病例分析万能模板

（一）慢性阻塞性肺病

老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎

桶状胸＋过清音=肺气肿

老年患者＋咳、痰、喘＋桶状胸＋过清音＋肺功能=COPD?

慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病

（二）肺炎

青壮年＋受凉＋高热＋湿哆音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎

婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎

发绀＋鼻扇征（+）、三凹征（+）＋两肺可闻及喘鸣音及湿罗音＋呼吸快、心率快=左心衰肝大＋双下肢水肿=右心衰

儿童＋阵发性刺激性咳嗽＋关节疼=支原体肺炎

（三）支气管哮喘

青少年＋过敏性鼻炎＋发作性喘憋＋满肺哮鸣音=支气管哮喘

（四）肺癌

中老年人＋吸烟史＋刺激性咳嗽（or痰中带血）＋毛刺（边缘不整齐）=肺癌

（五）呼吸衰竭

老年患者＋慢性呼吸系统病史＋紫给＋血气=呼吸衰竭

PaO2<60mmHg

Ⅰ型呼衰

PaO2<60mmHg+PaCO2>50mmHg

Ⅱ型呼衰

pH<酸中毒

pH>碱中毒

慢性呼吸系统病史＋意识障碍=肺性脑病

（六）结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎、肠结核

低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状

咳嗽、咳痰、咯血＋结核中毒症状＋抗生素治疗不好转=肺结核

胸廓膨隆＋气管偏＋语颤减弱＋叩浊＋呼吸音减弱＋心界移位＋心界叩不清=胸腔积液体征结核中毒症状＋胸腔积液体征=胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大

胸腔积液＋心包积液＋腹腔积液=多浆膜腔积液

肺结核病史＋心包炎体征=结核性心包炎可能性大

心包炎体征：

颈静脉怒张＋肝颈静脉回流征阳性＋肝大＋心音低钝=自包积液

心尖负性搏动＋心脏浊音界不大＋心音低钝=缩窄性心包炎

陈旧结核病灶＋膀胧刺激征＋肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核

膀胧刺激征：尿频、尿急、尿痛

（七）胸部闭合性损伤

胸外伤＋骨擦音=肋骨骨折

胸外伤＋广泛皮下气肿（or握雪感）＋气管偏、叩鼓、呼吸音消失＋高压气体=张力性气胸

胸外伤＋气管移位、叩浊、呼吸音减弱＋液性暗区＋肋隔角消失＋弧形高密度影=胸腔积液（血胸）

（八）高血压病

按患者的心血管危险绝对水平分层

劳力性呼吸困难＋夜间憋醒＋不能平卧=左心功能不全

颈静脉充盈＋肝大和肝颈静脉反流征阳性＋双下肢水肿=右心功能不全

（九）心律失常

青中年患者＋阵发性心慌＋突发突止＋ECG(QRS波室上型＋未见明显P波）=阵发性室上速

（十）冠心病

中老年患者＋吸烟史＋胸痛＞30分钟＋服用硝酸甘油不缓解＋ST段弓背抬高=心梗

①Vl--v6广泛前壁心梗

②Vl--v3前间壁心梗

③V3–v6局限前壁心梗

④11、111、AVF下壁心梗

中老年患者＋吸烟史＋胸痛3-5分钟＋服用硝酸甘油缓解＋ST段水平下移=心绞痛

（十一）心力衰竭

高血压＋呼吸困难（活动后、夜间阵发、端坐呼吸）＋肺部干湿哆音＋左心扩大=左心衰

水肿（踩水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加）＋胸腔积液＋肝大、肝颈征（+）=右心衰（十二）心脏瓣膜病

胸骨左缘第3肋间隙舒张期叹气样杂音＋毛细血管搏动征（+）=主动脉瓣关闭不全

（十三）休克

出血＋P↑、Bp↓＋四肢湿冷、脉压变小=失血性休克

P>100次／分＋R>20次/分＋Bp9O/70mmHg＋脉压≤20mmHg=休克早期

青年＋上感染症状＋急性左心衰＋心大=心肌炎

P↑、Bp↓＋脉搏细速、四肢发凉=休克体征

左心衰＋休克体征=心源性休克

（十四）胃食管反流病

反酸＋胸骨后烧灼感＋胃镜食管下段红色条样糜烂带=反流性食管炎

（十五）胃炎

饮食不洁或刺激物＋腹痛、腹胀＋除外其它典型腹部疾病=急性胃炎

（十六）消化性溃疡

周期性、节律性上腹痛＋呕血、黑便=胃溃疡

（十七）溃疡性结肠炎

脓血便＋消瘦＋结肠镜示“全结肠溃疡，多发息肉”=溃结

（十八）肛门、直肠良吐病变

肛门疼痛、便血＋暗紫色肿物、质硬=血栓性外痔

（十九）肝硬化

中年患者＋乙肝病史＋蜘蛛痣＋脾大＋移动性浊音阳性=肝硬化

中年患者＋上消化道出血＋肝硬化=食管胃底静脉曲张破裂出血

（二十）胆石病、胆道感染

Charcot三联征＋B超（强回声光团）=胆石症＋化脓性胆管炎＋梗阻性黄疽

（二十一）急性胰腺炎

暴饮暴食、慢性胆道病史＋骤发剧烈上腹痛＋后腰背部放射＋腹膜刺激征＋WBc↑＋血钙杏＋AST ↑=急性胰腺炎

胰腺炎＋Grey-Turner征（左侧腹青紫斑）、Cullen征（脐周青紫斑）＋腹穿（洗肉水样）=急性胰腺炎（出血坏死型）

（二十二）急腹症（急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂、急性盆腔炎肠梗阻、消化道穿孔）

转移性右下腹痛＋麦氏点压痛＋WBC↑、N↑=急性阑尾炎

阴dao出血＋绒毛膜促性腺激素（+)＋停经史＋剧烈腹痛=宫外孕（异位妊娠）

溃疡病史＋剑突下突发剧痛＋腹膜刺激征＋隔下可见游离气体=溃疡穿孔（弥漫性腹膜炎）

腹痛、吐、胀、闭＋香蕉／液平=肠梗阻

女性＋排便后（体位变化）＋突发下腹痛＋张力较高的囊性肿物=卵巢囊肿蒂扭转

刮宫手术史＋白带异常＋下腹痛＋脓血性分泌物＋宫颈举痛（+）=急性盆腔炎

（二十三）消化系统肿瘤（食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、胰腺癌）

喜吃热烫＋进行性吞咽困难＋胸骨后烧灼样疼痛＋进食硬噎感=食管或贡门癌

体重减轻＋大龛影＋粘膜僵硬粗糙=胃癌

体重下降＋排便习惯改变＋便潜血＋cEA=结肠癌

乙型病史＋右上腹痛加重＋体重下降＋AFP↑＋B超占位=肝癌

无痛性进行性黄疽＋体重下降＋尿胆红素阳性＋肿大胆囊＋肝内胆道扩张=梗阻性黄疽：胰头癌可能性大

（二十四）腹部闭合性损伤（胆、肝、脾、肠、肾损伤）

右上腹外伤史＋右上腹腹痛（向右肩放射）＋腹膜刺激体征和移动性浊音＋血红蛋白↓=肝破裂

左季肋部外伤史＋全腹痛＋腹腔内出血=脾破裂

腹中部外伤＋腹膜刺激体征＋腹腔穿刺有少量淡黄色液体=腹部闭合性损伤：肠管破裂

腰部外伤＋血尿=肾外伤

（二十五）腹外病

老年男性＋腹压增高＋右下腹肿物（站立明显，平卧缩小）＋进人阴囊=腹股沟斜病

（二十六）病毒性肝炎（甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎

发热＋黄染＋肝大＋肝区有压痛和叩击痛＋尿胆红素（+)＋尿胆原（+）=黄疽原因待查：急性黄疽型肝炎可能性大

（二十七）细菌性痢疾

脓血便＋里急后重＋发热=腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大

（二十八）艾滋病

发热、乏力、消瘦＋输血史、冶游史＋抗HIV(+）=艾滋病

（二十九）急、慢性肾小球肾炎

咽部感染史＋青少年＋血尿＋尿蛋白＋（水肿眼睑颜面）＋血压高补体C3↑=急性肾小球肾炎

血尿＋蛋白尿＋水肿＋高血压＞l年=慢性肾小球肾炎

（三十）尿路感染

已婚女性＋发热＋膀胱刺激征=下泌尿道感染

尿路损伤史＋尿路刺激症反复发作史＋腰痛、发热＋肾区叩痛＋血WBc升高=慢性肾盂肾炎急性发作

中年女性＋腰痛＋发热＋脓性尿、管型尿=肾盂肾炎

（三十一）慢性肾衰

原发病＋加重诱因＋GFR下降＋实验室代谢紊乱=慢性肾衰

（三十二）尿路梗阻

腰痛，活动后血尿＋腰区疼痛＋B超＋血、尿尿酸升高=尿路结石

50岁以上男性＋尿频、排尿困难＋B超=前列腺增生

（三十三）贫血

慢性失血＋化验（小细胞低色素性贫血）＋血清铁降低=缺铁性贫血

贫血史＋无肝脾肿大＋贫血貌＋三系减少、网址红细胞减少=再障？

贫血表现、脾大＋巩膜黄染＋HB、网址红细胞增多=溶血性贫血

（三十四）紫癜

多部位皮肤载膜出血＋血小板减少＋骨髓检查：巨核细胞增多，成熟障碍=ITP

（三十五）白血病

急性发病、发热、出血＋HB、PLT降低＋骨髓象显着增生=急性白血病

（三十六）甲亢

代谢亢进、多系统兴奋＋甲状腺肿大＋甲状腺眼征＋T3、T4升高=甲亢

（三十七）糖尿病

三多一少＋血糖升高＋并发症状=糖尿病

（三十八）系统性红斑狼疮

青年女性＋多系统损害＋ANA(+）、抗双链DNA抗体、抗sIn抗体=SLE

（三十九）类风湿关节炎

多个外周关节受累、对称性关节炎＋RF(+）=类风湿关节炎

（四十）骨折

外伤史＋畸形＋反常活动＋骨擦音（感）+X线=骨折

（四十一）CO中毒

C0接触史＋血液COHB升高＋口唇樱桃红=C0中毒

（四十二）有机磷中毒

呕吐物大蒜味＋毒覃碱样和烟碱样表现=有机磷中毒

（四十三）化脓性脑膜炎（流行性脑脊髓膜炎）

患儿＋发热＋上感＋前囟张力高、颈有抵抗、克氏征（+)＋脑脊液=化脑

（四十四）脑血管疾病（脑出血、脑梗死）

老年患者＋高血压病史＋急性起病＋意识障碍、定位体征=脑出血

老年患者＋高血压病史＋TIA病史＋偏瘫＋病理征＋CT未见到病灶=脑梗死

（四十五）闭合性颅脑损伤（急性硬膜外血肿）

脑外伤＋中间清醒期（昏迷-清醒-昏迷）+CT梭形血肿=硬膜外血肿

（四十六）妇科肿瘤（子宫肌瘤、宫颈癌、卵巢癌）

育龄女性＋月经量多＋子宫增大＋贫血＋超声结节=子宫肌瘤

早婚＋阴dao排液、接触性出血＋宫颈赘生物＋活检=宫颈癌

老年女性＋盆腔包块＋腹腔积液＋cA125=盆腔包块，卵巢癌可能性大

（四十七）小儿腹泻

发热＋蛋花汤＋季节/日期=急性轮状病毒肠炎

眼窝深凹陷＋皮肤弹性差＋无尿=重型

血钾＜L=低钾血症

（四十八）营养性维生素D缺乏性询楼病

烦躁不安＋肋隔沟＋"O”形腿＋血钙↓＋血磷↓＋碱性磷酸酶↑=营养性维生素D缺乏性询楼病（激期）

（四十九）小儿常见发疹性疾病

患儿＋突起高热＋热退疹出＋斑丘疹=幼儿急疹

（五十）软组织急性化脓性感染

外伤后＋红肿热痛＋波动感＋出脓=皮下急性蜂窝织炎

（五十一）乳房疾病（急性乳腺炎、乳腺囊性增生病、乳房肿瘤）

初次妊娠＋乳房胀痛＋发热＋WBC↑＋中性粒细胞↑=急性乳房炎

急性乳房炎＋浮动感=脓肿形成

临床药师培训--病例分析

1例耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌病例的抗感染治疗分析铜绿假单胞菌广泛分布于自然界中，是临床常见的致病菌之一，常引起肺部、泌尿系统及烫伤创伤表面等感染。目前，随着广谱抗菌药的广泛应用，其耐药性变得越来越严重，碳青霉烯类耐药的铜绿假单胞菌(CRPA)菌株逐渐增多给临床治疗带来极大困难。因此，探讨耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌感染的防治对策，对减少多重耐药铜绿假单胞菌感染的发生、提高医疗质量及改善患者预后有着非常重要的意义。一、病史简介患者，男性，74岁，身高170cm，体重63kg，因“反复咳嗽咳痰伴活动后喘累30+年”入院。现病史：30+年前患者因受凉后出现咳嗽、咳痰，以黄脓痰为主，伴活动后喘累，偶有痰中带血，于外院多次诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，患者长期自行吸氧治疗，病情仍反复发作，逐年加重，近半年一直卧床。2+月前，患者再次出现咳嗽、咳黄脓痰、喘累明显，入我科行胸部CT示“双肺支扩伴感染”，考虑诊断“慢性阻塞性肺疾病急性加重期，双肺支气管扩张”，给予吸氧、抗感染、解痉平喘、祛痰等治疗20天后，患者症状好转出院，3天前，患者因受凉感冒后咳嗽咳痰、喘累加重，咳黄色脓痰，量多，痰中带血丝，伴发热、虚汗、胸闷，自测体温37. 8℃，自行服用“银柴冲剂”后体温有所下降，但上述症状未见缓解，急诊以“慢性阻塞性肺部疾病急性加重期”收入我科，急诊血气分析：pH 7.45，PCO2 38mmHg，PO2 55mmHg。

既往史：患者平素健康状况一般，无其它基础疾病及伴发疾病。否认其他病史及药物、食物过敏史。入院查体：T 37.0℃，R30次/分，P 135次/分，BP 180/100mmHg，咽喉部无充血，扁桃体无肿大。胸廓正常、对称，右肺呼吸音粗，左肺呼吸音减低，双闻及湿啰音，少量哮鸣音。余未见特殊。入院诊断：1、Ⅰ型呼吸衰竭；2、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺源性心脏病? 3、支气管扩张症4、原发性高血压3级极高危治疗经过：入院后完善相关检查，胸片显示“双肺间质纤维性改变伴支扩，并感染，左侧少量胸腔积液，右侧胸膜增厚粘连”，给予化痰解痉平喘等对症治疗，抗感染方面先予以莫西沙星(400mg qd)治疗，D14痰培养发现铜绿假单胞菌(半定量3+)，药敏结果显示仅哌拉西林他唑巴坦中介，其余全耐药，但未使用头孢哌酮做药敏，医师换成头孢哌酮舒巴坦(3g q8h)，以上治疗30天后，患者咳嗽咳痰较前有所缓解，仍诉喘累，体温不高，哮鸣音较前明显减少，双下肢水肿缓解，复查两次痰培养仍为铜绿假单胞菌(半定量3+)，药敏结果同上，患者主动坚持出院，予以签字出院。二、临床药师分析 1、初始使用莫西沙星抗感染的分析该患者为慢性阻塞性肺病急性发作入院，急性加重症状表现为“咳嗽咳痰加重、喘累加重，咳黄色脓痰，量多，痰中带血丝”，根据“COPD 全球策略2011修订版”中急性期治疗原则[1]，该患者有抗菌药物使用指征，潜在的病原菌除要考虑最常见的流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌等，患者病史长，还要考虑到耐药肺炎链球菌，金葡菌，肠杆菌科细菌，

老年护理学病例分析

老年护理学病例分析 Prepared on 22 November 2020

病例一：不依从性：不按医嘱服用降糖药和饮食控制某患者，女性，75岁，确诊糖尿病6年。试行饮食控制治疗3个月，因无法耐受严格的饮食控制治疗，遂接受二甲双胍+格利吡嗪联合降糖，空腹血糖控制在L。此后，患者未能坚持按医嘱服药及加强饮食控制，空腹血糖波动在~L。3天前饱餐后2小时出现昏迷，急诊入院，诊断为糖尿病高渗性昏迷。问题： 1.该患者在居家期间最主要的护理诊断是什么 2.针对护理诊断相应的预期护理目标是什么 3.为达到预期目标，居家护士应采取哪些护理措施答案： 1.最主要的护理诊断／问题不依从性：不按医嘱服用降糖药和饮食控制。 2.预期护理目标患者能长期严格按医嘱服用降糖药和进行饮食控制。 3.护士应采取的护理措施有 ①加强药物护理：可将病人每天需要服用的药物放置在专用的塑料盒内，并将药品放置在醒目的位置，促使老年病人养成按时服药的习惯。定期到老年人家中清点其剩余药片的数目，也可通过电话追踪，确定病人的服药情况。要求家属配合做好协助督促工作。

②加强健康教育，要反复强调正确服药的方法和意义。 ③建立合作性护患关系。 ④行为的治疗措施。病例二：药物不良反应某患者，男性，72岁，确诊高血压16年，前列腺增生1年。定期服用洛汀新降压，血压波动在120～140/85～95mmHg。1天前出现起立后双眼黑蒙、乏力、耳鸣，平卧数分钟后，症状缓解。患者平时经常因失眠服用安定等镇静药，还喜用高丽参等多种滋补药品。问题： 1.该患者可能的药物不良反应有哪些 2.预防患者的药物不良反应措施有哪些 3.应如何加强患者的药疗健康指导答案： 1.该患者可能的药物不良反应有 ①体位性低血压。 ②尿潴留。 ③药物中毒。 2.预防患者的药物不良反应 ①密切观察药物副作用、药物矛盾反应，一旦出现不良反应时宜及时停药、就诊，根据医嘱改服其他药物，保留剩药。 ②要定期监测血药浓度。 ③对病人所用的药物要进行认真的记录并注意保存。

护理学病例分析范文.

内科一、呼吸系统疾病护理慢性支气管炎【病例】病人，女，55岁，咳嗽、咳痰10余年，每年秋冬季节明显，且持续3～4个月。近1周咳嗽加重，伴发热。查：T38℃，P116次/分，R32次/分，BP130/75mmHg，双肺可闻及湿啰音。初步诊断为：慢性支气管炎（急性发作期）。护理诊断/问题：①清理呼吸道无效或低效与无效咳嗽、痰液粘稠有关。②体温过高与慢支并发感染有关。【症状】慢性咳嗽、咳痰，部分病人可有喘息。一般晨起、睡前咳嗽、咳痰较重，白天较轻。痰为粘液或泡沫状痰。伴感染时可咳脓痰。【体征】慢支早期可无任何异常体征。伴感染时双肺可闻及湿啰音。喘息型病人可闻及哮鸣音。【分型】单纯型、喘息型【分期】急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期【实验室检查】早期胸部X片和呼吸功能等检查多无异常。伴感染时白细胞和中性粒细胞计数增加。痰涂片或培养可获得致病菌。【诊断要点】咳、痰、喘每年发病持续三个月；连续两年或以上；排除其他心、肺疾患之后。【治疗要点】急性发作期治疗——控制感染、止咳、祛痰、解痉、平喘、雾化治疗慢性迁延期治疗——与急性发作期的治疗相似临床缓解期治疗——同本节“日常护理” 【护理诊断/问题】 1．清理呼吸道无效或低效与无效咳嗽、痰液粘稠有关。 2．体温过高与慢支并发感染有关。【护理措施】 1．保持呼吸道通畅湿化痰液、配合药物治疗（雾化吸入、气管内滴入、注射、口服药物）、翻身、叩背、指导有效咳嗽、咳痰、体位引流、机械吸痰、环境舒适。 2．配合使用抗生素配合应用青霉素类药物、头孢菌素类、大环内酯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等。 3．日常护理休息活动护理、饮食护理、环境护理。【健康指导】宣传教育、适当休息和饮食、增强体质、避免寒冷和刺激性气体、戒烟。

疑难病例讨论记录范本

疑难病例讨论记录讨论时间：2012年08月24日09时30分地点：内科医师办公室主持人：程星主治医师参加人员：程星主治医师、王良榜住院医师、杨大梁住院医师、李倩实习医师等7人。患者姓名：郑远德性别：女年龄：78岁病历号：720944 诊断：中医诊断：血证便血（肠道湿热证)；西医诊断：1、上消化道出血并失血性贫血；2、脑梗塞讨论记录：何源住院医师介绍病情：女性，78岁，已婚。因“解黑便、吐血伴腹痛1+天”于2012年08月12日08时由陪人护送入院。患者1天前无明显诱因出现解黑便1次，质略干，量约50mg，呕吐咖啡色样胃内容物2次，第一次量约50ml，第二次量约20ml，伴见腹痛，头晕乏力，无心慌胸闷，咳嗽，里急后重，肛门异物感等不适，遂由我院120接入院。既往体健：有1年脑梗塞病史，平素嗜食辛辣之品。否认伤寒、肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。无药物过敏史。查体：T36.6℃ P86次/分 R20次/分 BP80/50mmHg。舌红，苔黄，脉数。口唇略苍白，心肺（-），全腹软，右下腹有压痛，无反跳痛及肌卫，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，为5次/分，移动性浊音（-），无振水音及波动感。左下肢肌力3级，右下肢肌力4级，双上肢肌力5级，四肢肌张力减弱。生理反射征存在，病理反射征未引出。辅助检查：血常规回示：WBC8.1x10^9/L，Gran％82.5％，RBC1.93x10^12/L，HGB60g/L，PLT75x10^9/L。大便常规示黑便，质略干，未见寄生虫卵。大便OB示阳性。心电图示：窦性心律。末梢血糖：8.7mmol/L （随机）。初步诊断：中医诊断：血证便血肠道湿热证西医诊断：1、上消化道出血并失血性贫血 2、脑梗塞入院后中医中药予以生脉注射液静滴以益气养阴、复脉固脱；中药汤剂治以清化湿热，凉血止血；方用地榆散合槐角丸加减，但因患者身体虚弱，口服中药有困难，故未予中药内服；予以耳穴埋豆以调理脾胃；西医予以抗炎、护胃、止血补血、补液、上心电监护、吸氧等对症处理。头颅CT示双侧基底节区、左侧半卵圆中心及左顶叶脑梗塞。腹部B超未见异常。2012年08月18日复查大便常规示褐色便，未见寄生虫卵；大便OB阳性。2012年08月19日做腰椎片示腰椎骨质增生。2012年08月20日复查血常规示：WBC3.0x10^9/L，Gran％65.2％，RBC3.55x10^12/L，HGB98g/L，PLT122x10^9/L。血生化示GGT80U/L，TP40g/l，尿素 1.61mmol/L，尿酸277umol/L，GLU4.9mmol/L，CHO4.47mmol/L，TG2.62mmol/L，Mg0.38mmol/L，FE2.9umol/L，CO221.2mmol，C反应蛋白阳性。继予上述治疗后，2012年08月23日复查大便常规示棕色软便，未见寄生虫卵；大便OB阳性。2012年08月24日做胸片示支气管炎性变，左侧少量胸腔积液；颈椎片示颈椎退行性变。为明确诊断及进一步治疗，现展开讨论。杨大梁住院医师：病情已悉，患者一直诉头昏、乏力，且入院后查血常规白细胞呈下降趋势，且一直使用抗生素无明显效果，考虑患者为病毒感染，建议停用抗生素改用抗病毒药物治疗，并予脑蛋白静滴营养脑细胞以改善头昏的情况。

临床药师病例分析

一例胰十二指肠切除术预防使用抗菌药物的病例分析一、病史摘要患者男性，50岁，因尿黄1月，眼黄面黄伴皮肤瘙痒10余天入院。患者缘于1月前无明显诱因出现尿黄，未发现眼黄及皮肤黄染，近10余天来发现全身皮肤及巩膜黄染，无恶心呕吐，无反酸嗳气，伴皮肤瘙痒，为进一步明确诊治而入院。入院诊断为：十二指肠乳头腺癌伴黄疸。二、入院检查查体：T36.0℃ P66次/分 R 20次/分 BP 105/68mmHg全身皮肤黏膜中度黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，眼结膜无充血，巩膜中度黄染。两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。辅助检查：2011.10.31 磁共振胰胆管造影示：1、胆系梗阻，考虑胆总管末端良性狭窄所致。2、胆总管末端泥沙样结石。 3、胆囊胆汁淤积。 2011.11.1血常规正常，肝肾功能：总胆红素189.7 直接胆红素162.5 谷丙转氨酶59 谷草转氨酶55碱性磷酸酶334 2011.11.2 十二指肠乳头活检病理诊断：“十二指肠乳头”中分化管状腺癌。肿瘤标志物检查：CEA 1.73 CA199 48.93 三、诊疗经过患者入院完善相关检查后，先行护肝治疗，待黄疸好转后于2011.11.7在全麻下行胰十二指肠切除术（Child法），手术持续时间4.5小时，术后体温超过37℃,复查血常规白细胞升至12.1*109/L，中性粒细胞正常。临床医生予以止血、护肝、抗感染、补液等支持治疗后，2011.11.10体温恢复正常，复查血常规白细胞降至正常。使用抗菌药物：2011.11.7 NS250ml+头孢替安2g 静滴一次（术前半小时） 2011.11.8-2011.11.10 NS100ml+哌拉西林舒巴坦5g 静滴 q12h 2011.11.8-2011.11.10 5%GS 250ml+阿奇霉素0.5g 静滴 bid 四、讨论：本例患者预防使用抗菌药物是否合理？ 1、胰十二指肠切除术是腹部外科手术最复杂手术之一，适合于治疗胰头部的恶性肿瘤及较大的良性肿瘤、壶腹周围的肿瘤、严重的胰头慢性局限性胰腺炎及胰外伤。切除范围包括胆总管、胆囊、十二指肠、胰头、部分胃及空肠。手术范围广、创伤大、时间长、吻合口多、引流管多、出血多，极易出现并发症【1】。本例患者手术包括探查、切除和消化道重建3个步骤，手术范围大，时间长，吻合口多，引流管多，从而使手术感染的因素和机会增多，因此应正确使用预防抗菌药物。 2、根据手术切口分类及抗菌药物的临床应用原则，胰十二指肠切除术属于II 类切口手术，即清洁－污染切口手术，应使用头孢二代抗菌药物预防。药物溶媒量100～150ml（成人）为宜，不宜用大量液体长时间慢速滴入【2】。 3、头孢替安为半合成的注射用第二代头孢菌素，对革兰阴性菌和阳性菌都有广泛的抗菌作用。对伤寒沙门菌、淋球菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌、流感杆菌、克雷白杆菌属等有较强的抗菌活性。对肠道菌属、枸橼酸杆菌属、吲哚阳性的普通变形杆菌、雷特格变形杆菌、摩根变形杆菌也有较好的抗菌活性。静脉注射给药后，血液、肾组织及胆汁中浓度较高。血清半衰期为0.6-1.1小时，主要以原形经肾排泄，其次为胆汁排泄【3】。本例患者术前30分钟使用头孢替安2g 溶于NS250ml中静滴。使用头孢替安能

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疑难病例讨论工作手册科别：年度：石嘴山市第二人民医院

疑难病例讨论制度 1、需进行讨论的疑难病例：入院一周内不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向；住院超过30天的病例以及其它需要讨论的病例。 2、凡遇疑难病例，均应组织集体讨论。讨论分为科内讨论、科间讨论、全院讨论。 3、参加人员：本科室全体医师，相关护理人员（护士长、责任护士），特殊病例、疑难病例可邀请医务科、其他临床科室、功能检查科室人员参加。 4、讨论流程：组织讨论前，主管医师应事先做好准备，将有关材料整理完善，讨论时介绍病情及诊疗经过；主治医师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及需要解决的问题等；参加讨论的人员充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。 6、讨论过程中，主管医师应做好书面记录。《疑难病例讨论记录本》应记录的内容包括：

（1）讨论日期；（2）主持人及参加人员的专业技术职务；（3）病情报告；（4）讨论目的；（5）参加讨论人员的发言、讨论意见等；（6）讨论结果。 7 、讨论最后形成的确定性或结论性意见，主管医师应及时归纳入病案。石嘴山市第二人民医院医务科 2017 年1 月修订

疑难病例讨论记录患者姓名李新宁性别男年龄62 科别神经内科住院号236725 床号4-10 讨论地点医生办公室讨论时间年月日主持人彭光耀记录者彭光耀讨论题目：参加人员（姓名、职称或职务）：彭光耀主治医师，李雁副主任医师，杨治明主治医师，成江副主任医师，吴胜军主任医师，焦妃住院医师，朱飞剑住院医师讨论意见：焦妃住院医师：姓名：李新宁，性别：男，年龄：62 岁，民族：汉族。主因“发现意识障碍 1 小时50 分钟”，于2017-04-16 13:40 以“意识障碍原因待查”由急诊收入。病例特点：患者家属昨日下午电话联系不上患者，今日中午11 时50 分在家中发现患者坐在马桶上，身体后仰，呼之不应，地上可见呕吐物，为胃内容物，家属急呼120 送来我院，急查颅脑CT 示：多发脑梗死，遂以”意识障碍”收入院。患者既往糖尿病病史，否认高血压病史，否认药物过敏史。入院查体：T35.4 ℃P76 次/分R22 次/ 分BP110/70mmHg，嗜睡，查体不合作，全身皮肤粘膜无皮疹出血点，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸音低，双下肺可闻及湿性罗音，心前区无隆起震颤，叩诊心界不大，心率76 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，双下肢无浮肿。神经系统查体：嗜睡，呼之可睁眼，查体不合作。右利手，颈无抵抗，Kernig 征阴性、Brudzinski 征阴性。额纹正常对称、眼裂正常对称，眼睑无下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接对光反射灵敏、间接对光反射灵敏。鼻唇沟正常对称、口角正常对称，张口不合作。四肢肌力检查不合作，肌张力正常。双侧肱二头肌反射+、双侧膝腱反射+、无髌阵挛，无踝阵挛，腹壁反射正常、肛门反射未查。双侧Hoffmann 征-、双侧Babinski征-、双侧Chaddock征-。辅助检查：颅脑CT示：多发脑梗.血糖波动在8.3-14.9mmol/l 。辅助检查示：血气分析：ph7.322；生化示：CK2313U/L CKMB59U/L ALT51.7U/L AST64.1U/L GGT128U/L ALB35.7U/L BUN14.9mmol/l GLU16.29mmol/l ；血凝示：D 二聚体 1.46mg/l ；血常规示：WBC9.97*10^9/L NEUT%86.45 NEUT#8.61*10^9/l CRP164.190mg/l hsCRP 大于5mg/l ；肿瘤标记物未见异常。复查血示：血气分析：ph7.419 spo288.2%；生化示：CK2102U/L CKMB47U/L ALT71.0U/L AST101.0U/L GGT107.7U/L TP62.6g/l ALB34.6U/L BUN8.8mmol/l GLU11.6mmol/lK3.50mmol/l ；乙肝两对半各项均示阴性；肿瘤标记物未见异常；甲状腺功能示：FT3 2.89pmol/l ；糖化血红蛋白59.25%；血凝示：FIB8.10g/l FDP15.03ug/ml D-二聚体 2.88mg/l ；肌钙蛋白17.48pg/ml ；患者血氧较低，再次复查血气分析：ph7.510 spo295.2%。胸部CT示：两肺炎症；两肺多发实性结节影，肿瘤性病变不除外，请密切随访；胸主动脉及冠状动脉多发钙化斑块、肺动脉增宽；两侧胸膜增厚；肝右叶低密度病灶，建议增强扫描；颅脑核磁示：右侧基底节区、双侧脑室旁枕角旁多发异常信号，首先考虑急性期脑梗，请密切追随，必要时增强扫描排除脑病；脑内多发小梗塞。副鼻窦炎，血管核磁未见明显异常；颈动脉彩超提示

医学系列病例分析万能模板

医学系列病例分析万能模板（一）慢性阻塞性肺疾病（新加内容）老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎桶状胸+过清音=肺气肿老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD 慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病（二）肺炎青壮年＋受凉＋高热＋湿啰音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎发绀＋鼻扇征(+)、三凹征(+)+两肺可闻及喘鸣音及湿罗音+呼吸快、心率快=左心衰肝大＋双下肢水肿=右心衰儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼=支原体肺炎（三）支气管哮喘（新加内容）青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音=支气管哮喘（四）肺癌(新加内容，助理不考) 中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽（or痰中带血）+毛刺（边缘不整齐）=肺癌（五）呼吸衰竭（新加内容，助理不考) 老年患者+慢性呼吸系统病史＋紫绀+血气=呼吸衰竭 PaO2<60mmHgⅠ型呼衰 PaO2<60mmHg+PaCO2>50mmHgⅡ型呼衰 pH<7.35 酸中毒 pH>7.35 碱中毒慢性呼吸系统病史+意识障碍=肺性脑病（六）结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎、肠结核（新加内容）低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状咳嗽、咳痰、咯血+结核中毒症状+抗生素治疗不好转=肺结核胸廓膨隆+气管偏+语颤减弱+叩浊+呼吸音减弱+心界移位+心界叩不清=胸腔积液体征结核中毒症状+胸腔积液体征=胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大胸腔积液+心包积液+腹腔积液=多浆膜腔积液肺结核病史+心包炎体征=结核性心包炎可能性大心包炎体征：颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性+肝大+心音低钝=心包积液心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝=缩窄性心包炎陈旧结核病灶+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛（七）胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸和气胸) 胸外伤+骨擦音=肋骨骨折胸外伤+广泛皮下气肿（or握雪感）+气管偏、叩鼓、呼吸音消失+高压气体=张力性气胸胸外伤+气管移位、叩浊、呼吸音减弱+液性暗区+肋膈角消失+弧形高密度影=胸腔积液(血胸) （八）高血压病

病例讨论模板

病例讨论： ?讨论时间： ?2018/9/17 16:00:00 ?活动地址： ?儿科医生办公室 ?主持人： ?AAA ?主讲人： ?AAA ?职称： ?主治中医师 ?患者姓名： ?BBB ?患者ID： ?XXXXXXXXX ?参与人员： ?本科室所有... ?病例讨论记录： ?病例特点患儿，BBB，女，M10D23，因“发热咳嗽3天。”于2018年09月09日19时57分由门诊拟“支气管肺炎” 收入院。缘患儿3天前无明显诱因下出现咳嗽，有痰，不会咳出，低热，体温波动在37-37.8℃，物理降温后体温降至正常，但反复。今日再次发热，测得最高体温39℃，伴有呕吐3次痰液，伴鼻塞流涕，手

足温，无寒战抽搐，无咽痛，小便正常，解3次大便，末次为水样便，为求系统治疗，至我院门诊就诊查血常规：WBC 21.88×10^9/L，NE%73.1%，LY%21.2%，NE#16.02×10^9/L，LY#4.63×10^9/L，HGB118g/L，PLT359×10^9/L，CRP0.89mg/L。胸片提示：支气管肺炎。经门诊检查后拟“支气管肺炎”收入我科作进一步治疗。发病以来，精神尚可，纳可，眠一般，小便量可，今日大便已解。入院症见：神清，精神尚可，低热，38℃(已服退热药），咳嗽，有痰，不会咳出，鼻塞流涕，无寒战抽搐，无恶心呕吐，无腹泻，纳可，眠一般，解3次大便，末次为水样便。既往史：6个月时因发现房间隔缺损，定期复查，拟1岁后手术治疗。否认“G-6-PD缺乏症、地中海贫血、肝炎、结核”等病史。无疫水接触史及疫区久居史，无放射性物质及化学毒物接触史。能按时进行预防接种，接种过程无特殊不适。否认外伤及手术史,否认输血及血制品史。否认药物及食物过敏史。第2胎，足月剖腹产，否认产伤史。未婚未育。父母非近亲结婚，双方均体健。否认家族中有肝炎、结核病等传染病患者。否认有遗传病及精神病家族史。查体：T：38℃HR：123次/分R：30次/分Wt：9kg。神志清楚，精神尚可，营养可，自动体位，查体尚合作。全身皮肤及粘膜无黄染，无皮疹，无皮下出血点。浅表淋巴结未及肿大，头颈五官端正无畸形，巩膜无黄染，双侧眼睑无浮肿，瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，乳突区无压痛，口唇红，无发绀，咽充血（+），双侧扁桃体I°肿大，未见疱疹及脓点。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，叩诊音清，呼吸尚平顺，未见三凹征，双肺呼吸音粗，偶闻及干啰音、痰鸣音。HR123次/分，心律齐，心音可，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，未扪及肿块，无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，四肢肌力、肌张力正常，双下肢无浮肿。手足部未见皮疹。生理反射存在，病理反射未引出。毛细血管充盈时间＜2秒。舌红，苔薄黄，指纹紫滞达风关。辅助检查：2018-09-05我院门诊查血常规：WBC21.88×10^9/L，NE%73.1%，LY%21.2%，NE#16.02×10^9/L，LY#4.63×10^9/L，HGB118g/L，PLT359×10^9/L，CRP0.89mg/L。入院诊断：中医诊断：1.小儿咳嗽 (风热犯肺) ；西医诊断：1.支气管肺炎 2.房间隔缺损。入院后按儿科常规护理；予头孢他啶抗感染、适怡调节胃肠菌群、倍氯米松和万托林雾化吸入、化痰及补液等治疗。入院后辅助检查：生化8项：TC02 18.07mmol/L；Glu 8.18mmol/L；心肌酶：LDH 1293U/L；CK-MB 21U/L；AST 53U/L；血气分析：pCO2 4.40kPa；pO2 14.8kPa；O2sat 98.2%；tCO2 17.5mmol/L。胸片：支气管肺炎，请抗炎治疗后复查，心影稍增大；呼吸道合胞病毒/腺病毒抗原阴性、甲/乙型流感病

病例分析模板(22分)

病例分析模板一、初步诊断和诊断依据：（四个原则）（8分）（一）初步诊断： 1、掌握51个病例的题眼是诊断和诊断依据的关键； 2、诊断多写不扣分。（二）诊断依据： 1、诊断和诊断依据是一对一的关系，有几个诊断就写几个诊断； 2、所有的诊断依据必须从原文摘出； 3、原文就是从症状+体征+实验室检查中摘出。二、鉴别诊断：（四个原则）（4分） 1、题目里面给的阴性体征就是鉴别诊断； 2、本系统内的疾病是鉴别的重点，其次才是相关系统的疾病； 3、写上4个鉴别诊断足矣，多写无意； 4、鉴别诊断95%以上不要写诊断依据，直接写诊断足矣。三、进一步检查：（三个原则）（3分） 1、确认用； 2、排除用； 3、治疗用。主要内容为一般性检查和特异性的检查！四、治疗原则：（5分） 1、一般支持治疗（0.5分）； 2、关键治疗。。。。。。。 3、康复治疗+预防复发+健康教育（1.5分）。 1、一般治疗：如饮食、休息 2、对症治疗： 3、支持治疗：如吸氧、体育锻炼。

呼吸系统（一）老年人+长期咳痰喘+桶状胸+一秒率<70% RV/TLC 残气量/肺总量>40%——COPD 鉴别：1支气管扩张2支气管哮喘3肺结核4肺癌检查：1胸片2痰涂片培养+药敏3血气分析4病情缓解后肺功能检查5肝肾功能电解质治疗： 1持续低流量吸氧：纠正水电解质利尿剂改善有心衰竭、休息 2抗感染治疗：喹诺酮类根据痰培养调整抗生素 3支气管舒张剂：抗胆碱药或B2受体激动剂 4可短期静脉糖皮质激素（二）肺炎（1）大叶性肺炎=青壮年＋受凉＋高热＋咳铁锈色痰（2）支原体肺炎=儿童＋刺激性干咳＋关节疼＋抗生素无效（2）克雷伯杆菌肺炎=老年+肺部感染的表现+咳砖红色痰＋X线片空洞（4）支气管肺炎=婴幼儿＋发热＋呼吸困难症状（鼻翼扇动、三凹征阳性）（5）金色葡萄球菌肺炎=高热＋胸痛＋脓血痰＋X线片状影脓痰→金黄色葡萄球菌啰音→肺部感染的表现→肺炎大肺→常合并休克（诊断用）→体征→实变（语颤↑）→支气管呼吸音→功能改变是可逆的鉴别：1各型肺炎2肺结核3肺癌4肺脓肿5支气管扩张检查：1胸片2痰涂片培养+药敏3血气分析、肝肾功能、电解质（并感染中毒性休克）治疗： 1对症治疗： 2抗感染治疗： 3营养支持治疗 4抗休克、应用糖皮质激素及机械通气等治疗（感染中毒性休克）（三）反复发作（咳喘或咳嗽）无痰，满布哮鸣音+过敏——————支气管哮喘哮喘可自行缓解，或使用皮质激素，氨茶碱等缓解鉴别：1COPD 2心力衰竭3 过敏性肺炎检查：1痰涂片培养+药敏2血气分析3肝肾功能电解质4病情缓解后肺功能检查5病情缓解后过敏皮试治疗： 1一般治疗：休息吸氧 2支气管舒张剂：口服/吸入糖皮质激素 3抗感染治疗：（合并感染）：喹诺酮头孢药敏调整抗生素 4维持水电解质平衡及健康教育 5严重时，必要时，机械通气 6对症治疗：止咳、化痰（四）青年+长期低热盗汗+咯血———————————————肺结核鉴别：1支气管肺癌2支气管扩张3肺囊肿继发感染检查：1胸部增强CT 2痰涂片培养找结核杆菌PPD实验3、血沉治疗： 1隔离休息加强营养对症治疗 2肺结核治疗—早期适量联合规律全程胸腔积液老年（年青）+一侧胸痛+呼吸困难+纵膈偏移+患肺呼吸音消失，叩诊浊音———恶性胸腔积液或结核性胸腔积液鉴别：1细菌性胸膜炎2肿瘤性胸腔积液3结缔组织性胸腔积液4心衰所致的胸腔积液5低蛋白血症所致的胸腔积液检查：1胸片或胸部CT 2B超，胸穿穿刺、胸水常规、生化、细菌、细胞学检查3必要时腹腔镜检查4肝肾功能、电解质治疗： 1休息、对症治疗营养支持 2抗结核化疗 3反复胸腔穿刺抽液结核＋腹部炎症（腹痛、腹泻、腹壁柔韧感）——————————结核性腹膜炎鉴别：1肝硬化腹水2腹腔恶性肿瘤检查：1X胸片和腹片2结核菌素试验3腹水培养治疗：1休息、对症治疗营养支持2抗结核化疗3反复腹腔穿刺抽液

临床药学服务在呼吸科应用的典型病例分析

临床药学服务在呼吸科应用的典型病例分析发表时间：2013-11-04T13:25:49.233Z 来源：《医学与法学》2013年第1期作者：张倩云[导读] 张倩云广东省梅州市人民医院呼吸一科【摘要】本文探讨临床药学服务在呼吸科中的应用价值，通过对3例典型病例的资料进行分析，说明药师需要协助医生制定用药方案，纠正不合理用药现象，分析药物的毒副作用以及不良反应，确保患者的用药安全。【关键词】临床药学呼吸科病例分析在临床药学服务中，药师需要协助医生为患者制定科学的用药方案，并且药师需要参与日常的查房和会诊。除此之外，在一些危重病人的救治过程中，药师在药物选择、设计治疗方案等方面也具有重要的作用。随着临床药学研究的不断深入，临床药学服务在呼吸科中的应用越来越广泛，笔者在此列举三例典型病例，分析临床药学服务在呼吸科中的应用。本文探讨临床药学服务在呼吸科中的应用价值，通过对3例典型病例的资料进行分析，说明药师需要协助医生制定用药方案，纠正不合理用药现象，分析药物的毒副作用以及不良反应，确保患者的用药安全。一、典型病例A 该病例为女性，36岁，临床表现出咳嗽、发热、咳痰等症状，住院前 CT检查结果显示，仅右侧胸腔可见少量积液。住院后72h体温达到38. 5℃，呼吸频率在30次/min左右，血压在80/40mmHg左右，心率在220次/min左右,并且患者表现出嗜睡症状，CT检查结果显示，患者双肺全部发生感染性病变，双侧胸腔内均可见积液，并且右侧肺叶的间裂中也存在积液。考虑是重症肺炎，感染军团菌所致，首先采用头孢哌酮治疗，之后联合使用舒巴坦钠、亚胺培南，最后合用西司他汀钠、阿奇霉素对患者进行抗感染治疗，其中阿奇霉素持续用药1周。对此药师指出，持续使用阿奇霉素1周是不合理现象，因为阿奇霉素在患者体内的分布容积较大，能够充分抵达患者机体的各个组织，通常情况下，阿奇霉素一旦在人体内达到稳态血药浓度，即使停药阿奇霉素仍然能够在肺部、鼻窦、扁桃体、泌尿生殖系统中保持有效浓度，药效可持续8d左右。并且药师还表示，阿奇霉素在人体组织中的释放速度缓慢，药物半衰期一般在3d左右，患者只需用药3d，阿奇霉素的药效就可以持续1周左右，因此在非特殊情况下，只需持续使用阿奇霉素3d即可，原方案中持续使用阿奇霉素7d是一种不合理用药现象。药师在纠正用药错误后还建议，如果患者在持续用药3d后仍然需要抗感染治疗，应该先行停药，在4d后再次给予患者阿奇霉素，在药师的指导下，本病例在治疗过程中用药合理，康复效果显著。二、典型病例B 该病例为女性，39岁，入院时咳嗽症状已经持续30d以上，约15d之前出现活动后气促的现象，住院前CT检查结果显示，患者双肺均发生间质性病变，初步诊断为感染性肺间质病变。首先给予患者头孢哌酮、左氧氟沙星，之后合用氨曲南、氨苄西林对患者进行抗感染治疗，持续用药12 d之后患者咳嗽、咳痰等症状有所改善，但活动后气促的现象加重，CT检查结果显示，患者双肺病变加重。调查病史后得知，该患者在3个月之前被诊断为肾病综合征，长期使用激素，目前还在服用甲泼尼龙片、来氟米特片、雷公藤多苷片。药师指出，虽然患者住院前的CT检查结果显示双肺均发生间质性病变，但是患者入院后的血常规、肝肾功能检查结果均正常，同时患者尿蛋白++，支气管分泌物以及痰液均呈现阴性，不足以诊断为感染性肺间质病变。并且药师还指出，来氟米特片可以引起不良反映，导致患者产生咳嗽、支气管炎、咽炎等呼吸道症状，该病例病3个月前的CT检查结果显示肺部正常，入院后发现双肺均发生间质性病变，主要是患者长期服用来氟米特片所致，药师建议立即停药，停药7d后CT检查结果显示，患者双肺间质性病变有所好转。该病例属于典型的药物性肺损伤，在药师的指引下，患者停药后肺部损伤逐渐恢复，经过对症治疗后康复出院。三、典型病例C 该病例为女性，35岁，入院时表现出咽痛、发热等症状，并且伴有骨关节疼痛等症，体温最高时可达39℃。该病例曾患有胃炎，治疗资料不详，无结核、肝炎、糖尿病、高血压等病史，，无输血史以及外伤手术史。该患者在入院前曾在外院就诊，当时CT检查结果提示为右下肺炎，采取退热治疗并静脉滴注头孢霉素、阿奇霉素，治疗后症状未见改善，患者仍然反复发热，并且患者出现咳嗽、咳痰等症状，面部产生米尖样皮疹，皮疹瘙痒、无破溃。在我院就诊后药师表示，由于患者使用头抱霉素、阿奇霉素后出现皮疹，应避免使用与头抱霉素、阿奇霉素具有交叉反应的药物。在药师的指导下，医生采用依替米星冻干粉静脉滴注，并给予患者盐酸西替利嗪片。治疗10d后，患者不再发热，偶尔可见咳嗽，咳痰症状消失，皮疹全部消退，骨关节疼痛、咽痛等症状消失，患者的食欲以及睡眠情况均比较良好，胸片中未见明显异常。综合以上3个病例不难看出，药师在医疗工作中具有重要作用，可以及时纠正医生的不合理用药现象，帮助医生确定合理的用药方案，进而确保患者能够得到安全有效的治疗，促进患者的康复效果。总结：临床药学主要是以安全用药为研究核心，在临床药学服务中，药师必须要参与患者诊断、治疗的全过程，并且药师应该充分掌握各种药物的使用方法，了解用药时的注意事项，进而协助医师制定用药方案，确保患者的用药安全。随着制药技术的不断进步，各种新型药物相继推出，这对临床药学服务提出了更高的要求，为了确保用药的安全性，药师必须要及时掌握各种新药的使用方法，这样才能及时发现用药错误、及时纠正。相信在未来的发展中，临床药学服务会更加完善，广大药师将会不断充实自己的知识，更好的发挥出临床药学服务的作用，为患者的生命健康提供保障。参考文献 [1] 马静,马玲.浅谈临床药学服务[J].中医药临床杂志,2010,22(06):547-548.

疑难病例讨论记录规范及模板

附件一：疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。疑难（危重）病例讨论记录模板参加人员（姓名、专业技术职称、职务）：讨论时间：年月日时讨论地点：主持人（姓名、专业技术职称、职务）：讨论内容： 1、XXX主管医师发言记录：患者因“反复腹胀2月余，再作加重2天”入院，症见：腹胀、乏力、纳少、皮肤瘙痒，无发热、无恶心呕吐、无柏油样便、无身目黄染、寐尚欠佳，大便调，小便少。查体：T36℃，P87次/分，R19次/分，BP115/70mmHg 神清，精神可，营养中等，形体适中，自动体位，查体合作，言语清晰，对答切题，呼吸平顺，无异常气味，未闻及咳嗽、喘促、呻吟之声。瞳孔等大等圆，直径约，对光反射灵敏，巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心界叩诊不大，HR87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征阴性。腹膨隆，未见胃肠型蠕动波，腹壁静脉无显露，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，肝肾区无叩痛，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。双下肢无凹陷性水肿，神经系统生理反射存在，病理征未引出。辅查：肝脏MRI平扫+增强：肝占位性病变，考虑肝细胞癌（弥漫、结节型），门脉主干

及左右支癌栓形成，肝硬化、脾大、腹水、门脉高压。患者于23/04诉腹胀难忍、动则气喘，为缓解患者腹胀症状于23/04下午行腹腔穿刺放腹水术，术前血常规示：HGB122g/L,共引流出红色血性腹腔积液1000ml。23/04日小便100ml，25/04 07：00至15：00尿量0ml，予急查血常规，电解质+肾功以了解病情，血常规回报示：*109/L,*1012/LHGB99g/L。电解质+肾功示：Na123mmol/L,CL89mmol/L,L,L,crea270mmol/L,经请求XX总住院医师后，予补充诊断：肝肾综合症，肝癌破裂并出血。现患者腹胀明显，时觉腹痛，动则气喘，查体：生命体征平稳，神清，精神差，昨日患者24h尿量1200ml。腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无显露，腹肌紧张，全腹轻压痛，无反跳痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。双下肢无凹陷性水肿。 2、参加者对诊断的分析意见和下一步处理的意见： XXX住院医师：患者入院诊断明确，为肝癌切除术后复发并门脉癌栓形成，肝脏CT平扫+增强示：肝占位性病变，考虑肝细胞癌（弥漫、结节型），门脉主干及左右支癌栓形成。患者腹胀明显，动则气喘。腹水为血性腹水。查体：心肺查体未见明显异常。腹部膨隆，腹肌紧张，全腹压痛，无反跳痛，移动性浊音阳性，肝脾触诊不满意。患者病情危重，预后极差，死亡是不可避免的，已多次与家属沟通病情，患者家属表示理解，并要求放弃积极治疗。 XXX主治医师：患者诊断明确，并发症多，治疗原则正确，予保肝护肝，活血化瘀，改善肝脏血液循环，活血化瘀止痛及对症支持治疗。患者出现“肝肾综合征”，血性腹水考虑为“肝癌破裂并出血”，预后极差，病情危重。随时可出现呼吸心跳停止。且家属放弃积极治疗。 XXX主治医师：患者病史、症状、体征、辅查诊断明确，存在多脏器衰竭的风险，病情发展快，患者为肿瘤晚期，并有转移，门脉癌栓形成，肝癌破裂出血，患者出现肝肾综合征，死亡不可避免。 3、XXX主持人的总结意见：本病中医方面，四诊合参，本病当属祖国医学“鼓胀”范畴，缘于患者外感疫毒之邪，久病，耗伤肝脾，肝失疏泄，气滞血瘀，脾失运化，水湿内生，气、血、水聚于腹中，形成本病。证属脾虚水停夹痰瘀，病位在肝、脾，病性为本虚标实。西医方面，诊断为：1、肝癌切除术后复发并门脉癌栓形成2、难治性腹水3、肝肾综合征4、肝癌破裂并出血。治疗上主要为对症支持治疗，但根本的病因无法治疗，主要治疗为延长生命，患者病情进一步发展，病情危重。在沟通方面，

病例分析模板

病例分析（病毒性心肌炎）一、病人基本信息 1.1 病人基本情况：25岁，女，身高160cm，体重 49kg，公司职员 1.2 过敏史、药物不良反应史：无 1.3 既往病史、既往用药史：无 1.4入院前伴发疾病及其用药情况：入院前3天因劳累后出现畏寒、咳嗽等症状，未予特殊治疗，2010年3月25日入院。二、诊断结果与诊断依据 2.1主诉：咳嗽伴胸闷气促、心悸3天。 2.2主要检查指标与结果入院体检：血压110/75mmHg，心率85次/分，体温37.8O C，呼吸 18次/分。患者神清，气平，两肺呼吸音粗，未闻及明显罗音音，心率85次/分，律齐，未闻及明显杂音，腹软，无压痛，双下肢无浮肿， 3-25 ECG：房室分离伴窦不齐，非阵发性交界性心动过速 3-25 肌酸激酶CK 587U/L 3-25 肌钙蛋白 29.13ng/ml 3-25 血常规 WBC 4.61?109/L N 48.2% Lb37.1% HB 113g/L PLT 192?109/L 3-25 肝肾功能ALT 116U/L AST 160U/L TB 4.4umol/L DB 1.9umol/L 3-25 出凝血时间12.6s 3-26 血沉 28mm/h 3-26 乙肝表面抗原（-） 3-26 肌酸激酶CK 353U/L 2.3重要阳性与检查结果根据此患者的呼吸道感染病史、心电图、心肌酶谱改变，以及胸闷、心悸等临床症状，急性心肌炎诊断基本明确。 3-25 ECG示：房室分离伴窦不齐，非阵发性交界性心动过速 3-25肌酸激酶CK 587（24-200U/L） 3-25肌钙蛋白（aTNI）29.13(0-0.04ng/ml) 3-25肝功能ALT 56(0-75U/L) AST 160(0-40U/L) TB 4.4(2-18umol/L) DB 1.9(0.1-5umol/L） 3-26血沉：28（0-20mm/h） 2.4诊断：急性心肌炎，上呼吸道感染 2.5并发与伴发疾病：无

各个病例分析模版

分享寿娟寿娟的分享当前分享返回分享首页? 分享执业医师技能考试病例分析得分模板来源：执业医师考试的日志执业医师技能考试病例分析得分模板诊断（4分）1. 慢性阻塞性肺疾病诊断依据（4分） ①病史： ②症状： ③既往史： ④体征： ⑤辅查: 鉴别诊断（5分） ①支气管哮喘 ②支气管扩张症 ③肺结核 ④间质性肺疾病 ⑤肺癌进一步检查（4分） ①肺功能 ②胸片 ③胸部CT ④血气分析 ⑤痰涂片、痰培养、痰找肿瘤细胞治疗原则（3分） ①控制性氧疗 ②抗生素 ③支气管舒张剂 ④可短期使用糖皮质激素 ⑤并发症治疗：呼吸衰竭用机械通气诊断（4分）2. 肺炎-肺炎球菌肺炎诊断依据（4分） ①病史： ②症状： ③既往史： ④体征： ⑤辅查: 鉴别诊断（5分） ①细菌性肺炎：葡球菌、流感嗜血杆菌、克雷白杆菌、铜绿菌

②病毒性肺炎、真菌性、支原体、衣原体、军团菌 ③干酪性肺炎 ④急性肺脓肿 ⑤肺癌进一步检查（4分） ①血常规，电解质 ②X线胸片 ③痰涂片;培养+药敏;找结核杆菌;找癌细胞 ④血气分析 ⑤胸部CT检查必要时纤维支气管镜检查治疗原则（3分） ①抗感染使用敏感抗生素 ②对症支持治疗如退热，祛痰，维持水、电解质、酸碱平衡等。诊断（4分）3. 支气管哮喘诊断依据（4分） ①病史： ②症状： ③既往史： ④体征： ⑤辅查: 鉴别诊断（5分） ①急性支气管炎 ②COPD ③心源性哮喘：急性左心衰竭 ④嗜酸性粒细胞肺浸润症 ⑤支气管肺癌进一步检查（4分） ①肺功能（支气管激发试验或舒张试验） ②血气分析 ③ECG ④血清特异性IgE检查 ⑤皮肤过敏原试验治疗原则（3分） ①联合使用支气管舒张剂（β2受体激动剂，茶碱，抗胆碱药物） ②吸入糖皮质激素 ③抗感染治疗 ④病情监测和健康教育诊断（4分）4. 肺癌诊断依据（4分） ①病史： ②症状： ③既往史： ④体征： ⑤辅查:

病例分析范文

附件三：病例分析范文一例房颤患者的心脏长间隙停搏的药物影响临床资料患者于30年前无明显诱因出现血压升高，最高达210/120mmHg，长期服用尼群地平、洛汀新等药物治疗，血压控制在140/80mmHg左右。10年前无明显诱因下反复出现阵发性心慌、胸闷，多次心电图示房颤，服用心律平、西地兰、β受体阻滞剂等药物治疗，疗效欠佳；2005年10月我院心内科住院期间心电遥测示房颤，最长R-R间期2.8秒，建议安装起搏器，患者拒绝，经保守治疗后好转出院。近一月来患者心慌、胸闷次数较前增多，无晕厥、黑朦，2007年4月26日动态心电图示房颤，最长R-R间期2.6秒，为求进一步诊治，门诊以“高血压病房颤”收入老年病科。既往史：甲状腺功能亢进病史24年，经放射性碘治疗后发现甲状腺功能减退，目前长期口服优甲乐25μg 2/日治疗；糖尿病史12余年，长期优泌林70/30皮下注射，17iu/早餐前，7iu/晚餐前，血糖控制尚可，波动在6-8mmol/L；发现肾功能不全病史10年，服用保肾康、开同、六味地黄丸等药物，肌酐仍有升高；有冠心病病史6年，长期口服丹参滴丸、华法令，症状尚可控制；有慢性支气管炎病史10余年，长期有咳嗽、咳痰症状，对症治疗后好转；50年代患过肺结核、疟疾，治愈，未复发。否认药物不良反应史。近10年多次心电图示房颤，2005年11月在我院心内科住院期间诊断为“永久性房颤”，未行特殊治疗；近期动态心电图检查记录： 2007-4-26：房颤，最长R-R间期2.6秒，最小心率37次/分，最大心率202次/分，平均心率95次/分，大于2.0秒停搏26次。 2007-5-29：房颤（最长R-R间期3.3秒），T波低平，大于2.0秒停搏300个。入院后血生化示肌酐稍高，甘油三酯偏高，建议患者定期复查；24小时动态心电图示有房颤伴长间隙，请心内科会诊，认为患者最慢心率34次/分，最快心率140次/分，在调整心率用药方面有冲突，建议安装起搏器。患者不愿意安装，并发现其长间隙停搏主要发生在夜间，询问临床药师是否与用药有关。临床药师仔细阅读动态心电图，发现其长间隙的确仅限于夜间10时至清晨5时之间，经查阅有关资料，怀疑与睡前用药氯硝西泮片有关。在与患者及医生商