各家学说医案分析

7卢嗔怒动阳,恰值春木司升,厥阴内风乘阳明脉络之虚,上凌咽喉,环绕耳后清空之地,升腾太过,脂液无以营养四末,而指节为之麻木。是皆痱中根萌,所谓下虚上实,多致巅顶之疾。夫情志变蒸之热,阅方书无芩连苦降、羌防辛散之理。肝为刚脏,非柔润不能调和也。鲜生地,玄参,桑叶,牡丹皮,羚羊角,连翘。又生地黄,阿胶,牡蛎,石斛,知母。(《临证指南医案·中风》)

病机：肝阳上亢，阴液亏损。故治疗疾病当平抑肝阳，滋补阴液。暴怒而致肝气疏泄太过，气机上逆，损伤阳气。情志活动过度，躁扰阳气，化生火热，损伤阴液，厥阴为肝之经脉，于六气为风木，足阳明胃经循咽喉。而又因津液伤则致使阴液不足，精血衰少，水不涵木，木少滋荣，致肝阳偏亢，内风时起，肝火循经上窜巅顶而成巅顶之疾。鲜生地，玄参，牡丹皮，清热凉血，养阴。桑叶、羚羊角平抑肝阳。连翘用以疏散风热。随后，用生地清热滋阴，阿胶补血滋阴，石斛、知母用以滋阴，牡蛎平肝潜阳。

联系医家是叶桂，本案例体现了他的阳化内风说，叶氏认为“阳化内风”的病机是肝风内动，为“身中阳气之变动”、“非外来之邪”。产生的病因病机总与厥阴肝木有关。叶氏对肝风治疗，重视人体之正气，认为养血、滋液、缓肝及甘温益气诸法，都在于培补人之正气，再用镇阳、和阳、潜阳之品以调和阳气之变动，从而达到息风。他还创建卫气营血辨治纲要，强调脾胃分治，创立胃阴学说久病入络说，奇经病症辨治，虚损证治，中下兼顾。感悟：本医案病人因情志不调导致疾病，说明情志作为的致病的重要原因或诱因，因“肝为风木之脏，有相火内寄，体阴而用阳，其性刚，主动主升”肝的这种特性决定了其阴易虚，其阳易亢。各种脏器本身的特性决定了其对相关的病因容易诱发脏器功能

失调。七情是机体正常的精神状态，一般不会致病，但七情超过一定的限度，就会导致疾病的发生，“怒则气上”。《素问·生气通天论》说：“大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”《素问·举痛论》说：“怒则气逆，甚则呕血及飧泄，故气上矣。”这是指过于愤怒可使肝气失去调达，疏泄功能失常，导致肝气上逆，气机逆乱。表现为面红目赤，呕血，甚则昏厥。

人在愤怒时，交感神经兴奋性增强，心跳明显加快，每分钟可达180~220次，患有高血压病、冠心病的人，发怒时常可使病情加重，甚至导致死亡。发怒时的呼吸也比平时快，一般人每分钟16~18次，而愤怒时增快到每分钟23次左右。这样肺从血液中吸取的二氧化碳，就会超过身体所制造的二氧化碳量，出现手指麻木的现象。鲜地黄植物的新鲜块根性寒清热凉血；生津润燥。生地黄植物的干燥块根微寒滋阴清热；凉血补血。

10 痰饮案

郑, 男, 1941年2 月12 日初诊。症状: 咳呛上气, 痰多, 苔腻, 脉息芤而微数。诊断：xxxx,xxxx。治法: 当予xxxx,xxxx。。处方: 紫苏子9克,白芥子4 .5克,蜜炙麻黄3克,姜半夏15克,北五味2 .4 克, 酸枣仁24克,炒茅术15克,淡干姜4.5 克,黄附片15 克,炙细辛3 克, 仙灵脾12克, 灵磁石60 克,黑锡丹18 克, 云茯神18 克。二诊(2 月16 日) : 咳呛上气较瘥, 脉息转缓而软。上方去细辛、五味子、磁石, 加巴戟天2 4克,黄附片改为24 克, 枣仁改为30 克。

病机：肾阳虚衰，肺失肃降，痰饮不化。诊断：肾虚痰饮，治法：温肾强心，化痰去饮。病人肾阳虚衰，肾失纳摄。加之冬季外感风寒，使肺气不宣，肃降失常，调水、通气、卫外诸功能俱受影响，肺为贮痰之器，肺气虚进而造成心力不足，故痰多，苔腻表示有痰饮，脉息芤而微数，提示阴虚，津液亏损。初诊的药物更偏重化痰去饮，以解除表证，紫苏子、白芥子降气化痰，蜜炙麻黄宣肺平喘，姜半夏燥湿化痰，酸枣仁养心生津，附子、仙灵脾有补肾助阳，黑锡丹用以坠痰定喘，云茯神健脾渗湿。二诊加强了补肾的治疗，巴戟天补肾助阳，加大附子补火助阳和酸枣仁的养心生津的作用。

联系医家：祝味菊，倡温热潜阳扶正之法，临证以敢用、广用、善用附子而著名。过对案例的分析研究，从中可以领略到祝先生治病注重人体阳气，独具一格，胆大心细的医家风范。

朱震亨，痰病论治认为痰病总与脾虚、气郁相关。若脾虚则运化无权，水谷之气不能化生成精微，聚而为痰;气郁则易化火、逆上，熬炼津液而成痰邪。朱氏在临床实践中体会到痰之为病具有广泛性，提出“百病兼痰”的著名观点。治痰首重其本，以理气健脾、燥湿化痰为法。脾得健运则痰湿自化，气机得顺则痰饮随之蠲化。

张介宾的阳非有余阴亦不足论，极力强调了阳气在生命活动中的主导作用和温补阳气的重要意义。医案中重用附子和巴戟天加强了温肾的作用。

感悟：急则治其标，缓则治其本。初诊更偏重于解决咳呛上气, 痰多的症状。二诊更偏温补肾阳，以固其本。治病要标本兼顾。五脏之间联系密切，一脏损伤常会影响其他脏器，所以辨证应全面。炒茅术即是炒苍术。黑锡丹，升降阴阳，坠痰定喘。用于真元亏惫，上盛下虚，痰壅气喘，胸腹冷痛。附子因加工方法不同，一般分炮附子、淡附片（即黄附片）、黑（乌）附片、白附片等，治疗作用大致相同，细分起来黑附片最常用，药力足、效果快，黄附片药力较缓和。毒副作用相同，使用时均需先煎。