胺碘酮抗心律失常指导

胺碘酮抗心律失态指南（a miodarone ）用作抗心律失态药物已 30 余年，它在心律失态治疗中的地位褒贬不一；但在上世纪 90 年月后，该药的地位渐渐被多项临床试验所确定，在美国和欧洲占抗心律失态药物处方的 1/3 ，在拉美占 70％左右，已成为抗心律失态药物治疗中不行缺乏的成员。

我国自上世纪 80 年月初应用胺碘酮以来，累积了丰富的经验，但临床用药方法还有不规范之处，故此拟订本指南，以供临床应用参照。

一、胺碘酮的药理作用胺碘酮是多通道阻滞剂，可表现出 I ～IV 类全部抗心律失态药物的药理作用。

包含：⑴轻度阻滞钠信道，作用于信道失活态，特色是心率快时阻滞作用强，但没有I类抗心律失态药物所独有的促心律失态作用。

⑵阻滞钾通道，胺碘酮可同时克制慢、快成分的延缓整流钾电流（ Iks、 Ikr ），特别是开放状态的 Iks 。

一般的钾通道阻滞剂多作用于 Ikr ， Ikr 是心动过缓时的主要复极电流，所以该通道阻滞剂表现出逆使用依靠特征，即在心率减慢时作用增强，易引发尖端扭转型室速（ Tdp）。

但在心动过速时， Iks 复极电流加大，此时胺碘酮作用较强，表现为使用依靠性，即在迅速心率时胺碘酮仍有抗心律失态作用。

胺碘酮延伸动作电位时程，但基本不引发 Tdp ，这是因为胺碘酮虽可延伸心房和心室的动作电位时程，但不引发后除极电位。

别的，胺碘酮还可阻滞超快激活的延缓整流钾电流（Ikur ）和内向整流钾电流（I k1 ）。

⑶阻滞 L 型钙通道，克制初期后除极（ EAD）和延缓后除极（ DAD）。

⑷非竞争性阻断α受体和β受体，扩充冠状动脉，增添血流量，减少心肌耗氧，扩充外周动脉，降低外周阻力。

所以静脉注射能显然地降低血压，对心排血量无显然影响。

胺碘酮有近似β受体阻滞剂的抗心律失态作用，但作用较弱，因此可与β受体阻滞剂合用。

胺碘酮药代动力学的最大特色是汲取慢，半衰期长，且个体差异大。

其生物利用度约为 30％～ 50％，血药浓度和剂量呈线性有关。

胺碘酮拥有高度脂溶性，宽泛散布于肝脏、肺、脂肪、皮肤及其余组织，主要经过肝脏代谢，几乎不经肾脏除去，可用于肾功能减退的患者且无需调整剂量。

胺碘酮口服起效（需数天至数周）及除去均慢。

静脉注射显示I 类、II 类、IV 类的药理作用较快， III 类药理起效时间较长。

胺碘酮除去半衰期长，长久口服治疗后除去半衰期可长达60 天。

静脉注射后血浆中药物浓度降落较快，此并不是代表其除去半衰期短，而是因为胺碘酮从血浆再散布于组织中。

胺碘酮主要代谢产物去乙基胺碘酮也拥有药理活性，比胺碘酮的除去半衰期更长。

胺碘酮的电生理作用主要表此刻克制窦房结和房室交界区的自律性，减慢心房、房室结和房室旁路传导，延伸心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不该期，延伸旁路前向和逆向有效不该期。

所以它有宽泛的抗心律失态作用，可抗房颤和室颤，可治疗房速和室速，亦克治疗房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速等。

二、胺碘酮在房颤的应用房颤是最常有的心律失态，并且生病率跟着年纪增添。

60岁以上多发生于器质性心血管病。

房颤虽不马上致使生命危险，但多造成不适及血流动力学阻碍，特别伴有显然器质性心脏病时可能使心脏功能恶化，出现低血压、休克或心衰加重。

房颤分为阵发性、连续性及永远性。

发生过程中不论有无症状，其对患者的不利是相像的。

房颤的药物办理策略为：⑴将房颤转复并保持窦性节律；⑵对不可以恢复窦律者则控制心室率。

最近几年来非药物或起搏治疗房颤获得成绩，但药物还是多半房颤患者的主要治疗举措。

固然四类抗心律失态药对房颤都能起到不一样程度的作用，但此中以 III 类的胺碘酮循证医学的资料最丰富。

与其余药物或宽慰剂对比，胺碘酮对房颤的疗效较好，促心律失态反响少，合用于各样临床状况。

多中心临床试考证明，在心肌急性缺血或AMI 或心功能阻碍时，当其余抗心律失态药属于禁忌，胺碘酮其实不增添重症心血管病的死亡率，也未促进心功能恶化，使之成为重症状况归并房颤时的首选药物。

㈠胺碘酮转复房颤临床转复以前要充足预计复律的必需性、成功率、复发的可能性以及可能出现的危险。

当房颤致使急性心衰、低血压、心绞痛恶化或心室率难以控制，特别是房颤经房室旁路前传惹起的迅速心室率时，应立刻实行复律。

固然当前主要采纳同步直流电复律，但药物转复还是常常使用的方法。

胺碘酮转复窦律的成效和安全性已被众多试考证明，国内也较宽泛应用。

有许多的要素影响或决定房颤复律成功与否，此中重点之一是房颤病程。

短于48h 的短时程房颤中，约有 1/3 可自行复律。

超出 48h 的房颤，自行复律的时机减少，药物转复成功率也有所降低。

不论病程长短，胺碘酮转复率均高于其余抗心律失态药物或比较组。

7 天上下是区分阵发性或连续性房颤的界线。

2002 年欧美拟订对于房颤的治疗指南中，将房颤常用治疗药物分为两类，即：已证明有效的药物和疗效较差或未完整认识的药物，按房颤发生时程、药物转复的介绍类别和凭证水平列于表1、2。

表 1 房颤发生在 7 天之内（包含7 天）的转复药物药物分类给药门路介绍类型凭证水平已证明有效药多非利特口服 I A 氟卡尼口服或静脉 I A 依布利特口服或静脉 I A 普罗帕酮口服或静脉 I A 胺碘酮口服或静脉 IIa A奎尼丁口服 IIb B疗效较差或未完整认识药普鲁卡2荐类型： I 类：凭证和（或）共鸣以为该办理对患者有效；II 类：该办理的效益在凭证或认识上存在分歧，IIa 类：凭证或认识偏向于该办理有效，IIb 类：该办理的效益缺乏凭证； III 类：凭证和（或）共鸣以为该办理对患者无效，甚至以为对某些患者有危害。

凭证水平： A：最强，凭证根源于多个随机临床研究；/ B：中等，凭证根源于有限的随机、非随机研究或察看性登记；C：最弱，依据专家的共鸣介绍。

表 2 同此表 2房颤连续超出 7 天之内的转复药物药物分类给药门路介绍类型凭证水平已证明有效药多非利特口服 I A胺碘酮口服或静脉 IIa A 依布利特静脉 IIa A 氟卡尼口服或静脉 IIb I B 普罗帕酮口服或静脉 IIab B 奎尼丁口服 IIb B 疗效较差或未完整认识药普鲁卡因胺静脉 IIb C 索他洛尔口服或静脉 III A 地高辛口服或静脉 III C 从表 1、2中可见，不论是 7天以上或7 天之内的房颤，胺碘酮都是充足证明有效的转复药物（凭证水平为 A 级，介绍级别为 IIa ）；但因为胺碘酮有必定的不良反响，选药前需要谨慎。

胺碘酮转复房颤的有效率各家报告不一，在12h内复律占25％～89 ％，不良反响占 7％～ 27％。

在重症心血管病归并房颤， I 类及部分 III类药物相对禁忌使用，胺碘酮可作为首选复律药物。

固然胺碘酮转复起效时间较长，在血流动力学相对稳固者， 12h 左右的等候时间是能够接受的，何况在用药过程中，心室率减慢也有益于房颤患者。

胺碘酮转复的用量，当前国内外相近似，不主张用量过大，用量显然小于恶性室性心律失态者，免得发生不用要的不良反响。

用大剂量者的低血压、心动过缓甚至病死率可增添。

状况稳固的患者可在门诊开始服药，但需2～3 天随访一次。

㈡胺碘酮用于房颤（复律）后保持窦律 1.胺碘酮在房颤复律后保持窦律的成效：因为各样试验所选房颤的种类、年纪、心脏病等状况及病程均不一样，其结果的可比性差。

多半抗心律失常药物在６～１２个月时能够保持窦律者不及50％，而胺碘酮仍有 50％～73％能够保持。

胺碘酮的不良反响与保持剂量大小有关，若为500 ～1200mg/ 周,许多房颤患者可有效保持窦律而副作用却显然减少。

国内临床经验表示，对房颤常常只需较小剂量即可保持窦律，如200mg 、隔日一次或 200mg/d 、每周 5天。

特别对体重较小的患者可减少用量。

假如应用某个保持量仍有发生，能够短期适合增添剂量，此后赐予新的保持量。

用胺碘酮时期，假如仅有有时的发生，发生时频次不快，连续时间不长，不该视为无效，能够连续用原剂量保持。

2. 控制房颤发生或控制心室率的选择：最近几年发布的AFFIRM（ Atril Fibrillation Follow-up Investigtion of Rhythm Management）试验，当选老年（65岁以上）的房颤患者，发现用生计率进行评论，控制房颤发生其实不比控制心室率更好，控制心室率还可减少药物不良反响。

这一结论简化了临床办理房颤的观点，明确指出对于阵发性或连续性房颤，控制心室率相同是一线的办理方案。

但AFFIRM 试验当选者为老年，心功能正常为主；假如年青的房颤患者，症状显然或归并居心衰，则室率控制与窦律保持能否等效还有待证明。

㈢胺碘酮控制房颤心室率房颤不可以转复为窦律或无需复律时，应当将心室率控制到合理范围，寂静时 60 次/min 左右，一般活动时 70～80 次/min 。

首选的药物是β受体阻滞剂或钙拮抗剂。

居心功能降低时，洋地黄制剂最为适合。

胺碘酮口服或静脉给药，固然也可降低迅速房颤的心室率，但长久应用可能有必定副作用，并且与华法律等药物有互相作用，所以在欧美及我国办理房颤的建议中，实质介绍类别仅为 IIb 。

㈣胺碘酮治疗房颤的进展临床研究表示，胺碘酮与β受体阻滞剂合用，心脏死亡、心律失态及猝死死亡相对危险均较单用其一显然降低，用药后心率减慢程度不因合用β受体阻滞剂而显然降低。

已使用β受体阻滞剂的患者，发生房颤需要加用胺碘酮，无需停用β受体阻滞剂。

伊贝沙坦（irbesartan ）与胺碘酮合用预防房颤复发的临床试验发现，胺碘酮与血管紧张素II 受体拮抗剂合用，可使保持窦性心律者显然增加，未发房颤者的生计率显然高于复发者。

心脏手术（特别是 CABG）后，房颤发生率达 20％～ 50％，多发生于术后 2～3天。

最近几年有临床试验在手术前后用胺碘酮预防获得疗效，因例数较少，尚缺乏效价比值。

三、胺碘酮在迅速室性心律失态的应用㈠胺碘酮用于迅速室性心律失态的急性治疗静脉胺碘酮的适应证为控制血流动力学稳固的单形性室速、不伴QT 间期延伸的多形性室速和未能明确诊疗的宽QRS 心动过速。

在严重心功能受损的患者，胺碘酮优于其余抗心律失态药。

在相同的状况下，与其余药物对比疗效较好，促心律失态作用低。

固然有报导，胺碘酮能够使连续性室速停止，但室速连续时间过长或血流动力学不行耐受时，对不可以实时停止者应进行电复律。

本药的主要功能是预防复发，这种作用可能需要数小时甚至多日才能达到。

静脉胺碘酮应第一使用负荷剂量 ,在不短于 10min 的时间内迟缓注射，继之静脉滴注保持。

假如心律失态复发或对首剂治疗无反响，能够追加负荷量。

静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。

不一样患者的剂量可有很大的差异，应依据心律失态的发生状况和患者的其余状况进行调整。