全国性医疗卫生政策评估的方法论策略_墨西哥全民医保政策评估的经验
墨西哥和巴西的农村医疗保险制度及其对中国建立农村新型合作医疗制度的几点启示
拉丁美洲研究2004年第5期墨西哥和巴西的农村医疗保险制度及其对中国建立农村新型合作医疗制度的几点启示*杨惠芳 陈才庚 主要观点 建立新型农村合作医疗制度是新时期农村卫生工作的重要内容。
墨西哥和巴西具有比较完善的农村医疗保险制度,值得其他发展中国家借鉴。
根据两国农村医疗保险制度的特点,本文对中国的农村新型合作医疗制度提出了四点建议:一是政府要大力支持,二是在巩固新型合作医疗制度的基础上逐步实行城乡一体化的医疗保障制度,三是扩大合作区域从而提高保障水平,四是建立贫困农民医疗救助制度。
关键词 墨西哥 巴西 农村医疗保险 中国 新型合作医疗 医疗救助作 者 杨惠芳:浙江省嘉兴市嘉兴学院经济学院讲师;陈才庚:浙江省嘉兴市嘉兴学院经济学院教授。
(浙江 314001)X 长期以来,中国的农民一直被排斥在社会保障范围之外,无论是医疗还是养老,主要依赖于自己或家庭的力量。
尤其是20世纪80年代以后,随着医疗卫生体制的市场化改革和农村合作医疗的解体,农民失去了最基本的医疗保健,绝大多数农民成为毫无保障的自费医疗群体,相当数量农民的健康状况出现了恶化的趋势。
大量农民因病致贫,因病返贫,不仅直接危及这些农民的健康,而且影响农村经济的发展。
中国农村医疗保障体系的缺失已成为中国现代化进程中的隐忧。
在当前农村社会经济组织结构发生巨大变化的情况下,如何建立一种适应于这种变化的农村医疗保障体系,是一个亟待解决的问题。
令人欣慰的是,农民的医疗保障问题已日益引起国家和社会的重视。
2002年10月,中共中央和国务院联合发布了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》,文件强调,到2010年,要在全国建立起以大病统筹为主的新型合作医疗制度和医疗救助制度,使农民人人享有初级卫生保健,主要健康指标达到发展中国家的先进水平。
沿海经济发达地区要率先实现上述目标。
¹2003年1月,卫生部、财政部、农业部联合下发了《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》,对新型合作医疗的组建原则、组织管理、资金筹集及管理等作出了较具体的规定。
发达国家的经验对我国医疗卫生改革的借鉴
发达国家的经验对我国医疗卫生改革的借鉴医疗卫生的改革一直是我国国家发展的重要方向。
作为一个人口大国，我国的医疗卫生问题一直备受瞩目。
近年来，我国对医疗卫生改革的力度越来越大，但问题仍然存在。
借鉴发达国家的经验，或许能够更好地解决我国的医疗卫生问题。
发达国家在医疗卫生方面的经验主要集中在以下几个方面：健康保险制度、医疗机构管理和医疗技术发展。
这些经验为我国医疗卫生改革提供了有益的启示。
健康保险制度是发达国家医疗卫生改革的核心。
由于人口多，我国医疗卫生资源的分配不均衡，而且人民的经济承受力有限，因此建立一个全国性的健康保险制度至关重要。
此外，发达国家的健康保险制度也注重公平性。
在美国，政府制定了一些法律和规定来保护弱势社群，例如老年人和残疾人。
这些人可以享受免费或减免的医疗保健。
在日本，政府实行的全民健康保险制度使得几乎所有的人都能享受到基本的医疗保障。
我国也需要建立一个全民健康保险制度，让每个人都能享受到基本医疗保障。
除了健康保险制度，发达国家的医疗机构管理也值得我国学习。
在这方面，发达国家的医疗机构管理主要注重服务质量的提高，重视患者安全和隐私保护。
在美国，医院实行的“患者优先”原则使得医疗服务更加人性化。
同时，也有专门的机构对医疗机构进行评估和监管。
这些做法可以确保医疗机构能够为患者提供更加优质的医疗服务。
在我国，医疗机构管理方面比较薄弱，需要进一步加强对医疗机构的监管和评估，确保医疗机构能够为患者提供优质的医疗服务。
医疗技术发展是发达国家医疗卫生改革的另一个重要方面。
在医疗技术方面，发达国家的发展水平较高，不仅能够为人们提供先进的医疗技术，同时也在保障医疗安全方面下了很多功夫。
在美国，医疗保健机构必须严格遵守国家的医疗安全标准，对医疗器械和药品也有严格的安全检验制度。
这样能够保障患者的医疗安全。
在我国，目前医疗技术处于快速发展的阶段，同时也需要加强对医疗安全的保障，确保人民可以安全地享受到医疗服务。
墨西哥的医疗保险
墨西哥医疗保险现状分析闸北医保邓又佳一、墨西哥国情概况墨西哥位于北美洲南部，拉丁美洲西北端，面积1,964,375平方公里，是拉美第三大国，为中美洲最大的国家。
人口1亿400万，在拉美仅次于巴西，居第二位，位居世界第八位。
墨西哥分为31个州和1个联邦区（墨西哥城）。
墨西哥是美洲大陆印第安人古老文明中心之一，闻名于世的玛雅文化、托尔特克文化和阿兹台克文化均为墨西哥古印第安人创造。
墨西哥是拉美经济大国，国内生产总值居拉美第一位。
作为一个存在显著社会不平等的中等收入国家，墨西哥从1940年代开始就一直维持着一个分割式的卫生体系。
不论是从健康需求还是从对卫生的投入来说，国内32个州间都存在悬殊差异，体系的不平等由此展露无遗。
尤其是当国家既要与不发达地区(集中于那些最贫困的州)的疾病斗争，又要解决由于慢性疾病和老龄化问题导致的医疗保健费不断升高的挑战和压力时，原先的分割模式就经受着越来越大的压力。
二、墨西哥医保制度墨西哥的医疗保障的制度安排覆盖到全体公民，一部分人被社会保障体系覆盖，一部分被公共卫生计划覆盖。
墨西哥有4个医疗保障机构，都提供相应的医疗服务。
这4个机构中最主要的是墨西哥社会保险局（IMSS），主要覆盖私营部门和各州的政府公务员，以及少量自主参加者；国家公务员社会保障和福利局（ISSSTE）主要覆盖联邦政府公务员；公共卫生计划由卫生部负责，向没有被社会保障体系覆盖的人群提供服务；石油部门有自己单独的医疗保障体系。
这4个体系各自拥有自己管理的医疗机构。
国家社会保险局负责的医疗保障体系覆盖总人口近一半，其他人的医疗服务则由联邦政府、州和市政府的公共医疗计划负责。
墨西哥医改前所面临的一个关键挑战是改善卫生筹资的公平性。
墨西哥超过50%的医疗保健支出来自于家庭的自费支出。
在穷人中每年有200万至400万家庭遭受灾难性乃至致贫性卫生支出，而没有保险的人发生类似事件的可能性更在4倍以上。
墨西哥卫生系统的不公平在2000年世界卫生组织关于卫生系统绩效的国家排名中得到充分反映，其综合排名在191个国家中仅位居第51位，拖后腿的主要是排在第144位的卫生筹资公平性。
墨西哥公立医院改革与管理经验
卫生系统改革从 2001 年起进入试行阶段，2003 年通过立法，建立了新的保险体制，称为社 会健康保障制度（the System of Social Protection in Health, SSPH）。2004 年依法建立社会医疗 保障系统，改革的一个重要内容就是建立大众健康保险（Popular Health Insurance, PHI）。至 今，改革已经初显成效，改革实施以后，最主要的受益人群是低收入人群。
一体化的机构获得卫生服务，每个机构针对特定人群进行筹资、组织人力并提供服务（见表
2）。
表 2 墨西哥卫生服务的提供模式（改革前）
功能
有保险
社会群体 无保险（穷人）
无保险（中上阶层）
规制 筹资 协调 提供
社会保障 Social Security
卫生部 Ministry of Health
私立部门 Private Sector
墨西哥公立医院改革与管理经验
1.墨西哥医疗卫生体制改革的背景 墨西哥是拉丁美洲的经济大国，国内生产总值居拉美第一位，人口约为 1.05 亿。换算成 购买力，2003 年人均GDP为 9168 美元。像其他多数拉丁美洲国家一样，墨西哥的医疗卫生 体制在过去的 20 多年中发生了很大的变化，这种转变是内外因的共同作用，但主要是经济 因素。从 1981 年开始，随着原油价格的下跌，外汇收入的减少，以及不断上涨的利率，使 得墨西哥难以承担国家债务。危机的影响体现在各项经济指标的恶化上。自 1995 年起，经 济才有所改观。1980-1989 年，公共支出占GNP的比重从 10.1%下降到 4.3%，其中受影响最 大的是教育和医疗；1982-1988 年，用于卫生的公共支出占总公共支出的比例从 6.2%下降到 2.5%，1988 年的卫生总费用比 1982 年少 42%1。 2003 年改革之前，作为一个中等收入的国家，墨西哥社会贫富差距较大。2002 年，最 贫困的 10%人口其收入占全民总收入的 1.3%，而最富有的 10%的人口，其收入却占有总收 入的 39.7%。不平等性还与地理因素相关。Distrito Federal和Nuevo Leon这两个最富有州的人 均收入是Chiapas和 0axaca这两个最贫困州的 4.4 倍到 6.4 倍2。同时恰逢疾病流行病学转变时 期，既有传统的传染病、营养不良，同时又面临心血管疾病、糖尿病和癌症等现代疾病。这 些问题在当时都无力解决，卫生系统存在严重的问题，在 2000 年WHO卫生系统绩效评估中， 墨西哥在 191 个国家中综合绩效排 54 位，公平性筹资排在 144 位3。当时墨西哥卫生系统面 临的主要问题是社会医疗保险覆盖率低，政府投入不足，因病致贫、因病返贫现象明显。尤 其是贫困人口和农业人口，在健康状况和卫生服务可及性方面存在较大差异。为此，墨西哥 进行了结构性和制度性卫生改革，即在医疗保障、服务提供和管理体制方面整体推进，目标 是到 201 0 年实现健康保险的全民覆盖，保护全体居民免受疾病风险的威胁。 2.墨西哥的医疗保障制度 墨西哥在实施卫生改革之前，医疗保障和卫生体系呈条块分割。正规就业部门的职工和 政 府 职 员 有 公 费 和 劳 保 医 疗 。 当 时 所 有 私 立 部 门 工 薪 族 及 其 家 属 被 社 会 保 障 制 度 （ the Mexican Social Security Institute , IMSS）所覆盖，覆盖人口大约占总人口的 40%；另外，联 邦和州公务员社会服务与保障制度（the Mexican Social Security and Services Institute, ISSSTE） 覆盖了总人口的 7%，个人保险大约占总人口的 3%-4%。剩余 50%的人群没有参加任何形式 的健康保险。但政府意识到在这种制度下，穷人能够得到的医疗实惠十分有限，因此墨西哥 医疗卫生体制改革的特点是按需分配，公平为原则，首先让没有保险的人得到保险。墨西哥
墨西哥医疗保障制度对我国的启示
墨 西哥 医疗保 障 制度 概 况
墨西哥位 于美 洲中部 ，国土面积约 １ ６ ９ 万平方公里 ，设 ３ 个州和 １ １ 个联 邦地 区，有联邦、州、县三级政府 ，首都为 墨西哥城 ，人 口约 １０ 亿。在 拉美 国家 中， ． ２ 墨西哥社会保障制度建立较早也较为健全 ，主要 由三大主体制度构成 ， 分别覆盖公 务 员家庭、其他 正式就业家庭 ， 非正 式就业及无业家庭 ，并且分别 由公务 员社会 和 保 障和福利局 （ ＳＳ Ｅ 、社会保障局 （ Ｍ Ｓ 和联 邦卫生部主管 ，由 ＩＳ Ｔ 、ＩＳ ＩＳＴ ） ＩＳ ） ＳＳＥ ＭＳ 和州卫生局下设 的分支机构进行经 办。此外，海军、国防部 、国家石油独 营公司等 部门 （ 机构 ） 拥有 自己的社会保 障制度和管理机构。墨西哥的各项社会保障制度 自 建 医疗机构直接 向参保 人提供 医疗卫生服务 ，除急诊服务外不得互通 。 邦卫生部 联 主管 的覆 盖 非正 式就 业及 无 业家庭 的制度 是 一项 医疗保 障制度 （ 大众保 险制度 ， Ｓｇ ｒＰ ｐ ｌ ） ｅ ｕｏｏ ｕａ ， ｒ 从公务员社会保障和福利局及社会保障局系统 的医疗卫 生机构处购 买服务。联 邦卫生部拥有少量 医疗卫生机构 ， 直接 向少 数人 口提供服务。该 国的私 人 医疗保 险还覆盖大约 ３ ％的人 口。三大主体制度提供 的医疗保 障情况如下 ： 墨西哥社会保 障局是拉 丁美洲规模 最大的社会保 障机构 ，于 １ ４ 年建立 ，为 ９３ 大约 ５０ 万在正规单位 工作 、有 固定 收入 的职工及家属提供 “ ００ 从孕期 至死亡”的医 疗卫生服务和非 医疗卫生福利 。制度 的筹资来源有三方：联邦政府对每个参保 人按 照 １ ９ 年首都 墨西哥城 最低 工资标准 的 １ ． ％ （ ９７ ３ ９ 每年根据通胀率调整 ） 进行补助 ，
结合医疗保险制度的国际经验,试分析我国医疗保险制度改革的方向和策略
结合医疗保险制度的国际经验，试分析我国医疗保险制度改革的方向和策略胡超华一、我国目前医疗保险制度存在的问题：1. 医疗服务市场的特殊性问题。
由于建国以来我国社会体制的弊端导致医疗服务市场属于不完全竞争市场,医疗服务缺乏需求弹性,具有垄断性和价格刚性。
较高的专业性使医疗服务具有法律性垄断地位,且让医院具有卫生服务供给的排异特权。
2. 我国基层医疗资源匮乏,医疗资源分布结构性不合理。
目前我国基层医疗机构,设备落后、人员素质较低, 服务态度差。
而大医院不管是在人力、物力还是财力上都处于绝对的优势地位,人们不管大病小病大多直接选择去大医院,导致我国医疗资源主要集中在大城市、大医院,医疗费用居高不下。
3. 我国医保个人账户对需方的约束作用不足。
健康的年轻职工可能会为了花掉过多的个人账户资金而增加了不必要的医疗消费。
个人账户的管理混乱,医保卡变成购物卡、冒名看病等现象不时发生。
医保机构却缺乏相应的监督、审核机制。
4. 药品费用的实际控制问题。
在信息不对称条件下,政府部门制定的最高限价远远比市场成交价要高。
部分降价药由于利润太低,医生又不开降价药等现实情况导致企业亏损严重而被迫停产,药品被淘汰出市场,老百姓并没有得到降价的好处。
这些情况使得政府的药品费用控制政策的实施效果大打折扣。
5. 起付线、封顶线的设定的合理性问题。
限额设定不合理。
我国起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右,由于我国个人收入差距大,导致起付线对于不同的收入阶层意义不同。
对于收入较高的阶层,起付线的设置太低,不足以起到控制医疗费用的作用;对于收入较低的阶层,可能超过其承受能力, 难以发挥正常医治小病的作用,导致小病变大病,最终增加了医疗费用。
二、国际经验德国：德国的医疗保险由法定医疗保险和私人医疗保险2大系统组成。
这2的系统是这样运作的：所有的有工作的人都必须保险。
靠社会福利生活的人，由社会福利局给他们交保险金。
工人和雇员月工资在6300马克（2005年该为3900欧元）以下的都必须在法定医疗保险公司保险。
全民医保的国际经验及启示
全民医保的国际经验及启示
杨红燕
【期刊名称】《人口与经济》
【年(卷),期】2008(000)005
【摘要】文章选择了美国、德国、法国、日本、韩国、巴西和墨西哥等其型国家,采用国际比较的方法对实现全民医保的经济、社会、人口等条件进行了总结.认为强大的经济基础是实现全民医保的前提,人口结构的变化是建立全民医保的非决定性影响因素,政府关注与社会形势是建立全民医保的关键因素.并得出结论:中国目前还不具备实现全民医疗保险的条件;但中国可以利用职域保险、地域保险与商业保险相结合,公共卫生、预防保健与医疗救助相结合等多样化的制度安排,在"全民医疗保障"的层次上实现"全民医保".
【总页数】6页(P76-80,75)
【作者】杨红燕
【作者单位】武汉大学,社会保障研究中心,湖北,武汉,430072
【正文语种】中文
【中图分类】F840.684
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国外医疗保险的供方控制策略及借鉴
国外医疗保险的供方控制策略及借鉴医疗保险作为一种重要的社会保障制度，旨在为参保人员提供医疗费用的保障和分担风险。
在医疗保险体系中，供方控制策略是确保医疗服务质量、控制医疗费用增长以及保障医疗资源合理分配的关键环节。
本文将探讨国外医疗保险的供方控制策略，并分析其对我国医疗保险制度的借鉴意义。
一、国外医疗保险供方控制策略的主要形式（一）支付方式改革1、按病种付费（DRGs）按病种付费是根据患者所患疾病的种类和严重程度，预先确定支付标准。
这种支付方式促使医疗机构在提供医疗服务时，注重成本控制和医疗质量的提升，避免不必要的医疗服务和资源浪费。
例如，美国的Medicare（联邦医疗保险）在部分地区推行了按病种付费制度，有效控制了医疗费用的不合理增长。
2、总额预付制总额预付制是医疗保险机构按照一定的标准，预先向医疗机构支付一定时期内的医疗费用总额。
医疗机构在总额范围内自主安排医疗服务，超支部分由医疗机构自行承担，结余部分归医疗机构所有。
德国的法定医疗保险采用了总额预付制，促使医疗机构更加注重资源的合理配置和医疗费用的控制。
3、按人头付费按人头付费是根据医疗机构所服务的参保人数，定期支付固定的费用。
这种支付方式鼓励医疗机构提供预防保健服务，提高医疗服务的效率和质量，减少不必要的医疗费用支出。
英国的国民健康服务体系（NHS）在初级医疗保健领域采用了按人头付费的方式，取得了一定的成效。
（二）医疗服务质量监管1、建立医疗质量评估体系许多国家建立了完善的医疗质量评估体系，对医疗机构的医疗服务质量进行定期评估和监测。
评估指标包括医疗技术水平、患者满意度、医疗安全等方面。
例如，澳大利亚通过建立医疗质量指标体系，对医疗机构的服务质量进行评估和排名，并向公众公布评估结果，以促进医疗机构提高服务质量。
2、加强医疗服务过程监管医疗保险机构通过审核医疗服务记录、开展医疗服务巡查等方式，加强对医疗服务过程的监管，及时发现和纠正不合理的医疗服务行为。
关于加拿大墨西哥医疗保险制度的考察报告
关于加拿大墨西哥医疗保险制度的考察报告一是联邦政府税收，二是雇主缴费，三是职工个人缴费。
公务员保险的资金来自于政府和雇主，公务员个人不缴费。
社保局每年收缴的养老、医疗、工伤保险基金共计120亿美元。
当前面临的问题主要有：一是老龄化问题严重。
1943年社保局成立时人均寿命55岁，现在男为75岁，女为78岁。
二是疾病谱变化。
原来主要为传染病，现在主要是慢性病，患高血压、心脏病、糖尿病的人数不断增加，人均医疗费用上升较快。
三是社会就业结构变化。
因为实行男女地位平等的制度，绝大部分有劳动能力的女性参加了工作，需要参加医疗保险的人数相应增加。
四是实际退休年龄提前。
国家规定退休年龄为65岁。
由于退休后养老金替代率最高可达130%，因而许多人提前退休。
退休年龄实际平均为53岁，有的人48岁就退休了。
五是覆盖范围越来越广，覆盖人数越来越多。
7年前仅覆盖8万儿童，现在有20万儿童参加。
社保局管理的一级医院主要提供门诊治疗，全国每年有1200万病人。
社保局直接管的二级医院223家，三级医院40家。
20**年选择了1200个家庭医院，所管理的病人占85%。
现在90%是电子处方病历。
医院所用的仪器、药品全部由社保局统一采购，有17000个国内外厂家向社保局供货。
我们参观的由社保局管理的一家医院是拉美最大的三级医院，全国参加社保局系统负责的医疗保障的病人都可以前来就诊。
这家医院有600个病床，另有300个不固定的床位，有6个急诊室，8个手术室，每月急诊9000人、专诊25000人次，每月手术2200—2500人次，每月肾脏移植100—120人次。
现有4400个员工，有600个专科医生，300个实习医生，1700个护士，还有400个实验室工作人员。
全国近47%的人参加了社保局负责的医疗保险，其中6个人中有一个是职工，其它都是家属。
社保局医院每年初拿到本年度的预算，年底做下一年的预算，每年60%的预算都放在儿科。
院长是由社保局任命的。
国内外关于医疗保障政策研究的主要理论工具及其启示
国内外关于医疗保障政策研究的主要理论工具及其启示随着经济和社会的不断发展，健康越来越为人们所重视。
自20世纪60年代以来，基于维护健康的需要，人人都能享有基本医疗卫生保障已经成为国际上衡量一个医疗体制是否公平健全的主导性标准。
［威廉姆斯（Williams），1980］1978年联合国的《阿拉木图宣言》提出了“人人享有卫生保健”的目标。
同年，国际劳工组织（International Labour Organization，LIO）通过第67号国际公约，呼吁各国政府为达到“2000年人人卫生保健”的目标而努力。
1979年世界卫生会议提出了“消除健康不平等，为人人提供健康”的全球性战略决议。
1982年，汤森（Townsend）在研究报告中提出社会健康不平等的话题，随后，有关健康不平等的研究成为研究者和相关政策部门分析和讨论的热点问题。
此后，世界卫生组织（WHO）发表的许多政策声明和研究结果都强烈呼吁缩小国家之间和国家内部不同社会经济人群之间的健康差异。
由此，有助于缩小健康不平等的医疗保障制度也成为当下政策研究的重要内容。
国内外围绕医疗保障政策的理论流派众多，其主要观点有的一脉相承，有的则针锋相对。
目前学界研究使用较多的主要理论包括健康公平理论、福利经济学理论、信息经济学理论、公共物品理论、政府与市场失灵理论等。
一、健康公平理论世界卫生组织对于健康有如下定义：“世界卫生组织认为健康是一种在身体上、心理上和社会各个方面的完满状态，而不仅仅是没有疾病和损伤。
健康平等意味着在生物学范围内，全体居民尽可能地达到最高水准的身体、精神和社会完好状态的健康水平。
”在阿马蒂亚·森（Amartya Sen）的“可行动能力”和“以自由看待发展”的视角中，健康被看作重要的人类的“可行动能力”和非常基本的自由。
因此，健康权是一种基本人权，每个公民都应当有同等的机会来享有这一基本人权，即健康公平的权利。
对于健康公平的研究最早源于健康的差异与不公平现象。