流感疫苗接种调查表
基础免疫接种情况调查表 表号：卫统39 表-2
基础免疫接种情况调查表表号：卫统39 表－2年月制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：省(自治区、直辖市) 地区(市、州、盟) 县(区、市、旗) 乡（镇、街道）有效期至：其他资料：本月（次）应报单位数，本月（次）实报单位数，报告率％。
单位负责人填表人报出日期年月日加强免疫接种情况调查表表号：卫统39表－3年月制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：省(自治区、直辖市) 地区(市、州、盟) 县(区、市、旗) 乡（镇、街道）有效期至：单位负责人填表人报出日期年月日常规免疫接种情况调查表表号：卫统39表-1年月制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：有效期至：省(自治区、直辖市) 地区(市、州、盟) 县(区、市、旗) 乡(镇、街道) 村(居委会)其他资料：去年人口总数，去年出生人数，出生率（‰）。
单位负责人填表人报出日期年月日《常规免疫接种情况调查表》说明一、调查目的：通过收集各接种点资料，加强对常规免疫实施情况的监测，为常规免疫策略和免疫针对疾病的控制实施的制订提供依据。
二、统计范围：全国各省、自治区、直辖市。
三、填报单位和日期：各基层接种点在完成当月（次）常规接种后，在5天内将《常规免疫完成情况记录表》汇总于卫统表-1并上报乡级单位。
各乡级卫生院在接到各接种点接种情况报表后汇总，每逢单月10前上报县级疾病控制中心；县级疾病控制中心汇总后每逢单月20日前报地级疾病控制中心；地级疾病控制中心以县为单位会总后每逢单月30日前上报省级疾病控制中心，省级疾病控制中心完成计算机录入，每逢双月5日前联网传送中国疾病预防控制中心。
四、指标解释：（一）表－11.基础免疫仅包括≤12月龄的儿童，加强免疫则按规定的免疫程序统计；2.本月应种人数包括：按免疫程序要求当月应接种的所有儿童；3.去年人口总数、去年出生人数及出生率（‰）：仅在每年第1次报表时填写。
4.HepB及时接种：出生后24小时内完成的接种。
一起过量接种流感疫苗引起的加重反应调查
儿 童出现发 热 、 恶心 、 吐等 症 状 ． 中 １例 在 接种 疫 呕 其
苗 后 发 热 ， 村 医 生 治 疗 不 当 于 ２ ：５死 亡 。 乡 ２５
３ １ 流感 疫苗未 按规 定 剂量接种 按说 明书要求 ， １
２ 临 床 表 现 及 诊 断
学龄前 儿童接 种 量 为 ０ ２ｍｌ乡村 医生 却 一 律按 ０ ５ ． ， ｍｌ ２岁及 以上 儿童实 施 接种 ， 给 绝大 多 数 被接种 者 是 规定 剂量 的 ２ ５倍 ； ． ４例 ２岁 以下 儿 童 的接 种 量基 本 符台要 求 ， 也超 过规 定 量 ０ ０ 。此 外 ， 次接 种使 ． ５ｍｌ 本 用 的流感疫苗 为全 病 毒疫 苗 ， 发 生 接种 反 应 的 比例 其
较裂解 纯化流感 疫 苗要 高 。 ３ ２ 发 热 比例 超 过 一 般 接 种 反 应 水 平 发 热 人 数 １ 达 到 了 ８ ． ３ （０ ２ ） 中 度 反 应 （ 热 ３ ． ～ ３ ． ３ ３ ２ ／ ４ ， 发 ７ ６ ８５ ℃ ） 了很 大 比例 ， 温 ≥ ３ 占 体 ８℃ １ ４人 ， ５ ． ３ 。 占 ８ ３
文 献 标识 码 Ｅ
文 章编 号 ：０ ６ ９ ７ （０ ２０ —０ Ｉ —０ １ ０ ８ ９２ ０ ）３ ３ ８ ２
２０ ０ ０年 １ ０月 ２ ３目， 东营 市 东营 区 某镇 某 村 儿童 接种 流感 灭活疫苗 （ 感疫 苗 ） 由于接 种 过 量 所致 加 流 ，
重 反 应 并 死 亡 一 人 ， 将 有 关 情 况 报 告 如 下 现
ｍ［ ｎ后患儿 相继 出现呕 吐 、 抽搐 、 大小 便 失禁 ， 率异 心 常 。在 未作任 何处置情 况 下 于 ２ ：５送东 营市 人 民医 ２５
流感样病例个案调查表
职业⑴幼托儿童 ⑵散居儿童 ⑶学生 ⑹餐饮业 ⑺商业服务 ⑻工人 ⑼民工 ⑽农民（11）牧民（12）渔（船）民 工作（13）干部职员 ⑭）离退人员 （15）家务待业流感样病例个案调查表联系电话 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 性别⑴男⑵女年龄（岁）现住址 省市县区乡街道村户籍 1 市 县 区乡 街道村 现患基础疾病（肺部疾患、 糖尿病、高血压、 心脏病、 肾病等⑴有病名⑵无 ⑶不详流感疫苗接种史 ⑴有 ⑵无 ⑶不详如有最后次接种日期年 月 日 2发病与就诊情况发病日期 年月 日 发病地点省市县（区）就诊情况（发病到调查时的诊治经过）如曾经入院 入院日期 年 月 日所住医院名称住院号：□□口□□口□口 入院诊断 3•临床表现 首发症状描述发热 ⑴有体温（最高） C ⑵无1 一般情况 姓名家长姓名⑵同处一室 ⑶同一病区 ⑷共用食具、毛巾、玩具等 ⑹诊治、护理 分为每天、数次5.暴露因素和接触者情况发病前1周内是否接触过禽流感病人和 /或疑似禽流感病人⑴是⑵否注：*接触方式⑴共同进餐⑸接触病人分泌物、排泄物等 #接触频率指发病前一周情况⑺探视病人⑻其他接触 写明日期或日期范围、仅一次咳嗽 ⑴有⑵无 咳痰 ⑴有 ⑵无 鼻塞 ⑴有⑵无流涕 ⑴有 ⑵无 头痛 ⑴有⑵无 咽痛 ⑴有 ⑵无 全身酸痛 ⑴有⑵无 乏力 ⑴有 ⑵无 胸闷 ⑴有⑵无 气促⑴有⑵无 呼吸困难⑴有⑵无腹泻 ⑴有 ⑵无4临床及实验室检查血常规 年 月曰WBC:X 109/LN 胸部线检查 年 月曰结果 %发病前1周是否去过外地月 市 具体时间年 详细地点 省 当地有无禽流感疫情 环境状况调查 住宅附近农贸市场 1 是 日 区 2 街道住宅附近禽鸟类动物养殖场所发病前一周内接触禽鸟类等动物情况 无 种类 ⑵无 ⑴有 ⑵无注*接触地点包括家中、单位、市场、饭店、公园等#接触频率填写发病前一周情况分为每天、数次写明日期或日期范围、仅一次。
青岛市基层医务人员流感疫苗接种及KAP调查
Ｃｈ ｉ ｎ Ｊ Ｐ ｕ ｂ ｌ ｉ ｃＨ ｅ ａ ｌ ｔ ｈ， Ｍａ ｒ ２ ０ １ ５ Ｖｏ ｌ ３ １ Ｎｏ ． ３
・３ ３ ７・
５ ７ ０ ｎ ｍ 处 的测定 吸收值 来确定 ， 因此 可根 据５ ７ ０ ｎ ｍ 处 的测定 吸 收值 的变化 ， 间接推 测 出活 细胞 的数 目 ， 并 了解 抑 制 剂杀 伤 肿 瘤 细 胞 的能 力 ＿ １ 一 。 结 果 表
ｐ ｕ ｔ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｌ ｓ ｉ ｍｕ ｌ ａ ｉ ｔ ｏ ｎ ｓ ［ Ｊ ］ ． Ａｐ ｐ ｌ ｉ ｅ ｄ Ｂ ｉ ｏ ｃ ｈ ｅ ｍｉ ｓ ｔ ｒ ｙ ａ ｎ ｄ Ｂｉ ｏ ｔ ｅ ｃ ｈ ｎ ｏ ｌ — ｏ ｇ ｙ， ２ ０ １ ０ ， １ ６ ０ （ ７ ） ： １ ８ ９ ６—１ ９ ０ ８ ．
ａ ｅ ｔ ｉ ｖ ｉ ｔ ｙ ｓ ｔ ｕ ｄ ｉ ｅ ｓ ｏ ｆ ｎ ｏ ｖ ｅ ｌ Ｎ・ － ｃ ｉ ｎ ｎ ａ ｍｏ ｙ ｌ － － Ｌ・ － ａ ｓ ｐ ａ ｒ ｔ ｉ ｃ ａ ｃ ｉ ｄ ｄ ｅ ｉｖ ｒ ａ ｔ ｉ ｖ ｅ ｓ
综 ｅ ｐ ｔ ｏ ｒ ｆ ｏ ｒ ｔ ｕ ｍｏ ｒ — ｈ ｏ ｍｉ ｎ ｇ ｐ ｅ ｐ ｔ ｉ ｄｅ ｓ ａ ｎ ｄ ａ ｔ ａ ｒ ｇ ｅ ｔ ｆ ｏ ｅ ｉ ｎ ｈ ｉ ｂ ｉ ｔ ｉ ｎ ｇ
ｐ ｏ ｌ ｙ ｐ ｈ ｅ ｎ ｏ ｌ ｓ ｆ ｒ ｏ ｍ ｒ ｏ ｏ ｔ ｓ ｏ ｆ Ｍｏ ｒ ｕ ｓ ｌ ｈ ｏ ｕ ［ Ｊ ］ ． Ｊ ｏ ｕ ｍａ ｌ ｏ ｆ Ａｇ ｉ ｒ ｃ ｕ ｌ ｔ ｕ ｒ ａ ｌ
ａ ｓ ａ ｍ ｉ ｎ ｏ ｐ ｅ ｐ ｔ ｉ ｄ ａ ｓ ｅ Ｎ／ Ｃ Ｄ１ ３ ｉ ｎ ｈ ｉ ｂ ｉ ｔ ｏ ｒ ｓ ［ Ｊ ］ ． Ｂ ｉ ｏ ｏ ｒ ｇ Ｍｅ ｄ Ｃ ｈ ｅ ｍ， ２ ０ ０ ９ ， １ ７ （ ２ ０ ） ： ７ ３ ９ ８— ７ ４ ０ ４ ． ［ ９］
新冠疫苗接种意愿调查表
新冠疫苗接种意愿调查表您好，感谢您百忙之中抽出时间参加我们的问卷调查，本次问卷旨在了解公众对未来新冠病毒疫苗的接种意愿，此问卷仅用于调研，采取匿名形式，不涉及个人隐私，请放心填写。
再次感谢您的参与。
*1.您的性别：•男•女*2.您的年龄•18-30岁•31-40岁•41-50岁•51-60岁•60岁以上*3.您的受教育程度•初中及以下•高中或中专•大学本科或大专•硕士研究生及以上*4.您的职业•医护人员•学生•公务员/企业事业单位员工•农民•个体户/自由职业者•其他*5.您的月平均收入是•≤3000元•3001～5000元•5001～10000元•10001～20000元•>20000元*6.您是否曾为新冠肺炎确诊患者（包括疑似患者）•是•否•不清楚*7.您的家人、朋友、同事或邻居等是否出现过新冠肺炎确诊病例•是•否•不清楚*8.您是否患有或曾患有以下疾病【多选题】•心血管系统疾病（如高血压）•内分泌系统疾病（如糖尿病）•呼吸系统疾病（如哮喘）•肿瘤•免疫缺陷性疾病（如艾滋病）•其他慢性疾病•以上均无*9.目前确定的新型冠状病毒的传播方式？【多选题】•飞沫传播•接触传播•呼吸道气溶胶传播*10.哪些人容易感染新型冠状病毒？•老年人•青少年•婴幼儿•人群普遍易感*11.如果疫情持续，您认为自己会感染新冠病毒吗？•一定会•很有可能•有可能•不太可能•根本不可能*12.经国家批准上市使用的疫苗是安全的•非常同意•同意•中立•不同意•非常不同意*13.经国家批准上市使用的疫苗是有效的•非常同意•同意•中立•不同意•非常不同意*14.您是否认为接种疫苗是预防新冠肺炎的重要手段•是•否*15.如果家人、朋友建议您接种新冠疫苗，您是否愿意接种•是•否*16.如果专家建议您接种新冠疫苗，您是否愿意接种•是•否*17.您是否会因为朋友接种了新冠疫苗而去接种•是•否*18.新冠疫苗将来上市后，你是否愿意接种•是•否19.您拒绝接种新冠疫苗的原因【多选题】•我担心疫苗的安全性•我担心疫苗具有副作用•我担心疫苗的有效性•我担心疫苗昂贵•社交媒体对新冠疫苗的负面评价对我影响很大•不知道去哪里接种•我认为新冠肺炎已得到控制，无需接种•其他*20.您能接受的新冠疫苗的价格是•≤300元•300-500元•500-1000元•1000-2000元•>2000元。
流感调查表
调查表调查日期：
一。
本人情况
姓名: 性别：年龄: 现住址（市）：
职业: 婚姻：吸烟史：有无基础疾病：
二．居住情况
与家人同住是/否居住于集体宿舍是/否
三．接触史
一周内接触发热病人是/否
曾去过外地是/否
去过人员密集场所是/否
家禽家畜接触史是/否
四．发病情况
上次感冒时间：接种疫苗是/否起病诱因：发热天数：最高体温：自行服药：症状开始日期：
1、请为以下症状出现时间排序,没有的症状不选:
发热畏寒咽痛鼻塞流涕咳嗽咳痰头痛胸痛呼吸困难浑身酸痛乏力四肢痛恶心呕吐腹胀腹痛腹泻其他:
2、以上哪种症状最难以忍受
五．回访内容（电话回访）
症状好转/加重时间：
家人朋友有无症状：。
北京市延庆县流感疫苗接种知识及接种情况调查分析
１２３ 质 量 控 制 由延 庆县疾 病 预 防控 制 中心 和 ．．
调查 乡镇 所 在 地 的社 区 卫 生 服 务 中心 人 员 组 成 调 查 团队 ，所 有 调 查 员 全 部 经 过 延 庆 县 疾 病 预 防 控
制 中心统 一 培训 。 １２ ４ 统 计分 析 ．． 采用 Ｅ ｉ ａｅ３ １进行 双 录入 ， ｐ Ｄｔ ． 应用 Ｓ Ｓ ２０软 件进 行统 计 学描 述 和分 析 ，统计 Ｐ Ｓ１．
康 造 成严 重 影 响 。接 种 流 感 疫 苗 是 预 防 流感 最 有
机 抽取北京 市延 庆 县康 庄镇 作 为调 查 乡镇 再 随机 抽 取 ４个村 委会 作 为调 查 点 ，从村 委 会 花名 册 随机 抽 取符合 条 件 的 ６ ｏ岁 以上 居 民 １０人 作 为调 查 对 ０ 象 。在全 县 随机 抽 取 １所 城 区小 学 作 为调 查 学 校 ， 再 随机抽 取 １０名 ２～ ０ ５年级 学生 及家长 ，每个 年级 调查人数 均等分配 。 １２２ 调查方法 ．． 采用 由北京 市疾病 预防控 制 中心
效 的策略之一 。为确保农 民和中小 学生身体健康 ， 维护社会正常秩 序 ，提高群 众健康 水平 ，北 京市
政府 于 ２０ ０７年 起 陆续 出台 了流 感 疫 苗 接 种 政 策 ，
统 一提供 调查 问卷 调查 ，问卷 内容 主要 包 括 ：基 本
为北京市部 分重 点群体 提供 接种流 感疫 苗补 贴 ， 有效提高 了流感疫 苗 接种 率 ，保 护 了易感 人 群 ， 降低 了流感 的暴发和流行风 险。为 了解 北京市政 府 流感疫苗接种政策 的知晓情况和相关影响 因素 ， 为今后制定流感疫 苗接种政策和 防控策 略提供依 据 ，北京市延庆县疾病预防控制 中心于 ２ １ ００年 ｌ ２
新冠疫苗接种调查表模版
新冠疫苗接种调查表模版
为了加快校内集中接种的信息录入速度，确定能来现场进行接种的12到14岁的学生人数，收集个人信息，预计明天相关工作会议，将会在学校统一组织，尽快开打！
1. 学校
2. 受种者姓名
3. 性别
4. 年龄
5. 出生年月
6. 身份证号码
7. 国籍
8. 民族
9. 母亲姓名
10. 母亲电话
11. 母亲身份证号码
12. 父亲姓名
13. 父亲电话
14. 父亲身份证号码
15. 接种者户籍地（省市县街道居委会或村）
16. 接种者现居住地（省市县街道居委会或村）
为了加快校内集中接种的信息录入速度，确定能来现场进行接种的12到14岁的学生人数，收集个人信息，预计明天相关工作会议，将会在学校统一组织，尽快开打！
1. 学校
2. 受种者姓名
3. 性别
4. 年龄
5. 出生年月
6. 身份证号码
7. 国籍
8. 民族
9. 母亲姓名
10. 母亲电话
11. 母亲身份证号码
12. 父亲姓名
13. 父亲电话
14. 父亲身份证号码
15. 接种者户籍地（省市县街道居委会或村）
16. 接种者现居住地（省市县街道居委会或村）。
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流感疫苗接种调查表
调查人：________(姓名)
调查时间：________(日期)
调查目的：了解流感疫苗接种情况以及接种者的观点
调查对象：流感疫苗接种者
调查方式：面对面访谈
调查表格：
1.您是否接种了今年的流感疫苗？
a.是
b.否
2.如果您接种了流感疫苗，请问您是在什么时候接种的？
a.九月
b.十月
c.十一月
d.十二月
e.其他时间（请注明具体日期）_______
3.您接种流感疫苗的主要原因是什么？
a.防止自己感染流感
b.防止传播流感给他人
c.医生建议接种
d.其他原因（请注明）_______________
a.是
b.否
5.如果您接种了流感疫苗，是否出现了任何副作用？
a.是
b.否
6.如果您出现了副作用，请问副作用的症状是什么？
a.发烧
b.头痛
c.肌肉痛
d.疲劳
e.其他症状（请注明）________
7.如果您没有接种流感疫苗，主要原因是什么？
a.担心副作用
b.不相信流感疫苗的有效性
c.不相信流感的危害性
d.针对流感疫苗有过敏反应
e.其他原因（请注明）_________
8.您认为接种流感疫苗的好处有哪些？
a.防止自身感染流感
b.降低传播流感的风险
c.保护弱势群体不受感染
d.减少与流感相关的严重并发症的风险
e.其他好处（请注明）_________
9.如果有提供免费的流感疫苗接种服务，您是否愿意接种？
a.是
b.否
10.您是否愿意推荐周围的人接种流感疫苗？
a.是
b.否
11.您对于今年流感疫苗的效果满意度如何？
a.非常满意
b.满意
c.一般
d.不满意
e.非常不满意
12.您希望流感疫苗接种服务在将来的改进方面做出哪些调整？
_________(请简要描述您的意见)
调查结果：
根据以上调查表的数据，我们可以得到以下结论：
1.流感疫苗接种率：________%
-接种率较高说明公众对流感疫苗的认可度较高，健康意识较强。
-接种率较低则可能存在着一定的误解、担忧或缺乏宣传。
2.接种流感疫苗的主要原因：_______
-民众主要接种流感疫苗的原因反映了他们对于个人健康和社区健康的关注。
3.出现副作用的比例：______%
-如果副作用比例较高，则需要关注副作用的类型和严重程度，以及宣传中是否充分说明副作用情况。
4.不愿接种流感疫苗的主要原因：_______
-如果不愿接种的原因集中在一些方面，可以通过针对这些原因的宣传和解释来提高接种率。
5.对流感疫苗的好处的认同度：_______%
-高认同度说明公众对流感疫苗的效果有较好的认知。
6.对流感疫苗服务改进的意见：_______
-根据个体的建议，可以进一步完善流感疫苗接种服务的方案。
以上是对流感疫苗接种情况的调查结果，希望可以为相关部门提供参考。