肝门部高位恶性胆管梗阻支架引流的临床意义探讨
内镜胆道支架置入术联合鼻胆管引流姑息性治疗恶性梗阻性黄疸的疗效
内镜胆道支架置入术联合鼻胆管引流姑息性治疗恶性梗阻性黄疸的疗效陈辉;冯玉良【期刊名称】《中国现代医生》【年(卷),期】2011(49)18【摘要】目的探讨内镜胆道支架置入术(EBMSD)联合鼻胆管引流术(ENBD)姑息性治疗恶性梗阻性黄疸(MOJ)的疗效。
方法对44例MOJ患者应用EBMSD联合ENBD，观察其疗效、并发症及生存率。
结果 44例患者中置管成功率为93.18％(41/44)，其中塑料支架置入29例，金属支架置入12例;支架置入后黄疸消退的总有效率为95.1％，且术后1周肝功能各指标较术前有显著改善，差异有统计学意义(P＜0.05);术后并发症4例，其中血尿淀粉酶升高2例，血常规示轻度升高1例，急性胰腺炎1例;金属支架组1个月、3个月及6个月生存率分别为100.0％、83.3％和58.3％，塑料支架组1个月、3个月及6个月生存率分别为89.7％、65.5％和31.0％，两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。
结论 EBMSD联合ENBD治疗MOJ疗效确切，可祛除黄疸、提高生存质量，是一种安全有效的姑息性治疗手段。
【总页数】3页(P243-245)【作者】陈辉;冯玉良【作者单位】浙江医院普外科，浙江杭州310013;浙江医院消化科，浙江杭州310013【正文语种】中文【中图分类】R657.4+3【相关文献】1.经内镜胆道支架置入术姑息性治疗肝门部胆管癌的临床应用 [J], 王庆;秦明放;勾承月;李宁;王震宇;邹富胜;赵宏志;吴瑜2.经皮肝穿刺胆道引流术＋胆道支架置入术治疗高位恶性梗阻性黄疸疗效观察 [J], 仲捷;刘好田;王彦华;刘英勋;赵业民3.胆道支架置入术姑息性治疗恶性梗阻性黄疸 [J], 黄跃;蒋义贵4.经内镜鼻胆管引流术与经内镜胆道支架置入术在低位恶性梗阻性黄疸术前胆道引流效果比较的Meta分析 [J], 王锦程;余佩和;苏松;李波5.内镜胆道金属支架联合鼻胆管引流姑息性治疗恶性胆道梗阻 [J], 韩今朝;秦鸣放因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
胆管-十二指肠T管架桥引流治疗恶性梗阻性黄疸10例体会
壶腹 周围癌 ４例 ， 管 中下段癌 ３例 ， 胆 胆 道 内胆盐 缺乏 、 引流管堵 塞 、 复发作性胆 管炎等缺 点 ， 反 对 延长恶性梗阻性黄疸病人生命及改善病人生活 质量 的效果 按一般 方法 打 开腹 腔 ， 露出肝 门胆 管 ， 不如 内引流。 内引流的非手术方法包括经皮经肝置放记忆 暴
的胆管 ， 另一端 在胆 管外直接 将 十二指肠 降部戳 洞插入 十 其不足 同非手术方法 。内引流术包括 支架 引流术及 胆肠 引 二指肠 ， 而达 到架 桥引流减 黄的 目的 ， 从 在其人 口处 双荷包 流术 ， 因不丢失胆 汁 ， 合人体生 理要求 ， 符 术后患 者生活质 固定 引流管 ， 若病人有 胆道感染 ， 中胆管有 炎症表现 ， 术 需 量较好。 在肝 门附近置 引流管 ， 以防术后胆瘘 。 １４ 结果 ．
・
经 验交 流 ・
胆 管一 十二 指肠 Ｔ管 架桥 引流治 疗 恶 性梗 阻性 黄疸 １ ０例体 会
康 玉明 ， 白宏 宇 ， 李 昭宇
（ 宁夏 医学 院附属 医院肝胆 外科 ， 银川 ７００ ） ５０ ４
摘要 ： 为探讨无根治性手术机会的恶性梗阻性黄疸内引流手术的有效方法， 回顾分析 ２０ 年 １ ～ ｏ５ ｌ 月 ｌ ｌ０ Ｄ 月 ２０ 年 ０ ０ 例恶性梗阻性黄疸病人行姑息性胆管 一十二指肠 Ｔ管架桥内引流术的方法与疗效。结果 ， 应用本术式 ｌ例 ， 例顺 ０ ９ 利恢复 ， 例出现胆瘘延期出院， １ 所有病例黄疸均减退 ， 至死亡时仅有 ２ 例轻度黄疸 ， 其余黄疸均未复发。表 明 Ｔ管 架桥引流治疗恶性梗阻性黄疸减退黄疸效果好 ， 手术并发症少， 能有效地延长患者生命。
血症 的问题 ， 但却出现 了胆汁丢失引起 的水 电解质紊乱 、 肠
胆道支架联合125I粒子条置入治疗恶性阻塞性黄疸疗效分析
胆道支架联合125I粒子条置入治疗恶性阻塞性黄疸疗效分析摘要目的评估胆道支架联合125I粒子条置入治疗恶性阻塞性黄疸的临床疗效。
方法回顾性分析26例胆道支架置入同时在支架与胆管壁之间置入自制125I粒子条治疗恶性阻塞性黄疸病例资料。
结果支架通畅时间为（12.1±3.0）个月，95%CI为10.9～13.3；患者生存期为（13.0±2.8）个月，95%CI为11.8～14.1。
阻塞性黄疸症状逐渐缓解，总胆红素（TBIL）于直接胆红素（DBIL）与术后2周、1个月均明显下降，肿瘤指标癌胚抗原（CEA）、糖类抗原（CA199）有不同程度下降，与术前对比差异有统计学意义（P＜0.01）。
结论胆道支架联合125I粒子条置入治疗恶性阻塞性黄疸疗效显著，既能解除胆道梗阻又能抑制肿瘤生长。
关键词胆道支架；125I粒子条；恶性阻塞性黄疸；置入；内照射治疗胆道支架置入是无法行手术切除的恶性阻塞性黄疸有效的治疗手段。
但支架仅能解除胆道梗阻，无法抑制肿瘤生成，随着肿瘤生长易于引起支架再狭窄[1，2]。
125I粒子置入能够近距离的抑制恶性肿瘤生长。
本科于2010年1月～2014年6月应用胆道支架联合联合125I粒子条置入治疗恶性阻塞性黄疸取得良好疗效，现报告如下。
1 资料与方法1. 1 一般资料选取26例恶性阻塞性黄疸患者为研究对象，其中男17例，女9例，年龄52～70岁，平均年龄62.6岁。
肝门区胆管癌16例，胆囊癌4例，胰头癌6例。
本组患者均有巩膜皮肤黄染和（或）皮肤瘙痒、白陶土便、茶色尿等临床症状。
病例均经临床（病史、影像学及实验室检查）或病理证实。
经磁共振胆胰管造影（MRCP）或胆道造影检查证实胆总管梗阻（中上段15例、中下段11例）。
1. 2 方法完善血常规、凝血功能、肝肾功能电解质等术前检查。
在DSA机上操作（Siemens公司、德国），常规消毒铺巾，利用胆管穿刺套管（Cook公司、美国）21G穿刺针经皮穿刺肝内胆管成功后，引入0.018in导丝至胆总管上段或十二指肠，再引入套管，造影了解胆管情况，换用0.035in导丝配合4F 导管试探通过狭窄段，进入十二指肠，再次造影确定胆管狭窄情况。
肝门部胆管癌
肝门部胆管癌张继红中山大学附属第一医院东院肝胆外科（广州，510070）肝门部胆管癌又称高位胆管癌、Klastin瘤，是指发生于左右肝管及其汇合部的恶性肿瘤，是最常见的肝外胆管癌（占肝外胆管癌的58%～75%）。
由于其病变解剖部位特殊，进展快，容易侵犯肝动脉和门静脉，临床治疗困难，远期疗效不佳，是早年肝胆外科医生的拦路虎。
近年来，随着影像学技术和手术技术的进步与完善，肝门部胆管癌的诊断和治疗均取得了较大进展，临床检出率明显提高，手术切除率及术后生存率均有显著改善。
肝门部胆管癌的手术治疗是我科的技术强项之一，现简单介绍如下。
一、临床表现肝门部胆管癌早期无特殊临床表现，常见临床表现以无痛性梗阻性黄疸为主要表现，呈进行性加重，可伴有上腹隐痛、纳差、乏力等症状，同时可出现恶性梗阻性黄疸的相应症状如皮肤瘙痒、尿黄、大便呈白色或颜色变浅，晚期出现消瘦、衰竭等恶液质变现。
二、临床分型目前肝胆外科学界广泛采用是分型是Bismuth 分型：Ⅰ型肿瘤位于肝总管分叉处，左右肝管之间相通；Ⅱ型肿瘤占据左右肝管汇合部，两者之间无通道；Ⅲ型肿瘤侵犯一侧肝管，累及右肝管者为Ⅲａ型，累及左肝管者为Ⅲｂ型；Ⅳ型肿瘤双侧肝管均受累。
三、转移途径肝门部胆管癌的转移途径有局部浸润、血管侵犯、淋巴转移、神经侵犯、腹膜腔种植5种形式。
其中神经侵犯和向周围纤维组织侵犯可以认为是胆管癌转移的重要特点，也是难以根治和高复发率的首要原因。
大多数病例肝门胆管癌早期临床表现隐匿，肿瘤多呈浸润性、跳跃性生长，常会累及神经束膜、侵犯血管及肝脏组织、发生淋巴结转移，预后甚不理想。
四、分期系统1、美国癌症联合会肝外胆管癌分期系统Tis原位癌T1：组织学上肿瘤局限在胆管；T2：肿瘤肿瘤侵犯超过胆管壁；T3：肿瘤侵犯肝脏、胆囊、胰腺或单侧门静脉分支或单侧肝动脉分支；T4：肿瘤侵犯下列任何部位：门静脉主干、肝总动脉或其它临近组织（结肠、胃、十二指肠、腹壁）。
N0：无区域淋巴结转移。
胆道成形术在恶性梗阻性黄疸治疗中的应用价值
汁性 腹膜 炎 ， 腺炎 及支 架移 位等严 重并 发症 。 胰
善情况 ， 生存 质 量 评 分 ， 存 期 ， 生 中位 生 存 期 及 并
３ 讨 论
恶பைடு நூலகம் 肿瘤所致 的胆道 梗 阻性 黄疸 ， 有效 的治 最
发症发生 隋况 。（ ） １ 黄疸改善情况 ： ①显效 ： 术后 ｌ ２周 血 总 胆 红 素 下 降 程 度 ＞５ ％ 术 前 总 胆 红 素 ０
的病例 。由于胆道梗 阻所产生 的阻塞性黄疸 ， ｊ 可 引起继 发性感 染 和 肝 功能 衰 竭 等严 重 并 发 症而 危 及生命 。胆 道成 形术 （ 道 引流及 内支 架植 入 ） 胆
是 治疗 晚期恶 性肿 瘤 引起 的梗 阻 性 黄疸 有 效 的治 疗 手段 之一 ， 以减 轻 黄 疸 ， 善 肝 功 能 ， 高 生 可 改 提 活质量 并 为 后 续 介 入 化 疗 及 放 射 治 疗 创 造 条 件 。 本 院 于 ２０ ０４年 ３月至 ２ １ ０ １年 ３月 共 收 治患 者 ８ ０
【 关键词】 内 支架 胆道引流 恶性梗阻性黄疸
【 ｓｒｃ 】 Ｏ ｊｃｖ Ｔ ｘｌｅｔ ｌ ｉ ｌｈｒ ｅｔ ｆｃ ｏ ｂｅｔｃ ｐ ｓ （ ｅ ｕ ｎｏｓｔｎｈｐｔ ｉ ｒ Ａｂｔａ ｔ ｂｅ ｉ ｔ ｅ ｏｅ ｏ ｈ ｃｎ ａ ｔ ａ ｕｃｅｅ ｆ ｉ ｒ ｔ ｌｔ ｐｒ ｔ ｅｕ ｒ ｓ ａｃｂｉ ｙ ｐ ｒ ｅ ｉｃ ｅ ｐ ｉ ｆ ｔ ｌ ａ ａ ｙ ｃ ａ ａ ｅ ｉ ｌ ａ
加重。（ ） ２ 生存 质量 Ｋ ｒ ｆ ｙ Ｋ Ｓ 评 分 ： 显 ａ ｏｋ（Ｐ ） ｎｓ ① 效： 治疗 后 Ｋ Ｓ评 分 上 升 ＞ ０分 ； 保 持 ＞４周 。 Ｐ ２ 且
②有 效 ： 疗 后 Ｋ Ｓ评 分 上 升 ＞２ 治 Ｐ ０分 ， 持 ＜４ 保
一种恶性梗阻性黄疸介入治疗的新方法-经皮肝穿刺胆道内射频消融内支架置入术
一种恶性梗阻性黄疸介入治疗的新方法-经皮肝穿刺胆道内射频消融内支架置入术何国林;徐小平;周陈杰;程远;潘明新;高毅;蒋泽生【摘要】Objective To explore a new approach to the management of malignant biliary obstruction using percutaneous transhepatic biliary radiofrequerncy and endoprothesis. Methods Percutaneous transhepatic biliary radiofrequemcy and endoprothesis were performed in 2 cases of malignant biliary obstruction, including 1 of hilar cholangiocarcinoma and 1 of pancreatic head carcinoma. The tumor was ablated with radiofrequency followed by placement of matched metal stents into the biliary duct. Results The surgical procedures were carried out smoothly in the 2 cases. The symptoms of the patients were obviously improved after the operation with a significant decrease in the serum levels of total bilirubin, and CA-199 level decreased to the normal level in 1 case. Conclusions This new approach is safe for management of malignant biliary obstruction. Compared with the more conventional interventional therapy, radiofrequency can reduce the intraoperative bleeding and arrest the local tumor growth to promote the patency of the stent as well as the postoperative survival of the patients.%目的探讨介入治疗恶性梗阻性黄疸的新方法:经皮肝穿刺胆道射频消融内支架置入术的临床经验.方法经临床筛选2例晚期恶性梗阻性黄疸患者,其中肝门部胆管癌1例,胰头癌1例.采用经皮肝穿刺胆道内肿瘤射频消融,然后置入相匹配的金属内支架.结果 2例患者均完成手术,血清总胆红素明显下降,其中一例CA-199降至正常,临床症状显著改善.结论经皮肝穿刺胆道内射频消融内支架置入术率先在国内开展,是一种安全可行的新的手术方式.相对于传统的介入治疗方式,射频消融能减少操作时肿瘤的出血,进一步阻止肿瘤的局部增长,从而延长内支架的通畅期和患者的存活期,改善患者生存质量.【期刊名称】《南方医科大学学报》【年(卷),期】2011(031)004【总页数】3页(P721-723)【关键词】恶性梗阻性黄疸;胆道内;射频消融术;支架【作者】何国林;徐小平;周陈杰;程远;潘明新;高毅;蒋泽生【作者单位】南方医科大学附属珠江医院肝胆二科,广东广州510282;南方医科大学附属珠江医院肝胆二科,广东广州510282;南方医科大学附属珠江医院肝胆二科,广东广州510282;南方医科大学附属珠江医院肝胆二科,广东广州510282;南方医科大学附属珠江医院肝胆二科,广东广州510282;南方医科大学附属珠江医院肝胆二科,广东广州510282;南方医科大学附属珠江医院肝胆二科,广东广州510282【正文语种】中文【中图分类】R575.6恶性肿瘤所致的胆道梗阻引起黄疸的患者经常处于晚期，基础状况较差，甚至呈现恶病质表现，外科手术切除率较低，约10.4%［1］。
肝门部胆管癌的治疗进展
第１８卷２００９年第４期１２月河南医学研究ＨＥＮＡＮＭＥＤＩＣＡＬＲＥＳＥＡＲＣＨＶ０１．１８Ｎｏ．４Ｄｅｅｅｍｂｅｒ２００９文章编号：１００４－４３７Ｘ（２００９）０４－０３６８－０４肝门部胆管癌的治疗进展Ｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｈｉｌａｒｃｈｏｌａｎｇｉｏｃａｒｃｉｎｏｍａｐｒｏｇｒｅｓｓ王向阳（皖南医学院弋矶山医院外六科安徽芜湖２４１００１）肝门部胆管癌在临床上表现为持续性黄胆，骚痒和腹痛。
影像资料显示：①肝脏肿大；②胆囊不肿大或萎陷；③肝内胆管扩张；④肝管分叉部梗阻。
凡具有以上的典型症状者，９５％以上为肝门部胆管癌（ｈｉｌａｒｃｈｏｌａｎｇｉｏｃａｒｃｉｎｏｍａ，ＨＣＣ）。
治疗手段中放疗、化疗效果不佳，外科手术治疗ＨＣＣ治的首要选择。
１胆管癌生物学特性目前对胆管癌的认识与以前已大为改变，近年来低分化占的比例明显升高。
肿瘤的生物学特性是影响胆管癌愈合因素，癌细胞分化程度与其有重要影响意义。
同消化道腺癌的一般规律相似，高分化腺癌或管状及乳突状腺癌者预后要明显优于低分化或未分化腺癌。
ＨＣＣ的转移途径有局部浸润、血管侵犯、淋巴转移、神经侵犯，腹腔种植五种行式。
而浸润转移的发生与胆管癌细胞的分化程度密切相关。
淋巴转移和“嗜神经生长”的生物学特点是肿瘤的发展转移的主要途径，严重影响病人预后。
２肝门胆管癌分型Ｂｉｓｍｕｔｈ等…于１９７５年提出并于１９５５年做出修改的Ｂｉｓｍｕｔｈ．Ｃｏｒｌｅｔｔｅ分型，是目前临床最常用的ＨＣＣ的分型方法，此分型是以肝外胆管癌多数沿胆管壁自下而上浸润性生长为特征。
Ｉ型：胆管癌局限于肝；ＩＩ型：胆管癌侵及汇合部并累及左右肝管开口；ＨＩ型：胆管癌已侵入肝内一、二级胆管，其中Ｉｌｌａ型为胆管癌侵及右肝管，Ⅲｂ型为胆管癌侵及左肝管；１Ｖ型：左右一级胆管均被侵犯。
此分型能够很好地反映癌肿解剖部位，为临床选择手术方式提供重要参考。
收稿日期：２００９一１１－０９；修订日期：２００９—１１．１６作者简介：王向阳（１９７４一），男，安徽芜湖人，在读硕士研究生，主要从事肝胆疾病的研究。
彩超引导下PTCD治疗恶性梗阻性黄疸
中图号 ：６ ２ ８ ５ （ ０ ０ — ０ ６ ０ １７ — ３ １２ １ ６０ ４ — ２ ２）
恶性肿瘤引起 的梗 阻性黄疸 患者到晚期 因肿瘤侵犯周 围 例 患者黄疸好转后 ， 行进一步肿瘤 治疗 ，２例患者黄疸改善后 １ 重要组织无法进行手术治疗 ，且因黄疸较重而无法进 行进 一 改为内引流 ， ４例患者置管未作进一步治疗 ，但置管后生活质 步 的肿瘤 治疗 ， 生存期 、 其 生活 质量无法 提高 。但通过 Ｐ Ｃ 量明显 改善 。 ＴＤ 行胆道梗阻减压 引流术可 以让患者获得进一步治疗 的机会 ， 提 ２讨 论 高生活质量。随着介入性超声技术以及 导管技术 的发展 ， 彩超 恶性胆道梗 阻后 ， 胆道 内压力增高 ， 胆道内皮 细胞通透性 引导下 Ｐ Ｃ Ｔ Ｄ由于有很高的精确性 、 安全性 ， ｘ线辐射 ， 无 价格 增加 ， 胆红素进入血液可造成神经 、 心血管及 泌尿 等系统 的损 此外 正常的消化道 一 肝脏循 环中断 ， 影响肠道的吸收功能 ， 较便宜 ， 能明显提高患者生活质量等诸 多优点 ， 被越来越多 的 害 ， 临床医生所青睐。现 回顾我院超 声科 ２ ０ ０ ９年 ３月～ ０ 年 １ 以及胆汁淤积可造成肝细胞受损 ， ２１ １ ２ 长期会造成肝硬化 ， 严重影 月期 间对 ２ ４例恶性梗 阻性黄疸例 患者行 彩超声 引导下经皮 响患者 的生存质量和生存期【 Ｔ Ｄ作为治疗梗 阻性黄疸的 １ Ｃ ］ 。Ｐ 肝穿刺胆管置管引流术（ Ｔ Ｄ） 疗的资料 ， 分析 总结如下。 有效方法 ， ＰＣ 治 并 在临床上已广泛应用 。而彩超引导下 Ｐ Ｃ Ｔ Ｄ与盲 目 １资料 与方法 性 和 Ｘ线引导下半盲 目性 Ｐ Ｃ Ｔ Ｄ相 比较更具优势 ：彩超 的彩 １１ ． 一般资料 ：４例患者中 ， １ 例 ， ８ ， ２ 男 ６ 女 例 年龄 ４ ～ ６岁 ， 色多普 勒成像功 能可 以区分扩 张胆管与伴行 的血管 ，能减少 ７７ 平均 ６ ２岁。所有患者均经 Ｃ Ｔ或 ＭＲ等影像学诊断 ； 中， 其 胰 误 穿血 管的几率 ； 彩超能清晰显示扩张的肝内胆管 ， 其引导功 头部胰腺 癌 ９例 ， 管癌 ８例 ， 门部肝癌 ３例 ， 胆 肝 壶腹部 癌 ２ 能能预先显示 出穿刺针行进 的路径并能实 时显示穿刺针穿刺 例 。以上病例因黄疸较重均暂不适合外科手术治疗 ； 所有患者 的全过程 ， 以大大提高穿 刺的精确性 、 可 安全性 ， 减少穿刺并 均 中重度皮肤黄染并伴有不 同程度瘙痒 、 发热 、 大便灰 白等症 发症 ； 彩超实 时监 视 ， 旦有 出血 、 一 误伤 肝脏 等并发症可及 时 状， 血清总胆红素明显增高。 ４例病人肝 内胆管均不 同程度扩 发现 ， 以指导临床及早处理 ， ２ 可 大大提高患者的安全性。 张 ；仅肝 左叶肝 内胆管扩张 ２例 ，仅肝右 叶肝 内胆管扩张 ４ 穿刺过 程中及穿刺完 成后 需注意以下几个方 面 ：①选取 例， 肝左 、 右叶肝 内胆管 均扩张 １ ８例 ， 内胆管扩张程度 ， 肝 肝 胆管时要注意 ： 穿胆 管一定要选取肝 内胆管 ， 待 胆管与肝脏表 内胆管内最小 ０６ｍ， ． 最大 １ ｅ ｃ ． ｍ。 ６ 面间要有一定厚度 的肝脏组织 ，以起到密封引流导管经过部 １ ． ２方法 ： 使用西 门子 Ｓ ｑ ｉ １ ｅｕａ ２彩色多普勒超声诊断仪 ， ５ 探头 位 ，防胆漏发生 ；待穿胆管首先选取距离皮肤表面较近的胆 频率 ３ ＭＨ ，Ｃ 探头穿刺引导架。１ Ｇ或 １Ｇ Ｐ Ｃ穿刺针 ， 管 ， ． ｚ４ １ ５ ８ ６ Ｔ 并且与穿刺点皮肤 的角度适 合穿刺针刺人 胆管 ， 并适合引 ７ Ｆ猪尾 引流导管 ， 型导丝。 Ｊ 流管 的置人。 ②穿刺路径要在保持在肺下缘下 ２ｍ以下 ， ｃ 以免 患者准备 ： 术前需空腹 ， 常规检查患者血常规 、 血型 、 凝血 误伤胸膜腔 。③穿刺过程要分步进行 ， 首先穿入腹腔 ， 针尖在 常规 、 肝功能 、 肾功能 ， 术前 ３ ｒｉ ０ ｎ肌注安定针 １ｍ 。 ａ ０ ｇ 肝脏 表面前停止 ， 嘱患者平静呼吸下屏住呼吸 ， 穿刺针再快速 手术操作过程 ： 病人取平 卧位 或左侧 卧位 ， 常规扫查 穿刺肝脏 进入待穿 胆管 ，以减少 针尖损伤肝脏 引起 出血 的几 彩超 肝脏 ， 选择 最佳待穿胆管 ， 打开“ 引导线 ” 功能 ， 选择 最佳穿刺 率。平静呼吸下屏 气可以减少穿刺针在腹壁与肝脏 之间的错 路径 ， 制定穿刺计划 ， 并标记皮肤 穿刺 点。对皮肤穿刺点进行 位 ， 防止导丝弯曲影响导管 的置人 。 ④要保证探头引导架与待 常规 消毒 、 铺洞 巾、 利多卡 因局部麻 醉。探头套上一次性无菌 穿胆管位置的相对 固定 ， 引导线在最佳穿 刺路径上 ， 这是 穿刺 薄膜 ， 安装穿刺引导架 ，８ １Ｇ或 １ Ｇ Ｐ Ｃ穿刺针沿穿刺引导架 成功 的关键。穿刺要稳定 、 ６ Ｔ 快速 ， 穿刺过程要实时显示在超声 的引导孔 自皮肤逐层 向下穿 刺 ，与此同时彩超实时监视 穿刺 探查范 围内， 要保 证穿刺针在穿刺架引导的穿刺路径上 ， 以防 针在引导线范围内 ， 穿刺针快速穿人预 先选 择的扩张胆管 ； 穿 穿刺针 的偏离 。⑤进针 和出针时要 嘱患者屏住 呼吸 ，以防出 刺针尖位于胆管内后 ， 由助手拔 出针芯 ， ５ ｌ 用 ｍ 注射 器抽 吸有 血 。患者呼吸配合可在穿刺前对患者进行反复训练至熟练 ， 以 胆汁抽 出 ， 将针 尖斜面转 向肝 门侧 ， 置人 Ｊ 导丝 ， 型 超声观察 保证最佳配合。⑥穿刺针穿人胆管后抽 吸见到胆汁即可 ， 一定 导丝沿着穿刺针管进入待穿胆管并 向肝 门方 向移动 ；移除穿 不能过多抽 吸 ， 以免胆管 内压 力降低 ， 胆管 内径变小 ， 引流管 刺引导架 ， 固定 导丝拔 出穿刺针 ， 沿导丝插入扩 张管扩张穿刺 置入困难 。 进行超声 引导下 Ｐ Ｃ ⑦ Ｔ Ｄ穿刺操作的医师要经过专 路径 上胸壁 、 膈肌及部分 肝实质 ， 出扩张管 ， 推 将猪 尾引流套 门的介人性超声技 术训 练 ，穿刺过程中要取得病人 的信任 和 管沿着导丝逐步进入胆管 内； 管到位后 ， 套 由助 手边 退 出猪尾 合作 ， 操作快速 、 熟练 、 稳定 ， 以减少 出血 、 可 胆漏 、 脏损 伤等 肝 导管内套管边将猪尾导管沿导丝往胆 管内送 ，同时超声实时 并发症 的发生 。⑧引流导管置人后可将其缝扎在穿刺点附近 探查 导管行进过程 ， 导管送到位后 ， 有胆汁 自引流管流 出且 皮肤上 ， 见 并保持引流管通畅。引流袋高度要 高于引流导管在胆 通 畅， 出导丝连接引流袋 ， 退 将引流管 固定 。 管 内位置 ， 防止引流出的胆 汁倒流 引起逆行感染 。 ⑨手术后密 １ ． ３结果 ：４ ２ 例患者 ， 一次性穿刺成功 ２ ２例（ １ ％） １ ９ ． ； 次穿刺 切 注意观察各项生命 体征 ， ７ 观察腹部 情况 ， 防止 内出血 、 胆汁 失败 ， 第二次穿刺成功 ２例（ ．％） ８ ３ 。置管 ２ ４根 ， 中肝右叶置 内漏 引起胆汁性腹膜炎等并发症 。 其 管１ ， ６例 左叶置管 ８ 。术 后导管引流通畅 ， 例 置管后 ３天 内， 超声 引导 下 Ｐ Ｃ Ｔ Ｄ技术 ， 对于 恶性梗 阻性黄疸患者 ， 应该 每 日引流胆汁量约 ３０ １０ ｍ ，引流 效果 明显 ，４例 患者 ３ 是一种首先选择的安全、 ５～００ ｌ ２ 有效的治疗方法 。经皮肝穿刺胆管置 天 内黄疸 明显 减轻 ，血 清胆红素明显降低 ，黄疸得 到明显 改 管引流可以排 出有毒胆 汁 ，降低 胆道压力 ，改善患者黄疸状 善。术 中及术后无一例患者发生出血 、 胆漏等并发症 。其 中 ８ 况 ， 患者 的一般情况得 到好转 ， 使 让患者获得进一步治疗机会
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肝门部高位恶性胆管梗阻支架引流的临床意义探讨
摘要】目的 探讨肝门部高位恶性胆管梗阻支架引流的临床意义。方法 通过对
PTBD的理论和实践介绍，探讨支架引流对肝门部高位恶性胆管梗阻的治疗效果。
结果 支架引流对肝门部高位恶性胆管梗阻的治疗效果较好。结论 支架引流对肝
门部恶性胆管梗阻有重要临床意义。
【关键词】PTBD 恶性胆管梗阻 肝门 临床意义
肝外及肝门部高位、多部位、多节段恶性胆管梗阻，是指位于肝、胆总管及
左、右肝管汇合部，原发性胆管癌或其附近的恶性肿瘤，侵犯或压迫胆管造成胆
管任何部位的梗阻，临床表现为黄疸进行性加重、肝功能进行性恶化、皮肤瘙痒，
称之为恶性梗阻性黄疸（MOJ）。MOJ极易诱发胆管感染，随着肝功能恶化、肿
瘤进展等，患者中位生存时间约3～10个月。因此，MOJ治疗原则首先要求通过
有效的姑息性减黄术使梗阻的各级胆管得到充分引流，防止肝功能逐渐恶化和胆
管感染，经皮肝穿刺胆管引流和支架植入（PTBD）就是引流的一个重要方式。通
过有效的减黄，胆汁得到充分引流，防止肝功能恶化，患者生存质量有望得到提
高，生存时间得到延长，为后续积极抗肿瘤治疗打下基础。
1 PTBD技术简介
PTBD具体操作如下：
1.1右肝管穿刺路径 选择右腋中线8～10肋间为穿刺点。用2%的利多卡因行
局部麻醉，选用22G千叶针在透视下自穿刺点进针，针尖指向脊椎方向水平穿刺，
至距离胸椎2～3cm处停止进针，退出千叶针内芯，在透视下边退针边用负压抽
吸，有胆汁抽出时，固定千叶针，证实针尖位于胆管内后注入造影剂了解梗阻的
部位及程度。经千叶针送入0.36cm铂金导丝，退出千叶针后，沿铂金导丝送入
5F三件套扩张器，退出扩张器内芯和铂金导丝，经扩张器外鞘抽出部分胆汁为胆
道减压，然后经外鞘管送入0.889cm亲水膜超滑导丝，退出扩张器。沿超滑导丝
送入5F眼镜蛇导管，在5F眼镜蛇导管和导丝配合下打通梗阻段，并送至十二指
肠内。更换超硬导丝，退出眼镜蛇导管，沿导丝送入内外引流管，使引流管侧孔
完全位于胆道内，然后固定引流管引流。
1.2左肝管穿刺路径 先确认剑突下有肝组织，然后选择剑突下1～2cm偏右
侧为穿刺点，局麻后在透视下向右上方穿刺进针。后续操作同右肝管穿刺。张希
全[1]经过多年的临床实践，根据梗阻部位的不同，发明了肝门部高位、多部位、
多节段肝胆管梗阻的多支架引流方法，如：①经右腋中线右肝管—胆总管途径置
入支架。②“Y”型支架技术。③单通道双支架技术。④建立左肝管—肝实质—右
肝管和右肝管—胆总管之间的支架通道。⑤在能与肝总管建立引流通道的吉肝管
——肝总管间放置支架。⑥右肝管放置支架，左肝管放置外引流。⑦建立左肝
管—胆总管之间的支架通道，右肝管放置多点位外引流。
2 肝门部高位恶性胆管梗阻多支架引流的必要性
高位多发恶性胆管梗阻，由于肿瘤生长在肝门部这个特殊的解剖位置，外科
手术切除率较低。高位肝门部恶性胆管梗阻，发生时肿瘤往往已导致左、右肝管
起始部及肝管汇合部和肝总管的闭塞，需做多支架引流。多支架置入能增加引流
范围，可实现梗阻胆管胆汁的全面充分内引流，是加强肝门部多发胆管梗阻减黄
效果的关键。另外原发性肝癌主要由肝硬化引起，肝硬化严重的病人，右肝往往
明显硬化萎缩，肝脏功能的维系主要靠左肝来代偿，左肝代偿性增大。因此发生
于右肝或肝门部原发性肝癌引起的肝门部高位胆管梗阻，多支架置入开通左肝管
的胆汁引流对恢复和维系肝脏功能其临床意义即显得尤为重要。
3 肝门部高位恶性胆管梗阻多支架引流的治疗效果
张希全、朱伟[2]等对792例恶性胆道梗阻内支架引流随访研究表明，肝门部
高位胆管梗阻211例，肝门部高位、多部位、多节段肝胆管梗阻187例，肝外中、
低位恶性胆管梗阻394例。经七种方法置入支架或置入支架配合外引流术后，全
组病例血清总胆红素下降。术前术后血清总胆红素水平比较差异显著（P<0.05），
且均以直接胆红素下降为主。一组100例MOJ患者的前瞻性临床研究结果表明，
肝门部和胆总管梗阻之间中位生存时间无统计学差异（P＞0.05）；胆管癌患者中
位生存时间优于其他恶性肿瘤；所有MS中位通畅时间360d，其中肝门部梗阻中
位通畅时间是胆总管梗阻的2倍。曹广等报道152例MOJ患者接受PTBD介入减
黄术，仅有6例MS患者出现术后再狭窄，所有MS植入术后中位通畅时间314d，
中位生存时间215d，3、6、9个月生存率分别为79.1％、51.7%和26.8%；肝门区
梗阻的患者比下段梗阻的患者预后更差(P≤0.05)。
4 展望
加强内支架的开发更新研究，朝着支架置入后防止再狭窄方向研究探讨，使
非血管性体腔内支架，更加微创、经济实用。目前已针对再狭窄的发生机制，进
行了研究探讨，包括球囊再扩张、切割球囊、高频旋磨定向旋切、支架再置入等。
下一步加大非血管性药物涂层支架和放射性离子支架的临床应用开发研究力度，
对进一步降低支架置入后再狭窄率的发生具有重要的临床意义。
参 考 文 献
[1]张希全，刘海军，王胜强，董戈，郭峰，朱伟，潘晓琳.肝门部高位恶性胆管梗
阻的多支架引流及临床意义.中华消化杂志，2007，27(4):235-238.
[2]朱伟，张希全，潘晓琳，董戈，郭峰.792例恶性胆道梗阻内支架引流随访研究.
中国介入放射学杂志，2009，15 (17): 345-347.