腹腔镜下腹股沟疝修补术操作流程及操作体会
腹腔镜下经腹腹膜前腹股沟疝修补术
5. 死亡冠
为异常的闭孔动 脉 跨过耻骨梳韧带 与腹壁下动脉和 闭孔动脉相连
6. 危险三角
位于输精管和精索血管之间 有髂外动静、脉通过。
7. 疼痛三角
位于精索血管的外侧、髂耻束的下方 有生殖股神经的生殖支和股支、股神经、股外侧 皮神经穿过
手术操作要点
1.戳孔选择
脐孔，患侧 腹直肌外侧平 脐水平和对侧 腹直肌外侧脐 下水平
2. 髂耻束
腹横筋膜增厚的部分
起于髂前上棘，止于 耻骨上支 全程伴行于腹股沟韧 带的深面 开放式手术中较难看 到
3. 肌耻骨孔
内界：腹直肌的 外缘 外界：髂腰肌 上界：腹横筋膜 和腹内斜肌 下界：骨盆的骨 性边缘。
4. 腹壁下动脉
进入腹膜前间隙的 重要标志 直疝和斜疝的定位
禁忌症：
不能耐受全麻患者、腹腔内感染、腹膜炎
相对禁忌症：
下腹部腹腔粘连、腹腔积液、凝血功能障碍 、嵌顿疝等
并发症：
包括疝手术并发症、腹腔镜手术并发症及进腹 手术并发症。具体有疝复发、血肿（血清肿）、
阴囊气肿、神经感觉异常及小肠粘连、梗阻等。
腔镜视野下腹股沟区的主要解剖结构
1.腹膜皱襞
脐正中韧带：脐尿管 闭塞后残留的痕迹 脐内侧韧带：闭塞的 脐动脉表面腹膜皱襞 脐外侧韧带：腹壁下 动脉表面腹膜皱襞
1997年我国开展无张力疝修补术。
近年来，省内的部分三级医院相继开展腹腔镜下腹
股沟疝修补术，至今已经发展成为成熟的术式。
我院自2010年7月至今已成功完成120余例腹腔镜经
腹腔镜修补腹股沟疝9例体会
（ 州省人 民 医院 ， 州贵 阳 ５０ ０ ） 贵 贵 ５０２
１８ ８４年 Ｂ ｓｉｉ ａｓ 创建真正解 剖疝修 补术 以来 ， ｎ 出现 了多 种腹股沟疝 的修补方法 ， 术后 ５ａ的复发率为 ０～１ ％ ， ５ 复发 性疝术后复发率高达 ２ ３ ％。传统 的术式均 为张 力性疝 ０～ ０ 修补 ， 存在 复发率 高 、 术后并 发症 多等 严 重问题 。２ ０ ０ ３年 ７
感染 、 特别是真菌感染。分析本方结果 ， ＯＰ Ｃ Ｄ患者 治疗过程 中尽量 避免及 防治上述易患因素 ， 降低医院真菌感染 的发生率 。
（ 稿 日期 ：０ ７０ －２ 收 ２０ － ０ ） ５
般都存 在支气管痉挛 、 气功能 障 ， 通 尤其并 发 感染或 急性
腹腔 镜 修 补腹 股 沟疝 ９例 体 会
／ ￣ ， 疝 囊 和腹 膜 前 脂 肪 向 腹 腔 拉 出 于 疝 环 处 切除 ； 降 Ｊ Ｌ将 ， 对
３ｄ出院。随 访 ２～３ ２个月 ， 无血肿 睾丸炎 、 睾丸 萎缩 、 慢
讨论 ： 股沟疝 是常见病 、 腹 多发病 ， 特别是 老年人 发病率
修 剪一个小 口子 ， 否则 ， 补 片直接盖 在缺损 区。取一 不 小 将
于 １ ｍ× ｍ聚丙烯 网片， 已经游离 的腹 膜前 间隙 内展 ０ｃ ６ｃ 在
平， 继用钉合器在缺损处 ２ｃ ｍ上钉夹 ， 下缘至 Ｃ ｐｒ ｏ ｅ 韧带 中
间、 髂耻束 ， 上外 侧到联 合肌 腱 ， 般需 ８～１ 钉 子 ， 一 ０枚 最后 用 可吸收缝线连续或 间断关闭已切开 的腹膜 。结 果 ： 腹腔镜 疝修补术手术 时间为（ ５± ５ ｍｎ 出现尿潴 留 ３例 ， 后无 ７ ３ ） ｉ， 术 疼痛 、 需镇痛药 ， 无 无切 口感染 、 下血 肿 、 皮 阴囊 积液 ， 术后 ２
股疝修复手术过程
股疝修复手术过程股疝修复手术过程概述：股疝是指腹股沟区域出现膨胀或突出的异常现象。
为了纠正这种疾病，股疝修复手术是一种常见的治疗方式。
在本文中，我们将深入探讨股疝修复手术的过程，从手术前的准备到手术后的康复。
一、手术前准备阶段1. 评估病情：在决定进行股疝修复手术之前，医生会评估患者的病情，包括疝囊大小、症状的严重程度以及是否存在并发症等。
2. 病史和体格检查：医生会详细了解患者的病史，包括疝囊的出现时间、持续性、疼痛程度等。
医生还会进行体格检查，以确定疝囊的位置和大小。
3. 术前检查：术前检查包括血液检查、心电图、胸部X线等，以确保患者身体状况适合手术。
二、手术过程1. 麻醉：手术开始前，医生会根据患者的具体情况选择合适的麻醉方式，包括全身麻醉、部分麻醉或局部麻醉。
2. 制作手术窗口：医生会在腹部或腹股沟区域做一小段切口，用来引入手术器械和观察器械。
3. 查找疝囊和疝环：通过手术窗口，医生会轻柔地查找疝囊，并清除附着其上的组织。
医生还会检查疝环的位置和大小。
4. 疝囊修复：医生会将疝囊重新放回腹腔，然后将疝环的缺口缝合起来，以强化腹股沟区域，防止再次突出。
5. 补片植入：在某些情况下，医生会在疝环缝合处植入一个人工补片，以进一步加固修复区域。
6. 切口关闭：手术结束时，医生会将手术窗口逐层缝合起来，以促进伤口愈合。
三、术后护理和康复1. 恢复观察：在手术后，患者会被转移到恢复室进行观察，并定期测量血压、心率和体温等生命体征。
2. 饮食和活动：根据医生的指导，患者在术后恢复期间需要遵循特定的饮食和活动限制，以避免对手术区域施加过大的压力。
3. 疼痛管理：术后会有一定程度的疼痛，医生会根据患者的疼痛程度和个人情况来推荐合适的疼痛管理方法，例如口服止痛药或局部镇痛药。
4. 伤口护理：患者需要定期对手术切口进行消毒和更换敷料，以预防感染和促进愈合。
5. 复诊和康复训练：在恢复期间，患者需要按照医生的建议定期复诊，以确保手术效果和康复进展。
腹腔镜下完全腹膜外腹股沟疝修补术(TEP)
开展TEP手术—— 势在必行！
开展TEP 不一定行
不开展TEP
肯定不行
欢迎各位专家老师提出宝贵意见！
— 位于危险三角外侧 — 有腰丛神经的分支（生殖 股神经的生殖支和股支、 股神经、股外侧皮神经） 穿过 — 损伤神经会引起术后顽固 性疼痛
手术要点、难点
死忘冠（Death crown ）
异常的闭孔动脉
跨过耻骨梳韧带，连接于腹壁
下动脉和闭孔动脉
此处损伤会导致大出血
我科开展情况
截止到目前，我科共计开展该类手术30余例
TEP手术的优点
6. 对于双侧疝、复发疝的治疗优势明显
治疗双侧疝时，不需增加手术切口，即可一次性完 成修补； 治疗复发疝时可以避开原手术径路，避免二次损伤， 保证了修补的成功率。
TEP手术的优点
7. 更符合力学原理、效果更 可靠
如果把疝修补比作给水坝 修闸门，传统疝修补术是在水 坝外修闸门，而 TEP 术则相当 于在水坝内修闸门。与传统手 术相比，修补效果更可靠，复 发able for relapse hernia and bilateral hernia ------（中华外科学会疝与腹壁外科学组2003年8月修订稿）
TEP 手术步骤
全身麻醉 取平卧位
下腹正中取三个Trocar孔 经腹直肌与后鞘间进入镜头
腹腔镜下完全腹膜外 腹股沟疝修补术（TEP）
1
腹腔镜下完全腹膜外腹 股沟疝修补术（TEP）: 一种崭新的手术方式， 是在腹腔镜的帮助下，经过 腹膜外间隙，完成对腹股沟 疝修补。
2
疝修补术发展史
—传统疝修补 —低张力修补 —无张力修补
—腹膜前间隙修补
虽经持续改进，结果仍难尽人意
腹腔镜下腹股沟疝修补术治疗成人腹股沟疝的体会
３ ２ Ｅ Ｉ Ｔ 的 临 床特 点 ： 献 ［ ］ 道 Ｅ Ｉ Ｔ 多 见 于 中 ． Ｇ Ｓ 文 ４６报 ＧＳ 老 年 人 ， 异 无 统 计 学 意 义 。 Ｅ Ｓ 因 起 源 不 位 于 消 化 差 ＧＩ Ｔ 道， 因此 很 少 出 现 消 化 道 出 血 和 梗 阻 症 状 。 临 床 常 表 现 为 腹 痛、 胀 、 腹 消瘦 ， 伴 有 腹 部 肿 块 等 。本 组 发 病 男 性 较 女 常
１ ５ ７ ５ ５ ３： ７ － ８ ．
Ｌ ］ Ｍｉｔｉｅ ， ａ ｏ ａＪ Ｇａｔｏｎ ｅ ｔ ａ ｓｒ ｍａ ｔ ｍｏ ｓ ｅｉ ３ ｅ ｔ ｎ Ｍ Ｌ ｓ ｔ ． ｓｒ ｉ ｔｓｉ ｌ ｔｏ ［ ｕ ｒ ：ｄ ｆ ｎ ｎ
ｎ ｔｏ ｃ ｉ ｉａ ， ｉ ｔ ｌ ｇ ｃ ｌ ｉ ｉｉ ｎ， ｌｎ ｃ ｌ ｈ ｓ ｏ ｏ ｉ ａ ， ｍｍｕ ｏ ｉ ｔ ｃ ｅ ｉａ ， ｎ ｎ ｈ ｓ ｏ ｈ ｍ ｃ ｌ ａ ｄ ｍｏ ｅ ｕ ｌｃ ｌ ｒｇ ｎ ｔｃｆ ａ ｕ ｅ ｎ ｉｆ ｒ ｎ ｉ ｌ ｉ ｇ ｏ ｉ． Ｖｉ ｃ ｏ ｃ ａ ｅ ｅ ｉ ｅ ｔ ｒ ｓａ ｄ ｄ ｆｅ ｅ ｔａ ａ ｎ ｓｓ ｄ ｒ ｈ ｗｓＡｒ ｈ， ２ ０１， ８（ ） １ １ ． ０ ４３ １ ： ２
同 样 以 腹 膜 腔 内 间 质瘤 表 现 更 明 显 。 本组 ３ 瘤 体 平 扫 密 个
度 均 匀 ， 位 于 后 腹 膜 及 腹 壁 上 。③ 肿 块 轮 廓 多 呈 分 叶 状 。 但
山西 医药 杂 志 ２ １ ０ １年 １月 第 ４ Ｏ卷 第 １ 上 半 ７ Ｓ ａ ｘ ｄ Ｊ Ｊ ｎ ａｙ ２ １ ， １ ０ Ｎ ． ｈ ｉ ｔ 期 １ ｈｎｉ Ｍｅ ，ａ ｕ ｒ ０ １ Ｖｏ．４ ， ｏ １ｔ ｅＦ ｒ ｓ
手术记录：左腹股沟斜疝修补术
手术记录：左腹股沟斜疝修补术
术前及术后诊断：
1.术前诊断：左腹股沟斜疝
2.术后诊断：左腹股沟斜疝
手术方式：
1.手术名称：左腹股沟斜疝修补术
2.手术方法：采用腹腔镜辅助下疝修补术（TAPP）
麻醉方式：
1.麻醉类型：全身麻醉
2.麻醉方法：气管插管
手术经过：
1.患者平卧，脐下作一弧形切口，长约5cm，依次切开皮肤、皮下组织及腹外斜肌腱
膜；
2.在腹外斜肌腱膜下方充分分离腹膜外脂肪及腹膜，显露耻骨上窝；
3.在耻骨上窝后方约1cm处作一小切口，穿过腹壁下血管；
4.牵拉两侧腹壁，形成腹膜前空间，并充入二氧化碳气体，维持腹内压在8-10mmHg；
5.在脐部及左右侧腹壁各作一小切口，通过脐部切口插入腹腔镜，并在左右侧腹壁切
口插入操作钳；
6.在耻骨上窝处将腹膜打开一小口，显露疝囊口；
7.用操作钳提起疝囊，沿疝囊颈上部分离并游离疝囊至根部；
8.将疝囊完全游离后，将腹膜前间隙关闭，将补片置于腹膜前间隙内，覆盖整个耻骨
上窝及疝环口；
9.放置牵拉器并充入二氧化碳气体，关闭腹腔及各小切口。
术后注意事项：
1.手术完毕后患者应保持平卧位；
2.常规心电监测和氧气吸入；
3.观察伤口有无渗血、渗液及红肿等异常情况；
4.术后应用抗生素预防感染；
5.术后第一天可进流食，第二天可逐渐增加半流食及软食等易消化食物；
6.术后第一天可下床活动，逐渐增加活动量；
7.术后一周内避免剧烈活动及重体力劳动；
8.如有异常情况及时就医。
腹股沟疝腹腔镜手术怎么做？
腹股沟疝腹腔镜手术怎么做？经腹腹膜前修补术（TAPP是什么？腹股沟疝腹腔镜手术怎么做？接下来，就带你来了解一下吧！TAPP术前准备与开放式手术相同。
建议气管内插管，全身麻醉。
头低脚高10%- 158平卧位。
术者位于病人患侧的对侧进行操作，助手位于患侧或头侧持镜。
监视器置于手术台下方正中（图1-①）。
手术步骤如下。
1.1套管穿刺脐孔穿刺，建立C0222 腹至2.0 kPa。
常规置入3个套管：脐孔置10〜12 mn套管放置30°腹腔镜头，患侧腹直肌外侧平脐水平和对侧腹直肌外侧脐下水平分别置入5mm套管作为操作孔（图1-②）。
双侧疝时两侧的套管应置于对称位置。
1.2腹腔探査进入腹腔后，首先要辨认 5 条皱襞和2 个陷窝，位于中央的是脐中皱襞，这是中线的标志。
脐中皱襞的两侧是脐内侧皱襞，脐内侧皱襞的外侧是脐外侧皱襞，其后方是腹壁下动静脉。
这5 条皱襞将该部位的腹膜前区域分成3 个陷窝：（1）膀胱上窝：位于两条脐内侧皱襞之间，后方有膀胱，前方有腹直肌保护。
（2）内侧陷窝：位于脐内侧皱襞与脐外侧皱襞之间，是腹股沟直疝突出的部位。
（3）外侧陷窝：位于脐外侧皱襞的外侧，是腹股沟斜疝突出的部位（图1-③）。
其次观察疝的部位、大小、内容物等以及有无对侧“隐匿疝”并记录疝的类型和分型。
1.3腹膜切开在疝缺损上缘自脐内侧皱襞至髂前上嵴切开腹膜，游离上、下缘的腹膜瓣，进人腹膜前间隙，所有的操作均在腹横筋膜后方进行，不切开腹横筋膜。
有两点需注意：（1 ）内侧不能超过脐内侧皱襞，以免损伤膀胱。
（2）切开中间的腹膜时应避免损伤腹壁下动静脉。
1.4疝囊的处理1.4.1斜疝疝囊位于腹壁下动脉的外侧，由内环口进入腹股沟管，其后方有输精管和精索血管，疝囊外如有“脂肪瘤”应该切除，否则“脂肪瘤”会滑人腹股沟管，引起类似“腹膜外滑疝”的复发。
将斜疝疝囊从腹股沟管内拉回并向腹腔内高位回纳，回纳后的疝囊无需高位结扎（图1-④）。
将疝囊自内环口水平与其后方的精索血管和输精管分离5〜6 cm,这种“超高位”游离疝囊的方法称为“精索腹壁化”，“腹壁化”的目的是保证足够大的补片能够平铺在精索上而不会蜷曲（图1-⑤）。
腹腔镜下疝修补术的手术配合【69页】
四、仪器准备：电刀、吸引器、无影灯、腹腔镜设备、
五、物品准备 1、常规物品：腹腔镜器械一套、开腹包一个、
衣服A一个、腹腔镜器械包一个、 持物筒一个
2、一次性物品：手套、吸引连接管、窥镜套、套针、11 号刀片、2/0普理灵缝线、3/0薇乔
轮船正招式成商立局，标志着中国新式航运业的诞生。
(2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是
在列强排挤中艰难求生。
2．航空
(1)起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始
研制 。
(2)发展水：上1飞918机年，北洋政府在交通部下设“
”；此后十年间，航空事业获得较快发展。
腹腔镜下无张力疝修补术手术配合 手术室曹俊芳
一、解剖 二、手术相关知识 三、手术步骤 四、术前、中、后护理要点 五、注意事项
一、解 剖
由浅而深:(1)皮肤,皮下组织和浅筋膜 ;(2)腹外斜肌;(3)腹内斜 肌和腹横肌;（4)腹横筋膜;(5)腹膜外脂肪和璧腹膜
腹股沟管位于腹前壁下的下部，腹股沟韧带内侧半的稍上方， 全长4-5cm，腹股沟管有四个壁及内外两口，前壁为腹外斜肌健 膜，外侧1/3有腹内斜肌的起始部后壁大部为腹横筋膜，内侧 1/3有腹内斜肌与腹横肌共同组成的联合腱。
出口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事
业是
()
A．电报业
B．大众报业
C．铁路交通业 D．轮船航运业
[解析] 材料主要反映了信息交流的快捷，故选A。
[答案] A
[题组冲关]
3．假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地商业信
息，可采用的最快捷的方式是
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腹腔镜下腹股沟疝修补术操作流程及操作体会
关键词腹腔镜腹股沟疝修补术
腹腔镜下腹股沟疝修补术具有创伤小，恢复快和并发症少等优势，据临床研究调查经腹腔镜下疝修补术的术后并发症的总发生率5%～8%[1]，远低于传统开腹手术的15%～21%，随着人们生活水平的提高，微创已成为一种治疗趋势为人们肯定接受。
腹腔镜下腹膜前补片植入疝修补术（TAPP），腹腔镜下腹膜内补片植入疝修补术（IPOM），腹腔镜下全腹膜外补片植入疝修补术（TEP），IPOM植入材料为防其他较TAPP、TEP费用高，故临床以TAPP、TEP为主要方式，但多次复发或腹膜前间隙曾植入过补片，选择IPOM为宜。
麻醉选择
气管插管静脉全麻，术前留置导尿管，术前半小时预防性应用抗生素。
患者体位及手术人员站位
患者取仰卧位，术中根据手术操作调整为头低脚高，术者及扶镜者站在患者的左侧，显示器至于患者脚侧。
穿刺孔的位置
TAPP观察孔：在脐窝下缘切1cm切口，Veress针穿刺建立气腹，此处置观察镜。
操作孔：两侧腹直肌外缘平脐分别置入5mm trocar，此处置分离钳及抓钳等器械。
TEP在脐下缘正中做一1.5cm长的皮肤切口，需分离后（详见手术操作）置10mm套管针放入并充入二氧化碳气体，耻骨联合上方和脐与耻骨联合连线中点置入2个套管。
手术操作主要步骤
获取信息：進入腹腔后，不盲目操作，观察解剖关系，明确诊断（即分清疝的种类）及疝环口大小，根据疝环口大小裁制补片大小，如有其他，先分离其他，充分显露手术野。
测量内环口大小：在腹腔内找到内环口，用分离钳估量内环口大小以确定补片大小，通常选用10cm×15cm大小的补片，根据内口大小略加修剪。
分离腹膜：TEP于脐下缘正中的皮肤切口切开腹直肌间的正中间隙，牵拉开腹直肌，显露腹直肌后鞘，从腹直肌后鞘与腹膜间的平面用手指进行分离，分离过程动作轻柔，避免进入正确解剖层次，引起不必要的出血影响手术进程，分离出耻骨后间隙、及腹股沟后间隙，再将10mm套管针放入并充入二氧化碳气体，造成15cm×15cm的腹膜外气腹状态，耻骨联合上方和脐与耻骨联合连线中点置入两个5mmtrocar。
继续分离至内环口处，游离疝囊，使疝囊与精索完全分开，如疝囊过大，于疝囊颈部切断，腹膜前间隙分离范围上至弓状下缘上2cm，下至Cooper韧带，内至耻骨联合内侧，外至髂前上棘。
完全显露耻骨结节、联合肌腱、Cooper韧带、髂耻束等，置入剪口补片。
TAPP在腹腔内于疝环上4cm弧形切剪开腹膜，内侧不超过脐内侧韧带，避免损伤膀胱，分离出腹膜前间隙，腹膜前间隙分离的范围内侧为耻骨联合，外至腰大肌和髂前上棘，上至联合肌腱上至少2～3cm，内下方至耻骨梳韧带，外下方至精索（需将疝囊与精索血管及输精管充分游离，避免补片覆盖在疝囊上引起复发）。
完全显露耻骨结节、联合肌腱、Cooper韧带、髂耻束等，游离腹壁下动脉、精索，置入剪口补片，完全覆盖疝环、直疝三角、股环，固定补片。
植入固定补片：在腹腔腹股沟镜修补术中，补片要同时覆盖斜疝、直疝、股疝的易发部位既整个肌耻骨孔，并与周围的肌性和（或）骨性组织重叠固定，可避免复发。
补片过小是术后复发的主要原因。
补片植入后会缩小原补片的20%以上[2]，故补片必须大于缺损边缘3～5cm，补片不会因皱缩而暴露缺损引起复发。
TEP补片放置以内环处为中心，确认补片放置平整，无卷曲，内侧越过中线，外侧覆盖内环和精索至腰大肌表面，上方要覆盖直疝三角，下方进入耻骨后间隙，补片完全覆盖患侧肌耻骨孔，在腹腔镜直视下缓慢释放二氧化碳气体，同时由下往上逐次退出trocar，腹膜自然复位压迫固定补片。
TAPP补片完全覆盖内环、直疝三角、股环，用可吸收线在补片周围间断缝合8～10针固定于组织上或用螺旋钉钉合。
关闭腹膜：TAPP组：用可吸收线连续或间断缝合腹膜瓣将补片覆盖。
关闭切口：TAPP组、TEP组均为皮内缝合。
讨论
TAPP、TEP通过解剖可以清楚地显示腹壁下动脉内侧三角、腹股沟管内环口和股管，本组采用10cm×15cm大小补片已能完全覆盖这些容易产生疝的薄弱区域，充分体现了无张力原则。
两种腹腔镜术式更适合年龄大、并发症多、手术耐受能力差的患者。
TAPP通过腹腔进入腹膜前间隙，解剖标志易辨认，手术操作空间也很开阔，但有腹腔其他的可能；TEP不进入腹腔而进入腹膜外间隙，但可能造成腹膜穿孔，且解剖辨认有难度，不易发现隐匿性疝和对侧疝。
TAPP优点在于：既能达到疝修补的目的，又能避免修补网片与腹腔脏器的直接接触，因而更接近完美的解剖结构。
操作空间大，解剖清楚，易掌握，适合腹股沟疝修补手术，经分离后可显露直疝、斜疝和股疝间隙。
疗效确切，疝补片置入后易于组织生长，且网片在腹腔沟管后壁，网片内组织进入生长其他后，形成坚固的腹股沟管后壁，有效防止疝复发。
便于发现腹腔内伴发病变的情况，观察对侧隐形疝和疝内容物。
更适用于直疝、股疝、复发性疝。
TAPP及TEP手术只要由有经验的腔镜医师完成是安全可行的，具有恢复快、疼痛轻、恢复正常活动及工作时间早、美观、复发率低等优点。
通过选择合适麻醉方式、尽量减少螺旋钉钉合、缩短手术时间及住院时间等措施，会明显降低手术费用。
术中注意事项
首先必须有熟练的腹腔镜操作技术，术中要准确辨认的几个重要解剖结构：脐侧韧带、危险三角、髂耻束、分离尽量锐、钝结合，少用或不用电刀，减少损伤。
腹。