心排血量CO
临床执业医师考前培训病理生理学讲座——心功能不全
心核功心能知不识全点—1—— 病因一与、诱炎因症的概念
一、心功能不全的病因 （二）心室负荷过度 2、后负荷：心室射血时所要克服的阻力，又称压力负荷。
后负荷过度：高血压；肺动脉高压；主动脉、肺动脉及瓣 膜狭窄
特点：射血阻力↑
心核功心能知不识全点—1—— 病因一与、诱炎因症的概念
一、心功能不全的病因 （三）心室舒张及充盈受限 在静脉回心血量无明显减少的情况下，因心脏本身的病 变引起的心脏舒张和充盈障碍。
心核功心能知不识全点—1—— 分类一、炎症的概念
三、按心排血量分类 1、低输出量性心力衰竭：常见于冠心病、高血压病及心 肌炎等 2、高输出量性心力衰竭：主要见于严重贫血、妊娠、甲 状腺功能亢进、动-静脉瘘及维生素B1缺乏症等
心核功心能知不识全点—1—— 分类一、炎症的概念
四、按病变程度分类
1、心功能不全分级 Ⅰ级：无心力衰竭的症状，体力活动不受限 Ⅱ级：静息时无症状，体力活动轻度受限，日常活动可 引起呼吸困难、疲乏和心悸等症状 Ⅲ级：在静息时无症状，轻度活动即感不适，体力活动 明显受限 Ⅳ级：在静息时也有症状，任何活动均严重受限
心核功心能知不识全点时1临—床—表一现、的炎病症理的生概理念基础
一、心排血量减少 （三）心排血量减少的竭时，由于交感神经兴奋，体内血流重新分 布，使脑血流仍保持在正常水平。机体的代偿失调后，脑血 流量下降。脑缺血的病人容易疲劳、虚弱，可出现头痛、眩 晕、失眠、烦躁不安等症状。严重的病人可以意识模糊、嗜 睡甚至昏迷。
D期：难治性终末期心力衰竭，有进行性器质性心脏病， 虽经积极的内科治疗，患者仍表现出心力衰竭的症状
心核功心能知不识全点—1—— 分类一、炎症的概念
五、 根据心力衰竭的发生速度 1、急性心力衰竭：主要由急性心肌梗死、严重的心肌炎 等疾病引起。 2、慢性心力衰竭：临床上常见于原发性高血压、心瓣膜 病和肺动脉高压等。
血流动力学监测
六、周围循环监测
周围循环可反映外周组织的灌注状态。除了 BP、SVR是周围循环监测的重要指标外，临床 上常采用一些间接而简便的指标。 1 毛细血管 充盈时间：正常为：2~3s。 2 体温：正常时中心温度与外周温度差<2°C， 如>3°C，表明周围循环监测不良。 3 尿量：正常时不应少于1ml/min。少尿或无尿 常是组织灌注不良的表现。
3 测定方法
3 注意：A不同部位的动脉压存在差异；B 经常用肝素液冲洗管道，以防凝血和堵塞； C测定仪的零点或换能器的位置应于心脏 在同一水平。 4 并发症的防治：主要有：血栓形成或栓 塞所致肢体缺血或坏死；出血；动脉瘤或 动静脉瘘形成；感染等。
二、中心静脉压测定
中心静脉压（central venous pressure, CVP）是指腔静脉与右房交界处的压力， 是反映右心前负荷的指标。 由四部分组成： 1 右室充盈压； 2 静脉 内壁压或静脉内血容量； 3 静脉外壁压或 静脉收缩压； 4 静脉毛细血管压。CVP与 血容量、静脉张力、右心功能等有关。正 常值为：5~10cmH2O。CVP监测是有创 的。
3 并发症的防治：
主要有：心律失常；气囊破裂；肺动脉 撕裂和出血；感染；肺栓塞；导管打结等。
四、心排出量监测
心排血量（cardiac output, CO）是指 心室每分钟排出的总血量，正常时左、右 心室基本相同。CO是反映心泵功能的重 要指标，主要受心肌收缩性、前负荷、后 负荷、心率等因素影响。此外，通过CO 可以计算出多种血流动力学参数：
五、经食道彩色超声心动图
利用经食道彩色超声心动图，是将超声探头 插入食道，采用食道二维超声心动图、脉冲多 普勒血流计，结合ECG对心脏及大血管进行连 续、无创检查的方法。可对心脏舒缩功能、心 壁运动情况、瓣膜活动、瓣口大小、血流速度 与方向、有无栓子、心肌缺血等进行有效的监 测。是近年来发展很快，应用渐趋广泛的血流 动力学监测手段。其优点为：成像更清晰；测 量更准确；连续而无创；影响因素较少。
心力衰竭
药物治疗
⑶β受体阻滞剂(心衰治疗基石）
抑制交感神经，减轻症状 提高LVEF，逆转心肌肥厚 抑制室性心律失常 延缓病变进展，减少再住院率 提高运动耐量，降低死亡率及猝死
药物治疗
＊β受体阻滞剂的使用原则
“从小剂量，逐渐增加，长期维持”
前临床 心衰阶段
心衰高危期，有结构性心
无心脏结构 脏病，Fra bibliotek或功能异常，无心衰症状
也无心衰的
症状和（或）
体征
临床 心衰阶段
难治性终末 期心衰阶段
已有基础结 难治性心衰
构性心脏病，
既往或目前
有心衰症状
和（或）体
征
心力衰竭的类型
心力衰竭分级
I 体力活动不受限制。一般体力活动不引起 过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛
CHF是心血管疾病的终未期表现和最主要的死亡 原因；
慢性心衰的临床表现
（一）左心衰竭：肺淤血及心排血量降低
症状 ：
劳力性呼吸困难
1. 呼吸困难 端坐呼吸
夜间阵发性呼吸困难 急性肺水肿
2. 咳嗽、咳痰、咯血 3. 乏力、疲倦、头晕、心慌 4. 少尿及肾功能损害 体征：1. 肺部湿性罗音：随体位改变
2. 心脏体征：P2↑，舒张期奔马律
有创性血流动力学检查： （1）心脏指数下降 CI＜2.5L/（min ·m2） （2）肺小动脉楔压（PCWP ＜12mmHg ） （3）心排血量监测（PICCO） （4）中心静脉压（CVP 正常值为6-12cmH2O) 心-肺吸氧运动试验
最大耗氧量（VO2max) ： ＞20 ml/ ( min·kg ) 正常心功能 16～20 ml/( min·kg ) 轻～中度损害 10～15 ml/( min·kg ) 中～重度损害 ＜10 ml/ ( min ·kg ) 极重度损害
心肺复苏
严重心脏病
严重电解质紊乱
重症胰腺炎
心律失常
低温
胆道感染
手术刺激
严重缺血缺氧
心导管操作
严重缺氧、CO2蓄积
水、电解质及酸碱失衡
心肌收缩力减弱
心肌负性变力药
大剂量全麻药
心肌、心脏、心内膜等疾病
宽平面椎管内麻醉
大量失血失液
全身麻醉过深
肺动脉栓塞
血流动力学急剧变化
骤然变动体位
过量应用血管扩张药
心室纤颤（VF）
ECG：P-QRS-T波消失，代之形状不同，大小不一， 极不均匀的颤动波，频率：150~500次/min。
心脏停搏 Ⅱ
aVR
ECG： P-QRS-T波消失，呈一直线状。
心电机械分离（EMD）
ECG：较为完整的、宽而畸形的ECG； 频率在20~30次/min。
三、心跳骤停的诊断
心跳骤停，指因各种急性原因导致病人心脏突然丧失 泵血功能，血液的有效循环完全停止的一种病理生理
状态，意味着“临床死亡”开始。
针对心跳骤停所采取的一系列抢救措施，称心肺复苏（ Cardiopulmonary resuscitation, CPR）。
心跳骤停后体内的病理生理变化
◆
脑对无氧缺血的耐受能力
I（intensive care）加强医疗
一、基础生命支持（basic life support，BLS）
本阶段的基本目的：迅速建立人工呼吸与循环，为心 脏复跳创造条件。 基本内容：（A）畅通呼吸道；
（B）口对口（鼻）人工呼吸；
（C）胸外心脏按压建立人工循环。
二、进一步生命支持
本阶段的基本目的：恢复自主心跳并稳定循环、呼吸功能，为脑复 苏提供良好的前提和基础。 2000年2月国际复苏联合委员会正式颁布了新的心肺复苏指南。指 南在传统心肺复苏基础上有以下重要进展： 1、更强调CPR要尽早进行：（1）早期识别诊断，及时呼叫急救系 统；（2）及时实施BLS；（3）及时除颤；（4）静脉注射急救药 物。即早介入、早CPR、早除颤、早ALS。 2、更强调诊断的快速性：（1）非医务人员在公共场所一但发现循 环征象确实，即可立即实施胸外心脏按压，避免延误抢救时间。 （2）有条件可立即连接自动胸外除颤器（AED）。 3、机械通气强调用小潮气量（6～7ml/kg）、吸气相1.5～2.0秒。
无创心排出量监测在危重病患者中的应用
无创心排出量监测在危重病患者中的应用分析王萌炜，张洪颖，滕 玥，高 燕(中国医科大学附属第四医院，辽宁 沈阳 110032)摘要:目的 探讨无创心排出量(CO)监测在危重病患者中的应用价值。
方法 选择本院从2010年9月-2012年3月，在心外ICU收治的危重病人共85例，对其进行无创CO监测，同时行心脏彩超检查，及picco检查，比较三种方法所得的CO监测情况。
利用SPSS13.0统计软件，采用随机区组设计的方差分析，三个样本均数两两之间的比较采用q检验，检验水准α=0.05。
结果 无创CO监测、心脏彩超检查、picco检查测得到CO平均值分别是5.07L/min 、4.91 L/min、5.14L/ min，经方差分析，P ＜0.01，故认为三种检测方法测得的CO值差别有统计学意义。
三个样本均数两两之间的比较用q检验，按α=0.05水准，可认为无创心排出量监测与心脏彩超检查得的CO值、心脏彩超检查与picco检查查得的CO值有差别，还不能认为无创心排出量监测与picco检查得的CO值有差别。
结论 无创CO监测与picco监测CO都是监测CO的好方法，但前者不良反应更少，且较心脏彩超检查的CO效果更好，建议广泛应用于临床。
关键词:无创；心排血量；危重病中图分类号:R 541 文献标识码:B血流动力学监测是危重病患者监测的重要内容之一，心排出量(cardiac output,CO)是反映心功能最为常用的指标，对危重病患者开展CO监测意义重大。
它包括无创和有创2种。
对于有创CO监测，大量文献中已经有详实的报导，在此不再重复。
近年来无创CO监测广泛应用于临床，本研究拟通过比较无创CO监测、心脏彩超检查，及脉搏指示连续心排血量技术(picco)三者在危重病患者中血流动力学中的应用，探讨无创CO监测在危重病患者中的应用价值。
1 资料与方法1.1 一般资料选择本院从2010年9月-2012年3月，在急诊ICU收治的危重病人共85例，其中男64例，女21例。
阐述心脏泵血过程
阐述心脏泵血过程
心脏功能主要是射血功能，能够将静脉回流的血液，经过心脏的舒张和收缩射入大动脉，然后血液随动脉的分支分布至全身各个组织器官，能够满足机体的需要。
心脏的工作效能可用心排血量或者心搏量来代表。
影响心脏作功的因素主要有前负荷、后负荷、心肌的收缩力、心率及心肌收缩力的协同性。
左右心室泵血机制相似，且几乎同时进行，现以左心室为例，说明心脏泵血的过程。
1、心室收缩：
心脏先进行等容收缩，使心室内压力增高，此时心室内压力大于心房内压力，二尖瓣关闭，使血液不至于回流入心房，但此时心室内压力小于主动脉压力，因此主动脉瓣是关闭的，心房暂时处于封闭状态。
当心室肌继续进行收缩，压力再次升高，大于主动脉压时，主动脉瓣开放，血液由心室射入主动脉瓣。
2、心室舒张：
左心室把血液射入主动脉后，压力下降，主动脉瓣关闭，而此时压力依旧大于心房内压力，二尖瓣不开放，心室暂时处于封闭状态。
心室肌继续舒张，室内压继续下降，当小于房内压时，二尖瓣开放，心房内血液充盈至心室。
随着血液充盈量增多，心室内压力增大，然后二尖瓣关闭，之后再进行新一轮的心室肌收缩与舒张运
动。
右心室的泵血过程与左心室相似，由于肺动脉压仅为主动脉压的1/6，因此右心室内压力变化幅度比左心室小得多。
内科学：心力衰竭
（heart failure）
广西心血管病硏究所
： 定义(DEFINITION)
各种心脏结构或功能疾病导致心室充盈和/或射血能力受损，
收缩性心力衰竭(Systolic heart failure)
肺循环 体循环淤血
心室收缩功能 下降，射血功 能受损，心排 血量↓
组织、器官 血液灌注不足
舒张性心力衰竭(Diastolic heart failure) 心肌舒张功能障碍，左室充盈压↑肺循环瘀血
广西心血管病硏究所
心力衰竭时各种体液因子的改变
心钠肽（ANP）和脑钠肽（BNP）
生理作用：扩张血管，排钠，对抗肾上腺素、肾素— 血管紧张素等的水、钠潴留。 心衰时ANP、BNP↑与之正相关，评定和判断预后标志 但心衰时降解很快,生理效应↓，外源输入中性内肽酶抑 制剂减少降解，增加抗心衰作用。新研究开发重组人 BNP（rhBNP）可发挥排钠、利尿、扩血管等改善心 衰作用。
上述因素加速心肌损伤和心功能恶化又进一步激活神经体液机制，形 成恶性循环
3.心肌肥厚
心肌顺应性差， 舒张功能↓， 心室舒张未压↑ 舒张功能障碍
心肌肥厚
心肌细胞数不变 心肌纤维↑能源
不足→心肌细胞 死亡
后负荷增高
广西心血管病硏究所
心脏重塑：
水钠潴留致左室充盈压↑→心室扩大； 周围血管收缩致外周血管阻力↑→心室肥厚；
广西心血管病硏究所
心力衰竭时各种体液因子的改变 精氨酸加压素（AVP）
生理作用：抗利尿和周围血管收缩，维持渗透压
心衰时心房牵张受体敏感性下降，AVP释放不受抑制， AVP↑，水钠潴留前负荷↑，血管收缩后负荷↑，心衰早 期有一定代偿作用，长期AVP↑，负性效应使心衰恶化。
低心排
扩血管药物应用
米力农：↑心肌收舒功能，↓肺循环及体循环阻力 扩张外周血管并降低心室充盈压
前列腺素E1：
选择性作用于肺血管床 扩张肺血管 ↓PAP和PAR，改善肺微循环、扩张冠脉、 抵制肾小管对钠离子的吸收、↑心肌收缩力 用法：10－30ng/kg/min 对肺血管直接扩张作用，效果显著 可用于术后反应性肺高压或伴有肺血管阻力增高
中心静脉压
取决于 增高因素
右心室收缩功能↓ 右室舒张末压力↑及容量↑ TS TI PAP↑或残余RVOTS PI 心包积液或填塞 胸内压增高：血气胸、呼气未正压↑ 液体输入过多 右心室功能、三尖瓣功能、右室流出道梗阻 肺动脉压力与阻力
CVP、BP及尿量对循环功能评估
————————————————————————— BP CVP 尿量 评估 处理 ————————————————————————— ↓ ↓ ↓ 血容量↓ 补胶体液体 ↓ 正常或稍↑ ↓ 左心功能↓ 强心+扩血管 正常 ↑ ↓ 右心功能↓ 强心+利尿+扩血管 ↓ ↑ ↓ 全心功能↓ 强心+利尿+扩血管 ↑ ↑ ↑ 血容量↑ 利尿+扩血管 ↓ ↑↑ ↓ 心包填塞 开胸探查 —————————————————————————
监测指标
一般状况 神智、瞳孔、唇粘膜 甲床、肢皮温与颜色 心电图监测： 频率、节律、心律 失常特点ST段变化
BP CVP LAP PAP
尿量监测
一、心功能评估
1 ABP、LAP、 RAP、 CVP、PAP、
2
PiCCO、NiCO
3
SvO2、Lac
动脉血压
脉压差增宽（动脉导管未闭、主肺动脉窗、 主动脉返流、B-T分流） 动脉搏动减弱(血管收缩或低心排) 低血压通常是病理性的(低平波、不规则波、 圆钝波）