2019年慢性静脉瓣功能不全的超声诊断

慢性静脉瓣功能不全的超声诊断慢性静脉功能不全的彩色多普勒检查解放军总医院超声科袁宇*译徐建红校慢性静脉功能不全(CVI)是由瓣膜闭锁不全引起的一种病理状态，伴或不伴静脉流出道梗阻，它既可以影响浅静脉又可以影响深静脉，引起静脉高压和淤滞。

CVI最常见的表现是由于隐静脉系统瓣膜闭锁不全引起的原发静脉曲张。

彩色多普勒超声是CVI的主要影像诊断方法。

本文主要探讨慢性静脉功能不全的解剖、技术和彩超医生所需掌握的必要知识。

静脉解剖知识是超声检查的基础。

下肢静脉网络分为三部分:浅静脉、深静脉、穿静脉。

深静脉与相应的动脉伴行走在肌筋膜下，浅静脉走行于皮下脂肪。

主要的浅静脉是大、小隐静脉及其分支。

连接于隐静脉之间的是交通静脉。

深浅静脉之间由穿静脉连接，正常情况下由浅静脉流向深静脉。

主要穿静脉有大腿中段的Hunter穿静脉，大腿下段的Dodd穿静脉，小腿上部的Boyd穿静脉和小腿中下段的Cockett穿静脉。

超声检查时必须采取站立位和仰卧位。

检查深静脉血栓时要系统地进行探头加压，彩色和频谱多普勒等方法。

通过做Valsalva动作或挤压小腿，用彩色和频谱多普勒来评价股腘静脉瓣膜功能不全所致的静脉返流。

检查大隐,股静脉和小隐,腘静脉汇合处，明确汇合处形态，功能，副隐静脉和闭锁不全的血管网络。

寻找穿静脉要在大腿的内侧和下肢的内、外和后侧去找。

以向外的返流超过0.5秒作为穿静脉机能不全的标志。

现在可以通过一些外科和介入的方法来治疗CVI，包括静脉结扎和剥脱，穿刺抽出，隐静脉干的腔内闭合，筋膜下内镜外科和瓣膜成形术。

慢性静脉功能不全(CVI)是一种下肢常见，致残，进展性疾病。

定义是由静脉瓣机能不全引起的静脉系统功能失常，伴或不伴静脉流出道梗阻，深、浅静脉均可受累及也可同时受累。

静脉机能障碍原因有先天性和获得性两种，其结果都会引起静脉高压和血流淤滞。

CVI最常见的症状是浅静脉闭锁不全导致的原发性静脉曲张。

有时还会发现孤立的穿静脉闭锁不全。

绝大多数深静脉CVI是获得性的(血栓后),少部分由先天性的静脉瓣膜闭锁不全或发育不全引起。

发病率CVI在美国是非常普遍的疾病。

所有美国人中估计有2,5,的人存在不同程度的CVI。

大约二千四百万美国人患有静脉曲张。

大约六百万美国人有CVI引起的皮肤改变。

约有五十万人患有静脉淤积性溃疡。

流行病学高发于40,49岁女性和70,79岁男性【1】。

症状除了引起外观改变外，CVI还会导致慢性功能减退的一些症状。

本病典型症状是下肢疼痛和沉重，尤其是长期站立后。

晚期阶段，CVI引起典型的皮肤改变，通常在腿内侧形成脂性硬皮病和淤积性溃疡。

CVI检查医生的作用是什么,过去，影像医生对CVI的检查依赖静脉造影，那时大多数仪器检查(静脉造影，连续波多普勒)是由血管外科医生完成的。

彩色多普勒超声检查(CDS)是CVI的主要诊断方法，在一些国家所有因CVI而准备手术的患者只进行过超声检查【2】，静脉造影已经很少做了。

CDS之所以广泛应用是因为只有超声才能提供临床治疗所需的解剖和血流动力学资料。

影像医生有操作CDI的技术和临床能力，就像在诊断深静脉血栓工作那样。

然而为了提高CVI超声检查的质量，还需要熟练掌握解剖，病理生理学和外科准备治疗CVI所须的所有数据。

本文目的是给超声医生提供检查CVI必需的解剖和病生理知识。

解剖经常受到CVI累及的下肢静脉网分为三部分:浅、深和穿静脉系统。

1.深静脉深静脉与相应动脉伴行并被周围肌肉包绕。

深静脉包括腓静脉，胫前、胫后静脉，腘静脉，股浅、股深、股总静脉和髂静脉。

2.浅静脉浅静脉走行于深筋膜外层的皮下脂肪(图1)。

浅静脉包括大、小隐静脉和它们各级分支及相互之间的吻合支。

从图上可见副隐静脉较直并逐渐靠近隐静脉干。

相反，附属分支常距离隐静脉干较远并可包绕大腿。

在大腿靠近隐股汇合处的大隐静脉主要属支有旋髂浅静脉、腹壁浅静脉、阴部浅静脉、股外侧浅静脉和股内侧浅静脉的分支静脉，在小腿有后弓和前方的分支。

后方的分支和Cockett穿静脉关系密切。

这个最著名的静脉是引流Cockett穿静脉血液的唯一的分支。

然而这明显不符合一般规律。

大多数情况时，是交通静脉连接大小隐静脉网络。

在大腿的交通静脉主要是Giacomini静脉或者由前方到达腘窝后外侧的分支。

大小隐静脉的血管网在膝关节非常靠近，有时在此水平由腱膜上、下静脉连通。

从功能方面看，这样的解剖结构使Giacomini静脉能够将隐股汇合处的反流传送到小隐静脉干。

这种超负荷会引起小隐静脉干随后的闭锁不全。

反过来，小隐静脉网络的反流可能会导致大隐静脉网络的超负荷。

3.穿静脉穿静脉(图1)(也就是过去所说的交通静脉)是穿过筋膜连通深、浅静脉系统的血管。

主要的穿静脉有大腿中部的Hunter穿静脉，大腿下部的Dodd穿静脉，小腿上部的Boyd穿静脉，还有Cockett穿静脉包括小腿中部的Cockett II, III和下部的Cockett I。

图1:主要浅静脉和穿静脉:大隐静脉(1)，小隐静脉(2)，隐股汇合处的分支:旋髂浅静脉(3)，腹壁浅静脉(4) ，阴部浅静脉(5)，前外侧(6)和后内侧(7)的分支静脉。

在小腿的大隐静脉属支:后弓(或称后支或Leonardo 静脉)(8)，前支(9) 。

大小隐静脉之间的连接:Giacomini静脉(10), Hunter穿静脉 (H), Dodd穿静脉(D), Boyd穿静脉(B),Cockett穿静脉 (C1-C3), 踝部穿静脉(M),腓肠肌穿静脉(G).穿静脉最固定的组有:? 近端穿静脉连接股静脉和大隐静脉或其副静脉的近端(大腿上1/3)。

? 阴部穿静脉:连接于下腹部的子宫后或卵巢静脉与大隐静脉干和其后方分支，或者通过Giacomini 静脉与小隐静脉相连。

? Hunter穿静脉:在大腿中1/3连接于股静脉与大隐静脉系统。

? Dodd穿静脉或收肌管穿静脉:在大腿下1/3连接于股静脉与大隐静脉系统。

? Boyd穿静脉:在髁下区域沟通隐静脉系统和腘静脉或胫腓干静脉。

? 内侧腓肠肌穿静脉:连接于腓肠肌内侧头肌内静脉与隐静脉系统(主干，小腿血管丛，后侧分支)。

(这些穿静脉有时表现为与小隐静脉的间接沟通，例如经由腓肠肌内侧头走行的下极静脉)。

? Cockett穿静脉:连接于胫后静脉与后方的隐静脉分支之间，尤其是Leonardo da Vinci静脉。

? 踝部穿静脉:连接于跖肌与隐静脉的边缘支。

超声检查技术首先，病人仰卧检查深静脉。

检查深静脉血栓通过探头加压和彩色及频谱多普勒(静脉可压扁，有自发血流信号或远端挤压可显示血流信号说明静脉通畅)。

静脉中自发和阶段性的血流信号可以间接表明临近静脉的通畅(图2)。

临近有血栓时这种间接征象变为速度减慢的连续性信号，做瓦氏试验无明显变化(图3)。

挤压小腿时血流信号迅速增强间接表明探头和挤压部位之间的静脉通畅(图4)，少量增强或无增强间接说明存在梗阻。

图2 瓦氏动作正常反应。

憋气时血流减少或停止，这是深静脉系统功能正常的标志图3 临近血栓处血流频谱变平。

髂静脉血栓患者在股浅静脉PW取样显示低速、单相血流，并且瓦氏动作几乎无反应图4 挤压远端的正常表现。

挤压小腿时，股浅静脉内多普勒频谱显示流速迅速增加。

这是一种显示挤压部位和PW取样部位之间管腔开放的间接征象图5 深静脉关闭不全。

血栓后综合征患者瓦氏动作时股浅静脉取样，PW频谱显示血流逆转时间延长第二步，患者站立进行检查(如果病情允许的情况下)。

通过彩色和频谱多普勒观察股腘静脉在瓦氏动作或挤压小腿时瓣膜闭锁不全引起的返流(图2)。

返流通常指持续超过0.5秒的反向血流【3】(图5);然而最近研究显示股腘静脉返流截断时间应该大于1秒【4】。

大隐,股静脉和小隐,腘静脉汇合处一定要仔细检查，要明确汇合类型，接受性(图6、8)，副隐静脉，机能不全的血管网。

小隐,腘静脉汇合处的解剖位置和结构变异非常多(图7、9)。

探查穿静脉在大腿的内侧面(图10)和小腿的内侧(图11，12)，外侧和后侧(图13)，可能的话，沿着主要闭锁不全或曲张的大隐、小隐侧支进行检查。

检查溃疡下的静脉时尽量使用无菌的耦合剂。

在穿静脉穿过深筋膜处的二维横切面上测量其直径。

在穿静脉纵切图像上通过彩色和频谱多普勒信号观察其血流。

在股腘静脉可见的正常的自发性、期相性血流则很少见于穿静脉系统(和小腿深静脉)，要引出血流信号需要一些更有效的方法，如瓦氏动作或用手挤压检查的穿静脉上方或下方(图10,13)。

穿静脉向外的血流超过0.35秒即为异常【4】。

从病理生理学角度来看，皮肤病变更容易发生在病变穿静脉的远侧端。

大腿的穿静脉(图10)和Boyd穿静脉(图11)的静脉曲张经常会在治疗后复发。

内侧腓肠肌穿静脉容易形成血栓(图13、14)，最后Cockett穿静脉(图12)与皮肤的营养改变有关。

图6 隐股静脉汇合处关闭功能的判定。

在轻度扩张的大隐静脉内瓦氏动作时多普勒显示没有反流图7 典型的隐腘汇合处表现。

小隐静脉在膝关节或稍上方汇入腘静脉图8 隐腘汇合处关闭不全。

挤压小腿和/或瓦氏动作时PW频谱显示双向血流表明静脉瓣膜关闭不全图9 隐腘汇合处常见的变异。

小隐静脉没有汇入腘静脉而是在大腿后方连于Giacomini静脉图10 大腿穿静脉关闭不全。

患者SFJ结扎术后3年大腿静脉曲张复发。

SFJ无异常而在大腿中部发现一条扩张的关闭不全的穿静脉(A)。

在一般情况下血流方向由浅静脉向深静脉，CDFI血流呈蓝色(B)。

而做功能性动作时可以在CDFI(C)和PW(D)中观察到由深向浅静脉的反流外科手术治疗CVI有效的外科手术【5】有如下几种:1.静脉结扎:用缝线或金属线将静脉结扎。

2.穿刺抽出术:把大隐静脉摘除的过程(图15)。

图11 关闭不全的Boyd穿静脉。

扩张的Boyd穿静脉 (A). 挤压小腿并放松后CDFI(B)和PW(C)显示深静脉向浅静脉的反流图12 关闭不全的Cockett穿静脉。

挤压小腿CDFI (A,B)和PW(C)显示血流方向逆转图13 扩张的关闭不全的腓肠肌内穿静脉。

彩色多普勒显示反向(红色)血流由深静脉向浅静脉图14 由腓肠肌内穿支血栓引起的小隐静脉完全血栓栓塞。

彩色多普勒无血流信号并且管腔不被压瘪图15 穿刺抽出术。

图片显示在小腿抽出曲张的大隐静脉副支3.须卧床的静脉功能不全的血流动力学治疗(CHIVA):欧洲一些国家对门诊患者通过结扎功能不全的静脉进行血流动力学治疗【6】。

一般直接由外科医生来完成解剖和血流动力学体表定位。

4.隐静脉干的腔内闭塞:用射频或激光通过导管经皮腔内闭塞隐静脉干【7、8】。

术中超声通常是由外科医生完成的，超声医生负责对病人进行选择。

在术中穿刺静脉时需要超声引导，以便调整导管位置【9】。

外科医生需要了解的信息包括如下几点:? 大隐,股静脉汇合处是否有机能不全的副静脉:如果存在这种情况时，单纯腔内治疗不起作用。