感染性休克的治疗

感染性休克的治疗1.诊断对于感染性休克，应在不延误抗生素应用的前提下，应用抗生素前进行微生物培养，对确定感染、致病的病原体及指导抗生素的应用都是非常有价值的。

包括：至少要做2次血培养（血标本需大于10ml）；至少有1次血培养经皮肤取标本；＞48小时的静脉输液导管部位取1次血培养；静脉输液导管的定量培养；临床提示可能存在感染的其他部位（如小便、脑脊液、呼吸道分泌物或其他体液）的培养。

获得标本后应立即送至实验室，否则冰冻保存。

在确保患者安全的情况下，为了查找感染源或方便在感染部位取标本应及时行影像学检查。

但如果患者不能耐受有创检查或移出ICU 很危险，则需要小心评判权衡。

此时，床旁的检查如超声就很有用。

2.抗生素应用在诊断严重脓毒症和脓毒症休克的1小时以内，尽早开始静脉应用抗生素。

研究显示每延迟1小时给予抗生素，死亡率相应增加。

选择广谱抗生素，一种或多种对可能的细菌或真菌有效且能够渗透到感染部位的抗生素。

每天评估抗生素治疗效果，以达到理想的抗菌效果，防止耐药、减少毒性反应和降低费用。

对假单胞菌属的感染考虑联合用药。

中性粒细胞减少的患者经验性选择联合用药。

联合治疗不超过3～5天，然后根据细菌敏感情况降阶梯使用抗生素。

抗生素使用时间一般为7～10天，如临床效果不佳、感染灶未清除或免疫缺陷患者可适当延长。

如确定是非感染性病因，应停止使用抗生素以减少患者可能被抗生素耐药细菌引起感染和与药物相关的副作用风险。

3.病源学治疗对一些需要紧急处理的特定解剖学感染要及时做出诊断，例如坏死性胰腺炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎和肠梗阻，尽可能快地寻找病因并诊断或者排除诊断，并且要在症状出现的6小时以内，上述两例患者一例为急性胆管炎，一例为肠梗阻，因此必须尽快进行手术，清除感染源。

所有表现为脓毒症的患者，我们要对其感染灶的病原学控制情况做出评估，尤其是当患者有脓肿引流或者有局部感染灶。

行感染后坏死组织清创，摘除可引起感染的医疗工具，或者对已经发生的微生物感染的处理。

当确定胰腺周围坏死并可能成为潜在的感染灶时，最好等到我们能够明确划分有活力的组织和坏死组织之后，再进行干预措施。

在需要进行病源学治疗时，选择最大临床效果、最小生理紊乱的有效干预措施，例如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流。

在建立其他的血管通路后要立即去除那些可能成为严重脓毒症或脓毒症休克感染灶的血管内导管。

4.液体治疗感染性休克时由于外周血管（包括动静脉）大量扩张，血流异常分布，毛细血管渗漏，使得血容量严重不足，因此在感染性休克时应进行液体冲击疗法，入量可以远远大于出量，输入液体甚至可以超过血容量，此时不应根据出入量比来判断容量是否足够，这是治疗感染性休克的最基本最重要的措施。

可以首先选用1000ml晶体液或300～500ml胶体液在30分钟内输注，之后再根据情况进行更快、更大量的补液。

可选择晶体液、胶体液或白蛋白。

与失血性休克相同，目前没有研究证实任何一种液体优于其他液体，晶体具有价格便宜、无过敏、对凝血功能肾功能影响小等优点，故得到广泛应用，尽管如果达到相同扩容效果，晶体液需更大的容量，可能导致组织水肿。

液体复苏以CVP为目标，早期治疗中（＜6小时）需使CVP≥1.06kPa（8mmHg），在机械通气时或存在心肺疾病或腹内压升高的情况下CVP≥1.60kPa（12mmHg）。

之后仍然需要进一步的液体复苏，直到血流动力学改善（包括血压、心率及尿量等），同时可以辅助监测血乳酸、ScvO2来判断全身氧供需平衡是否改善。

值得注意的是补液应该是在严密监测患者的生命体征、仔细评估患者对补液的反应来进行，以避免肺水肿。

如果心室充盈压或CVP已升高，而同时血流动力学状况未改善，应减缓补液速度。

5.血液制品当血红蛋白低于70g/L，需输血维持血红蛋白在70～90g/L。

但通过静脉补液无法达到复苏目标时，成人组织低灌注难以减轻，如心肌缺血、严重低氧血症、急性出血、发绀型心脏病或乳酸酸中毒，为增加组织氧供，可使血红蛋白维持更高水平。

但何为最佳的血红蛋白至今没有定论，有研究提示维持血红蛋白70～90g/L与100～120g/L相比，对死亡率、生存率无影响。

在没有出血或有计划地侵入性操作时，如果凝血试验正常，不建议用新鲜冷冻血浆。

而且至今没有研究证实对于严重的凝血功能异常但没有出血或是没有进行侵入性操作的患者，使用新鲜冰冻血浆有益。

只有当证实有凝血因子缺乏（凝血酶原时间、国际标准化比率或部分凝血活酶时间延长）、活动性出血或外科手术或侵入性操作前，2005年指南推荐应用新鲜冷冻血浆。

对于伴有轻度凝血酶原时间异常的无出血患者，输注新鲜冰冻血浆通常不能纠正凝血酶原时间。

在严重脓毒症和脓毒症休克治疗时，不推荐使用抗凝血酶。

对于严重脓毒症和脓毒症休克患者28天死亡率来说，高剂量抗凝血酶Ⅲ期临床试验没有证明有任何益处。

当与肝素联合应用时，高剂量抗凝血酶与出血危险增加有关。

严重脓毒症患者，当血小板＜5×109/L，无论是否有出血，都应输注血小板。

当血小板5×109～30×109/L并且有明显出血危险时，可以考虑输血小板。

当需要进行外科手术或侵入性操作时，需保持血小板在更高的水平（≥50×109/L）。

因此，对第1例患者贫血、PT和APTT延长，尽管没有明确的出血倾向，血小板数也在5×109/L上，但因需进行外科手术，故应该输血、血小板及新鲜冰冻血浆。

6.血管升压药休克时，如低血容量还没有得到纠正但低血压持续存在，此时需使用血管加压类药物以保证低血压时的重要器官的血流灌注。

当血压低到一定程度时，血管床的自身调节能力丧失，灌注与血压呈直线相关。

因此，需要将血压维持在一个阈值之上，以保证重要器官的灌注和功能。

研究证实静脉泵注去甲肾上腺素将血压保持在≥8.65kPa （65mmHg）即可保持器官的灌注。

但此阈值随患者之前存在的并发症及年龄等而不同，对未控制高血压的患者阈值需高于8.65kPa（65mmHg），而年轻无并发症患者阈值可以低于8.65kPa（65mmHg）。

如果同时监测血乳酸浓度、尿量可以辅助判断全身组织灌注情况来调整用药。

需提醒的是液体复苏才是血流动力学平稳的根本措施，使用血管加压药是应对措施，因此一旦条件允许，应努力通过液体复苏来撤掉血管加压药。

尽管目前没有高质量的临床研究证实任何一种血管加压素优于其他的药物。

但有人体和动物实验结果显示去甲肾上腺素或多巴胺优于肾上腺素（引起心动过速、对内脏循环的不良影响及高乳酸血症）和去氧肾上腺素（降低每搏量）。

因此将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒症休克时低血压的首选血管加压药物（尽可能通过中心静脉通路给药）。

尤其是去甲肾上腺素在提高血压方面较多巴胺更显著，而多巴胺对心脏收缩功能受损的患者更加合适，但多巴胺可能导致心动过速及心律失常，需小心谨慎。

肾上腺素、去氧肾上腺素或血管加压素不作为首选。

大样本随机对照研究证实0.03U/min的抗利尿激素联合去甲肾上腺素使用等同于单独使用去甲肾上腺素。

如果去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显时可以将肾上腺素作为首选的药物。

一项大型的随机临床试验和Meta分析在比较低剂量多巴胺和安慰剂的作用时，均没有发现差异。

因此，目前尚无可用数据支持低剂量多巴胺可以维持肾功能。

由于休克状态时，无创血压不准确，动脉导管直接测血压更准确连续，数据可重复分析，且允许反复抽取动脉血压进行血气分析，因此所有需要血管升压药物的患者在条件允许情况下尽可能快的建立动脉通路。

7.促心肌收缩药因感染性休克的患者持续低血压时，心排出量可以正常、降低或升高，因此如果没有监测心排出量，使用促心肌收缩药应联合使用一种血管加压药，如去甲肾上腺素或多巴胺。

在能够监测心排出量时，只有当心脏充盈压升高（临床判断充分的液体复苏）、心排出量降低、心肌功能障碍，可考虑使用促心肌收缩药物，首选多巴酚丁胺。

两个有关ICU重症患者的大型前瞻性临床试验研究发现使用多巴酚丁胺将严重脓毒症患者的氧输送提高到超常水平并没有益处，因此不要使用增加心指数达超常水平的疗法。

8.糖皮质激素由于类固醇广泛应用具有很多副作用，因此对于成人脓毒性休克患者是否静脉给予肾上腺皮质激素还存在广泛的争议。

法国的一项多中心、随机对照试验显示肾上腺功能不全患者在血管加压药治疗不敏感的脓毒性休克时可以明显逆转休克，降低死亡率，而欧洲多中心试验（CORTICUS）对于甾类激素治疗则未发现可降低死亡。

因为法国试验登记的是血压对于加压药治疗不敏感的患者，而CORTICUS试验则不考虑血压对于加压药治疗的反应。

因此目前一般仅在当血压对于液体复苏和血管加压药治疗无效时应用，而对液体复苏和血管加压药治疗敏感的患者倾向于不用。

首选氢化可的松，由于地塞米松能够导致即刻和之后的下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴抑制，因此不建议使用地塞米松。

随机、前瞻临床试验和荟萃分析发现严重脓毒症或脓毒症休克，高剂量类皮质甾酮是无效或有害的，每日类固醇用量不大于300mg。

对感染性休克的患者进行诱导插管时不要使用依托咪酯，因其对下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴产生抑制作用［25］。

9.脓毒症诱导的急性肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的机械通气ALI/ARDS的患者进行机械通气时应该避免高平台压、高潮气量的通气。

综合考虑平台压、PEEP值、胸腹腔的顺应性几个因素后，一般将潮气量设定为按预测体重6ml/ kg，平台压高限设置为小于等于2.94kPa （30cmH2O），如果即使潮气量为6ml/kg平台压仍然高于2.94kPa（30cmH2O），那么就把潮气量降低到4ml/kg。

在遵循肺保护原则下，没有哪种通气方法（压力控制、容量控制、压力释放通气或高频通气）是绝对好于另一种通气方法的。

大样本随机对照试验证明与潮气量12ml/kg相比，应用低潮气量（6ml/kg）来限制平台压在2.94kPa（30cmH2O）以下可以降低ALI/ARDS患者死亡率9%。

患者如需要低平台压和小潮气量，他们可以被允许存在高碳酸血症（允许PaCO2高于正常，即所谓允许高碳酸血症）。

PaCO2的升高会引起一些生理学改变如增加心率、血压以及心排出量。

一些小的非随机的试验已经证明，为了降低潮气量和平台压而导致的高碳酸血症是安全的。

大型试验也证明了限制潮气量和平台压可以改善结果，但并没有把允许的高碳酸血症考虑在试验目标内。

潜在代谢性酸中毒的患者限制允许性高碳酸血症，颅压高的患者应禁止。

应建立一定的PEEP，以防止呼气末肺泡萎陷。

ALI/ARDS患者升高PEEP可以防止呼吸末肺泡萎陷有利于氧气交换。

无论气管插管还是无创通气PEEP都有利于增加氧分压。

PEEP值的设定取决于两个因素，一是胸廓、肺的顺应性；另一个是缺氧程度和维持充分氧供应时的FiO2。