内镜下黏膜切除术及内镜黏膜下剥离术治疗上消化道早期癌及癌前病变
用胃黏膜切除术与胃黏膜剥离术治疗早期消化道癌及癌前病变的效果对比
用胃黏膜切除术与胃黏膜剥离术治疗早期消化道癌及癌前病变的效果对比【摘要】目的：对比胃黏膜切除术与黏膜剥离术治疗早期消化道癌和癌前病变的效果。
方法：选择2017年3月—2018年3月于我院就诊的早期消化道癌和癌前病变患者，共60例，按入院编号随机分为两组，每组30例。
对照组采用胃黏膜切除术（EMR）治疗，观察组给予黏膜剥离术（ESD）治疗，对比两组患者的具体治疗情况。
结果：观察组手术时间长、并发症发生率高，但是一次性组织切除率高于对照组，具有统计学意义（P＜0.05）。
结论：在治疗早期消化道癌和癌前病变时，为保证成功需要按照病灶大小与来源，合理的选择治疗方案。
【关键词】胃黏膜切除术；黏膜剥离术；早期消化道癌；癌前病变EMR和ESD是两种治疗早期消化道癌与癌前病变的重要方式，其中前者是后者的基础，操作难度较大，且存在并发症。
现选取60例患者为分析对象，就选择哪种方式治疗而进行详细的探究。
1.资料与方法1.1一般资料对2017年3月—2018年3月期间在我院进行治疗的60例患者进行研究，男女比例为38:22。
将其随机分为两组，观察组年龄45～68岁，平均年龄（55.3±2.5）岁；对照组最大年龄67岁、最小44岁，平均年龄（55.2±2.2）岁；开展内镜检查之前具有存在明显的消化道针状，如腹痛、腹胀、进食异物感等，术前经染色和部分超声内镜检查，病变范围与深度均确定下来；病变部位：食管、贲门、胃角、胃体、胃窦等；不存在内镜治疗禁忌症；术前均给予常规检查，如测定心肺功能、血常规和出凝血时间检查等；患者知情并签署同意书。
两组间差异性不明显，P＞0.05。
1.2方法对照组：EMR治疗。
适用症：直径小于2厘米、分化良好的癌前病灶；局限于黏膜层或微小浸润癌。
方法：注射-切割技术、结扎式EMR法、透明帽吸引式EMR法。
这些方法尽管操作上存在明显差异，但是遵循原则基本相同，首先需要将美兰和1:10000的肾上腺生理盐水在病变黏膜下注射，充分分离黏膜与固有的肌层，随后针对隆起的病变黏膜使用圈套器高频电进行切除；值得一提的是，尽管EMR有多种治疗方法，但本身具有一定的局限性，一次性切除病变的直径最大为2厘米，反之则需要进行分片切除[1]。
内镜黏膜下剥离术治疗上消化道病变
内镜 黏 膜 下 剥 离 术 （ Ｓ 以 内 镜 黏 膜 切 除 术 （ ＭＲ） Ｅ Ｄ） Ｅ 为 基 础 ，是一 种安 全 有 效 的微 创 治疗 早 期 消 化 道 肿 瘤 和 黏 膜
下 肿瘤 的新 技 术 。 １ ９ ９ ６年 日本研 制 出末 端 绝 缘 体 电刀 等 专
如 Ｅ ｔ 然而 ． ＭＲＳ ］ 。 由于 器 械 的 限制 ， Ｍ 的 指 征 只 能 被 限 制 Ｅ Ｒ 于 切 除直 径 ＜ ｍ 的 黏 膜肿 块 ， 多 无 淋 巴结 转 移 的早 期 肿 ２ｅ 许 瘤 只 能通 过 手 术 切 除 。 消化 道 病 灶 Ｅ Ｄ 治疗 的适 应证 有 ： 上 Ｓ
ｃ ｍｐｌ ａ ｉｎ ，ｏ ｒ ｔ ｒ ｃ ｄ ｅ ｎｄ ｓ ｃａ ｓ ｉｔｎｇ ｄ ｖｃ ｓ ｔａｓ ｌ ｃ ｄ ｔｓ ｔ ｕ ｃ ｍｅ ｆＥＳ ｉ ｒ ａ ｉｇ ｅ ｌ ｏ ｉ ｔｏ ｓ ｐｅ ａｉ ｐ ｏ ｅ ｕｒ ｓａ ｐｅ ｉｌａ ｓｓｉ ｅ ｉｅ ．Ｉ ｌｏ ｅｕ ｉ ａｅ ｈｅ ｏ ｔ ｏ ｓｏ Ｄ ｎ ｔｅ ｔｎ ａｒｙ ｃ ｎｇ
ｏ ｈｓ ａｔ ｌ ｆ ｔ ｉ ｒ ｃｅ ｉ ｗａ ｔ ｅ ｉｗ ｈ ｒｃ ｎ ａ ｖ ｎ ｅ ｉ Ｅ Ｄ ｔ ｃ ｎ ｌ ｇｅ ， ｉ ｃｕ ｉ ｇ ｎ ｉａｉ ｎ ， ｃ ｎｒ ｉ ｄ ｃ ｔ ｎ ， ｓ ｏ ｒ ｖｅ ｔ ｅ ｅ ｅ ｔ ｄ ａ ｃ ｓ ｎ Ｓ ｅ ｈ ｏｏ ｉｓ ｎ ｌ ｄ ｎ ｉｄ ｃ ｔ ｓ ｏ ｏ ｔ ｎ ｉ ａｉ ｓ ａ ｏ
维普资讯
胃肠 病学 ２ ｏ ０ ８年 第 ｌ 第 ８期 ３卷
４ ９５
内镜 黏 膜 下 剥 离 术 治 疗 上 消 化 道 病 变
马 丽黎 陈 世 耀
复旦大学 附属 中山医院内镜 中， ２ ０ ３ ） ０（０ ０ ２
消化道黏膜病变内镜黏膜下剥离术治疗专家共识
Ｆ８］。食管ＥＳＤ术后局部复发率为０．９％～１．２％舯］。结直肠
ＥＳＤ的穿孔率为４．７％（１．４％～８．２％）．术后出血率为１．５％ （０．５％～９．５％）。局部复发率为１．２％（０．１１％）‘ｌ…。ＥＳＤ术后的 疼痛一般较轻微．通常患者可以忍受。ＥＳＤ并发症的发生与 患者的病情、操作者的技术与经验以及设备器械条件等有 关。一些与患者有关的因素将增加ＥＳＤ的风险，如高龄、凝 血功能异常、免疫抑制、肝肾功能严重受损以及其他心肺合 并症等。 术者应慎重权衡患者的利益与潜在风险．严格掌握操 作适应证．采取必要的防范措施．最大限度地降低风险。 二、条件与准入 １．开展ＥＳＤ应具备的医疗设备条件：ＥＳＤ应该限于二 级甲等以上有合法资质的医疗单位开展．医院应设有消化 内科、普通外科、胸外科、麻醉科和重症监护室以及设施齐 备的内镜室。因ＥＳＤ的工作需要多学科相互协同完成，建议 建立多学科合作研讨机制。 开展ＥＳＤ工作的单位应保持相当规模（大于５０００例 次／年）的内镜诊疗工作量．建议年平均完成ＥＳＤ的例数不 少于１００例次。开展例数过少不利于技术水平的提高和工 作经验的积累．操作风险也相应增加。 实施ＥＳＤ的操作室应设施完备。操作室内应配备有麻 醉呼吸机、心电、血压、脉搏以及氧饱和度的监测设备，有供 氧与吸引装置，并备有规定的急救药品和抢救器材。 开展ＥＳＤ最基本的设备包括：胃肠镜、切开刀、黏膜下 注射液、注射针、透明帽、内镜专用的高频电发生器、金属夹 和止血钳等。所有器械应符合相关的消毒灭菌要求，一次性 物品应按有关规定处理。常用易损的器械应有备品。 ２．开展ＥＳＤ应具备的人员资格：ＥＳＤ需要有合法资质 的医生、助手及护士团队协同完成．团队中应有高级技术职 务的医生，须由高年资主治医师职称以上、经过正规培训的 人员主持工作。建议根据ＥＳＤ操作的难易程度，实施分级操
最新内镜粘膜下剥离术(ESD)主题讲座课件
ESD术中穿孔
主要并发症之一，穿孔一般较小，术中能及时 发现，只要具有良好的内镜治疗基础和经验， 应用钛夹往往能夹闭穿孔。
Ikehara等报道，日本国立癌症中心行ESD治 疗胃癌及癌前病变1629例，其中90例（5.5%） 发生穿孔，83例应用止血夹封闭创面获得成功， 1例外科手术，6例于外院手术。
分化型粘膜内癌；②不论病灶大小，无合并存在溃疡 的分化型粘膜内癌；③肿瘤直径≤3cm，合并存在溃疡 的分化型粘膜内癌；④肿瘤直径≤3cm，无合并溃疡的 分化型粘膜下层¹癌。 2）癌前病变直径﹤2cm的病灶采用EMR，直径﹥2cm的病 灶推荐ESD治疗 3）良性肿瘤 如胃息肉、胃间质瘤、异位胰腺、脂肪瘤 等，包括部分来源于固有肌层的肿瘤。
一般先切开病变的远侧端，可使用翻转内镜的 方法。
切开过程中一旦发生出血，冲洗创面明确出血 点后应用IT刀或Hook刀直接电凝出血点。
穿孔的发生多与粘膜下注射不充分和切开刀放 置过深有关。
剥离：
用电刀于病灶下方对粘膜下层进行剥离。 根据病变不同部位和术者操作习惯，选择不同
的剥离器械。 剥离的难易程度主要与病变大小、部位、是否
标记：
对于边界较为清晰的扁平病变和粘膜下 肿瘤，可以应用APC、Hook刀、TT刀或 针形切开刀直接进行电凝标记。
对于边界欠清晰病变，先进行粘膜染色 或使用NBI技术观察下确定肿瘤范围后， 于病变外缘2—5厘米处进行标记，每个 标记点间隔约2mm。下注射，将病 灶抬起，与肌层分离。
止血专用器械
止血钳 热活检钳 氩离子血浆凝固术（APC） 金属止血夹 特殊内镜
ESD术中出血的止血策略
EMRESD规范
内镜黏膜切除术及黏膜剥离术操作规范一、内镜黏膜切除术（EMR）（一）适应证和禁忌证1．适应证（1）消化道癌前病变：包括腺瘤和各型的异型增生，现在更多的应用上皮内瘤变这个概念，对于轻度异型增生及与之相对应的低级别上皮内瘤变，可以随访也可以内镜治疗。
（2）消化道早癌：病理类型为分化型癌；内镜和内镜超声判断癌浸润深度限于黏膜层，即为黏膜内癌；病灶大小为隆起型和平坦型应小于2cm，凹陷型病灶应小于1cm，病变局部不合并溃疡，如在食管，病灶应小于周径有1/3。
随着技术的提高，EMR的适应证可适当放宽，癌侵犯到浅黏膜下层（sm1），而内镜超声或CT未发现淋巴结肿大；病灶大于3cm，需要分片切除，则为相对适应证，可行内镜分片切除（piecemeal endoscopic mucosal resection,PEMR）。
（3）消化道局灶性或弥漫性病变，活检不能确诊，需大块活检者。
2.禁忌证内镜下提示有明显的黏膜下浸润的表现，包括：组织坚硬、充气不能引起变形、有溃疡、注射后病变不能抬举等，凹陷型周边不规则及充气不变形亦为黏膜下浸润的表现，或病灶直径超过安全范围者，憩室内病灶者，肝硬化、血液病等有出血倾向者，在服抗血小板、抗凝药者，妇女月经期间。
（二）器械1.手术器械准备：内镜、注射针、抓取钳、高频电发生器、圈套器（息肉切除器）、热活检钳、透明帽等。
2.液体垫：可选择甘油果糖、玻璃酸钠、高渗葡萄糖、生理盐水等，以上溶液加少许亚甲蓝或靛胭脂，也可加1：10 000肾上腺素以减少出血（具体配制方法：1mL肾上腺素注射液+9mL生理盐水）。
（三）术前准备，详见EMR、ESD术前准备。
需列术前清单。
（四）操作方法1.内镜选择：上消化道病变用带前射水功能的胃镜在出血时能获得更清晰的术野，大肠病变根据个人操作习惯可选择胃镜或肠镜，内镜前端戴透明帽能获得更佳术野。
2.病灶定位：寻找定位病灶后，调整内镜使病灶位于视野下方，并充分冲洗病灶附近消化道，清除异物及液体，保证术野干净。
ESD治疗消化道早期癌和癌前病变的疗效分析
ESD治疗消化道早期癌和癌前病变的疗效分析【摘要】目的：分析消化道早期癌与癌前病变患者采取内镜黏膜下剥离术（ESD）治疗疗效。
方法：2018年5月-2020年5月，择取本院36例消化道早期癌与癌前病变患者，随机分组，ESD治疗归入A组，内镜黏膜下切除术治疗归入B组。
结果：A组术后疼痛评分降低、生活质量评分升高，与B组存在差异，P＜0.05；A组术后穿孔、出血或狭窄等并发症风险降低，低于B组，P＜0.05。
结论：ESD用于消化道早期癌与癌前病变治疗中，患者疼痛感轻，穿孔、狭窄等并发症少，术后生活质量高。
【关键词】消化道早期癌；癌前病变；ESD；疗效Analysis of the efficacy of ESD in the treatment of early cancer and precancerous lesions of digestive tract, department of Gastroenterology, Yangzhou University Hospital, objective: to evaluate the efficacy of endoscopic submucosal dissection (ESD) in thetreatment of early cancer and precancerous lesions of the digestivetract in Yangzhou. 225000. METHODS: from May 2018 to May 2020,36 patients with early cancer and precancerous lesions of digestive tract were randomly pided into two groups: Group A received ESD treatmentand Group B received endoscopic submucosal resection. Results: compared with Group B, Group A had lower pain score and higher quality of life score (p < 0.05) , and Group A had lower risk of postoperative complications such as perforation, hemorrhage or stenosis (p < 0.05) . Conclusion: In the treatment of early cancer and precancerous lesionof digestive tract, ESD has less pain, less perforation and Stenosis,and higher quality of life. [ keywords ] early cancer of digestive tract; precancerous Lesion; ESD; curative effect消化道早期癌分为早期胃癌、食管癌、大肠癌等多种分型，此时癌细胞仅局限在黏膜或黏膜下层。
最新内镜粘膜下剥离术(ESD) 护理查房
ESD历史及现状
为了更有效地治疗早期癌，1994年日本学者Takekoshi 等发明IT刀，首先对直肠病变进行粘膜下剥离
1999年，日本专家Gotoda等对直径>2.0cm的消化道早 期癌进行ESD治疗并一次性切除成功。
胃底平滑肌瘤ESD治疗
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直肠绒毛管状腺瘤ESD治疗
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ESD优点
ESD扩大了普通内镜下切除的适应症，成为治疗胃肠道早期癌及 癌前期病变的有效手段。通过ESD可完整地切除病变，达到根治 消化道肿瘤的效果。
抬举征
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粘膜切开
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剥离
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适应症
大肠病变： 1）巨大平坦息肉 直径﹤2cm的息肉采用EMR，直径
﹥2cm的平坦息肉建议采用ESD治疗，可一次性完整切 除病灶，降低复发率。 2）粘膜下肿瘤 来源于粘膜肌层或位于粘膜下层的肿瘤， 通过ESD可以完整剥离;来源于固有肌层的肿瘤，不主 张勉强剥离。 3）类癌 尚未累及肌层的直径<2cm类癌可以通过ESD 完整切除，位于直肠的类癌一般可以切除。
探讨在胃肠道早癌及癌前病变患者治疗中引入内镜下黏膜剥离术(ESD)的临床作用
文章编号：ＷＨＲ２０１９０９１８７探讨在胃肠道早癌及癌前病变患者治疗中引入内镜下黏膜剥离术（ＥＳＤ）的临床作用李能刚黑龙江省大庆市中医医院，黑龙江大庆 １６３０００【摘 要】目的：研究分析将ＥＳＤ应用于胃肠道早癌以及癌前病变患者治疗中的临床作用。
方法：选取２０１８年６月至２０１９年６月本院收治的１２０例早癌及癌前病变患者作为研究对象，按照手术方式不同将其分为研究组与对照组，进行对比研究。
研究组（狀＝６０）行内镜下黏膜剥离术治疗，对照组（狀＝６０）行常规手术治疗。
对比两组患者各项手术治疗、病灶组织整块完整切除率以及治愈性切除率。
结果：研究组患者的各项手术指标均显著优于对照组，差异具有统计学意义（犘＜０．０５）。
研究组患者病灶组织整块切除率为９４．７８％，对照组患者病灶组织整块切除率为９３．８９％；研究组患者的治愈性切除率为９５．１２％，对照组患者的治愈性切除率为９４．９８％。
两组对比，以上差异均不具备统计学意义（犘＞０．０５）。
结论：内镜下黏膜剥离术对胃肠道早癌与癌前病变患者的治疗效果与传统手术无显著差异，但其能够有效降低患者术中出血量，缩短手术时间，有助于提升患者的术中安全性，值得在临床应用。
【关键词】胃肠道早癌；癌前病变；内镜下黏膜剥离术（ＥＳＤ） 胃肠道肿瘤在我国的发病率以及死亡率均比较高，疾病的早期发现与诊断对患者的治疗有着重要意义，研究表明［１］，早期胃肠道肿瘤的五年生存率高达９０％。
胃肠道早癌通常是指发生位置位于患者的黏膜下层以上，一般比较浅表，临床上通常采用手术方式进行治疗［２］。
本研究主要分析了内镜下黏膜剥离术对胃肠道早癌以及癌前病变患者的治疗效果，具体研究报告如下。
１ 资料与方法１．１ 一般资料本次研究对象为２０１８年６月至２０１９年６月本院收治的１２０例胃肠道早癌及癌前病变患者，按照数字随机分组法将其分为两组。
研究组中，男患３１例，女患２９例；平均年龄为（５６．７８±６．３３）岁；其中胃部肿瘤患者３０例（早期癌２１例，癌前病变９例），肠道肿瘤患者３０例（早期癌２０例，癌前病变１０例）。
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内镜下黏膜切除术及内镜黏膜下剥离术治疗上消化道早期癌及癌前
病变
摘要目的评价内镜下黏膜切除术（EMR）及内镜黏膜下剥离术（ESD）治疗上消化道早期癌及癌前病变效果。
方法医院采用ESD治疗上消化道早期癌及癌前病变58例，采用EMR治疗36例。
比较两组治疗效果。
结果EMR、ESD 整块切除中完全切除、未完全切除率、并发症发生率、复发率、住院时间差异无统计学意义（P>0.05）；EMR、ESD合计完全切除、未完全切除率差异具有统计学意义（P＜0.05）。
结论EMR、ESD均可治疗上消化道早期癌及癌前病变，EMR 完全切除率高，但其抑制肿瘤复发效果并无明显优势；ESD创伤更小，切除更精确，前景更广阔。
关键词内镜下黏膜切除术；内镜黏膜下剥离术；消化道恶性肿瘤；早期；癌前病变
消化系恶性肿瘤约占人类恶性肿瘤1/2以上，在我国，因饮食结构、社会环境的变化，消化性恶性肿瘤发病率快速增长[1]。
上消化道恶性肿瘤主要包括早期食管癌、胃癌等，近年来因内镜技术的发展、进步，上消化道恶性肿瘤早期、癌前病变检出率有所上升。
外科手术是治疗上消化道早期癌及癌前病变主要方法，ESD、EMR是治疗消化道肿瘤常用方法，前者适用于病灶较小肿瘤，后者一次性切除效果好，近年来内镜及治疗辅助器械迅速发展，EMR、ESD适应证与禁忌证有了一定变化。
本次研究通过回顾性分析，比较ESD、EMR治疗上消化道早期癌及癌前病变疗效、手术情况，总结手术经验。
现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料2011年1月～2014年5月，医院收治并行ESD、EMR治疗上消化道早期癌变与癌前病变患者94例。
其中采用ESD治疗58例，采用EMR 治疗36例。
超声内镜下活检诊断55例。
共有病灶94个，其中31个位于食道、63个位于胃部。
其中男67例、女27例，年龄44～82岁、平均年龄（56.4±8.6）岁。
所有患者均胃部不适怀疑有恶性病变诊断。
EMR治疗食管癌：①绝对适应证，局限于m1、m2层，范围0.05），合计完全切除、未完全切除率差异具有统计学意义（χ2=6.38，P=0.010.05）。
EMR并发症中术中出血4例、术中穿孔1例，ESD术中出血9例、术中穿孔1例。
随访1～2年，平均随访（17.4±5.5）个月，EMR复发1例、ESD复发1例，差异无统计学意义（χ2=0.12，P=0.73>0.05）。
EMR患者平均住院时间（9.8±
2.0）d，ESD患者（8.9±1.4）d，差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
我国上消化道肿瘤发病率逐年上升，上消化道恶性肿瘤死亡率居恶性肿瘤之首，近年来因放大内镜、染色内镜等技术的广泛应用，早期检出率显著上升。
近年来，电刀、圈套器等手术辅助器械的层出不穷，为早期切除手术提供了条件。
ESD、EMR治疗上消化道恶性肿瘤、癌前病变适应证与禁忌证已基本明晰，及早切除，有助于抑制疾病进展，患者预后较理想，在日本，早期胃癌、食管癌5年内生存率可达90%，3年内复发率可控制在5%以下[2]。
本次研究显示，本组患者随访1～2年，平均随访（17.4±5.5）个月，复发率2.13%。
两种手术均有助于抑制肿瘤进展，且无明显差异，但从国外研究来看，ESD术更受医师青睐，黏膜分片切除术适应证不断扩大，已适用于绝大多数消化道恶性肿瘤治疗，患者预后较好。
无论何种治疗方法，控制并发是手术重要目标，疼痛、出血、穿孔、术后狭窄是最常见并发症，现有资料表明ESD穿孔、出血风险相对更高[3]。
ESD有助于保留正常肠道组织，对于改善患者生命质量具有积极意义。
综上所述，EMR、ESD均可治疗上消化道早期癌及癌前病变，EMR完全切除率高，但其抑制肿瘤复发效果并无明显优势；ESD创伤更小，切除更精确，前景更广阔。
参考文献
[1] 曹付亮，孫思予.超声内镜辅助下内镜下黏膜切除对食管黏膜层上皮下病变的诊疗价值.中国内镜杂志，2009，15（8）：785-788.
[2] Sakamoto T，Matsuda T，Otake Y，et al. Predictive factor of local recurrence after endoscopic piecemeal mucosal resection. J Gastroenterol，2012，47（6）：635-640.
[3] 徐国良，罗广裕，林世永，等.内镜下黏膜切除术及内镜黏膜下剥离术治疗上消化道早期癌及癌前病变.中国内镜杂志，2010，16（10）：1013-1016.。