2019减重代谢外科围术期处理专家共识
2019减重代谢外科围术期处理专家共识
随着社会发展及生活方式的改变，中国肥胖症人口快速增多。减重手术成为快速、有效治疗肥胖症及其代谢性疾病问题的重要手段。减重代谢外科虽已发展半个多世纪，然而相对外科学其他领域，其研究工作尚未成熟。
由于减重手术的复杂性，规范的围术期处理对保证手术安全，促使患者快速康复至关重要。为此，中国研究型医院学会糖尿病与肥胖外科专业委员会组织国内经验丰富的相关领域专家，经过反复论证，共同制订《减重代谢外科围术期处理专家共识(2019版)》，旨在为从事减重代谢外科的临床医师提供围术期处理依据，促进减重代谢外科临床工作规范、有序地开展。
1麻醉风险评估与处理
1.1麻醉前评估
评估内容除常规麻醉外，需针对患者的呼吸系统进行评估，重点识别和筛查合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea，OSA)的患者。
1.1.1风险评估
应用减重手术死亡风险分层表(obesity surgery mortality risk
score，OS－MRS)对患者进行风险评估。
1.1.2气道评估
包括面颊、颈围、头颈活动度、颞下颌关节活动度、舌体大小、张口度以及马氏评分等，需要针对面罩通气困难的患者进行准备。患者动脉CO2分压＞45 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)提示存在呼吸衰竭，其麻醉风险相应增加。
1.1.3OSA筛查
采用STOP－Bang量表筛查合并OSA的患者并通过血气分析、睡眠呼吸监测检查了解患者OSA程度。
1.2麻醉前处理
麻醉前处理包括降血压、抗焦虑、镇痛、抗胆碱能、抗感染、预防吸入性肺炎和深静脉血栓。术前使用抗焦虑药物可能导致患者呼吸暂停、上呼吸道阻塞、过度镇静等不良反应，故应谨慎使用。麻醉前常规使用的抗胆碱能药物在患者清醒插管时应加大剂量。
1.3麻醉术中处理
1.3.1人员资质
OS－MRS 3～4分的患者由主治医师实施麻醉；OS－MRS 4～5分的患者由经验丰富的高年资医师实施麻醉。
1.3.2麻醉方法
(1)区域阻滞。超声引导下行区域阻滞复合全身麻醉可显著减少术中镇痛药物的用量，因此，建议行区域阻滞复合全身麻醉。此外，超声引导下的竖脊肌阻滞、腹横肌平面阻滞可显著减少术后阿片类药物的用量。
(2)全身麻醉。由于麻醉诱导插管操作具有较大风险，因此，建议采用头高斜坡位。如采用静脉诱导插管，建议使用起效及代谢速度较快的麻醉药物，同时需充分注意给氧去氮。采用V－E手法行肥胖症患者面罩通气比C－E手法更有效，并且能够产生更高的潮气量。
插管期间经鼻腔给予高流量氧气(15～70 L/min)可延长患者缺氧时间。建议准备紧急气道处理车，提供抢救用插管设施。静脉诱导时应适当降低辅助呼吸程度并压迫环状软骨以减少气体进入胃和避免胃内容物反流。可通过检测患者呼气末CO2分压评估气管插管成功。建议采用脑电双频指数监测麻醉深度，并于术中采用肌松监测以指导麻醉药物的用量。
清醒插管：实际体质量＞标准体质量175％、有明显睡眠呼吸暂停症状、张口看不到软腭的患者应采用清醒插管。
1.3.3呼吸管理
重度肥胖症患者行全身麻醉时常见肺不张、呼气末肺容积下降及动脉氧合指数降低等情况，这容易导致术后呼吸相关并发症的发生。应用肺复张和呼气末正压措施能够开放萎陷的肺组织，从而降低呼吸机相关肺损伤的发生率。
1.3.4术中输液
肥胖症患者的体内水分含量为正常人的40％～60％，体液平衡能够改善减重手术患者的预后。肥胖症与心室舒张期功能障碍具有高度相关性，合并心脏病的患者不能耐受较大液体负荷且容易发生肺水肿，而合并肺动脉高压症的患者，快速补液有可能加重其心脏衰竭。
1.3.5气管拔管
合并OSA的患者拔除气管导管后有发生气道阻塞的风险，且肌肉松弛剂的不完全拮抗可增加术后肺部并发症发生风险。因此，对于疑似或明确合并OSA的患者，应谨慎使用短效肌肉松弛剂和(或)具有较小不良反应的肌松拮抗剂，建议应用肌松监测指导肌松拮抗剂的使用。氨基甾类肌松药特异性拮抗剂舒更葡糖钠(2～4 mg/kg)可于3 min内消除罗库溴铵的阻滞作用，使患者在清醒前恢复肌力及足够的潮气量。
拔除气管前应常规准备放置口咽或鼻咽通气道，并准备行双人面罩辅助通气。应同时准备行紧急气道处理，如喉罩、再次气管插管等操作。肥胖症患者离开麻醉监测治疗室前须评估无刺激时低通气或呼吸暂停症状，1 h内未出现上述征象并且吸入空气下脉搏氧饱和度达到正常水平后方可返回病房。OR－MRS＞3分的患者建议术后入重症监护室行呼吸机辅助通气，待麻醉药物从体内清除后拔除气管插管。
1.3.6镇痛
建议术中采用多模式镇痛，联合使用超声引导下区域麻醉、阿片类药物及非甾体类镇痛药，推荐联合使用对呼吸抑制作用较弱的镇痛药物。
1.4麻醉后处理
术后早期下床活动有利于防止静脉血栓或肺部感染并促进胃肠功能和精神心理恢复。昂丹司琼可有效预防和治疗减重手术后呕吐并发症。
2手术相关精神病理学评估与处理
2.1患者精神病理学评估
患者精神病理学评估包括围术期情绪问题、精神疾病状况、人格、个性特征、应对方式等。
2.1.1术前精神病理学评估
与肥胖症及减重手术相关的精神疾病包括焦虑症、抑郁症、双相情感障碍、进食障碍、物质滥用、人格偏差等，其中需注意精神病型、偏执型、表演型、自恋型以及依赖型人格障碍等问题。有精神病史的患者存在术后精神病症状复发或加重的风险。存在人格障碍或人格特质突出的患者术后容易出现依从性不良等行为问题。
2.1.2评估工具
针对抑郁症患者的评估工具包括贝克抑郁问卷、自评抑郁量表和9条目患者健康问卷。针对焦虑症患者可以选择焦虑自评量表和广泛性焦虑量表评估其主观感受和广泛性焦虑症状的严重程度。
根据患者的临床症状与实际需要还可选择针对暴食症的症状程度评估量表、患者的社会支持与应对方式等评估问卷进行相关的精神病理学评估。
2.2患者精神病理学处理
2.2.1药物干预
(1)焦虑症的治疗。患者术前常出现担忧、紧张、烦躁等焦虑症状。建议使用抗焦虑药物，尤其是苯二氮卓类药物治疗术前焦虑。
(2)抑郁症的治疗。部分患者术前具有抑郁障碍或处于双相抑郁发作时需服用抗抑郁药物。单胺氧化酶抑制剂类药物中，由于哌替啶和其他5－羟色胺能阿片类药物可引起致命的"兴奋性"反应，需在患者全身麻醉前停药至少1周；而5－羟色胺回收抑制剂类药物则不必停药。
(3)双相情感障碍的治疗。围术期禁食阶段会影响锂盐、抗惊厥药及抗精神病药的吸收与代谢。因此，需注意：①急速体液改变期易导致锂盐浓度的变化并提高不良反应的风险，需停止使用锂盐。②突然停用抗惊厥药有导致癫痫发作的风险。③可选择肠道外使用氟哌啶醇以稳定患者精神症状。
(4)精神病型人格障碍的治疗。常规情况下，抗精神病药物可在围术期继续使用。需注意麻醉过程中抗精神病药物的给药方式以及抗精神病药物与麻醉药物的相互作用。此外，需要注意部分抗精神病药物引起的代谢不良问题，包括引起血糖、血脂增高以及长期服用抗精神病药物导致的体质量增加等。抗精神病药物中氯氮平和奥氮平导致体质量增加的作用最强，之后依次为硫利达嗪、舍吲哚、氯丙嗪、利培酮、氟哌啶醇、氟奋乃静。齐拉西酮对体质量无影响，而吗茚酮可减轻体质量。据统计：约2/3的患者存在使用抗精神病药物后体质量明显增加的问题，并且体质量增加与用药时间呈正相关性。
2.2.2心理社会干预
通过充分沟通、提供临床相关信息、改善社会支持等方式，可有效减少患者的心理应激，使其有效应对情绪和行为困难等问题，这有利于维持术后减重效果。具体措施包括健康指导、生活方式指导、认知行为治疗、人际心理治疗、团体治疗、家庭治疗等。
3合并糖尿病患者的评估与处理
3.1术前评估
3.1.1糖尿病诊断
2型糖尿病术前诊断参考《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》并依据静脉血血糖检测结果，包括典型糖尿病症状和随机血糖≥11.1
mmol/L和(或)空腹血糖≥7.0 mmol/L和(或)葡萄糖负荷后2 h血糖≥11.1
mmol/L。无典型糖尿病症状患者需复查确认。其他各类糖尿病诊断均参考《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》。
3.1.2术前检查
除常规体格检查和普通外科专科检查外，还须记录身高、体重、腰围、腹围、臀围，BMI和腰臀比。条件允许可进一步行脂肪面积、体脂肪率等反应肥胖相关指标的检查。
糖尿病检查包括血清学检查(糖化血红蛋白、糖化血清白蛋白、糖尿病自身抗体、肌酐)，口服葡萄糖耐量试验(检测血糖、胰岛素、C肽)，尿Alb及尿蛋白检查。
合并糖尿病并发症患者应进一步行眼底摄片、24 h尿蛋白测定、心脏超声、肌电图、下肢血管彩色多普勒超声等检查。
怀疑神经病变的糖尿病患者还应针对其肌力、肌张力、感觉功能、神经反射、自主神经功能行相应检查。
3.2术前处理
血糖控制：参考《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》并联合内分泌科医师共同制订血糖控制方案。术前以优化患者代谢指标为主，其中以糖化血红蛋白水平6.5％～7.0％、空腹血糖＜6.1 mmol/L、餐后2 h血糖＜7.8 mmol/L为目标值。合并糖尿病及其并发症或血糖控制不佳患者糖化血红蛋白水平目标值为＜8.0％。
术前24 h应停用格列酮类、格列奈类和二肽基肽酶－4抑制剂并降低基础胰岛素用量至0.3 U/kg。手术当天停用二甲双胍。
手术当日，血糖应控制为＜7.8 mmol/L。血糖＞7.8 mmol/L患者，每超出2.2 mmol/L血糖值予以1 U短效胰岛素进行纠正。
3.3术中处理
3.3.1血糖监测
前仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药患者术中可不需要使用胰岛素。术前血糖控制不佳患者，需加强术中血糖监测，血糖控制目标为7.8～10.0 mmol/L。
3.3.2术中用药
建议术中采用葡萄糖－胰岛素－钾联合静脉输注，并根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例。同时需注意术中低血糖发生，可静脉输注5％葡萄糖液(100～125 mL/h)以防止低血糖。
3.4 术后处理
2019妇科手术加速康复的中国专家共识(完整版)
2019妇科手术加速康复的中国专家共识(完整版)
在手术前，医生应向患者进行术前宣教，包括手术的过程、风险和可能的并发症，以及术后的恢复和康复计划。同时，医生也应向患者介绍ERAS的基本原则和优势，以便患者积极配合并参与其中。
3取消常规肠道准备：
XXX的一个重要原则是取消常规肠道准备，因为这可能会导致肠道菌群失调和电解质紊乱。相反，医生应鼓励患者在术前饮食清淡、避免高脂、高纤维食物，并在术前摄入含糖饮料，以保持身体的水分和能量储备。
4合理调整术前禁食水时间：
ERAS建议合理调整术前禁食水时间，以减少患者的饥渴感和脱水风险。一般来说，术前2小时内可以饮水，但需根据患者的具体情况和手术类型进行调整。
二、手术部分
1多模式镇痛： ERAS强调多模式镇痛，即采用多种不同的镇痛方式，以减轻术后疼痛和缩短恢复时间。常用的镇痛方法包括局部麻醉、静脉镇痛和口服镇痛药物等。
2术中保温：
术中保温也是ERAS的一个重要原则，可以减少术后感染和手术创伤。医生应在手术中采取保暖措施，如使用加热毯、保暖灯等。
3优化液体管理：
ERAS建议优化液体管理，避免术后液体过多或过少。医生应根据患者的具体情况和手术类型，合理调整液体的种类和用量，并监测患者的液体平衡情况。
4避免放置引流：
XXX建议避免放置引流，因为这可能会增加感染和疼痛的发生率。医生应根据手术类型和患者的具体情况，合理判断是否需要放置引流。
三、术后部分
1术后早期进食及下床活动：
ERAS强调术后早期进食和下床活动，以促进肠道蠕动和恢复。医生应根据患者的具体情况和手术类型，适时开展早期进食和下床活动，并监测患者的恢复情况。 2围手术期管理：
XXX的成功实施需要多学科间的密切合作，包括手术医生、麻醉医生、护士和营养师等。医生应根据患者的具体情况和手术类型，制定个性化的围手术期管理计划，并及时调整和优化。
为了实现ERAS的预期目的，术前宣教应该由主管医师、麻醉医师和护士共同完成，使用口头、文字、图片和视频等多种形式，详细介绍入院前准备、围手术期处理流程（包括手术和麻醉过程）、患者需要配合完成的步骤、术后康复和出院标准等内容，并向每位患者发放宣传手册。术前宣教可以缓解患者的焦虑、恐惧和紧张情绪，提高患者的参与度和配合度，有助于顺利实施ERAS项目，如围手术期疼痛管理、术后早期进食和早期活动。见图1.
2019妇科手术加速康复的中国专家共识(完整版) 2
2019妇科手术加速康复的中国专家共识（完整版）
摘要
加速康复外科（ERAS ）是通过基于循证医学证据的一系列围手术 期优化处理措施，减少手术创伤及应激,减轻术后疼痛，促进患者早 期进食及活动,加速患者术后康复。ERAS能够显著缩短住院时间， 降低术后并发症发生率及死亡率，节省住院费用,提高患者的生命质 量,并可能使患者中、长期获益。ERAS的基本原则包括：术前宣教、 取消常规肠道准备、合理调整术前禁食水时间、术前摄入含糖饮料、 多模式镇痛、术中保温、优化液体管理、避免放置引流、术后早期进 食及下床活动。ERAS的成功实施需要多学科间的密切合作，同时需 充分结合各医疗中心的实际条件与患者的具体情况，在标准化的同时 做到个体化、最优化，使患者实际获益。
加速康复外科（enhanced recovery after surgery , ERAS ）理念 由丹麦外科医师Kehlet H于1997年首次提出，即通过基于循证医学 证据的一系列围手术期优化处理措施，减少手术创伤及应激，减轻术 后疼痛，促进患者早期进食及活动，缩短患者术后恢复时间［1 ］。目 前，ERAS已广泛应用于结直肠外科、心胸外科、肝胆外科、骨科、 妇产科等领域［2 ］。国际上相继发布了择期结直肠手术、胃切除手术、 胰十二指肠手术、妇科手术等的ERAS指南。ERAS能够显著缩短住 院时间，降低术后并发症发生率及死亡率，节省住院费用,提高患者 的生命质量，并可能使患者中、长期获益［3 ］。近年来在国内，ERAS 得到迅速普及和应用，并有相关指南发布，但主要集中在结直肠外科、 胰腺外科、肝胆外科等领域；在妇科手术中，已有初步的临床实践和 经验。在此背景下，从我国妇产科临床实际出发，参考国内外临床硏 究的结果，并结合其他学科的ERAS指南，制定"妇科手术加速康复的 中国专家共识"，以期为临床工作提供参考和指导，推动ERAS在我国 妇科手术领域中规范、有序开展。
2019指南与共识中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南(完整版)
2019指南与共识I中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南
(完整版)
中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会(ChineSe
SOCiety for MetabOIiC & BariatriC SUrgery I CSMBS )于 2014 年组
织国内减重代谢外科及内分泌科专家共同制定了我国首个减重代谢外科 指南一一《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南(2014 )》［1 ］。在 该指南的指导和规范下，尤其在中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外 科学组成立后，我国的减重代谢外科取到了长足的发展Z特别是全国各 地区相继建立了临床硏究中心，并开展了多中心合作Z不断积累详实的 多中心临床数据。我国减重代谢手术已经由2014年的4000例增长到1 万例以上，术式方面也与欧美等发达国家没有明显差异［2-3 ］。2017 年，美国和欧洲肥胖代谢外科指南进行了相应更新，包括胃束带手术 (AGB )等治疗方式基本退出历史舞台［4-5 Jo鉴于此Z中华医学会外 科学分会甲状腺及代谢外科学组联合CSMBS组织专家对2014年版指南 进行修订和更新，参考西方国家指南及立场声明更新,并采纳我国近5 年的临床数据及相关文献，在适应证和禁忌证、手术方式的合理选择、 术前评估与准备、术后并发症以及围手术期管理等方面进行阐述说明， 以更好地适应减重代谢外科的发展，规范疾病的治疗Z共同推进学科健 康快速发展。
1 手术适应证及禁忌证
1.1 手术适应证 单纯肥胖病人手术适应证：（1 ） BMI≥37.5 , 建议积极手术；32.5≤BMI<37.5 ,推荐手术；27.5≤ BMI < 32.5 ,经改 变生活方式和内科治疗难以控制,且至少符合2项代谢综合征组分，或 存在合并症，综合评估后可考虑手术［6-7 ］。（2）男性腰围≥ 90 cm、 女性腰围n85 CmZ参考影像学检查提示中心型肥胖Z经多学科综合治疗 协作组（MDT）广泛征询意见后可酌情提高手术推荐等级［8 ］。（3） 建议手术年龄为16 ~ 65岁。
2019版：儿童围手术期营养管理专家共识(全文)
2019版：儿童围手术期营养管理专家共识（全文）
儿童正处于生长发育的关键时期，营养除了提供基础代谢和活动所需外，还需要促进机体生长发育。一些疾病导致的营养摄入不足和(或)能量消耗增加，可能造成儿童营养不良。围手术期的各种创伤所导致的应激和代谢改变，如内分泌激素和炎症介质的释放，糖原、脂肪和蛋白质的分解代谢以及需要额外能量来修复创伤等，都可能加重患儿的营养不良[1]。研究已经证明，营养不良是术后并发症的危险因素，而良好的营养状态和最佳的临床结局相关[2]。优化的围手术期代谢调理和营养管理，能减轻患儿分解状态和瘦组织的丢失，促进蛋白质合成，从而减少并发症的发生，为最佳的创伤愈合和恢复提供保障[3]。目前，我国对儿童围手术期的营养管理越来越重视，但不同地区、医疗机构之间仍然存在着较大的差异。为了更好地规范儿外科围手术期营养管理的临床实践，我国儿外科、儿童营养和麻醉镇痛等领域的相关专家组成了"儿童围手术期营养管理专家共识"编写组，按照共识形成的标准和流程制定了本共识，以指导儿童围手术期的营养支持治疗，使患儿能以良好的状态接受手术，减轻其围手术期的应激，减少并发症的发生，加快康复进程，提高生活质量。
一、方法
通过检索Medline、Embase、PubMed、SCI、Cochrane Library和中国生物医学文献数据库，收集1990年1月1日至2019年7月1日期间发表的相关文献。检索的中文关键词为"围手术期"、"营养"、"肠内营养"、"肠外营养"、"新生儿"、"婴儿"和"儿童"；英文关键词为"perioperative period"、"nutrition"、"enteral nutrition"、"parenteral nutrition"、"neonate"、"infant"和"child"。检索文献出版类型包括：指南、共识、Meta分析、系统评价、随机对照研究、回顾性研究和病例报道。
同时参照欧洲临床营养与代谢学会(the European Society for
2019指南与共识结直肠癌围手术期营养治疗中国专家共识(完整版)
2019指南与共识|结直肠癌围手术期营养治疗中国专家共识（完整版）
2018年世界卫生组织发布的全球肿瘤报告“Global Cancer
Statistics 2018”显示，全球新发癌症病例1810万例，其中结直肠癌（colorectal cancer，CRC）发病率占10.2%，居第3位［1］。2018年中国国家癌症中心发布的全国癌症统计数据显示，我国CRC每年发病约37万例，发病率占恶性肿瘤的第3位［2］。50%CRC病人可出现体重丢失，20%出现营养不良［3］。营养不良导致CRC病人错过最佳手术时机，降低辅助治疗效果，延长住院时间，增加病人经济负担，并导致病人并发症发生率和病死率上升［4-6］。CRC病人的营养治疗已成为其多学科综合治疗的重要组成部分。合理、有效地提供营养治疗对改善CRC病人的预后及生活质量具有重要作用［7-9］。
为了更好地规范我国CRC病人的临床营养治疗，中华医学会外科学分会结直肠外科学组、营养支持学组及中国医师协会外科医师分会结直肠外科医师委员会组织国内部分专家，参考近年来国内外发表的文献及中国和国际营养相关学术组织的指南和专家共识，综合我国专家意见，最终形成本共识。
1 CRC病人的全程营养管理
营养摄入不足与癌症病人的体重减轻有关；肌肉蛋白质的丢失是癌症恶液质的主要特征，并严重影响病人的生活质量以及对治疗的耐受性；
肿瘤病人常存在全身炎性反应综合征，并不同程度地影响蛋白质、碳水化合物和脂类的代谢［10］。CRC常引起营养不良，反之营养不良会影响CRC的手术、放化疗等多学科综合治疗效果，并增加并发症发生率，影响病人整体康复与预后。2015年美国外科医师协会与国家外科质量改善项目（ACS-NSQIP）报道一项大型多中心研究，CRC病人术后病死率与术前低白蛋白血症、低体重和体重指数（BMI）＜18.5显著相关，仅低白蛋白血症一项即可预测术后并发症［11］。
2019减重代谢外科围术期处理专家共识
2019减重代谢外科围术期处理专家共识
随着社会发展及生活方式的改变，中国肥胖症人口快速增多。减重手术成为快速、有效治疗肥胖症及其代谢性疾病问题的重要手段。减重代谢外科虽已发展半个多世纪，然而相对外科学其他领域，其研究工作尚未成熟。
由于减重手术的复杂性，规范的围术期处理对保证手术安全，促使患者快速康复至关重要。为此，中国研究型医院学会糖尿病与肥胖外科专业委员会组织国内经验丰富的相关领域专家，经过反复论证，共同制订《减重代谢外科围术期处理专家共识(2019版)》，旨在为从事减重代谢外科的临床医师提供围术期处理依据，促进减重代谢外科临床工作规范、有序地开展。
1麻醉风险评估与处理
1.1麻醉前评估
评估内容除常规麻醉外，需针对患者的呼吸系统进行评估，重点识别和筛查合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea，OSA)的患者。
1.1.1风险评估
应用减重手术死亡风险分层表(obesity surgery mortality risk
score，OS－MRS)对患者进行风险评估。
1.1.2气道评估
包括面颊、颈围、头颈活动度、颞下颌关节活动度、舌体大小、张口度以及马氏评分等，需要针对面罩通气困难的患者进行准备。患者动脉CO2分压＞45 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)提示存在呼吸衰竭，其麻醉风险相应增加。
1.1.3OSA筛查
采用STOP－Bang量表筛查合并OSA的患者并通过血气分析、睡眠呼吸监测检查了解患者OSA程度。
1.2麻醉前处理
麻醉前处理包括降血压、抗焦虑、镇痛、抗胆碱能、抗感染、预防吸入性肺炎和深静脉血栓。术前使用抗焦虑药物可能导致患者呼吸暂停、上呼吸道阻塞、过度镇静等不良反应，故应谨慎使用。麻醉前常规使用的抗胆碱能药物在患者清醒插管时应加大剂量。
1.3麻醉术中处理
1.3.1人员资质
OS－MRS 3～4分的患者由主治医师实施麻醉；OS－MRS 4～5分的患者由经验丰富的高年资医师实施麻醉。
超级肥胖症减重手术的围手术期管理
中华肥胖与代谢病电子杂志2019 年11 月第5 卷第4期 Chin J Obes Metab Dis(Electronic Edition),November 2019,Vol.5,No.4·187·
作者简介：张鹏，复旦大学外科学博士，美国旧金山加利福尼亚大学（UCSF）
博士后、杜克大学（Duke University）代谢与减重外科系统培训。2012年归国，入选上海市浦江人才计划，在复旦大学附属浦东医院创建糖尿病与肥胖症外科中心、医学科创中心和国际医疗部；2019年再次人才引进首都医科大学附属北京友谊医院，担任减重与代谢外科副主任。长期从事代谢与减重外科的医、教、研工作，并致力于推动本领域国际学术合作交流。
随着经济的快速发展及人们生活方式的改变，不仅肥胖
症的患病率在全球范围内呈明显的上升趋势，且肥胖的程度
也越来越严重[1-3]。通常认为，体质量指数（body mass index，BMI）超过50 kg/m2即为超级肥胖症。近年来，减重代谢手术
在我国广泛开展且发展迅速，其中接受减重手术的超级肥胖
症患者也越来越多。超级肥胖症除了手术本身难度显著增
加以外，常合并严重的肥胖相关疾病，使得手术风险也显著增
大，手术相关并发症增多，而超级肥胖症患者的手术相关并发
症处理难度相对较高，因此围手术期需要更全面的多学科团
队参与的评估、术前准备和管理，才能保证手术的安全性，并
提高远期临床疗效。
目前，国内外针对减重与代谢手术形成一些共识，并制
定了一系列临床指南，然而，在临床实践中，对于超级肥胖患
者的围手术期管理上，常会碰到多方面的问题而缺少相应的
理论、经验和证据指导。我院开展减重手术已有十余年，治疗过
较多BMI＞50 kg/m2的超级肥胖患者，其中包括BMI超过70 kg/m2
的病例，在超级肥胖症患者减重手术方面积累了一经些验。
本文根据目前国内外减重代谢手术指南及专家共识，结合相
关文献论著和我院的临床经验，针对超级肥胖症（BMI＞50 kg/m2）患者行减重手术的围手术期管理及较多发生的问题进行探讨和经验分享。
2019版：胸主动脉腔内治疗围手术期管理中国专家共识(全文)
2019版：胸主动脉腔内治疗围手术期管理中国专家共识（全文）
胸主动脉腔内治疗（TEVAR）是多种胸主动脉疾病的重要治疗措施，常用于胸主动脉瘤、胸主动脉夹层、胸主动脉壁内血肿、穿透性溃疡、假性动脉瘤及外伤性主动脉破裂。与传统外科手术相比，主动脉腔内治疗创伤显著降低，但是仍然存在围手术期死亡和严重并发症的风险，围手术期管理仍然是整体治疗的重要环节。随着技术的进步，主动脉腔内治疗的适应证逐渐扩展，接受治疗的疾病类型和病变的复杂程度都在增加，患者人群也往往存在更多的合并症，对围手术期管理提出了更高的要求。本共识在现有国内外相关指南的基础上，结合我国临床实践经验，对围手术期常见问题进行了总结。
一、围手术期血流动力学管理
由于搏动的血流对主动脉壁的直接影响，严密的血流动力学监测和管理是围手术期的重要工作。血压异常是TEVAR围手术期最常见的问题，多种主动脉疾病患者合并血压的增高。高血压不仅损伤主动脉血管内膜，也影响主动脉壁的功能，是主动脉夹层和主动脉瘤的重要危险因素。国际急性主动脉夹层注册（the international registry of acute aortic
dissection，IRAD）数据库中81%的急性B型主动脉夹层（type B aortic
dissection，TBAD）患者有高血压史，66%的TBAD患者就诊时表现为血压升高[1]。除了基础血压升高，急性主动脉疾病带来的剧痛也造成血压难以控制。药物难以控制的高血压与顽固性疼痛显著增加急性TBAD的病死率（17.4%比4.0%，P=0.000 3）[2]。 围手术期低血压也时有发生。常见的低血压原因包括主动脉夹层真腔严重受压、心包压塞、心肌缺血/坏死、主动脉瓣反流。这些多见于A型主动脉夹层及复杂型TBAD，是尽快主动脉修复的指征。收缩压<90
mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、纵隔增宽、血胸和左肩胛骨骨折提示创伤性主动脉损伤。
2019版：基于快速康复的小儿外科围手术期气道管理专家共识(全文)
2019版：基于快速康复的小儿外科围手术期气道管理专家共识（全文）
随着加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)的推广应用，围手术期气道管理作为儿童加速康复外科的重要环节，受到日益广泛的重视。气道管理不良会增加手术和麻醉并发症的发生，延迟患儿康复；良好的气道管理有利于减少围手术期的心肺并发症，加速患儿康复并减轻家庭和社会负担。气道管理是儿童围手术期，尤其是麻醉过程中重要因素之一，系统的培训和丰富的经验对儿童气道管理至关重要[1]。目前，我国尚缺乏小儿外科围手术期气道管理方面的共识。本共识整理融合了Medline、维普、万方医学网等数据库系统2000～2019年相关临床实践及国内外研究成果，利用并基于GRADE系统(表1、表2)进行分级，包括证据推荐程度及质量分级(风险评估)，旨在规范小儿外科围手术期气道管理。本专家共识不排除个体化差异。
表1
GRADE系统证据质量等级
表2 GRADE系统证据推荐强度
一、小儿外科围手术期特点
儿童的生理功能尚未发育完善：①呼吸道发育仍不完善，易发生呼吸衰竭；②体液量占体重比例较大，出血、脱水易引起休克；③单位体重能量需求较成人高，年龄越小需求量越大；④儿童尤其是婴幼儿的体表面积相对大，易造成术中低体温。
儿童的个体差异较大：个体间的生长发育情况、对外界环境的适应能力均不同，是一生中敏感及变化迅速的时期。小儿外科手术的时机取决于疾病对患儿生长发育及生命的危害性。近年来，ERAS在成人外科得到了快速推广，很多方法同样适用于小儿，但在气道管理、营养管理、体液管理等各方面，小儿外科有其自身的特点和要求。
二、小儿气道的解剖及生理特点
儿童的呼吸系统脆弱，尤其是新生儿与婴幼儿，其呼吸道(鼻咽腔、气管、支气管)相对成年人更狭窄，而且黏膜下组织也较疏松，受刺激时更容易出现喉痉挛甚至水肿；另外儿童胸腔容积也更小、肺泡弹性差，容易产生呼吸道感染和阻塞。另外儿童非特异性免疫功能较差，呼吸肌肌力弱，容易疲劳，易发生呼吸衰竭。由于上述解剖特点，在手术麻醉插管时容易发生喉水肿或呼吸道阻塞。此外，基础需氧量高，小儿肺功能残余容量较少、氧储备低，易致呼吸暂停和缺氧，进而引起继发性脑损伤；儿童气道随着生长发育也在发展和变化；个体差异较大，气管导管、喉镜、喉罩等型号的选择因人而异[2,3,4]。
围术期血糖管理专家共识(全文)
围术期血糖管理专家共识（全文）
围术期手术应激可引起糖尿病和非糖尿病患者血糖水平增高。同时，禁食水、肠道准备以及不恰当的降糖治疗也可能导致患者血糖降低。大量证据表明，围术期血糖异常（包括高血糖、低血糖和血糖波动）增加手术患者的死亡率和并发症发生率，延长住院时间，影响远期预后。合理的围术期血糖管理可使手术患者获益，具有重要意义。
一、术前评估与术前准备
（一）术前评估
1、既往有糖尿病病史的患者，术前应当明确糖尿病类型、病程、目前的治疗方案、血糖水平是否达标、低血糖发作情况、有无糖尿病并发症以及并发症的严重程度。
糖化血红蛋白HbA1C反映术前三个月的平均血糖水平，是血糖长期控制的可靠指标。糖尿病患者除监测空腹、三餐后、睡前血糖谱之外，推荐术前检测HbA1C，结果≤7％者提示血糖控制满意。应当注意贫血、近期输血等因素可能干扰HbA1C测量的准确性。
2、糖尿病患者中约1/3未得到诊断，与已经确诊并接受治疗的糖尿病患者相比，这类患者围术期风险更高。对既往无糖尿病病史者，如果年龄≥45岁或体重指数BMI≥25kg/m2，同时合并高血压、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心脏外科、神经外科、骨科、器官移植、创伤等高危手术者，推荐筛查HbA1C。HbA1C≥6.5％诊断糖尿病；HbA1C＜6.5％，合并血糖升高者，提示应激性高血糖。
3、筛查引起围术期血糖波动的因素。地塞米松常用于预防术后恶心呕吐，可升高血糖水平。使用其他糖皮质激素、生长抑素、缩血管药物和免疫抑制剂也可以引起血糖水平增高。恶性肿瘤、心衰、肝肾功能不全、严重感染的患者低血糖风险增加。术前血糖波动大、强化胰岛素治疗的患者容易出现低血糖。
（二）术前准备
1、手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂。磺脲类和格列奈类药物可能引起低血糖，术前最好停用24小时；肾功能不全或使用静脉造影剂的患者术前停用二甲双胍24~48小时；停药期间使用常规胰岛素控制血糖。无需禁食水的短小局麻手术可保留口服降糖药。