减重手术后代谢紊乱
小伙“生酮饮食”减肥,酸中毒!4种错误方法减出病
小伙“生酮饮食”减肥,酸中毒！4种错误方法减出病近日，有媒体报道一小伙尝试网传的“生酮饮食减肥法”，大口吃肉半月后致酸中毒。
据悉，王先生每天吃大量的肉，不吃任何主食、水果，也不喝饮料、酒水或吃甜食。
半个月下来，他发现不仅体重纹丝不动，还出现头晕恶心，有时眼前一阵阵发黑。
医院检查发现是酸中毒。
生酮饮食是啥？河南大学第一附属医院营养师李颖颖表示，生酮饮食法(Ketogenic Diet)，是一种较极端的低碳水饮食，就是通过吃很少的碳水化合物、大量脂肪和适量蛋白质，使身体进入无糖原状态，模拟饥饿状态，强迫人体燃烧脂肪。
简言之，就是迫使人体由一台以碳水化合物为燃料的机器转变为以脂肪为燃料的机器。
由于脂肪在体内经肝脏代谢后产生酮体(ketone)，因此这种以脂肪作为主要能量来源，产生较多酮体的饮食，就叫生酮饮食。
在临床上，生酮饮食最早用于脑部疾病(如癫痫)的治疗，目前许多学者也将生酮饮食用于糖尿病、肥胖症、肿瘤等代谢性疾病的辅助治疗。
然而，这种饮食方式并不受待见。
2018年1月，《美国新闻与世界报道》对40种不同饮食方式评分排名中，生酮饮食垫底。
通常情况下，生酮饮食允许每日摄入碳水化合物约20~50g，蛋白质摄入量可按1~2g/kg标准体重进行计算。
而标准体重(kg)=身高(cm)-105，剩下脂肪可吃到饱为止。
这里需要注意的是，若蛋白质摄入过高，机体也会通过糖异生过程产生葡萄糖，影响生酮效果，故生酮期间要结合自身实际情况，严格按照生酮饮食的原则合理配比三大供能营养素。
建议：虽然生酮饮食有一定的医疗效果，但也有一定风险，而且生酮饮食对个人的要求非常高，建议在专业营养医师的指导下进行科学生酮饮食，以免造成不良后果。
四种错误减肥方法减出病“减肥没那么容易，每块肉都有它的脾气。
”这是很多正在减肥者的真心话，减肥确实不易，错误的方法更是影响健康，不如去这些门诊做个咨询，让你减肥效率又健康。
减肥减出了脂肪肝减肥者可能发生营养不良性脂肪肝。
腹腔镜消化外科手术治疗肥胖症进展
文章编号:1009-6612(2009)06-0471-04・综 述・腹腔镜消化外科手术治疗肥胖症进展吴金声,综述 郑成竹3,审校(第二军医大学附属长海医院,上海,200433) 【摘要】 手术治疗是使重度肥胖症患者获得长期稳定减重的唯一有效手段。
现将腹腔镜手术治疗肥胖症的手术指征、手术方法、效果和评价作一综述。
【关键词】 肥胖症;腹腔镜术;综述文献中图分类号:R589.2 文献标识码:A 肥胖是指因体内热量摄入大于消耗,造成脂肪在体内积聚过多,导致体重超常。
现已证实,除了肥胖本身带来严重的心理和社会问题外,许多威胁人体健康甚至影响患者寿命的疾病的发生和发展与肥胖有关。
世界卫生组织认定肥胖为影响健康的第五大危险因素,其对健康的潜在威胁难以估量。
减重是治疗肥胖、预防和减少肥胖并发症,让患者回归社会、提高生活质量、延长寿命的唯一方法,但是,即使最有效的非手术减重治疗也只对小部分(<5%)患者长期有效,而体重反弹现象很常见(>90%),非外科手术治疗的方法对重度或极重度肥胖的成年人没有明显的长期效果。
手术治疗是使重度肥胖症患者获得长期稳定减重的唯一有效手段,目前国际上消化道外科手术治疗重度、极重度肥胖已成为新的热点。
仅在美国,每年接受此类手术的患者就超过10万例。
国内手术治疗肥胖症虽起步较晚,但随着腹腔镜技术的成熟,腹腔镜消化外科手术治疗肥胖症已被愈来愈多的外科医师及患者接受。
1 患者选择与手术指征外科医师认为手术治疗肥胖症是治病而非美容手术,既是治病,就一定要有适应证。
1991年美国国立卫生研究所首先制定了外科减重手术标准[1],欧美目前广泛认可的手术指征包括:(1)B M I≥40或B M I≥35且出现一些与肥胖相关的伴发病;(2)排除影响治疗效果的精神、行为异常;(3)无腹部外科手术的绝对禁忌证;(4)保守治疗无效;(5)排除内分泌所致的继发性肥胖。
B M I主要反映体内总脂量,而肥胖伴发病的发生不仅与体内总脂量有关,而且与脂肪组织的局部分布,尤其是腹部脂肪的堆积关系密切。
2型糖尿病患者要重视体重管理
50快乐养生 2020.012型糖尿病患者要重视体重管理⊙四川省三台县人民医院 温春成最新的糖尿病缓解临床试验发现，通过实行体重管理计划，减肥超过10公斤的人中，有近三分之二（64%）的患者在两年后病情得到缓解。
肥胖是引起胰岛素抵抗的重要原因，也是2型糖尿病发生发展过程中的主要风险因子，因此，进行体重管理对于糖尿病的预防及控制具有重要意义。
BMI是最便捷的监测指标肥胖的根本原因是能量摄入超过能量消耗。
如果人体长期能量摄入大于消耗，多余的碳水化合物就将转化为脂肪，作为代谢能量储存起来。
而胰岛素抵抗的个体由于高胰岛素血症，将会积累更多的脂肪。
若皮下脂肪组织已经饱和，则新合成的过量脂肪将在肝脏中累积，引起胰岛素抵抗及高胰岛素血症，进一步促进脂肪合成的增加，形成恶性循环。
由此可见，纠正能量失衡可改善肥胖和2型糖尿病。
BMI（体质指数，是体重管理的最重要指标，是体重公斤数除以身高米数平方得出的数字）是患者进行自我体重管理最便捷的监测指标，目前世界卫生组织对成年人超重和肥胖的定义建立在BMI基础上。
中国成人的肥胖标准通常被认为是：BMI≥24为超重，BMI≥28 为肥胖，均略低于国际分界点。
《中国2型糖尿病防治指南》（2010版）建议糖尿病前期患者的体重目标是：使肥胖或超重者BMI达到或接近24，或体重至少减少5%～10%；确诊的患者其综合控制目标中即包括BMI＜24。
综合措施控制体重控制体重的方法包括生活方式干预、减肥药物及手术治疗。
生活方式干预 当被确定为2型糖尿病后，患者应该改善生活方式，增加体育锻炼的时间和次数，并且要注意改善饮食。
患者应该请专科医生帮助计算每日应正常摄取的热量，将其分布于三餐，进行均衡饮食，每日碳水化合物（大米、白面和各种杂粮等）的摄入量应该占一天总能量的50%～55%，这样既能保证热量和营养的供给，还能有效地避免饭后血糖的升高。
其次，蔬菜以叶茎类蔬菜为主，如果吃土豆、白薯、山药等富含淀粉的蔬菜，就要相应减少主食的摄入量。
腹腔镜下可调节捆扎胃减容术治疗肥胖症的护理体会
肥 胖 尤其 是 病 态 肥胖 （ ｏｂｄｏｅｉ ，ＭＯ 严 重 影 响人 们 ｍ ｒｉ ｂ ｓｙ ｔ ） 的生存 时间和生活 质量 ，已经 成为全 球关 注 的流 行病。上世 纪
９ ０年 代 腹 腔镜 下 可调 节 捆 扎 胃减 容 术 （ ｐ ｒｓｏｉ ａｊｓ ｂｅ １ ａｏｃ ｐｃ ｄｕｔ ｌ ａ ａ ｇｓｒ ａ ｄｎ ，Ｌ Ｇ ） ａｔ ｃｂ ｎ ｉｇ Ａ Ｂ 在瑞典兴起 ，成 为欧洲最流行 的减肥 术 ｉ
本组 全部 采用强 生公司生产 胃束带 （Ａ Ｂ 进行手术 。采用 ＳＧ ） 全 麻置管后，患者取头高脚低 大字型体 位，建立气腹 ，于贲 门下 方 约 ２ ３ｃｌ ￣ ｒ 处建 立胃后通 道 ，并将可调节 胃绑 带通 过 胃后通 道 ｆ 环 绕 胃体一周 捆扎 固定 ，将 绑带上下 胃壁 间断缝 合 固定 ３ ５针， 防止绑带移 位。连接绑带导管与注 水泵 ，将 注水 泵固定于左锁骨
护理干预 『］中华护理杂志 ，２ １ ，３１）： ４ ３ ． Ｊ． ００ （ ６ ３—５
在 内镜检查 过程中，护理干 预包括心理沟通和情感交流，运
用分 技术 ， 转移患者 的注意力， 最大程度 的减轻与缓解不适感。 同时，也要运用专业知识帮助患者 达到最佳 的身体 状态 ，配合检 查工作的进行。当然，护理干预一定要根据患者个人隋况和检查
Ｃｈｎ ｓ ｎ ｏ ｅｇ ｄｃ ｌ ｓ ａ ｃ ｏ ． ， ｏ １ ｕ． ０ ２ ｉ ｅ ｅａ ｄＦ ｒ ｉｎ Ｍｅ ｉａ Ｒｅ ｅ ｒ ｈＶ １ ０ Ｎ ．９Ｊ １ １ １ ２
过程进行 ，实现最佳的护理干预 ［ ４ ］ 。
本研 究中，对 照组 患者应 用常规护理措施 ，患者总满意率为
ｒ ｔｏ ｐ ｃｉｅｓｕ ｅ ， ７ ａ ｅ ｒ ｒ ａｅ ｔ ｅｒ ｓ ｅ ｔｖ ｔｄｉｓ ５ ｃ ｓ ｓｗｅ ｅｔｅ ｔｄｗｉｈ ＬＡＧＢ ｉ ｈ ｓ ｐ ｒｍｅ ｔｏ ｐ ｔｂｌａｙ ｓ ｒｅ ｙｏ ｈ ０ ｔ ｓ ｉａ ｆｔ ＬＡ ｎ Ｊ ｎ ａ ｙ２ ５ ｔ ｎ ｔｅ １ｔｄｅ ａ ｔ ｎ ｆｈｅ ａｏ ｉ ｒ ｕ ｇ ｒ ｆｔｅ ３ ９ ｈ Ｈｏ ｐｔｌｏ Ｐ ｉ ｈｅ ｉ ａ ｕ ｒ ００ ｏ
代谢综合症
炎性反应
慢性炎性反应在IR和MS中起着重要作用。 阿司匹林可抑制动脉粥样硬化破裂导致血 小板聚集，还可以抑制炎性反应。 小剂量阿司匹林可以降低MS患者心血管疾 病风险，大剂量阿司匹林可以改善IR，降 低血糖，但易引起消化道出血。
展望
多中心、随机、双盲，安慰剂与内源性大 麻素受体Ⅰ拮抗剂利莫那班治疗大多数合 并有MS的超重或肥胖者对照实验显示2年 后利莫那班组体重明显下降：P＜0. 001
DREAM研究还证实罗格列酮组空腹血糖和 糖耐量转变正常者比安慰剂组增加了 67% （P<0.0001）
60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00% 罗格列酮 安慰剂 30.30% 50.50%
糖尿病转归进展实验（ADOPT）对4360例 未接受过药物治疗的新诊断2型糖尿病患者， 随机、双盲给予罗格列酮、二甲双胍或格 列本脲单一药物治疗。平均4年后发现，单 药治疗失败率在罗格列酮、二甲双胍和格 列本脲组分别为15%、21%、34%，罗格列 酮治疗失败率较二甲双胍和格列本脲分别 降低32%和63%。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管 紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）除降压作用 外，还可以减轻IR、改善血脂异常、抗炎 和降低微量白蛋白等，并且可以延缓或防 止糖尿病肾病的发生和发展。 ADA和美国心脏学会（AHA）联合建议糖 尿病合并高血压的患者应首选ACEI或ARB 作为基础治疗药物。 荟萃分析显示在涉及66000例患者的6个 ACEI和5个ARB研究显示，该两类药物治 疗高血压均可以明显降低糖尿病发生危险。
他汀类药物可以使LDL-C显著降低，还可 以改善内皮功能，减轻或解除炎性反应， 改善IR等。 辛伐他汀可以使LDL-C水平下降37%，冠心 病事件相对危险降低40%
最新：2型糖尿病患者体重管理的研究进展要点2024
最新：2型糖尿病患者体重管理的研究进展要点2024据国际糖尿病联盟统计，2022年全球糖尿病患病人数已达5.37亿，其中90%为2型糖尿病，且患病率仍在增加。
超重/肥胖是2型糖尿病最常见的合并症之一。
有国外研究显示，在糖尿病患者中，合并超重/肥胖者比例高达65.3%。
在中国，糖尿病人群中超重、肥胖和中心性肥胖的患者比例分别为41%、24.3%和45.4%。
超重/肥胖是2型糖尿病致病的高危因素之一，超重/肥胖人群的糖尿病患病率高于普通人群。
2型糖尿病和超重/肥胖症患者均易罹患心血管疾病，而当两种疾病共患时，可能进一步增加心血管疾病的发生风险。
而近年来的meta分析显示，1987年至2022年间，全球2型糖尿病患者的HbA1C 控制水平虽有所改善，但体重指数却逐年上升。
这意味着目前2型糖尿病的整体疾病控制情况并不理想。
临床研究显示，针对2型糖尿病患者进行适当减重能带来多方面的获益。
近年来，在美国糖尿病学会(American Diabetes Association, ADA)糖尿病诊疗指南(后文简称ADA指南)等指南/共识的修订更新中，体重管理的重要性也逐渐上升，糖尿病疾病管理的目标已从既往的控制血糖转变为"控糖、减重"双重管理。
基于此，未来如何实现对2型糖尿病合并超重/肥胖患者的长期、有效体重管理，值得深入探讨。
一、体重管理对于2型糖尿病患者的重要性首先，肥胖可能导致2型糖尿病的发生。
2型糖尿病的发病机制复杂，其重要机制之一是胰岛素抵抗。
一方面，肥胖患者常出现脂肪细胞肥大、内脏肥胖面积增加和异位脂肪沉积等，并伴随着脂肪因子分泌特征的改变-促炎因子[如肿瘤坏死因子、白细胞介素(IL)-1β、IL-6、IL-8和瘦素]分泌增加而抗炎因子(如IL-10和脂联素)分泌减少，最终导致胰岛素抵抗；另一方面，肥胖可诱导胰岛β细胞增殖，促进胰岛素代偿性分泌增多，引发胰岛素抵抗，最终导致β细胞功能衰竭，使患者从糖尿病前期进展为2型糖尿病。
间歇性禁食对减重和糖脂代谢作用的研究进展
·122· E-mail:zgqkyx@·新进展·【编者按】 《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》数据显示，我国成年居民超重肥胖率超过50%。
肥胖既是独立的疾病，又是心脑血管疾病、糖尿病、部分癌症等慢性非传染性疾病的独立危险因素，已成为影响我国居民健康的重要公共卫生问题。
以饮食改变为核心的生活方式干预，是肥胖治疗的“一线”手段。
间歇性禁食作为一种新型饮食干预模式，已被证明可减轻肥胖患者的体质量，改善其糖、脂代谢，并有助于降低其心血管疾病的发生风险。
社区是慢性病管理的“主战场”。
作为居民健康的“守门人”，当前基层医务人员对于间歇性禁食为肥胖患者带来的诸多健康益处认知尚存不足。
本期“新进展”栏目通过对间歇性禁食的常见方案及其安全性进行介绍，并对间歇性禁食在减重，改善糖、脂代谢，以及防治心血管疾病中的作用及其机制进行系统阐述，旨在为间歇性禁食在社区超重肥胖人群体质量管理中的深度推广与运用提供一定的理论依据。
间歇性禁食对减重和糖脂代谢作用的研究进展巴涛1，王晓丽2*，常向云3【摘要】 饮食干预是治疗肥胖的重要措施。
间歇性禁食（IF ）是一种正常能量和能量限制（或完全禁食）交替进行的膳食模式，主要类型包括隔日禁食、周期性禁食、限时禁食、斋月禁食等。
现有研究表明，IF 可通过多种机制改善肥胖及相关代谢紊乱，并促进健康。
然而，何种IF 方案对肥胖及相关代谢紊乱的干预效果更佳目前尚无定论。
本文在介绍IF 常见方案的基础上，针对IF 在减轻体质量，改善血糖、血脂等方面发挥的作用及IF 疗法的安全性进行综述，旨在为IF 的深度推广、运用提供依据。
本研究发现，IF 不仅对减重有益，还有助于降低血糖和体脂，改善血脂谱，减轻胰岛素抵抗。
同时IF 具有较高的安全性，但在实施时仍需关注个体差异，结合个体实际。
【关键词】 间歇性禁食；肥胖；减重；糖代谢；脂代谢【中图分类号】 R 163 R 459.3 【文献标识码】 A DOI ：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.329巴涛，王晓丽，常向云. 间歇性禁食对减重和糖脂代谢作用的研究进展［J ］. 中国全科医学，2022，25（1）：122-126. ［ ］BA T ，WANG X L ，CHANG X Y. Latest developments in the effects of intermittent fasting on weight loss and glycolipidmetabolism ［J ］. Chinese General Practice ，2022，25（1）：122-126.Latest Developments in the Effects of Intermittent Fasting on Weight Loss and Glycolipid Metabolism BA Tao 1，WANG Xiaoli 2*，CHANG Xiangyun 31.School of Medicine ，Shihezi University ，Shihezi 830000，China2.Department of Endocrinology ，Tongde Hospital of Zhejiang Province ，Hangzhou 310000，China3.Department of Endocrinology and Metabolism ，First Affiliated Hospital ，School of Medicine ，Shihezi University ，Shihezi 830000，China*Corresponding author ：WANG Xiaoli ，Associate chief physician ，Associate professor ；E-mail ：wxldoctor@【Abstract 】 Dietary intervention is an important approach to treating obesity. Intermittent fasting （IF ）is a eating patternalternating between eating and energy-restricted fasting or fasting periods ，whose types mainly include alternate-day fasting ，periodic fasting ，time-restricted fasting ，Ramadan fasting and so on. Available research has shown that IF manages obesity and obesity-related metabolic disorders to improve health through a variety of mechanisms ，but there is no conclusive evidence as to which IF regimen is more sustainable and effective. To provide evidence for in-depth promotion of the application of IF ，we introduced several common IF regimens ，and reviewed the latest developments in the effects and safety of IF in losing weight ，and improving blood glucose and lipids ，and found that IF is beneficial to weight loss ，blood glucose and lipids reduction ，as well as insulin resistance decrease with relatively high safety ，but attentions should be paid to individual differences during the actual implementation of IF.【Key words 】 Intermittent fasting ；Obesity ；Weight loss ；Glucose metabolism ；Lipid metabolism基金项目：浙江省基础公益研究计划项目（LGF21H070002）；浙江省医药卫生科技计划项目（2021KY113）1.830000 新疆维吾尔自治区石河子市，石河子大学医学院2.310000 浙江省杭州市，浙江省立同德医院内分泌科3.830000 新疆维吾尔自治区石河子市，石河子大学医学院第一附属医院内分泌代谢科*通信作者：王晓丽，副主任医师，副教授；E-mail：wxldoctor@ 本文数字出版日期：2021-11-10扫描二维码查看原文·123· E-mail:zgqkyx@ 肥胖是由于长期能量摄入大于能量消耗所致的慢性代谢性疾病［1］。
最新版2020年肥胖症基层诊疗指南
肥胖症基层诊疗指南（实践版·2019）肥胖症是指机体脂肪总含量过多和/或局部含量增多及分布异常，是由遗传和环境等因素共同作用而导致的慢性代谢性疾病。
《中国居民营养与慢性病状况报告（2015年）》显示，2012年全国18岁及以上成人超重率为30.1%，肥胖率为11.9%，而6~17 岁儿童和青少年超重率为9.6%，肥胖率为6.4% 2 。
肥胖症病因复杂，是遗传因素、环境因素等多种因素相互作用的结果。
轻度肥胖症多无症状，较为严重的肥胖症患者可以有胸闷、气急胃纳亢进、便秘腹胀、关节痛、肌肉酸痛、易疲劳、倦怠以及焦虑、抑郁等。
限制热量的摄入及增加热量的消耗是预防及治疗肥胖症的首选方案。
一、分类按发病机制及病因，肥胖症可分为单纯性和继发性两大类。
单纯性肥胖症又可分为体质性肥胖症（幼年起病性肥胖症）和获得性肥胖症（成年起病性肥胖症）。
而继发性肥胖症是指继发于神经‑内分泌‑代谢紊乱基础上的肥胖症。
本指南主要阐述单纯性肥胖症。
此外，依据脂肪积聚部位肥胖尚可分为中心型肥胖（腹型肥胖）和周围型肥胖（皮下脂肪型肥胖）。
二、诊断、鉴别诊断与转诊（一）诊断1.临床表现：（1）轻度肥胖症多无症状，仅表现为体重增加、腰围增加、体脂率增加超过诊断标准。
（2）较为严重的肥胖症患者可以有胸闷、气急、胃纳亢进、便秘腹胀、关节痛、肌肉酸痛、易疲劳、倦怠以及焦虑、抑郁等。
（3）肥胖症患者常合并血脂异常、脂肪肝、高血压、糖耐量异常或糖尿病等疾病。
（4）肥胖症还可伴随或并发阻塞性睡眠呼吸暂停、胆囊疾病、胃食管反流病、高尿酸血症和痛风、骨关节病、静脉血栓、生育功能受损（女性出现多囊卵巢综合征，男性多有阳痿不育、类无睾症）及社会和心理问题。
（5）肥胖症患者某些肿瘤（女性乳腺癌、子宫内膜癌，男性前列腺癌、结肠和直肠癌等）发病率增高，且麻醉或手术并发症增多。
2.病史询问：仔细的病史询问和体格检查对肥胖症的诊断和鉴别诊断非常重要。
（1）肥胖发生的年龄，进展速度等。
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（1）蛋白质缺乏
机制：
1.大部分在十二指肠及空肠上段吸收 2.吸收面积减少 3.胰酶分泌减少 4.对蛋白质含量丰富的食物不耐受
临床表现：
水肿，低蛋白血症，肌肉无力，脱发等。
蛋白质营养不良的发生率
单纯的限制性术式 0-2% 吸收不良术式 13.8%-18%
综合性术式
•RYGB手术后1-4年发生率为0%-13%
6
袖状胃切除术原理
限制食物摄入，减轻体重
缩小了胃的容积，使食物进入和在胃内消化吸收减少。 切除胃底导致Ghrelin水平的下降，食欲下降,食物摄入减少。
Ghrelin 主要由胃底的X/A样细胞分泌，它是目前已知唯一可以在外周刺激食欲的胃肠激素, 具有促进摄食、 减少脂肪利用、增加体重和减少能量消耗的作用。 胃旁路术后，Ghrelin水平下降被认为是肥胖患者降低食欲，体重下降的一个重要因素。
3
减肥手术类型
可调式胃束带术LAGB
袖状胃切除术LSG
胆胰旷置术联合 十二指肠转位BPD
标准 x-en-Y
RYGB
限制性术式
吸收不良性术式
综合性术式
袖状胃切除术 SLEEVE GASTRECTOMY
袖状胃切除术
限制型手术：限制摄入
术后胃肠道基本结构和功能无改变 手术相对简单，不会产生营养物质缺乏 术后不需改变饮食类型 术后2年内减少约60%多余体重 对2型糖尿病的完全缓解率为50-60% 作为BMI＞60极重度肥胖病人的阶段性手术
临床效果
1. 治疗2型糖尿病的有效率可达85-90％，完全缓解率78%。 2.安全、有效，治疗效果可望长期保持。 3.患者高血压、高血脂等代谢症状明显改善。
对内分泌科获益
1.为以往治疗效果不佳的病人找到合理的治疗方法； 2.增加本院糖尿病治疗的手段，从而吸引更多的病人； 3. 带动科研的发展，进一步阐明糖尿病的发病机制及研发相关药物； 4.和外科联合成立综合的糖尿病治疗中心；
1 3
糖尿病/肥胖患者就诊流程
内分泌科 术前全面评估
普外科
手术治疗
ICU
术后护理
营养科
术后饮食指导及营养监测
内分泌科
门诊/病房术后随访
糖尿病内外科诊疗流程（一）
糖尿病内外科诊疗流程（二）
减重手术后代谢紊乱及预防
减重手术术后指导
1.第1周流质饮食，每天4-5餐，以奶和稀粥为主，每餐100ml； 2.第2周糊状餐，以粥和稀饭为主，习惯后可慢慢增加固体食物； 3.少量，慢慢进食，不过饱。 4.清淡为主，避免太油或者甜食。 5.每天饮水2000-2500ml 7.禁止吸烟
6%的患者因严重营养不良而需要 进一步治疗
只有极小部分严重营养不良患者 需要住院治疗
预防措施
若术后随访指标：白蛋白<35 g/L 应每日蛋白摄入量60-120g/天 绝大部分患者通过增加蛋白摄入使低蛋白血症得以纠正
（2）铁缺乏
机制
1. 胃酸↓ Fe3+转变成可吸收Fe2+ ↓ 2. 手术旁路 绕过铁吸收的主要部位（十二指肠） 3. 摄食量 ↓ 铁来源 ↓
临床表现：骨质疏松, 骨软化
钙与维生素D缺乏发生率
限制性和吸收不良性术式均会发生维生素D或钙缺乏
1. 垂直胃束带术后股骨颈密度减少3%，全身骨密度减少2.1% 2. RYGB术后2年，51%的患者出现维生素D缺乏 3. 胆胰旷置术 术后1-4年，57%患者出现维生素D缺乏，15-48% 患者出现钙缺乏；4年随访结束后，69%的患者出现PTH升高
临床表现
面色苍白，多为小细胞低色素性贫血
缺铁的发生率
胃束带术后 12年 20% 限制性
袖状胃切除术后
3年
4年
5年
48% 44% 100%
吸收不良性
胃旁路RYGB术后
2年
3年
4年
47% 45% 30.5%
综合性
（3）钙与维生素D
机制
1.钙: ↓ 摄入, ↓吸收 (空肠和回肠) 2.维生素D: ↓吸收 (脂肪吸收障碍) 3. 甲状旁腺功能亢进: Ca ↓ ----PTH↑ ----骨质疏松
缓解2型糖尿病的机制
1.近段肠道旷置—前肠学说：
前肠（十二指肠和空肠上段）的K细胞，分泌胰岛素抵抗因子，旷置后， 抵抗因子的分泌减少，缓解T2DM
2.远端肠道刺激—后肠学说
胃旁路手术后，未充分消化的食物提前到达末段回肠，刺激分泌GLP-1 （胰岛血糖素样肽-1），抑制胰高血糖素分泌、达到调节糖代谢的作用。
维生素D补充方案
钙：1200-200mg/天，维生素D 400-800U/天 大剂量的维生素D3或者维生素D2每周一次 根据血25羟维生素D、PTH调整剂量 骨化三醇一般不推荐，容易导致高钙血症
L/O/G/O
减重手术后代谢紊乱
外科手术登上糖尿病治疗舞台
2009 ADA&EASD指南 肯定了代谢手术的疗效
2009
2010
2010 ADA指南 & 中国指南 专辟代谢手术章节
2011 IDF正式声明 安全、有效、经济
2011 2013
中国手术治疗 糖尿病专家共识
-2-
美国代谢手术指南更新： 减重手术
7
腹腔镜胃旁路手术
Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass
原理：限制摄入同时减少吸收
减重效果明显，是当前欧美减重的标准术式 （通常减轻超重体重的65%～70％）
2型糖尿病完全缓解率83 % ，有效率95％ 对于伴有2型糖尿病、高血压、高血脂、睡眠
呼吸暂停综合症的肥胖症患者是首选术式
有T2DM
和药物治疗难以控 治疗难以控制血糖且至少 物治疗难以控制血糖，
临床情况
制血糖，尤其具有 符合额外的2个代谢综合 合并向心性肥胖且至少 心血管风险因素时 征组份或存在合并症时 符合额外的2个代谢综合
征组份
手术推荐 积极考虑 程度 代谢手术
积极考虑 代谢手术
积极考虑代谢手术 可考虑代谢手术
Business Unit or Department I Confidential – For Interna
更名为代谢手术
糖尿病外科治疗 标准化临床路径
手术适应症
尚具有一定的胰岛素分泌功能，空腹C肽水平≥正常值下限的1/2以上 年龄16～65岁 T2DM病程≤15年 根据患者的体重指数（BMI）结合临床情况予以考虑
BMI分
≥35
30-34.9
28.0-29.9
24.0-27.9
层
无论是否合并 T2DM经生活方式 T2DM经生活方式和药物 T2DM经生活方式和药