患者肺 组织生 理学功 能 检 查 结 果 显 示 ：ＦＥＶ １．０／ＦＶＣ＜７０％ ，肺 活 量 ＜８０％ ，残 气 量 ＞１５０％ ，或残气量／肺总量 ＞４５％ ，ＰａＯ２＜８０ ｍｍＨｇ；⑤ 患者 伴随有慢性鼻窦炎史 ；⑥ 实验 室检查结 果显示 ，血 清冷凝 集 效 价 ＞１：６４，或 ＨＬＡ—Ｂｗ５４检 查 结 果 显 示 为 阳性 。 三 、ＣＴ检查具体方法 所有 ＤＰＢ患者均行 胸部 、鼻窦 等部 位 ＣＴ扫描 检查 ，ＣＴ 检 测 仪 器 为 ：飞 利 浦 Ｂｒｉｌｌｉａｎｃｅ ６４排 ，扫 描 参 数 为 ：１２０ｋＶ，３５０ ｍＡ，０．５ Ｓ，ＨＰ１５，１ ｉ／ｉｎ×１６。ＤＰＢ患者取仰卧位为检查位置 ， 若需要检测肺组织后部病 理改变则应 取俯卧位 为检查位 置。 ＣＴ扫描检查时务必嘱咐 ＤＰＢ患者在平静状态 呼吸下予 以屏 气 ，扫描正位定位相 ，从肺尖一 直扫描 至后肋膈角 部位 ，扫描 层厚为 １０ ｍｍ，扫描层距为 ８～１０ ｍＥ，螺距设置为 １．５。
弥漫性泛细支气管炎一例
沉 降率 ３１ ｍｒｎ／ｈ。血免 疫 球 蛋 白：ＩｇＧ １３．９ ｇ／Ｌ，ＩｇＡ ３．６ ｇ／Ｌ，ＩｇＭ １．８６ ｇ／Ｌ。 动 脉 血 气 分 析 ：ＰａＯ２ ６５ ｉｎｎｌ Ｈｇ（１ ｍｍ ｒｉｇ＝０．１３３ ｋＰａ）。肺 功 能 ：第 １秒 用 力呼气容积 占预计值百 分 比（ＦＥＶ１％ｐｒｅｄ）４２％ ，ＦＥＶ１／ 用力肺 活 量 （ＦＥｖ ／ＦＶＣ）４９．４８％，残气 容积 占预计值 百分 ￣（ＲＶ％ｐｒｅｄ）１５５％，残气容积／月市总量（ＲＶ／ＴＬＣ） ５２％，肺一氧化碳弥散量 占预计值百分 ｔｔ（ＤＬＣＯ％ｐｒｅｄ） ９３％。ｘ线 胸 片 ：双 肺 弥 漫 性 粟 粒 样 、小 结 节 状 阴 影 ，边 缘不 清 ，以 中下肺 野 为 主 （图 １）。ＨＲＣＴ扫描 ： 双肺弥漫分布 以双下肺 为主 的小叶 中心结节伴 “树 芽 征”，局部可见 囊柱状 支气管扩 张 （图 ２）。副鼻 窦 ＣＴ： 双侧上颌窦 、筛窦、额窦及蝶窦慢性炎症 （图 ３）。
维普资讯
中 国 呼吸 与 危 重 监护 杂 志 ２００７年 ７月第 ６卷 第 ４期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｒｅｓｐｉｒ Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ Ｍｅｄ，Ｊｕｌ ２００７，Ｖｏ１．６，Ｎｏ．４
· 个 案 报 告 ·
弥漫性 泛 细支气 管炎 一例
邓丽娟 王洪 州 王利 民 银 春 魏远 川北 医学院附属 第ｓ－医院 绵阳 ４０４医院呼吸 内科（四川绵 阳 ６２１０００）
误 诊 分 析 ：① 对 该 病 缺 乏 认 识 ，未 做 全 面 的查 体，忽略了患者合并的副鼻窦炎在该病诊断 中的提 示 意义 ；②该 病经 过抗结 核治疗 无效 ，未做进 一步 检 查 ；③ 另外 ，基 层影 像诊 断 医师 缺 乏对 本 病 的认 识 ， 对 ＤＰＢ的 ｘ线 和 ＨＲＣＴ表 现认 识 的 不 足是 导 致 误 诊 的重 要原 因 。
弥漫性泛细支气管炎1O例临床诊断相关问题探讨论文
弥漫性泛细支气管炎1O例临床诊断相关问题探讨【摘要】目的：探讨弥漫性泛细支气管炎（dpb）临床诊断水平。
方法：对10例dpb的临床病例进行回顾性分析。
结果：病理学诊断6例，临床确诊4例。
患者表现为慢性咳嗽、咳痰、活动后气促的症状。
所有dpb患者合并副鼻窦炎，冷凝集实验>1：64占6例，动脉血氧分压(pa02)1：64有6例；痰培养结果发现4例铜绿假单胞菌，2例肺炎克雷伯杆菌，2例副流感嗜血杆菌，2例为正常菌群。
动脉血气检查：有8例pa02<80mm hg(1mmhg=0．133 kpa)，占80％。
肺功能检测：所有患者均为通气功能减弱，其中7例为阻塞性通气功能障碍，3例为混合性通气功能障碍，8例fev/fvc<70％。
2.3 纤支镜肺活检，有8例经纤支镜肺活检取病理，6例符合病理诊断，阳性率为75％。
胸部hrct图示：肺弥漫性小颗粒结节影3 讨论弥漫性泛细支气管炎(dpb)是日本学者山中在1969年最先提出的一种疾病，该病的病因至今尚不清楚，其中已知的影响因素包括感染、因遗传因素引起的免疫异常、大气污染等[4]。
在日本dpb的发病率与肺气肿非常接近。
dpb常隐匿发生，三大常见的症状为持续慢性咳嗽、咳痰、活动后气促。
早期即反复发生下呼吸感染，痰量异常增多，以流感嗜血杆菌的检出率为高，本组属文献报道易合并铜绿假单胞菌感染及呼吸衰竭晚期。
病理学检查是dpb确诊的“金标准”[5]，肺活检是取得病理结果重要手段。
其病灶局限于细支气管和呼吸性细支气管，特征为炎症侵犯呼吸性细支气管全层，由于炎症和肉芽瘢痕灶的形成,细支气管变得狭窄甚至于阻塞，大量泡沫细胞浸润肺泡间隔和间质，严重者可发生细支气管与周围组织纤维化及小支气管扩张及感染，可引起呼吸衰竭导致死亡。
3.1 本组dpb临床检查结果，均符合日本厚生省1998年第二次修订的临床诊断标准。
诊断包括必须条件：①持续咳嗽、咳痰及活动时呼吸困难；②合并有慢性副鼻窦炎或有既往史；③胸部x线见两肺弥漫性散在分布的颗粒样结节状阴影或胸部ct见两肺弥漫性小叶中心性颗粒样结节状阴影。
弥漫性泛细支气管炎的影像表现及鉴别诊断
弥漫性泛细支气管炎的影像表现及鉴别诊断1、概述弥漫性泛细支气管炎（DPB）是一种新认识到的、特发的慢性进展的化脓性和阻塞性气道疾病，1969年由日本最早报道。
与哮喘病、支气管扩张和慢性阻塞性肺病相比，尽管临床症状有相似之处，但弥漫性泛细支气管炎具有特殊的病理学和放射学表现。
本病病因末明，多合并慢性鼻窦炎或有既往史，与人类白细胞抗原HLA-Bw54密切相关，提示与遗传因素有关，提示与遗传因素有关。
DPB预后不良。
2、病理弥漫性泛细支气管炎典型组织形态学表现为以呼吸性细支气管为中心的细支气管炎及细支气管周围炎。
在呼吸性细支气管中有淋巴细胞、浆细胞等圆形细胞浸润使管壁增厚，常伴有淋巴滤泡增生。
由于肉芽组织增生瘢痕组织的形成，使呼吸性细支气管狭窄、闭塞以及肺间质纤维化。
其特征性改变为闭塞的呼吸性细支气管及其末梢的肺泡隔、肺泡壁和肺泡腔内出现成堆的吞噬了脂肪的泡沫细胞(黄色瘤)。
进而引起闭塞部位的中枢侧支气管扩张、而闭塞远端的肺泡因过度充气而形成肺气肿。
弥漫性泛细支气管炎患者的纤毛摆动和超微结构都是正常的。
日本地区性发病的特点强烈说明环境和遗传因素在弥漫性泛细支气管炎发病中具有重要作用。
3、临床表现弥漫性泛细支气管炎多发于男子(男女之比为2:1)，发病年龄一般在20~50岁之间，多数在中年发病。
疾病逐渐发展并渐进加重。
虽然三分之一日本DPB患者示吸烟者，但与吸烟无关，患者一般也没有传染病病史、毒气吸入史或其他环境毒物暴露史。
发病具有家住性，但没有地域性。
通常隐袭缓慢发病而渐有呼吸困难，当合并呼吸道感染时病情加重，出现慢性咳嗽、咳痰及活动时呼吸困难三大主要症状。
此外，大部分患者有慢性鼻窦炎的症状。
两肺可闻及干湿啰音，以两下肺为著，可有发绀和杵状指。
晚期患者可能出现呼吸衰竭或肺心病的体征。
CT表现胸部CT检查尤其是HRCT的开展提高了对弥漫性泛细支气管炎的辨别力。
其CT 表现有：1）肺野透亮度增加。
2）在肺小叶中心可见代表细支气管炎症的小结节影。
弥漫性泛细支气管炎（DPB）的诊断和治疗
(5) 有 X 线证实的慢性鼻窦炎或有明确既往史。
(6) 血清冷凝集效价大于 1:64，及/或 HLA-B54 阳性。
双肺弥漫的慢性炎症性气道疾病。(2) 病变的主要部位是膜性和呼吸性细支气管壁，呈小叶中央型。(3)
肺间质泡沫细胞聚集和呼吸性细支气管、 相邻肺泡管和肺泡壁的淋巴细胞浸润。
如果没有病理证据，大部分病例可根据以下诊断标准来诊断。
支气管、膜性细支气管：
慢性气道壁的炎症
晚期有扩张
呼吸性细支气管、肺泡管：
管壁和腔内泡沫细胞聚集
肉芽肿和淋巴瘤等。 在这些情况中，有些 DPB 样改变的病变部位更近端一些 (膜性细支气管和小支气管)。 DPB
的典型病理改变局限于呼吸性细支气管和肺泡管。
表 1. DPB 的组织学特征
病变进展时肺功能有明显改变。FEV1
下降，肺活量也有下降，残气量增加。并且有明显的小气道功能障碍。肺顺应性和弥散功能大多正常，但也有不少患者的弥散功能下降。低氧血症常见，国内资料显示平均动脉血氧分压为
62.8±13.2 mmHg 。随着病情进展， 可合并高碳酸血症。
的病例报道虽然主要见于日本人，但在中国大陆、香港、台湾和韩国也有报道， 在西方人群中罕见，仅有少量病例被报道。
我国在七十年代首次报道过类似病例。1995 年后 DPB
引起我国学者重视并逐渐有病例报道。1995-2003年间，国内报道的DPB病例数为40例。在我国，DPB
岁为发病高峰。(4) 推算发病率为 11.1/10 万。(5) 与吸入性气体和吸烟无密切关系。(6) 84.8%
有或既往有慢性鼻窦炎，20.0% 有慢性鼻窦炎家族史。(7) 发病的最初诊断常为其他疾病如：
大环内酯类药物的抗菌外作用与临床应用专家共识
大环内酯类药物的抗菌外作用与临床应用专家共识为了更好地开展抗菌外作用的相关机制和临床研究，促进其合理使用，专家组在查阅近年国内外发表重要文献的基础上，进行了认真的讨论，撰写了本共识，希望能在临床应用方面提出相应指导意见，以达到更好应用该类药物、改善慢性呼吸系统疾病治疗效果和预后的目的。
抗菌外作用的临床应用一、DPB1．DPB是存在于两肺细支气管和呼吸性细支气管的一种气道慢性炎症性疾病，由于炎症病变呈弥漫性分布，并累及细支气管和呼吸性细支气管壁的全层，故称之为弥漫性泛细支气管炎。
该病最先发现于日本，发病率呈增加的趋势，主要以东亚地区为主。
DPB的发生无明显性别差异，40～60岁为发病高峰；80％以上患者有慢性鼻窦炎或既往史，最初诊断常误诊为其他呼吸道疾病，如慢性支气管炎、支气管扩张、哮喘和肺气肿等。
本病的病因不清，有明显的人种易感性，与多种HLA有关联，日本人中多见HLA－B54表达阳性，朝鲜、韩国人中多见HLA－A11，我国南方和北方人群的DPB基因易感性也有所不同，HLA－B54多见于北方人群，HLA－A11多见于南方人群。
此外，DPB与Ⅰ型T淋巴细胞病毒（HTLV －Ⅰ）感染及第7号染色体上的基因变异、以及黏蛋白基因人黏蛋白/黏液素5B、人黏蛋白/黏液素5AC异常表达有关。
2．DPB的发病机制可能包括：（1）遗传因素：慢性鼻窦炎是一种遗传因素较强的疾病，DPB患者80％以上合并或既往有慢性鼻窦炎病史；DPB的人种特异性很强；发病有家族倾向；HLA相关研究等也提示，DPB 与遗传因素相关。
（2）炎性细胞、炎性介质作用：DPB患者的支气管肺泡灌洗液中含有大量趋化活性高的中性粒细胞、高浓度的IL－8及浓聚的白三烯B4和防御素。
（3）绿脓杆菌作用：DPB患者痰培养，绿脓杆菌早期阳性率为55％，晚期可增至82％。
绿脓杆菌接种到动物的支气管内成功复制了DPB动物模型，提示绿脓杆菌可诱导DPB的发生。
（4）一氧化氮(NO)作用：DPB患者鼻腔NO含量低于正常人群，提示鼻部NO 下降可能与DPB发生有关。
桂枝去芍药加皂荚汤治疗弥漫性泛细支气管炎一例
桂枝去芍药加皂荚汤治疗弥漫性泛细⽀⽓管炎⼀例弥漫性泛细⽀⽓管炎（DPB）是⼀种弥漫存在于两肺细⽀⽓管及呼吸性细⽀⽓管区域并累及⽓管壁全壁的慢性炎症性疾病。
主要临床表现为反复的咳嗽，咳痰伴有活动后呼吸困难，患者可有反复、顽固性的肺部感染。
随着病情进展出现⽀⽓管扩张，呼吸功能衰竭，甚⾄死亡，患者常伴有慢性副⿐窦炎，临床症状缺乏特异性，容易与其他肺部慢性疾病相混淆，⽐如⽀⽓管扩张，慢性阻塞性肺疾病，⽀⽓管哮喘，肺结核等。
对于该病应早期诊断，尽早治疗，平时加强对该病的认识。
该病的标准疗法为红霉素。
近⽇⽇本⼀项案例报道介绍了使⽤桂枝去芍药加皂荚汤治疗红霉素疗效⽋佳的DPB⼀则病例。
患者是⼀位71岁⼥性，诊断为DPB并接受家庭氧疗和红霉素治疗，但咳嗽、咯脓痰、劳作时呼吸困难未改善。
四诊信息：体形消瘦（149.5cm，38.1kg），颜⾯热感、⼿⾜⼼热感、四肢冷感，⼝渴、⾃汗、有⽓上冲感，胸闷，⼼下痞、腹直肌挛急，脉数、结代促，⾆淡红，苔少，地图⾆样。
患者症状冬季加重，温浴后舒适。
因此考虑寒证，服⽤桂枝去芍药加皂荚汤，联合针刺。
上述症状逐渐减轻，治疗30天后，肺功能显著改善，6分钟步⾏距离显著延长。
本例虚⼈、寒热、⾃汗、⽓上冲，考虑桂枝汤证。
本例实际情况对⽐参考《黄煌经⽅使⽤⼿册》桂枝汤证标准如下：《黄煌经⽅使⽤⼿册》桂枝汤证标准本例患者1.体型消瘦，胸廓扁平；⽪肤⽩皙⽽细腻⽐较湿润。
√2.腹壁薄，腹直肌紧张。
√3.⾆质淡红或黯淡，⾆体较柔软，⾆⾯湿润或⼲腻。
√4.脉多虚缓，轻取即得，重按⽆⼒，⼀般⼼律不快。
√5.恶寒、恶风、发热，易感冒，易出汗，汗后不舒服，头痛、⾝痛。
6.易悸动感，易头昏晕厥；易失眠、多梦；体⼒低下，易疲劳、持√久⼒差。
7.易腹痛，腹痛呈阵发性；对寒冷、疼痛敏感。
√8.体质的形成⼤多与⼤病、⼿术、化疗、过度⽤药、⽉经期、产√后、⼤出⾎、创伤、剧烈运动、极度惊恐、寒冷、饥饿等刺激相关；先天禀赋不⾜、年⾼体衰、平素多病者⽐较容易出现。
认识弥漫性泛细支气管炎
认识弥漫性泛细支气管炎同济大学附属上海市肺科医院李惠萍→该病1969 年由日本学者命名,是一种主要累及呼吸性细支气管以远终末气道壁全层的弥漫性气道慢性炎症→临床表现为咳嗽、咳痰和活动后气促,重者可致呼吸功能障碍→易被误诊为慢性支气管炎、支气管扩张症及其他慢性气道疾病,应提高警觉→引入红霉素治疗后, 患者5年生存率提高到91%。
只要早期诊断,早期治疗,本病可被治愈1. 流行病学日本厚生省于1980-1982 年和1988年组织全国调查,分别确诊了319 例和229 例弥漫性泛细支气管炎(DPB)患者。
90 年代后, 韩国、新加坡、中国台湾等亚洲国家和地区陆续有病例被报告,西方国家也有少数病例,且一半以上是亚裔移民。
目前尚缺乏全球发病情况的资料,DPB被认为主要发生在东亚人种。
日本学者总结的病例特点:1. 病例分布无地区差异。
2. 男女患者比例为1.4∶1,但考虑到就诊率则无明显性别间差异。
3. 10~80 岁各年龄人群均可发病,40~50 岁为发病高峰,推算患病率为11.1例/ 10 万人。
4. 发病与吸入刺激性气体及吸烟无密切关系。
5. 20.0%的患者有慢性副鼻窦炎家族史,84.8% 的患者发病时或既往有慢性副鼻窦炎,但病史长短和手术时间与DPB发病时间无关。
6. 发病初期90%的患者被误诊为其他呼吸道疾病。
中国大陆地区的病例特点:至今中国大陆地区文献报告DPB不超过100例,笔者将截至2002年底报告的78例进行初步分析发现,患者均为汉族,男性多于女性,北方多于南方。
90%以上患者伴副鼻窦炎。
发病与吸烟无关,家族发作倾向不明显。
绝大多数患者冷凝集试验阳性。
11例接受HLA-B54检测的患者有5例阳性。
下呼吸道感染的病原菌以铜绿假单胞菌为主,少数为肺炎克雷白杆菌和流感嗜血杆菌。
绝大多数患者的肺功能改变为中度阻塞性通气障碍,弥散功能大多正常。
初诊误诊率约75%,但随时间推移,误诊率呈明显降低趋势。
弥漫性泛细支气管炎1例诊治体会并文献复习
弥漫性泛细支气管炎1例诊治体会并文献复习【中图分类号】r3【文献标识码】b【文章编号】1008-1879（2012）11-0493-01弥漫性泛细支气管炎（diffuse panbronchiolitis，dpb）是以弥漫性存在于两肺呼吸性细支气管区域的以慢性炎症为特征的特殊气道疾病，可导致严重的呼吸功能障碍。
本病于1969年由日本的本间、山中等人首次提出，我国1996年首次报道明确诊断dpb。
此后虽已有不少学者陆续报道该病，但总体上该病仍为相对罕见的疾病，且易误诊误治，影响其预后；该病治疗不及时，可导致严重的呼吸衰竭、肺源性心脏病，预后较差，如同时合并绿脓杆菌感染，其生存率仅为12.4%-21.9%，因而应提高对本病的识别[1]。
现将我们确诊的1例弥漫性泛细支气管炎报告如下，并进行相关文献复习，以期进一步提高该病的认识水平。
1临床诊治过程患者男性，35岁，主因“反复发热、咳嗽、气短2年，加重1周”于2012年4月25日入院。
既往体检时发现反流性食管炎，否认吸烟史。
入院时查体：体温：37.1℃，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，血压：98/60mmhg。
口唇无发绀。
各副鼻窦区无压痛。
双肺呼吸音低，可闻及细小湿性罗音。
心、腹未见阳性体征。
辅助检查：血常规示：淋巴细胞百分比：45.2%，粒细胞百分比：47.4%。
血气分析：ph：7.44，pco2：38mmhg，po2：65mmhg；肺功能：轻度阻塞性通气功能障碍、弥散功能下降（fev1占预计值：77%，fev1/fvc：65%）。
支气管镜检查：气管粘膜充血、水肿，右肺中叶开口有大量脓性分泌物涌出，灌洗未见牛奶样物，灌洗液病理未见癌细胞。
入院初步诊断：①弥漫性肺疾病；②支气管扩张伴感染。
仔细阅读胸部ct，发现两肺弥漫性散在分布的颗粒样、结节状阴影，右上叶后段、中叶、下叶及左肺上下叶散在小斑片、结节影，部分呈“树芽征”，下肺分布为主，双肺细支气管增宽、壁增厚，双肺散在双轨征状细支气管扩张（图1）。
支气管炎
1例弥漫性泛细支气管炎的病历讨论冯立红1，2，丁雪梅2，刘治军1（1卫生部北京医院，北京100730；2天津市武清区人民医院，天津301700）[摘要] 通过对1例弥漫性泛细支气管炎（DPB）病例的诊断和治疗过程的回顾性讨论，加深临床药师对DPB的症状及其药物治疗思路的认识，并结合文献对红霉素等大环内酯类药物和非甾体类抗炎药的治疗有效性进行分析讨论，供临床参考。
[关键词] 弥漫性泛细支气管炎；大环内酯类抗生素；红霉素；药学监护Discussion of a Diffuse Pancronchiolitis Case弥漫性泛细支气管炎(Diffuse panbronchiolitis，DPB) 是一种以弥漫存在于两肺呼吸性细支气管区域的慢性炎症为特征，引起严重呼吸障碍而病因尚属不明的一种疾病。
临床较为少见，诊断和治疗比较困难。
现报告我院诊治的1例DPB病例，供临床参考。
1病历摘要患者张某，女性，43岁，身高167 cm，体重67kg，BMI为24。
患者因咳嗽、咳痰、气短9年加重3个月，于2010年7月29日入院。
1年前曾入我院，CT示双肺广泛“树芽征”伴支气管扩张；鼻窦CT示：副鼻窦炎；冷凝集试验1：4，肺功能：FVC实测/预测27%，FEV1/FVC 60%，MVV27。
先后予以氨曲南、左旋氧氟沙星（利复星）、阿奇霉素片、头孢吡肟、红霉素、克拉霉素胶囊，辅以祛痰，平喘，患者症状明显减轻，血象正常，出院后继续口服克拉霉素胶囊、左氧氟沙星片、盐酸氨溴索片治疗。
患者症状减轻，血象正常。
出院后继续口服药物治疗。
非甾体解热镇痛药曾用过布洛芬缓释片。
有青霉素、头孢菌素类过敏史。
此次入院查体，体温37.6℃，脉搏96次/分，呼吸17次/分，血压110/80mmHg。
患者有脓性鼻溢液和颜面疼痛，双耳听力正常，双肺呼吸音粗，中下肺可及湿啰音。
入院诊断为弥漫性泛细支气管炎，泛细支气管炎伴慢性鼻窦炎，支气管扩张，胸腺瘤切除术后。
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弥漫性泛细支气管炎（DPB）的诊断和治疗弥漫性泛细支气管炎（DPB）的诊断和治疗北京协和医院呼吸科徐凯峰弥漫性泛细支气管炎(diffuse panbronchiolitis：DPB) 是一种原因不明的细支气管炎症性疾病，常伴有慢性鼻窦炎。
临床上表现为慢性咳嗽、咯痰、活动后呼吸困难和气流阻塞。
在胸部CT上常可发现特征性的弥漫性小结节影。
小剂量红霉素可有效改善患者的预后。
一. 概述DPB 的认识历史并不长，日本学者对此作了大量工作。
1969 年，日本学者首次提出DPB作为一个区别于其他细支气管炎和慢性支气管炎的独特疾病。
1980 ~1982 年间，日本在全国范围内进行了对DPB的普查工作，这项研究对认识DPB 产生深远影响。
从此, DPB 的概念、病理特征、诊断标准、放射学特征和实验室检查等有了较为清晰的轮廓。
DPB的病例报道虽然主要见于日本人，但在中国大陆、香港、台湾和韩国也有报道，在西方人群中罕见，仅有少量病例被报道。
我国在七十年代首次报道过类似病例。
1995 年后DPB引起我国学者重视并逐渐有病例报道。
1995-2003年间，国内报道的DPB 病例数为40例。
在我国，DPB可能不如日本那么多，但应不属罕见病。
随着认识的提高，更多的DPB 病例将被识别并得到恰当的治疗。
日本于1980~1982 年及1988 年对DPB 进行了两次流行病学调查，并有以下发现：(1)该病遍及日本各地，无地区分布上的差异。
(2) 男女性别无差异。
(3) 发病年龄从10~80 岁均有分布，以40~50岁为发病高峰。
(4) 推算发病率为11.1/10 万。
(5) 与吸入性气体和吸烟无密切关系。
(6) 84.8%有或既往有慢性鼻窦炎，20.0% 有慢性鼻窦炎家族史。
(7) 发病的最初诊断常为其他疾病如：慢性支气管炎、支气管扩张、支气管哮喘和肺气种等占90.0%，而诊断DPB 的仅占10.0%。
DPB的病因尚不清楚。
流行病学调查显示本病与吸烟无明确关系。
由于本病主要见于日本人和其他亚洲人，推测某种遗传因素参与了发病机制。
HLA-B54，一个特别的HLA II 类抗原，在DPB 患者中呈现很强的相关性，DPB 的相对危险性为3~13。
HLA-B54只出现于日本人, 中国人，朝鲜人，和少量犹太人，与DPB的分布也很吻合。
在韩国和中国的研究中，HLA-A11与DPB有显著相关性，HLA-B54与DPB相关性可能不如日本人那么强。
另外，中国的研究提示，HLA-A2可能具有保护作用。
二、临床表现通常在40岁左右起病，男女比例相当或男性稍多。
隐匿起病，初期有慢性咳嗽和脓痰，后期则表现为活动后呼吸困难并且呈进行性加重。
患者通常合并有慢性鼻窦炎史。
胸部听诊可闻及吸气相和呼气相干湿罗音。
病情进展时可出现呼吸衰竭。
DPB 的临床特征不明显, 常被误诊为慢性支气管炎和支气管扩张等其他肺部疾病。
在下面一节中，我们将详细介绍DPB的诊断方法。
三、诊断方法[病史和体格检查]DPB的三大症状为慢性咳嗽、咯痰和呼吸困难。
因经常合并呼吸道感染而痰量较多。
本院资料显示很多患者在查体时可发现肺部有爆裂音，并可伴有杵状指。
国内报道的40例中，男性患者31例，平均诊断年龄44.2 ±14.7岁，约1/3患者的诊断年龄低于35岁。
92.5%的患者合并慢性鼻窦炎史。
在询问病史时，要注意了解有无鼻窦炎史，对可疑病例要安排鼻窦相检查。
DPB的临床并不具有明显的特征性，但对有咳嗽、咯痰症状的患者，鼻窦炎病史的确定可能为进一步诊断提供了线索。
[实验室检查]最具特征性的检查包括冷凝集试验和HLA-B54 。
冷凝集试验常阳性（66.7%），但在香港一组7 例中无一阳性。
本院资料大部分也为阴性。
虽然在国内文献中HLA-B54的阳性率达41.7%。
在实际印象中，我国HLA-B54的阳性率也要比日本低。
由于这些情况，冷凝集试验和HLA-B54的诊断价值在我国人群中不如日本人群高。
但如果出现阳性，有较高的提示诊断的意义。
其他实验室检查包括血沉增快和 C 反应蛋白水平增高等。
有些患者出现类风湿因子阳性和抗中性粒细胞胞浆抗体阳性。
支气管肺泡灌洗液检查示中性粒细胞明显增多和CD8+淋巴细胞明显增多。
痰液检查方面，在早期常发现流感嗜血杆菌，在晚期，绿脓杆菌是常见的病原菌。
其他病原菌也可被发现。
[影象学检查]典型DPB 的胸片表现表现为弥漫的颗粒样结节影，并且有肺的过度充气。
病情进展时可有结节影增大和支气管扩张。
胸部CT，特别是高分辨胸部CT (HRCT)，可清楚显示：(1) 双肺弥漫性小叶中央型小结节影和线状阴影，(2)小支气管和细支气管扩张，(3) 支气管壁增厚。
由于在胸片上对颗粒状小结节的发现率低，CT或HRCT上特征性的改变往往是提示DPB 诊断的最初线索。
HRCT 还可用于评价治疗效果和随访患者。
[肺功能检查]病变进展时肺功能有明显改变。
FEV1下降，肺活量也有下降，残气量增加。
并且有明显的小气道功能障碍。
肺顺应性和弥散功能大多正常，但也有不少患者的弥散功能下降。
低氧血症常见，国内资料显示平均动脉血氧分压为62.8±13.2 mmHg 。
随着病情进展，可合并高碳酸血症。
[病理检查]通常采用经胸腔镜肺活检或小开胸肺活检方式获取肺组织。
DPB 的病理学有其自己的特征(表 1 )。
大体标本上常有气道广泛的扩张，还能看到许多黄色或灰色小结节。
组织学上显示呼吸性细支气管、相邻肺泡管和肺泡聚集了许多泡沫细胞和淋巴细胞。
DPB 患者有细支气管上皮层的局灶性剥脱。
在气道腔内，可以见到粘液和中性粒细胞聚集。
有些患者出现细支气管周围的纤维化改变或纤维化病变周围的肺气肿样改变。
然而，在DPB ，没有肉芽肿、坏死性血管炎和明显的组织嗜酸细胞浸润。
需要指出的是，DPB样的改变见于许多其他情况，如支气管扩张、囊性肺纤维化、吸入性肺炎、外源性过敏性肺泡炎，Wegener肉芽肿和淋巴瘤等。
在这些情况中，有些DPB 样改变的病变部位更近端一些(膜性细支气管和小支气管)。
DPB的典型病理改变局限于呼吸性细支气管和肺泡管。
表1. DPB 的组织学特征支气管、膜性细支气管：慢性气道壁的炎症晚期有扩张呼吸性细支气管、肺泡管：管壁和腔内泡沫细胞聚集肺泡：间质和肺泡内泡沫细胞聚集有时会出现：细支气管上皮的局灶剥脱细支气管固有层的弹力纤维松解细支气管周围的纤维化改变纤维化病变周围的肺气肿样改变不会出现：肿瘤特征肉芽肿形成坏死性血管炎明显的组织嗜酸细胞增多四、诊断流程与诊断标准DPB 的确诊需要病理证据。
在满足以下所有情况时，DPB 的病理诊断可以确立。
(1)双肺弥漫的慢性炎症性气道疾病。
(2)病变的主要部位是膜性和呼吸性细支气管壁，呈小叶中央型。
(3)肺间质泡沫细胞聚集和呼吸性细支气管、相邻肺泡管和肺泡壁的淋巴细胞浸润。
如果没有病理证据，大部分病例可根据以下诊断标准来诊断。
(1) 症状：慢性咳嗽、咯痰和活动后呼吸困难。
(2) 体征：干湿罗音。
(3) 胸部影象显示弥漫性双肺细小结节影，主要分布在下肺，以及肺的过度充气。
(4) 肺功能至少有以下标准中的三项：FEV1/FVC <70%；肺活量<80%；残气量>150%，或残气与肺总量的比值> 45%；PaO2 < 80 mmHg。
(5) 有X 线证实的慢性鼻窦炎或有明确既往史。
(6) 血清冷凝集效价大于1:64，及/或HLA-B54 阳性。
五、诊断评析DPB 几乎总是合并有慢性鼻窦炎，因此被认为是鼻窦支气管疾病谱的一种。
在DPB的临床诊断标准中，症状和体征没有特异性，这也是DPB 检出困难的一个原因。
国内资料显示，DPB在确诊前被误诊为慢性支气管炎、COPD、肺结核(包括亚急性粟粒性肺结核)、特发性肺纤维化，支气管扩张和肺腺癌等。
在采集病史时，如同时有慢性咳嗽、咯痰和呼吸困难三大症状和慢性鼻窦炎，应进一步除外DPB。
鼻窦炎史需有明确既往史或放射学证实。
由于DPB 在得到恰当治疗后预后常有明显改善，提高认识，使更多的DPB患者获得及时诊断是十分有意义的。
在辅助检查方面，最具特征性的改变是HRCT 的影象学表现。
如果怀疑DPB，宜申请胸部HRCT 而不是普通CT。
根据我们的经验，这些特征性的改变往往因为不认识而被延误诊断。
而事实上，CT所显示的弥漫性颗粒状结节影和小气道扩张对提示诊断有重要意义。
需要熟悉HRCT上小叶中央型结节的特征。
在实验室检查中，虽然冷凝集试验和HLA-B54 的阳性会极大地帮助诊断，阴性结果不能除外诊断，这两项具有诊断意义的检查在中国人群中的阳性率低于日本人。
DPB 的肺功能改变是阻塞性通气功能障碍和限制性通气功能障碍，弥散功能通常没有损害。
在肺功能方面，需要注意两点：(1)弥散功能障碍不能除外DPB；(2)在诊断标准的肺功能一项中，不一定要三条标准才可诊断，如果临床表现和其他证据充分，符合两条时也有参考意义。
由于许多怀疑为DPB 的患者在获得肺病理标本上存在困难，目前有越来越多的DPB病例根据临床作出了诊断。
然而，根据病理诊断标准作出诊断的病例和根据临床诊断标准作出诊断的病例并不总是吻合。
一项对27 例DPB 行开胸肺活检的研究表明，在16 例符合临床标准的患者中，只有7 例符合病理诊断标准；而在18例符合病理诊断标准的患者中，11 例不符合临床诊断标准。
在日本，DPB 的诊断不管基于临床标准，还是基于病理标准，在治疗方法上是相同的。
两者在病程、治疗反应和预后等方面究竟存在那些差异并不清楚。
临床诊断的DPB，不但包括了病理诊断的DPB，还包括了未分类的细支气管炎和细支气管扩张等。
相反，有些病例有典型DPB的病理改变，却不符合临床标准。
关于病理诊断，尽管还需要深入研究，有几点可供参考：(1) 临床诊断的DPB 不一定符合DPB的病理诊断标准，这些患者如符合临床诊断标准，仍可诊断为DPB。
(2) DPB的诊断不一定对所有的患者均要获得病理证据。
实际上，大部分DPB 患者通过临床诊断标准获得诊断。
(3)开胸肺活检或经胸腔镜肺活检是获得病理标本的首选方法。
病理检查对确定DPB 诊断有重要意义。
(4) 病理符合DPB，而临床标准不符合者，在进一步除外其他诊断后仍可诊为DPB 并给予相应治疗和随访观察。
临床诊断的DPB 对于治疗有反应者，小剂量大环内脂类抗生素 2 周至 3 个月后有临床、肺功能和影象学的改善。
诊断性观察疗程建议为 3 个月。
对于治疗无效的病例可进一步考虑肺活检。
六、治疗目前DPB 的治疗主要是红霉素长程治疗：每天400-600 mg，如果经 6个月治疗后反应良好，可继续应用至两年后停用。
治疗后不仅症状减轻，而且肺部结节影也明显减少。