骨转移瘤外科治疗专家共识2009.
肢体骨转移癌的诊断与外科治疗
肢体骨转移癌的诊断与外科治疗【摘要】目的：探讨肢体骨转移癌的诊断与外科方法与效果。
方法：选择2010年2月-2013年4月在我院就诊的肢体骨转移癌9例，根据诊断结果与临床表现分别采用不同的外科手术方法治疗。
结果：所有患者经过治疗后都痊愈出院，随访至今无死亡患者，其中6例疼痛缓解，7例患者恢复运动功能。
结论：对肢体骨转移癌的患者进行有效的诊断与手术治疗可以改善患者的生活质量并减轻患者的痛苦，值得推广应用。
【关键词】肢体骨转移癌；诊断；手术治疗；临床表现我们知道，很多恶性肿瘤的转移是复杂过程，肿瘤早期常因无明显临床症状而常被忽视。
而肢体骨转移癌属继发性病变，是由原发于非骨骼器官的癌或肉瘤等恶性肿瘤，通过血液循环或淋巴系统，转移到肢体骨骼所致【1-2】。
当前随着恶性肿瘤发病率的增高，肢体骨转移癌的发病率在逐年增加，骨转移癌已成为影响恶性肿瘤患者生存质量，威胁患者生命的主要问题【3】。
肢体骨转移癌治疗的目的在于尽快解除患者的疼痛，改善功能活动，提高生存质量，降低死亡率。
本文为此具体探讨肢体骨转移癌的诊断与外科方法与效果，现报告如下。
1 资料与方法1.1 研究对象选择2010年2月-2013年4月在我院就诊的肢体骨转移癌9例，其中男6例，女3例。
年龄最小43岁，最大78岁，平均年龄（56.23±4.21）岁。
均经过病理学检查确诊，病理类型：鳞癌5例，腺癌2例，小细胞癌2例。
临床表现：以骨痛为首发临床表现者5例，以病理骨折为首发临床表现者3例。
转移部位：多发骨转移6例，单发转移3例。
其中肱骨近端1例，肱骨干3例，肱骨远端1例，股骨干2例，股骨粗隆2例。
原发肿瘤：肺癌3例，乳腺癌2例，前列腺癌2例，其他2例。
血液学检查：血清钙离子正常6例，降低3例。
血清碱性磷酸酶升高3例，正常6例。
血红蛋白下降4例，血红蛋白浓度正常5例。
1.2 治疗方法本组患者的治疗方法主要为近端肿瘤切除+内固定术，具体的手术方法见表1。
《肾癌骨转移专家共识(2020版)》要点
《肾癌骨转移专家共识（2020版）》要点约35％～40％转移性肾癌合并骨转移，多为溶骨性改变。
常见转移部位有脊椎、骨盆和股骨近端，可致疼痛、病理性骨折、脊髓压迫和高钙血症等骨相关事件（SRE），严重影响患者的生存质量和生存时间。
肾癌出现骨转移后平均生存时间为12～28个月，发生SRE后预期生存时间为10个月左右。
肾癌骨转移应经多学科诊疗团队（MDT）综合诊疗，经泌尿外科、骨科、放疗科、介入科、影像科和病理科等学科专家联合制定个体化治疗方案，以减轻症状、维持较好生存质量、延缓SRE发生，甚至延长患者的生存时间。
一、临床表现肾癌骨转移发生SRE的比例高达72％～85％。
肾癌骨转移最常见表现是疼痛，20％出现病理性骨折，28％出现脊髓压迫症状。
二、诊断早期诊断和治疗可减少或预防SRE发生。
80％肾癌骨转移为溶骨性改变，表现为正常骨结构破坏。
有以下症状应怀疑骨转移：（1）骨痛或骨折；（2）脊髓或神经受压症状；（3）血碱性磷酸酶升高；（4）高钙血症；（5）高血红蛋白。
肾癌骨转移主要依据病史、症状、体征和影像学检查进行临床诊断，仅在临床诊断有疑问时才行活检。
１．影像学诊断：核素骨扫描是首选筛查方法，但灵敏度仅为50％左右，增强CT扫描敏感性高，可发现骨质破坏和周围软组织影。
MRI对骨髓中肿瘤组织及其周围水肿非常敏感，灵敏度和特异度高达93％，能发现尚未引起明显骨质破坏的转移灶和周围软组织影，怀疑脊椎转移时首选MRI。
正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）可提供全身骨骼受累情况，还可断层扫描显示骨质破坏情况，但价格昂贵，常规18F-脱氧葡萄糖（18F-FDG）PET-CT对肾癌骨转移敏感性不高（63.6％左右），Hybrid18F-FDG PET-CT和18F-NaF PET-CT可提高肾癌转移的诊断率，但目前仅少数医院开展。
骨转移筛查和诊断首选ECT和增强CT，需对怀疑骨转移部位增加CT骨窗增强扫描，以进一步明确诊断。
肺癌骨转移临床诊疗专家共识培训课件
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双膦酸盐在肺请联系癌本人治或网疗站删中除。的专家共识
肺癌骨转移的诊断 肺癌骨转移治疗的基本目标 治疗影像学确诊的肺癌骨转移的SRE预防 治疗肺癌骨转移所致的高血钙(HCM) 治疗肺癌骨转移所致的疼痛 生化指标 治疗中的不良反应及监测 治疗间期
1. Mundy GR. Mechanisms of bone metastasis. Cancer. 1997;80:1546-1556. 2. Coleman RE. Skeletal complications of malignancy. Cancer. 1997;80:1588-1594. 3. Ginsberg RJ, Vokes EE, Rosenzweig K. Non-small cell lung cancer. In: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001:925-983.
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前列腺癌骨转移诊疗专家共识(2023版)PPT课件
心理干预及社会支持网络建设
心理干预
01
提供认知行为疗法、支持性心理治疗等心理干预措施，帮助患
者缓解焦虑、抑郁等负面情绪，增强治疗信心。
社会支持
02
建立患者互助小组、家属支持小组等社会支持网络，提供情感
支持和信息交流平台，减轻患者的孤独感和无助感。
健康教育
03
开展前列腺癌骨转移相关知识的健康教育活动，提高患者对疾
早期诊断和治疗重要性
前列腺癌骨转移的早期诊断和治疗对 于改善患者预后、提高生活质量具有 重要意义。
骨转移对患者影响严重
骨转移可导致骨痛、病理性骨折、脊 髓压迫等严重并发症，甚至威胁患者 生命。
专家共识目的与重要性
01
规范诊疗行为
通过制定专家共识，规范前列腺 癌骨转移的诊疗流程，提高诊疗 水平。
02
脊髓压迫症状
肿瘤侵犯脊柱，可能导致脊髓 受压，表现为肢体无力、麻木 、大小便失禁等。
高钙血症
骨转移可能导致血钙升高，表 现为恶心、呕吐、多尿、脱水
等。
影像学诊断方法
X线平片
更敏感地显示骨破坏累及椎弓根，椎 管内高度正常。
MRI
可显示脊髓受压和神经根的刺激症状 ，T1加权图像表现为低信号，T2加 权图像表现为高信号。
病的认知和自我管理能力。
康复训练和营养指导策略部署
康复训练
根据患者的具体情况，制定个性 化的康复训练计划，包括肌力训 练、平衡训练、柔韧性训练等， 提高患者的身体机能和生活质量 。
营养指导
提供个性化的营养指导方案，包 括调整饮食结构、增加蛋白质摄 入、补充维生素和矿物质等，以 满足患者的营养需求。
核素骨扫描（ECT）
可发现X线平片未能显示的病灶，是 判断前列腺癌有无骨转移的重要方法 。
骨转移癌痛的中医药治疗进展
骨转移癌痛的中医药治疗进展陈健琳【摘要】骨转移癌最主要症状是顽固性疼痛,并可进行性加重,严重影响患者的生存质量,中医治疗骨转移性癌痛包括内治法及外治法.其中内治法为中药内服,主要起到化痰散结、温阳通络、活血化瘀、补肾填髓等功效;而外治法则包括中药外敷、膏剂外敷、针灸、点穴、中药注射及超声电导药物透射等.中医治疗本病具有止痛效果明确、价格低廉、方法多样等优势.【期刊名称】《中国中医药现代远程教育》【年(卷),期】2017(015)005【总页数】4页(P136-139)【关键词】骨转移;癌性疼痛;中医药疗法;综述;骨疽【作者】陈健琳【作者单位】上海市静安区临汾路街道社区卫生服务中心中医科,静安200435【正文语种】中文骨的转移性肿瘤是由人体器官和组织的癌、肉瘤或其他、恶性病变转移至骨骼而发生的肿瘤，是骨肿瘤中发病率较高的一种。
在人体各个系统的转移瘤中，骨转移仅次于肝和肺，居于第三位[1]。
几乎每一种恶性肿瘤均可转移到骨。
其中以乳腺癌、肺癌、前列腺癌最为常见。
骨转移癌最主要的症状是顽固性疼痛，并可进行性加重，严重影响患者的生存质量，临床治疗也相当棘手[2]。
目前西医临床多采用放化疗、手术/介入治疗、内分泌治疗、放射性同位素治疗、三阶梯止痛治疗等来缓解疼痛症状。
但以上治疗均存在一定的不良反应，且有些患者止痛效果不佳，因此常常辅以中医药止痛来改善和提高生活质量。
中医对骨转移癌痛的治疗近年来成为研究热点，本文就近年来骨转移癌痛的中医药治疗现状作一综述。
骨转移瘤属于骨肿瘤中的一种，骨肿瘤对应的中医病名有“骨疽”“石痈”“石疽”和“骨瘤”等。
我国在2000多年前的《内经》中，对骨肿瘤就有所认识，《灵枢·刺节真邪》中曰：“有所结，气归子，津液流之，邪气中之，凝结日以易甚，连以聚居，为昔瘤，以手按之坚。
有所结，深中骨，气固于骨，骨与气并，日以益大，则为骨疽。
”隋代巢元方的《诸病源候论》记载：“此由寒气客于经络，与血气相搏，血涩结而成疽也。
肺癌骨转移临床诊疗专家共识2019
推荐级别
A I类证据、多个一致性II、III、IV类证据
B II、III、IV类证据且结果多一致
C II、III、IV类证据但结果相矛盾
目录
一．前言 二．肺癌骨转移概述 三．肺癌骨转移诊断 四．肺癌骨转移治疗 五．双膦酸盐在肺癌骨转移的治疗指引
1. 治疗骨转移引起 骨相关事件 (SREs) 2. 治疗肺癌骨转移引起的高血钙(HCM) 3. 治疗肺癌骨转移所致的疼痛 4. 生化指标 5. 治疗中的不良反应及监测 6. 治疗间期
肺癌骨转移的治疗手段
全身性抗肿瘤治疗（化疗、生物靶向治疗等） 手术治疗 放射治疗（包括放射性同位素的内照射治疗） 镇痛治疗 双膦酸盐治疗
这几种治疗方法均可治疗骨转移、治疗和预防骨相关事件的发生、 提高生存质量
肺癌骨转移治疗的基本目标
1. 缓解疼痛，恢复功能，改善生活质量 2. 预防或延缓骨相关事件（Skeletal Related Event，SREs）
肺癌骨转移的诊断
放射性核素骨扫描 ：
敏感性高（62%-89%），特异性较差（假阳性率约40%）1 主要用于骨转移癌的筛查，帮助确认转移的范围和转移灶数量，但单纯放
射性核素骨扫描检查阳性不能确诊，
ECT阳性的部位经X线、CT或MRI检查之一阳性方能诊断 有大约1/3的患者出现骨转移但是不伴有骨痛，对于这类患者应该
肺癌骨转移概述
肺癌骨转移的发病率：30%~40%。 预后：未经治疗的患者中位生存期4-5月，经过治疗的
患者1年存活率为40%~50%。 分类：溶骨性、 成骨性、 混合性。 病因：肺癌细胞转移到骨释放出可溶介质，激活破骨细
胞和成骨细胞。破骨细胞释放的细胞因子又进一步促进 肿瘤细胞分泌骨溶解的介质，从而形成了恶性循环。
癌症骨转移，别放弃治疗
家庭医药 2014.0717癌症骨转移是原发癌症细胞经血行转移，破坏骨组织后形成的转移病灶，是癌症细胞与骨相互作用的结果。
通俗地讲，癌症骨转移就是癌细胞通过某种方式扩散到骨头里。
癌症骨转移发生率高癌症骨转移的发生率高，就常见的原发癌症而言，超过55%的晚期乳腺癌、肺癌，超过70%的晚期前列腺癌和超过90%的多发性骨髓瘤都会发生骨转移，其他常见的还有大肠癌、肾癌、胃癌、女性生殖系统癌症等。
骨痛是骨转移患者面临的最大难题一般发生骨转移患者面临的最大难题是癌性骨痛。
并非骨转移一开始就出现骨痛，通常患者在后期才会出现剧烈骨痛。
临床上，有些人是因为骨痛才发现骨转移，有些人则是没有骨痛，但因为骨折就诊才发现骨转移。
一旦癌症发生骨转移，有些患者和家属通常认为已到治疗晚期，往往会放弃治疗，任由病情发展。
因骨转移病灶还常累及脊髓或周围神经系统，故疼痛程度相对其他癌痛更重。
骨转移除了疼痛外，还可能出现病理性骨折、高钙血症等一系列骨骼并发症，脊椎转移还可出现脊髓压迫甚至截瘫，严重影响患者的饮食、睡眠，有些患者在经历疼痛→失眠→疲乏→疼痛→失眠这样的恶性循环后，还可引发不同程度的焦虑和抑郁，严重的甚至会导致自杀。
所以，面对骨痛不要再选择忍耐，应该积极面对、治疗。
第三军医大学附属新桥医院疼痛科开展的神经干预性治疗（包括神经阻滞、神经损毁等方式），为控制中晚期慢性癌痛提供了一条较好的途径。
神经阻滞技术就是将少量药物直接注射到神经根的周围，消除神经根水肿，降低神经根的兴奋性，改善血液循环，消除炎性物质的刺激，松弛相关的肌肉，从而使疼痛缓解或者消失，即应用最少量药物达到最佳的治疗效果。
而神经毁损是通过化学药物或射频热凝等技术使部分神经节段坏死，短时或终身丧失神经的传导功能，使其支配的区域感觉功能丧失，从而消除顽固性疼痛。
双膦酸盐，骨转移患者的一大选择面对骨转移，患者和家属“放弃治疗、任由其发展”的想法是不对的，癌症骨转移患者通过规范化的治疗也能提升生活质量，延长生命。
肾癌骨转移临床诊疗专家共识(2021版)
治疗
• 3.消融治疗 • （1）消融治疗主要有射频消融和冷冻消融2种，在影像导航下经皮穿刺消融治
疗可减轻疼痛，并控制局部肿瘤。 • （2）消融治疗后并发症包括一过性神经根症状、无菌性脑膜炎、血肿、感染和
椎体塌陷，其中，椎体塌陷需骨水泥填充治疗。仅建议用于转移病灶直径＜ 3cm且有症状的肾癌骨转移灶。
肾癌骨转移临床诊疗专家共识（2021版）
概念与定义
• 肾癌是起源于肾小管上皮系统的恶性肿瘤。 • 骨转移是肾癌的常见转移部位，约30％的转移性肾癌合并骨转移，超过70％的
肾癌骨转移患者会出现骨相关事件（SERs）。
临床表现
• 肾癌骨转移常发生于中轴骨，常见的骨转移部位分别为盆骨、肋骨、椎骨和四 肢长骨的末端等，大多肾癌骨转移患者为多发性骨转移。
治疗
• （二）局部治疗 • 1.放射治疗 • （1）放疗剂量和正常组织剂量限制： • 肾癌骨转移首选SBRT技术，不具备SBRT条件的单位才酌情考虑常规放疗。常规
放疗单次剂量应≥2Gy，总剂量30～50Gy，分10～25完成。
治疗
• （二）局部治疗 • （2）放疗与系统药物联合： • 舒尼替尼可通过抑制血管内皮生长因子和成纤维细胞源生长因子改善肾癌对放
• 肾癌骨转移最常见表现为疼痛，20％的患者可出现病理性骨折，28％的患者可 出现脊髓压迫症状。
• 脊椎转移可压迫神经根引起放射性剧烈疼痛，严重压迫脊髓可致截瘫。 • 广泛骨转移可使患者出现乏力、消瘦、贫血和低热等全身症状。
诊断
• (1)放射性核素骨扫描（ECT） 。 • (2)X线检查。 • (3)CT 。 • (4)MRI检查。 • (5)正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）检查。 • (6)骨穿刺活检。 • (7)骨转换标志物。
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骨转移瘤外科治疗专家共识中华医学会骨科学分会骨肿瘤学组1骨转移瘤概述骨骼是除肺和肝脏以外,恶性肿瘤最常见的转移部位,约70%~80%的癌症患者最终会发生骨转移,其发病率约为原发恶性骨肿瘤的35~40倍,是骨科医生经常遇到的问题。
1.1临床特点骨转移瘤好发于中老年,男女比例约为3:1,多数病例为多发骨破坏。
脊柱、骨盆和长骨干骺端是骨转移瘤的好发部位。
常见临床表现包括:①疼痛(50%~90%;②病理性骨折(5%~40%;③高钙血症(10%~20%;④脊柱不稳和脊髓、神经根压迫症状(<10%;⑤骨髓抑制(<10%。
1.2常见骨转移瘤80%以上的骨转移瘤来源于乳腺癌、前列腺癌、肺癌、甲状腺癌和肾癌(表1。
(1乳腺癌骨转移:发生率高达65%~75%,这与乳腺癌良好的预后有关。
因为乳腺癌患者发现骨转移灶之后的中位生存期仍长达2年,所以应采取相对积极的治疗策略。
(2前列腺癌骨转移:与乳腺癌类似,前列腺癌也有很高的骨转移发生率,转移灶多为成骨性,前列腺特异性抗原PSA是重要临床参数,大多数早期前列腺癌具有激素依赖性,因而预后较好。
(3肺癌骨转移:发生率为30%~40%,预后很差,1年生存率在5%左右。
(4肾癌骨转移:发生率高达25%,在切除肾脏原发灶后,部分病例的转移性病灶会出现自愈倾向,因此对肾癌骨转移的预防性内固定应采取积极态度。
(5甲状腺癌骨转移:甲状腺癌也容易出现骨转移,病灶溶骨破坏程度往往非常严重,病理性骨折的发生率很高,预防性内固定可有效地预防骨折发生,术后可配合131I 内照射或放疗,预后良好。
1.3影像学表现骨转移瘤在X线上可表现为溶骨性、成骨性及混合性3种。
其中前者最多,形成虫蛀样或地图状骨质缺损,边界不清晰,边缘不规则,周围无硬化,无骨膜反应;成骨性破坏可见斑点状、片状致密影,甚至为象牙质样,骨小梁紊乱、增厚、粗糙、受累骨体积可增大;混通讯作者:郭卫 Email:bonetumor@ 表1常见肿瘤骨转移的发生率和预后来源骨转移发生率(%中位生存期(月5年生存率(%骨髓瘤95~100 2010乳腺癌65~75 2420前列腺癌65~75 4015肺癌30~40 <6 <5肾癌20~25 610甲状腺癌604840黑色素瘤15~45 <6 <5本文转载自《中华骨科杂志》2009年12月第29卷第12期合性骨转移兼有成骨和溶骨特点。
CT、MRI可清晰地显示病灶大小、范围以及与周围组织、器官的毗邻关系。
核素扫描对骨转移瘤的诊断非常重要,可用于早期筛查全身病灶,但必须除外假阳性。
PET作为一项新兴技术,在骨转移瘤的诊断过程中正逐渐发挥着更重要的作用。
1.4诊断当有原发恶性肿瘤病史的患者出现骨破坏时,应高度怀疑骨转移瘤的可能,但有22.6%~30.0%的病例缺少恶性肿瘤病史,应对这些未知来源的转移瘤患者进行原发肿瘤的诊断(图1。
诊断策略的前瞻性研究结果显示,经以下规范诊断,约85%的病例可以找到原发肿瘤。
(1年龄、病史及发病部位:在40岁以上的病例中,骨转移瘤的发生率远高于原发骨肿瘤。
骨转移瘤一般位于四肢骨的近端或脊柱。
未知来源骨转移瘤,多数来自肺或肾,因此通过对胸、腹腔脏器的检查,可发现多数的原发肿瘤。
(2体格检查:重点应放在前列腺、乳腺、甲状腺和腹部,这样有可能获得较多的提示。
(3化验检查:一般难以通过实验室检查(除了PSA和AFP确定肿瘤来源,但可以用来排除多发性骨髓瘤。
(4影像学评估:检查部位主要集中在胸、腹腔脏器,检查方法主要包括X线片、B超和CT等。
还可进行骨扫描、PET及全身核磁进行骨转移瘤诊断。
(5病理诊断:除以上检查外,还经常需要通过病理检查明确诊断,结合免疫组化可获得更多的原发瘤信息。
与临床其他检查结合可在高达72%的病例中分辨肿瘤细胞的来源。
1.5术前活检的原则和指征(1无肿瘤病史而怀疑骨转移瘤的患者必须行术前活检,如确诊为转移瘤,应在病理结果指导下寻找原发肿瘤。
(2如果恶性肿瘤病史明确,全身同时发现多处骨质破坏(长骨、椎体、骨盆,术前活检不是必须进行的操作。
(3对于恶性肿瘤病史明确,但仅出现单发骨破坏的患者,制订手术计划之前应考虑活检以明确诊断。
文献报道,在长期存活的恶性肿瘤患者中,约15%的新发骨病灶可能是其他新发肿瘤或非肿瘤病变。
1.6治疗治疗骨转移瘤的目的是延长生命、缓解症状、提高生存质量、预防或处理病理性骨折、解除神经压迫。
对骨转移瘤应采用综合性治疗,包括手术、放疗、二膦酸盐类药物治疗、对原发病的系统治疗(全身化疗和分子靶向治疗、疼痛治疗、营养支持治疗等。
1.6.1外科治疗原则决定哪些患者最适合接受外科治疗,特别是进行预防性手术仍然较为困难的患者。
有一些评分系统已经应用于临床,如用于长骨的Mirels 评分系统,脊柱的Tomita评分系统。
利用这些评分系统虽然可能对骨转移瘤手术起到较好的指导作用,但诊断的多样性、周围正常骨的质量、活动水平、生命预期、对放疗的反应、对X线片的观察评判差别等因素均对骨折风险的预测有所影响。
骨科医生应当熟悉骨转移瘤的外科治疗指征,掌握各个部位所能采用的固定方法,采取适当的内固定或肿瘤切除重建,以及新的微创治疗方式。
当病变影响邻近的关节或内固定不能提供早期和完全的负重时,就应采取肿瘤切除和关节成形术进行重建。
假体应采用骨水泥固定,以利于早期恢复功能。
因需要等待骨愈合及接受放疗,异体骨等生物重建方式尽量少用。
随着四肢、脊柱内固定器材的改进,以及肿瘤假体的发展,使重建更加简单而持久,拓宽了骨转移瘤的手术治疗范围。
1.6.2微创治疗微创手术常可在局麻下进行,具有手术时间短、创伤小、费用低的优点,对于多处骨转移、一般情况比较差的患者尤其适用。
(1经皮椎体成形术、后凸成形术与骨成形术:经皮椎体成形术和后凸成形术近年来开始用于治疗脊柱转移瘤,其目的是维持或恢复压缩椎体的高度,从而缓解疼痛,预防骨折,还可与脊柱后路内固定手术联合应用,进一步加强椎体强度。
对于髋臼等其他部位的溶骨性破坏也可经皮注入骨水泥行骨成形术,填充溶骨性破坏造成的骨缺损,维持骨骼稳定性,延缓病理性骨折的发生。
骨水泥注入后聚合过程中可以释放热量,杀灭部分肿瘤细胞。
对关节部位皮质骨缺损范围较大,以及肿瘤软组织范围大于骨病变3倍的患者不建议进行骨成形术。
骨水泥不仅可以起到加强骨质的作用,还可以加入抗肿瘤和抗骨破坏的药物,以抑制局部转移瘤的发展。
(2介入治疗:微波治疗、高强度超声、激光、射频消融均具有杀伤肿瘤的作用,这些治疗方法应用于适当的骨转移瘤患者也可达到缓解症状的目的,结合其他治疗手段,可以有效地缓解疼痛,恢复患者活动能力,并能用于部分放疗效果不佳的患者。
还有采用冷冻消融术进行骨转移瘤治疗的文献报道。
1.6.3放疗局部放疗是对骨转移瘤进行姑息性治疗的有效方法,对于70%以上的患者具有明显止痛效果,40%~60%的患者能够完全缓解疼痛,患者接受放疗后最快48小时即可以改善症状。
对进行常规分割、短期分割和快速分割放疗的病例进行比较发现,总体上76%的患者疼痛减轻,常规分割放疗的疼痛完全缓解率为81%,短期分割为65% (P=0.03,快速分割为46%(P=0.0001。
放疗作用机理是放射线抑制或杀伤肿瘤细胞,阻止对骨的侵袭破坏,提高成骨细胞活性,增加胶原蛋白合成形成新骨。
放疗常需要配合手术等其他治疗,单独应用多见于:①无法耐受手术,预期生存期短于6个月;②病理性骨折风险较低;③脊柱病变无明显脊柱不稳和神经症状;④骨盆肿瘤未累及髋臼,无明显功能障碍者;⑤对放疗反应敏感的肿瘤。
需要注意的是,放疗治疗骨转移瘤并不能达到长期控制的效果。
对12项随机试验进行回顾的结果显示,多数患者治疗后的疼痛缓解时间短于生存时间。
1.6.4二膦酸盐类药物二膦酸盐类药物具有非常强的抗骨质吸收活性,已临床应用多年,用于治疗骨转移瘤导致的骨破坏和高钙血症,减少骨相关事件的发生。
其对肿瘤细胞和破骨细胞均有促进凋亡、抑制增殖的作用,同时,还可以刺激T 细胞在免疫系统中产生抗肿瘤作用。
对乳腺癌、前列腺癌等骨转移瘤,以及多发性骨髓瘤,二膦酸盐均能在多数患者中起到减轻骨痛、预防病理骨折、延长生存期的作用。
第三代二膦酸盐类药物,如唑来膦酸,通过对二膦酸盐的R2侧链进行氨基集团修饰,使药物的抗骨质吸收作用增强了近千倍,且不良反应更小,并对其他二膦酸盐药物治疗失败的病例仍然有效。
二膦酸盐适用于有骨转移影像学证据的患者(表2。
对30项二膦酸盐治疗骨转移瘤的随机对照临床试验进行系统综述的结果显示,在持续半年以上时间的研究中,二膦酸盐与安慰剂相比显著降低了骨折发生的危险和高钙血症的发生;但没有减少骨科手术或脊髓受压的发生。
证据显示静脉应用二膦酸盐显著延长了首次出现骨相关事件的时间,但并未延长生存时间。
因此,当骨转移瘤诊断成立后,就应开始二膦酸盐的治疗,直至不再出现临床相关情况。
1.6.5疼痛治疗骨转移瘤属于晚期肿瘤,患者中约80%发生疼痛,其中50%属于剧烈疼痛,30%为难忍性剧痛。
骨转移瘤患者的疼痛治疗包括放疗、化疗、外科姑息性手术、以及遵从三阶梯治疗原则的止痛药物应用。
近年来,出现了采用放射性药物治疗全身疼痛,如186铼-HEDP,153钐-EDTMP和89锶-氯化物等放射性药物可以在骨转移部位聚集,浓度达到正常骨骼的2~25倍,通常在应用的第1周即开始发挥作用,并能维持1~12个月。
2脊柱转移瘤的外科治疗脊柱是骨骼系统中最易为转移瘤侵犯的部位,其中70%发生于胸椎,20%位于腰椎,10%发生在颈椎。
转移瘤破坏椎体可造成严重疼痛、硬膜外脊髓压迫,导致感觉、运动功能障碍。
以往脊柱转移瘤多接受放射治疗,但前瞻性随机临床试验结果表明,对转移瘤进行脊髓环绕减压、脊柱内固定,术后联合放疗与单独放疗比较,前者显著提高了治疗后能够行走患者的比例,保持了括约肌功能和肌力,延长了生存时间。
决定脊柱转移瘤患者预后的主要因素是原发肿瘤的病理类型,乳腺癌、前列腺癌、骨髓瘤、甲状腺癌、肾癌预后较好。
文献报道,80%的脊柱转移瘤患者可以从外科治疗中获益。
因此,对于预后较好的患者应进行积极的外科治疗。
2.1脊柱转移瘤的手术治疗原则脊柱转移瘤的治疗原则主要是姑息性治疗,因此治疗主要围绕着减轻疼痛,保护神经功能,维持或重建脊柱稳定性来进行;同时,有少数肿瘤患者可能通过广泛切除而治愈。
(1脊柱转移瘤评估Tokuhashi等提出了脊柱转移瘤患者预后和生存期的评估系统,包括总体健康状况、骨外转移数目、椎体转移数目、主要脏器转移、原发肿瘤类型、脊髓麻痹6个方面共12分;建议≥9分者可接受肿瘤切除手术,≤5分者接受姑息性手术。
Tomita等对Tokuhashi评分进行了修改,根据原发肿瘤的恶性程度、内脏受累情况、骨转移灶的个数3项预后因素进行综合评分(图2。