弥散性血管内凝血诊疗指南
弥散性血管内凝血（Ｄｉｓｓｅｍｉｎａｔｅｄ Ｉｎｔｒａｖａｓ－ｃｕｌａｒ Ｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ，ＤＩＣ）是在某些严重疾病基础上，由特定诱因引发的复杂的病理过程。致病因素引起人体凝血系统激活、血小板活化、纤维蛋白沉积，导致弥散性血管内微血栓形成；继之消耗性降低多种凝血因子和血小板；在凝血系统激活的同时，纤溶系统亦可激活，或因凝血启动而致纤溶激活，导致纤溶亢进。临床上以出血、栓塞、微循环障碍和微血管病性溶血等为突出表现。现就有关问题作一介绍。
１ 病因和诱因１．１ 病因
易于发生ＤＩＣ的基础疾病甚多，几乎遍及临床各科，其中以感染性疾病最为常见，其次为恶性肿瘤、严重创伤和病理产科，约占ＤＩＣ发病总数的８０％以上。近年来，医源性ＤＩＣ日益引起重视，国外学者已将其列为ＤＩＣ的重要病因之一；国内华中科技大学血液病研究所报道其约占ＤＩＣ发病总数的４％～８％，在易致ＤＩＣ的基础疾病中位居第五。１．２ 诱因
可诱导或促进ＤＩＣ的发生、发展的诱因主要包括：（１）单核－巨噬细胞系统受抑，见于重症肝炎、脾切除、连续大量使用皮质激素；（２）纤溶系统活性降低，主要见于抗纤溶药物使用不当或过量；（３）妊娠等高凝状态；（４）可致ＤＩＣ“启动阈”下降的因素，如缺氧、酸中毒、血流淤滞、脱水、休克等。
２ 发病机制
ＤＩＣ的发病机制甚为复杂，且可因基础疾病不
宋善俊，男，主任医师，教授，中华血液病学会常委，湖北省血液学会主任委员，主要致力于血液系统恶性肿瘤，出血性疾病及造血干细胞移植等研究。
同而各异，现将其归纳如下。２．１ 外源凝血途径激活
人体许多组织、细胞，如血管内皮细胞、单核细胞等富含组织因子（ＴＦ），当其受损时，组织因子释入血液，通过激活外源凝血途径触发凝血反应，导致微血栓形成，在ＤＩＣ发病过程中具有极其重要的作用。此外，病理条件下，人体多种组织、细胞可异常表达ＴＦ（如肿瘤细胞），以及一些进入血流的外源性物质，具有与组织因子相同的活性和作用，也可成为ＤＩＣ的“始动”因素。因此，目前强调组织因子（ＴＦ）在ＤＩＣ发病中的主导作用。
２．２ 内源凝血途径启动
多种致病因素，如细菌、病毒、内毒素等激活因子Ⅻ导致内源凝血途径激活，也是ＤＩＣ发病机制中的重要一环。
２．３ 血小板活化，加速凝血反应
多种ＤＩＣ致病因素可导致血小板损伤，使之在血管内皮处黏附、聚集并释放一系列内容物和代谢产物，加速、加重ＤＩＣ进程。
上述病理变化将导致体内凝血酶形成。凝血酶为ＤＩＣ发病机制中的关键因素。它一方面直接使纤维蛋白原转化为纤维蛋白形成血栓，同时通过对凝血因子和血小板等强大的正性反馈作用进一步加速凝血过程；另一方面可直接激活纤溶系统，加重凝血紊乱。
２．４ 纤溶激活，致凝血－抗凝失调进一步加重
在ＤＩＣ的发病机制中纤溶亢进十分重要。近年来学者已将凝血酶和纤溶酶并列为ＤＩＣ发病机制的关键因素。纤溶激活的始动因素既可以是凝血激活的病理因素，而凝血启动后的连锁反应也可以是纤
溶激活的重要原因。
２．５ 炎性细胞因子等对ＤＩＣ发病的作用
弥散性血管内凝血诊疗指南
Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｏｆ ＤＩＣ宋善俊（华中科技大学附属协和医院血液科，武汉，４３００２２）
ＳＯＮＧ Ｓｈａｎ－ｊｕｎ
（１）白细胞介素－６（ＩＬ－６）是人体最具代表的细胞炎性因子。小鼠试验证实：ＩＬ－６可使培养之人脐静脉内皮细胞ＴＦ表达增加１０倍，ＩＬ－１０可抑制这一效应。（２）肿瘤坏死因子（ＴＮＦ）：刺激内皮细胞生成及分泌ＴＦ；下调凝血酶调节蛋白（ＴＭ），抑制蛋白Ｃ（ＰＣ）激活；抑制纤溶系统。（３）ＩＬ－１：体外试验强烈刺激内皮细胞表达ＴＦ；狒狒败血症模型中，用ＩＬ－１受体阻抗剂可阻断凝血激活。
３ 诊断标准和临床分期分型３．１ 诊断标准
２００１年全国第５届血栓与止血会议标准。３．１．１ 一般诊断标准：（１）存在易于引起ＤＩＣ基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等；（２）有下列两项以上临床表现：①多发性出血倾向；②不易以原发病解释的微循环衰竭或休克：③多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全；④抗凝治疗有效。（３）实验室检查符合下列标准（同时有以下三项以上异常）：①血小板低于１００×１０９／Ｌ或进行性下降；②纤维蛋白原＜１．５ ｇ／Ｌ或呈进行性下降，或＞４．０ ｇ／Ｌ；③３Ｐ试验阳性或ＦＤＰ＞２０ ｍｇ／Ｌ或Ｄ－二聚体水平升高（阳性）；④凝血酶原时间缩短或延长３秒以上或呈动态变化或ＡＰＴＴ延长１０秒以上；⑤疑难或其他特殊患者，可考虑行抗凝血酶、因子Ⅷ、Ｃ及凝血、纤溶、血小板活化分子标记物测定。３．１．２ 肝病合并ＤＩＣ的实验室诊断标准：（１）血小板＜５０×１０９
／Ｌ或有两项以上血小板活化产物升高
（β－ＴＧ、ＰＦ４、ＴＸＢ２、Ｐ－选择素）；（２）纤维蛋白原＜１．０ ｇ／Ｌ；（３）血浆因子Ⅷ：Ｃ活性＜５０％；（４）凝血酶原时间延长５秒以上或呈动态性变化；（５）３Ｐ试验阳性或血浆ＦＤＰ＞６０ ｍｇ／Ｌ或Ｄ－二聚体水平升高。
３．１．３ 白血病并发ＤＩＣ实验室诊断标准：（１）血小板＜５０×１０９／Ｌ或呈进行性下降或血小板活化、代谢产物水平增高；（２）血浆纤维蛋白原含量＜１．８ｇ／Ｌ；（３）凝血酶原时间延长５秒以上或呈动态性
变化；（４）３Ｐ试验阳性或血浆ＦＤＰ＞６０ ｍｇ／Ｌ或Ｄ－二聚体水平升高。
３．１．４ 基层医院ＤＩＣ实验室诊断参考标准（同时有下列三项以上异常）：（１）血小板＜１００×１０９／Ｌ或呈进行性下降；（２）血浆纤维蛋白原含量＜１．５ｇ／Ｌ，或进行性下降；（３）３Ｐ试验阳性或血浆ＦＤＰ＞２０ ｍｇ／Ｌ；（４）凝血酶原时间缩短或延长３秒以上呈动态性变化；（５）外周血破碎红细胞比例＞１０％；（６）血沉低于１０ ｍｍ／ｈ。３．２ 分型
３．２．１ 按病理过程分型：血栓形成为主型、纤溶过程为主型，两者特征见表１。
３．２．２ 按临床经过分型：急性型、慢性型，见表２。
３．３ 临床分期
ＤＩＣ临床分期可分为：临床前期（前ＤＩＣ），早期（高凝期），中期（低凝期），晚期（纤溶亢进期）。
ＤＩＣ临床前期亦称前ＤＩＣ（Ｐｒｅ ＤＩＣ），是指在ＤＩＣ基础疾病存在的前提下，体内与凝血、纤溶过程有关各系统或血液流变学方面等发生了一系列病理变化，但尚未出现典型ＤＩＣ临床症状及体征，或尚未达到ＤＩＣ确诊标准的一种亚临床状态。
前ＤＩＣ诊断参考标准：１９９９年全国第六届血栓与止血会议制定的前ＤＩＣ诊断标准：（１）存在易致ＤＩＣ的疾病基础。（２）有下列１项以上临床表现：①皮肤、粘膜栓塞，灶性缺血性坏死及溃疡形成等；②原发病的微循环障碍，如皮肤苍白、湿冷及紫绀等；③不明原因的肺、肾、脑等轻度或可逆性脏器功能障碍；④抗凝治疗有效。（３）有下列３项以上实验异常：①正常操作条件下，采集血标本易凝固，或ＰＴ缩短３秒以上，ＡＰＴＴ缩短３秒以上；
②血浆血小板活化分子标志物含量增加，如β－ＴＧ、ＰＦ４、ＴＸＢ２、ＧＭＰ－１４０；③凝血激活分子标志物含量增加：Ｆ１＋２、ＴＡＴ、ＦＰＡ、ＳＦＭＣ；
④抗凝活性降低：ＡＴ活性降低，ＰＣ活性降低；⑤血管内皮细胞分子标志物升高：ＥＴ－１、ＴＭ。３．４ ＤＩＣ诊断的常用分子标志物
３．４．１ 凝血酶调节蛋白（ＴＭ）：Ｗｅｃｌａ等发现，Ｐｒｅ ＤＩＣ时，ＴＭ明显升高，与正常对照及仅有ＤＩＣ基础疾病而无ＤＩＣ发生倾向者比较有显著性差异，提示其对Ｐｒｅ ＤＩＣ诊断可能有重要意义。３．４．２ 组织型纤溶酶原活化剂（ｔ－ＰＡ）及纤溶酶原活化剂抑制物－１（ＰＡＩ－１）：二者均产生于内皮细胞，Ｋｏｉｋｅ－Ｋ等发现，ｔ－ＰＡ／ＰＡＩ－１复合物是诊断Ｐｒｅ ＤＩＣ的敏感指标之一。
３．４．３ 凝血酶片断１＋２（Ｆ１＋２）：Ｆ１＋２是凝血酶原在凝血活酶的作用下，最早释出的肽片断，它的存在标志着凝血活酶已经形成，凝血酶原的激活已经启动。Ｓｕｚｕｋｉ等的研究表明，在Ｐｒｅ ＤＩＣ患者中，Ｆ１＋２明显升高，Ｙａｍａｍｏｔｏ等也证实，约９７％Ｐｒｅ ＤＩＣ患者血中Ｆ１＋２升高。３．４．４ 纤维蛋白肽Ａ（ＦＰＡ）：ＦＰＡ是纤维蛋白原在凝血酶的降解作用下，释放的第一个肽片段，可视为纤维蛋白即将形成的早期标志。Ｙａｍａｍｏｔｏ等发现，Ｐｒｅ ＤＩＣ患者血ＦＰＡ显著升高，对其诊断有重要意义。同济医科大学血液病研究所首创用高效液相层析法定量检测尿ＦＰＡ，发现其不但对ＤＩＣ诊断及病情预测有重要意义，而且对Ｐｒｅ ＤＩＣ的确定也极有价值。
３．４．５ 可溶性纤维蛋白单体复合物（ＳＦＭＣ）：纤维蛋白原在凝血酶作用下释出ＦＰＡ及肽Ｂ（ＦＰＢ），形成纤维蛋白单体，单体即可与ＦＤＰ结合，形成ＳＦＭＣ，ＳＦＭＣ是凝血及纤溶激活的重要标志物。Ｏｋａｊｉｍａ－ｋ等发现，Ｐｒｅ ＤＩＣ患者血浆ＳＦＭＣ显著高于非ＤＩＣ组，但低于ＤＩＣ组（Ｐ≤０．０１）。Ｂｒｏｄｂｕｋａ等亦证实ＳＦＭＣ在Ｐｒｅ ＤＩＣ的诊断方面极有价值，其阳性率为８７％，敏感性为９７％，特异性达８３％，阳性结果预测有效性为８７％。
３．４．６ 组织因子（ＴＦ）及组织因子途径抑制物（ＴＦＰＩ）：Ｓｂｓｍｕｒａ等学者研究揭示，Ｐｒｅ ＤＩＣ时ＴＦ显著升高，但ＴＦＰＩ水平变化不大，故ＴＦ／ＴＦＰＩ值增大。
３．４．７ 凝血酶抗凝血复合物（ＴＡＴ）：ＴＡＴ是凝血酶按１∶１比例与抗凝血酶结合形成的复合物。为凝血酶生成的早期分子标志物。其对Ｒｒｅ ＤＩＣ的诊断阳性率为９５％～９８％，敏感性为８８％，特异性为６３％。Ｈｉｙｏｙａｍａ报导Ｒｒｅ ＤＩＣ患者血浆ＴＡＴ水平显著高于非ＤＩＣ组，Ｐ≤０．０１。有学者还发现，在非白血病性Ｒｒｅ ＤＩＣ组，ＴＡＴ水平更高，认为对白血病性Ｒｒｅ ＤＩＣ，ＴＡＴ更有诊断价值。３．４．８ Ｄ－二聚体：Ｄ－二聚体为交联纤维蛋白的特异性降解产物，在Ｐｒｅ ＤＩＣ的诊断中具有较大价值。其阳性率５７％，阳性预测率９６％，特异性为９７％。近年发现，Ｄ－二聚体在ＤＩＣ及血栓性疾病的诊断上敏感性可达９０％，但特异性仅为３７％。３．４．９ 纤溶酶－纤溶酶抑制物（ＰＩＣ）：纤溶酶形成后，小部分与纤维蛋白结合发挥其纤维蛋白降解作用，多数则与α
２
－ＰＩ结合形成ＰＩＣ而被灭活。国外许多学者认为，ＰＩＣ是诊断Ｒｒｅ ＤＩＣ的重要指
标。Ｗａｄａ等发现，Ｒｒｅ ＤＩＣ患者ＰＩＣ水平明显高于非ＤＩＣ组。常用ＤＩＣ诊断方法的敏感性及特异性，见表３。
４ 治疗
ＤＩＣ的治疗原则是序贯性、及时性、个体性和动态性。主要治疗包括：（１）去除产生ＤＩＣ的基础疾病的诱因；（２）阻断血管内凝血过程；（３）恢复正常血小板和血浆凝血因子水平：（４）抗纤溶治疗；（５）溶栓治疗；（６）对症和支持治疗。
既往多主张以上（１）～（５）治疗措施可酌情同时进行；近年来则倾向按序贯方程治疗，即按上述顺序逐项进行，只在前一项治疗未获满意疗效时再进行下一项治疗。４．１ 治疗原发病和消除诱因
４．１．１ 治疗原发病：原发病的治疗是终止ＤＩＣ病理过程的最关键措施。临床实践表明，凡是病因能迅速去除或控制的ＤＩＣ患者，其治疗较易获得疗效。相反，ＤＩＣ基础疾病未予去除或难于去除者，ＤＩＣ治疗则甚为棘手或易出现反复。各种原发病的治疗有多种专门研究和论著可供参考，本书不再赘述。４．１．２ 诱因的消除：某些诱因的存在，是促发ＤＩＣ
的重要因素。因此，积极消除诱因，如防治休克、纠正酸中毒、改善缺氧、保护和恢复单核－巨噬细胞系统功能，可以预防或阻止ＤＩＣ的发生、发展，为人体正常凝血－抗凝、凝血－纤溶平衡的恢复创造条件。４．２ 抗凝治疗
抗凝治疗是阻断ＤＩＣ病理过程最重要的措施之一。其目的在于抑制广泛性毛细血管内微血栓形成的病理过程，防止血小板和各种凝血因子进一步消耗，为恢复其正常血浆水平、重建正常凝血与抗凝平衡创造条件。
４．２．１ 肝素：是最主要的抗凝治疗药物，目前，临床上使用的肝素分为沿用已久的标准肝素亦称“普通肝素”和近年由酶解法等获得的低分子量肝素。
低分子量肝素（Ｌｏｗｍｏｌｅｃｕｌａｒ Ｗｅｉｇｈｔ Ｈｅｐａｒｉｎ，ＬＭＷＨ）为一组由标准肝素裂解或分离出的低分子碎片，各厂家产品分子量不一，但均在３ ０００～６ ０００道尔顿之间。由于其具有某些药物学优势，近年已广泛应用于临床，并有取代标准肝素之势：
（１）药理学特点与标准肝素相比，ＴＭＷＨ有以下药理学特点：①抗因子Ⅹａ作用更强，其抗因子Ⅹａ与抗凝血酶活性之比例为４∶１，而标准肝素为１∶１。一般认为抗因子Ⅹａ活性，与其抗血栓形成之能力密切相关；而抗凝血酶活性则与用药后的出血并发症有关；②ＬＭＷＨ去除了部分与血小板结合之部位，因此用药后诱发血小板减少及功能障碍者相对少见；③用量较小，对ＡＴ的依赖性较低，且不诱发ＡＴ水平下降，此点在ＤＩＣ治疗中特别具有重要意义；④皮下注射吸收率高达９０％（标准肝素＜５０％），抗因子Ⅹａ作用可持续２４小时（标准肝素０．６８小时），每日皮下注射一次即可满足抗凝治疗需要，用药方便；⑤促内皮细胞释放ｔ－ＰＡ作用强，促纤溶活性高于标准肝素，此对早、中期ＤＩＣ治疗有利；⑥与内皮细胞的亲和力较弱，诱发ＨＩＴ者较标准肝素少见；⑦与鱼精蛋白结合速度较快，且结合后仍保持其抗因子Ⅹａ之活性；⑧引起骨质疏松之报道迄今尚为少见。（２）适应证及禁忌证：基本同标准肝素，但
尺度可适当放宽。（３）用法：①预防：每日５０～１００ ＩＵ／ｋｇ，一次或分二次皮下注射，疗程５～１０天或更长。由于用药方便，在ＤＩＣ预防中更为常用。但有限的资料尚未充分显示其疗效优势；②治疗：每日５０ ＩＵ／ｋｇ，分两次皮下注射，用药间隔时间８～１２小时，疗程５～８天。笔者以法安明治疗ＤＩＣ ６８例，有效率达８６．４％，疗效略高于标准肝素（Ｐ＞０．０５）。（４）血液学监护：常规剂量下，一般无须严格血流学监护，如用量过大或疑有用药相关性出血，可抗Ⅹａ活性试验进行监测，使其维持在０．４～０．７ ＩＵ／ｍｌ为最佳治疗剂量。４．２．２ 抗凝血酶（ＡＴ）治疗
药用ＡＴ目前主要来自血浆浓缩物。ＤＩＣ时用量为首剂４０～８０ ＩＵ?ｋｇ－１?ｄ－１，静脉注射，以后逐日递减，以维持ＡＴ－Ⅲ活性至８０％～１６０％为度。由于ＡＴ－血中半寿期长达５０小时以上，因此一般每日用药一次即已足够，疗程５～７天。但国外三期临床试验已证实，本品对ＤＩＣ治疗无效。４．２．３ 活化蛋白Ｃ（ＡＰＣ）治疗
４．２．３．１ 作用机制：（１）抗凝作用：抑制病理凝血反应，防止血栓形成（抑制因子Ⅴ、Ⅷ功能）；（２）抗炎作用：抑制单核细胞分泌ＴＮＦ、ＩＬ－６，下调ＴＦ的生成及释放；（３）增强纤溶活性；（４）其他：粒细胞与内皮粘附抑制、信号转导及基因转录。
４．２．３．２ 使用方法及结果：（１）方法：ＡＰＣ－ｄｒｏｔｒｅｃｏｇｉｎ－α、１２～１８ μｇ?ｋｇ－１?ｈ－１或２４～３０μｇ?ｋｇ－１?ｈ－１，持续静滴×４天；（２）结果：全球１１个国家Ⅲ期临床（ＰＲＯＷＥＳＳ）ＤＩＣ或严重脓毒血症患者（ｎ＝１ ６９０）死亡率：治疗组２１％；对照组３４％（Ｐ＝０．０５）。出血：治疗组３５％，对照组２０％（Ｐ＝０．０６）。Ｄ－二聚体、ＩＬ－６呈剂量依赖性下降（８５．６％）。
另外，日本学者Ｏｋａｊｉｍａ以ＡＰＣ ６ ｍｇ／ｄ，静脉静注，用于３例肝素治疗无效之ＤＩＣ患者，均取得了满意疗效。
４．２．３．３ 适应证：（１）ＤＩＣ早、中期；（２）严重脓毒血症（有休克，二个脏器以上功能障碍及出、凝血异常）：脑膜炎球菌脑膜炎可常规使用。４．２．３．４ 禁忌证：（１）活动性脏器出血；（２）血小板低于３０×１０９／Ｌ。
４．２．４ 水蛭素
目前使用者主要为基因重组水蛭素（ｒ－Ｈｉｒｕｄｉｎ），本制剂为强力凝血酶抑制剂。其作用不依赖ＡＴ；抗原性弱，少有过敏反应；不与血小板结合，极少导致血小板减少；生物学稳定性好，不受体内其他因素影响；以原型从肾脏排出、毒性低等是其优点。水蛭素主要用于急性ＤＩＣ，特别是其早期，或用于血栓形成为主型ＤＩＣ患者。用法：０．００５ ｍｇ?ｋｇ－１．ｈ－１，持续脉滴注，疗程４～８日。
４．２．５ 其他抗凝新药
４．２．５．１ ＤＸ９０６５０：为特异性因子Ⅹａ抑制物，动物试验表明，对内毒素诱发ＤＩＣ有防治作用。参考剂量：１０～１００μｇ／ｋｇ，口服，每日２～３次。４．２．５．２ 单磷酸磷脂Ａ（Ｍｏｎｏｐｈｏｓｐｈｏｒｙｌ ＬｉｐｉｄＡ，ＭＬＡ）：动物实验表明，ＭＬＡ可显著降低内毒素诱发ＤＩＣ的发生率及严重程度。参考剂量５ｍｇ／ｋｇ，静脉滴注１～２次／日。
４．２．５．３ Ｎａｆｍｅｓｔａｔ Ｍｅｓｉｌａｔｅ（ＮＭ）：人工合成的蛋白酶抑制剂，主要作用于外凝系统，降低Ⅶａ活性介导因子Ⅹａ活化。
４．３ 补充血小板及凝因血子
４．３．１ 适应证：ＤＩＣ患者血小板和凝血因子的补充，应在充分抗凝治疗基础上进行。
４．３．２ 主要制剂
４．３．２．１ 新鲜全血：可提供血小板和去除组织因子、钙离子以外的全部凝血因子。为迅速纠正ＤＩＣ的消耗性低凝状态，在心功能允许的条件下，可一次输血８００～１ ５００ ｍｌ，或按２０～３０ ｍｌ／ｋｇ的剂量输入，以使血小板升至约５０×１０９／Ｌ，各种凝血因子水平升至正常含量的５０％以上。为避免因输入血小板和凝血因子再次诱发或加重ＤＩＣ，可在输血同时按每毫升血（其他血液制品亦然）加入５～１０
Ｕ标准肝素，并计入全天肝素治疗总量，称为“肝素化血液制品输注”。据笔者经验，此种方法既可避免ＤＩＣ复发，亦无并发出血的危险。４．３．２．２ 新鲜血浆：新鲜血浆所含血小板和凝血因子与新鲜全血相似，并可减少输入液体总量、避免红细胞破坏产生膜磷脂等促凝因子进入患者体内，是ＤＩＣ患者较理想的凝血因子和血小板的补充制剂。血浆输入还有助于纠正休克和微循环。研究发现，４５分钟内输入１ ０００ ｍｌ新鲜血浆，可使血小板升至约５０×１０９／Ｌ，因子Ⅷ浓度由２０％提高至１００％，纤维蛋白原提高至１．０ ｇ／Ｌ以上。
４．３．２．３ 纤维蛋白原：适用于急性ＤＩＣ有明显低纤维蛋白原血症或出血极为严重者。首剂２～４ｇ，静脉滴注，以后根据血浆纤维蛋白原含量而补充，以使血浆纤维蛋白原含量达到１．０ ｇ／Ｌ以上为度。由于纤维蛋白原半存期达９６～１４４小时，在纤维蛋白原血浆浓度恢复到１．０ ｇ／Ｌ以上或无明显纤溶亢进的患者，２４小时后一般不需要重复使用。
４．３．２．４ 血小板悬液：血小板计数低于２０×１０９／Ｌ，疑有颅内出血或临床有广泛而严重的脏器出血的ＤＩＣ患者，需紧急输入血小板悬液。血小板输注要求足量，首次用量至少在４个单位以上（每４００ｍｌ新鲜全血所分离出的血小板为一个单位）。欲使血小板达到有效止血水平，２４小时用量最好在１０个单位以上。从理论上讲，患者血小板升至５０×１０９／Ｌ以上时，方可避免严重的出血。输入血小板的有效作用时间，一般约４８小时，如ＤＩＣ病情未予良好控制者，需１～３天重复输注一次血小板。
４．３．２．５ 其他凝血因子制剂：从理论上讲，ＤＩＣ的中、晚期，可出现多种凝血因子的缺乏，故在病情需要和条件许可的情况下，可酌用下列凝血因子制剂：（１）凝血酶原复合物（ＰｒｏｔｈｒｏｍｂｉｎＣｏｍｐｌｅｔｘ Ｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｅ，ＰＣＣ）：剂量为２０～４０Ｕ／ｋｇ，每次以５％葡萄糖液５０ ｍｌ稀释，要求在３０分钟内静脉滴注完毕。每日１～２次；（２）因子ⅧＣ浓缩剂：剂量为每次２０～４０ Ｕ／ｋｇ，使用时以缓冲液稀释，２０分钟内静脉输注完毕，１次／日；（３）维生素Ｋ：在急性ＤＩＣ时的应用价值有限，但是在亚急性和慢性型ＤＩＣ患者，作为一种辅助性凝血因子补充剂仍有一定价值。
４．４ 纤溶抑制物
４．４．１ 主要适应证：（１）ＤＩＣ的病因及诱发因素已经去除或基本控制，已行有效抗凝治疗和补充血小板、凝血因子，出血仍难控制；（２）纤溶亢进为主型ＤＩＣ；（３）ＤＩＣ后期，纤溶亢进已成为ＤＩＣ主要病理过程和再发性出血或出血加重的主要原因；（４）ＤＩＣ时，纤溶实验指标证实有明显继发性纤溶亢进。
４．４．２ 主要制剂、用法和剂量
４．４．２．１ 氨基己酸（ＥＡＣＡ）：ＤＩＣ治疗一般用注射剂，每次４～１０ ｇ，以５％葡萄糖或生理盐水１００ｍｌ稀释，维持剂量１ ｇ／ｈ，小剂量每日５ ｇ以下，中等剂量每日１０ ｇ以下，大剂量每日可达２０ ｇ。本品快速静脉注射可引起血压下降，休克者慎用。４．４．２．２ 氨甲葆酸（抗血纤溶芳酸，ＰＡＭＢＡ）：每次２００～５００ ｍｇ加于葡萄糖液２０ ｍｌ中，静脉注射，每日１～２次，或加于液体静脉滴注，每小时维持量１００ ｍｇ。
４．４．２．３ 氨甲环酸（止血环酸）：ＤＩＣ时多用注射剂。用量为氨基己酸的１／１０，１～２次／日，或静脉滴注，每小时维持量０．１ ｇ。小剂量０．５ ｇ／ｄ，中等剂量１．０ ｇ／ｄ以下，大剂量可达２．０ ｇ／ｄ。４．４．２．４ 抑肽酶（Ａｐｒｏｔｉｎｉｎ）：抑肽酶系兼有抑制纤溶酶和因子ＦⅩ等激活的作用，呈纤溶、凝血双相阻断，在理论上最适合于ＤＩＣ的治疗。常用剂量每日８～１０万单位，分２～３次使用。或首剂５万单位，随后每小时１万单位，缓慢静脉注射。
４．５ 溶栓治疗
溶栓治疗用于ＤＩＣ的治疗尚在试验探索阶段。有人认为ＤＩＣ是出血性疾病中唯一的溶栓治疗适应证。
学习提纲
１．掌握ＤＩＣ的诊断标准和治疗方法。
２．熟悉ＤＩＣ的临床分型和分期。
３．了解ＤＩＣ的病因。
４．５．１ 适应证：（１）血栓形成为主型ＤＩＣ，经前述治疗未能有效纠正者；（２）ＤＩＣ后期，凝血和纤溶过程已基本终止，而脏器功能恢复缓慢或欠佳者；（３）有明显血栓栓塞临床和辅助检查证据者。
４．５．２ 主要制剂
４．５．２．１ 尿激酶（Ｕｒｏｋｉｎａｓｅ，ＵＫ）：因本药不具纤维蛋白选择性，注入体内可致全身性纤溶激活和纤维蛋白原降解。首剂４ ０００ ＩＵ／ｋｇ，静脉注射，随之以４ ０００ ＩＵ／ｈ，持续滴注，可持续用药３～５天。
４．５．２．２ 单链尿激酶（Ｓｉｎｇｌｅ Ｃｈａｉｎ ＵｒｏｋｉｎａｓｅＰｌａｓｍｉｎｏｇｅｎ Ａｃｔｉｖａｔｏｒ，ｓｃｕ－ＰＡ）：亦称“前尿激酶”，激活纤溶作用依赖于纤维蛋白的存在，特异性较强，疗效较强而致纤溶亢进作用较弱。剂量和用法：８０ ｍｇ，加入５％～１０％葡萄糖内静脉滴注，６０～９０分钟输注完毕。每日１～２次，持续用药３～５天。
４．５．２．３ ｔ－ＰＡ：为近年研制的高效特异性纤溶酶原激活剂，可选择性激活纤维蛋白血栓中的纤溶酶原。剂量和用法：首剂１００ ｍｇ，静脉注射，随后每小时５０ ｍｇ／ｈ持续滴注，共２小时，第２～３天可酌情重复。
４．５．２．４ 乙酰化纤溶酶原－链激酶复合物（Ａｃｙｌ－Ｐｌａｓｍｉｎｏｇｅｎ ＳＫ Ａｃｔｉｖａｔｏｒ Ｃｏｍｐｌｅｘ，ＡＰＳＡＣ）：为新型高效溶栓药物，在体外无溶栓活性，进入血液后与纤维蛋白结合，通过乙酰化而暴露活性中心，激活血栓中的纤溶酶原，促进血栓溶解。剂量和用法：首剂３０ ｍｇ，５ 分钟内静脉注射，６小时后可以等量静脉滴注。
４．６ ＤＩＣ治疗的进展
４．６．１ 尿蛋白Ｃ抑制物（ｕＰＣＩ）：实验研究中观察到ｕＰＣＩ能够预防ＤＩＣ动物模型中的高凝状态、继发性纤溶和器官功能衰竭，并且与ＬＭＷＨ相比，治疗ＤＩＣ的效果更好，且无出血不良反应。提示ｕＰＣＩ有可能作为临床治疗ＤＩＣ的方法。
４．６．２ 抑制ＰＡＩ－１：Ｍｏｎｔｅｓ等利用特异性单抗３３Ｂ８抑制ＰＡＩ－１活性，预防内毒素诱导兔ＤＩＣ模型内纤维蛋白的沉积，为临床上通过降低纤溶抑制物活性治疗ＤＩＣ提供思路。
４．６．３ 维生素Ｄ
３
：维生素Ｄ
３
的活性形式１α－２５
（ＯＨ）
２
ＶｉｔＤ
３
能上调单核细胞的ＴＭ表达、下调其ＴＦ表达，而单核细胞在败血症患者ＤＩＣ发生中起重要作用。Ａｓａｋｕｒａ等发现每日口服１α－２５（ＯＨ）２
ＶｉｔＤ
３
２．０ ｍｇ／ｋｇ，持续３天，能比ＬＭＷＨ更有效地预防大鼠脂多糖诱导ＤＩＣ，但不能预防ＴＦ诱导的ＤＩＣ。
４．６．４ ｒＦⅦａ：Ｍｏｓｃａｒｄｏ等报道１例剖腹产术后腹腔内出血患者，使用冰冻血浆、纤维蛋白原、血小板输注后仍持续出血，采用ｒＦⅦａ静脉内给药后迅速起效，无不良反应，提出ｒＦⅦａ除用于治疗血友病外，也可用于与ＤＩＣ有关的严重、顽固的出血。 ［收稿日期：２００６－０４－２０］
［本文编辑：柳海霞］
弥漫性血管内凝血的原因
弥漫性血管内凝血的原因 文章目录*一、弥漫性血管内凝血的简介*二、弥漫性血管内凝血的原因*三、弥漫性血管内凝血的危害*四、弥漫性血管内凝血的高发人群*五、弥漫性血管内凝血的预防方法 弥漫性血管内凝血的简介弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation;DIC)不是一种独立的疾病,而是许多疾病在进展过程中产生凝血功能障碍的最终共同途径,是一种临床病理综合征。由于血液内凝血机制被弥散性激活,促发小血管内广泛纤维蛋白沉着,导致组织和器官损伤;另一方面,由于凝血因子的消耗引起全身性出血倾向。两种矛盾的表现在DIC疾病发展过程中同时存在,并构成特有临床表现。在DIC已被启动的患者中引起多器官功能障碍综合征将是死亡的主要原因。国内尚无发病率的报道。DIC病死率高达31%～80%。 弥漫性血管内凝血的原因DIC的病因来自于基础疾病。感染性疾病和恶性疾病约占2/3,产科灾难和外伤也是DIC的主要病因。 诱发DIC的基础疾病包括: 1、全身感染/严重感染,包括细菌、病毒、寄生虫、立克次体等。 2、外伤,包括多发性创伤、大面积的灼伤、脂肪栓塞等。
3、器官损害,见重症胰腺炎等。 4、恶性肿瘤,包括各种实体瘤、白血病、骨髓增生性疾病等。 5、产科灾难,包括羊水栓塞、胎盘早剥、死胎综合征等。 6、其他,如严重肝衰竭、严重中毒或蛇咬伤、输血反应、器官移植排异反应等等。 弥漫性血管内凝血的危害1、皮肤血栓栓塞:最多见,指端、趾端、鼻尖、耳廓皮肤发绀,皮肤斑块状出血性坏死,干性坏死等。 2、肾血栓形成:少尿、无尿、氮质血症等急性肾功能衰竭表现最常见。 3、肺血栓形成:呼吸困难、紫绀、咯血、严重者可发生急性肺功能衰竭。 4、胃肠道血栓形成:胃肠道出血、恶心、呕吐与腹痛。 5、脑血栓形成:烦燥、嗜睡、意识障碍、昏迷、惊厥、颅神经麻痹及肢体瘫痪。 6、休克:肢端发冷、青紫、少尿和血压下降。以血管内皮损伤引起的DIC较为多见。 7、溶血:因微血管病变,红细胞通过时遭受机械性损伤,变形破裂而发生溶血。临床上可有黄疽、贫血、血红蛋白。
弥散性血管内凝血(DIC)(精简版)
弥散性血管内凝血(DIC)(精简版) 弥散性血管内凝血（disseminated or diffuse intravascular coagulation, DIC）是指在某些致病因子作用下凝血因子和血小板被激活，大量可溶性促凝物质（soluble thromboplastin）入血，从而引起一个以凝血功能失常为主要特征的病理过程（或病理综合征）。在微循环中形成大量微血栓，同时大量消耗凝血因子和血小板，继发性纤维蛋白溶解（纤溶）过程加强，导致出血、休克、器官功能障碍和贫血等临床表现的出现。 一、弥散性血管内凝血的病因(Etiology of DIC) 二、弥散性血管内凝血的发病机制(Pathogenesis of DIC) DIC始于凝血系统的被激活，基本病理变化是在微小血管内形成微血栓。因此，启动凝血过程的动因和途径是DIC发病的重要方面。 1.凝血酶原酶形成 (1)血管内皮广泛受损：细菌及内毒素、病毒、缺氧和酸中毒等均可损伤血管内皮细胞，使内皮下胶原纤维暴露，促使血小板聚集和Ⅻ因子激活，然后相继激活多种凝血因子，最终形成凝血酶原酶。因为参与反应的各种因子都存在于血浆中，因此这一凝血途径被称为内源性凝血系统。 (2)组织破坏：在严重创伤、烧伤、外科大手术、恶性肿瘤时，损伤和坏死组织可释放组织因子(或称Ⅲ因子)入血，形成凝血酶原酶。由于触发物质(Ⅲ因子)来源于组织，故被称为外源性凝血系统。目前认为组织因子释放引起的外源性凝血系统激活是造成DIC的主要途径。 (3)促凝物质释放：损伤的红细胞、白细胞和血小板可释放大量的促凝物质，如磷脂蛋白、血小板3因子(PF3)，加速凝血过程。 2.凝血酶形成 凝血酶原在凝血酶原酶的作用下，形成凝血酶。 3.纤维蛋白形成 在凝血酶作用下，纤维蛋白原首先形成纤维蛋白单体，进而形成稳定的不溶性的纤维蛋白。
病理生理学-DIC(弥散性血管内凝血)
病理生理学 教案首页 授课时间：2004年11 月教案完成时间 2004年7月
第九章凝血与抗凝血平衡紊乱 （coagulation and anti-coagulation disturbance) 介绍本章的授课思路、框架和重点、难点内容。 展示2个病例（Waterhouse-Friderichsen syndrome和产科意外）。 这是一个暴发性流脑引起的DIC病例：发绀、全身瘀斑、弛张热、血压下降（40mmHg，休克），外周血PMN上升，吞噬脑膜炎双球菌，肾上腺出血。这种病称为华佛氏综合征，Waterhouse-Friderichsen syndrome，是由脑膜炎双球菌引起败血症休克时，表现肾上腺皮质出血及肾衰所致的临床综合征，皮肤有大片瘀斑，本质是DIC。 产科意外病例：这是2004年某医院产科遇到的病例，某女，29岁，因停经38周，阴道见红2小时，于2004年8月21日12Am入院，体温、脉搏、呼吸、血压正常。 产科检查：宫高33cm，腹围87cm, ROT已入盆，胎心132次/min。 住院情况：产妇于8月22日凌晨1：00/AM开始腹痛，4：00/AM，阵发痛加剧送入产房待产。6：30AM产妇出现阴道流血，胎心减慢到50-70次/min。怀疑胎盘早剥、胎儿宫内窘迫。经家属同意，7：20AM入手术室抢救，行剖腹产，术中发现，有子宫不完全破裂，腹腔积血300ml，
血尿100ml，胎儿娩出已死，产妇术中情况一直不好，9：50AM行子宫全切，血压仍不稳，11AM 紧急抽血化验，PT>60sec，pt 8万/mm3，TT>60sec，Fbg<100mg/dl，3P试验阳性。经紧急会诊，全力抢救，输全血13个，但血压仍进行性下降，中午12点心跳呼吸停止，继续抢救1小时无效死亡。问：病人为什么死亡？根据PT↑、pt↓、Fbg↓、TT↑、3P试验阳性，可确诊发生了DIC。 从这些病例可知，DIC是临床上常见的危重病症，内外科、产科比较常见，特别是孕妇生产时（剖腹产），极易引起DIC。WHY？因为孕妇血液处于高凝状态，消耗了大量凝血因子，一旦发生组织损伤，就会出血不止。当然，正常产妇还是少见的，主要见于流产、妊娠中毒症、子宫破裂、宫内死胎等产科疾病。此外，感染性疾病（败血症、流行性出血热等），肿瘤（子宫颈癌、肾癌等）及严重创伤及大手术（挤压综合征、大面积烧伤、脏器大手术等）都可引起DIC 的发生。DIC一旦发生，病情迅速恶化，死亡率高达80-90%。 为了让大家能正确理解DIC，我们先复习正常的凝血与抗凝血平衡。 第一节正常机体凝血与抗凝血的平衡 （normal coagulation-anticoagulation homeostasis） 一、凝血系统 我们在学生理时已学过。下面和同学们一起简单复习一下。 正常的凝血过程，大概可分为三个阶段： 第一阶段：凝血酶原激活物的形成（Ⅹ→Ⅹa）； 第二阶段：凝血酶原转变为凝血酶（Ⅱ→Ⅱa）； 第三阶段：纤维蛋白原转变为纤维蛋白（Fbg→FM→Fbn）。 凝血酶原激活物（Ⅹa、Va 、Ca2+、PF3）的形成（Ⅹ→Ⅹa），要通过内源性和外源性两条途径来完成。过去一直认为凝血酶原激活酶物的形成是由内源性凝血系统启动为主的过程，现在认为外源性凝血系统启动是主要的。因此，组织因子（TF）的作用越来越受到重视，认为TF 才是凝血系统激活最重要的生理性启动因子。
弥漫性血管内凝血DIC
第六章弥漫性血管内凝血（DIC） 【知识结构提要】 ：病因→凝血因子和血小板活化→微血管内广泛微血栓形成→凝血功能障碍为主要特征 病因肿瘤性疾病：胰腺癌、结肠癌、食管癌、胆囊癌、肝癌、胃癌、白血病、前列腺癌妇产科疾病：流产、妊娠中毒症、子痫及先兆子痫、胎盘早期剥离、羊水栓塞等 创伤及手术：严重软组织创伤、挤压伤综合征、大面积烧伤等 组织严重损伤→组织因子入血→激活外源性凝血系统 发病机制血管内皮广泛损伤→激活Ⅻ因子→激活内源性凝血系统 血细胞大量破坏，血小板激活→引发和促进凝血过程 其它促凝物质入血 诱因：单核吞噬细胞系统功能障碍、肝功能障碍、血液的高凝状态、微循环障碍 →微血栓形成→表现血液高凝状态 分期消耗性低凝期：凝血因子和血小板被消耗及继发性纤溶系统激活→出血倾向 →出血表现明显加重 急性型病因：严重感染、创伤、异型输血等 临床：出血、休克等 按临床经过分亚急性型病因：恶性肿瘤转移、宫内死胎 临床：介于急性和慢性之间 分型慢性型病因：恶性肿瘤、胶原病、慢性溶血性贫血 临床：常以某器官功能不全为主要表现 失代偿型：常见于急性型DIC 按机体代偿分代偿型：常见于轻度DIC 过度代偿型：可见于慢性DIC 特点：DIC最突出的表现，早期就可出现，出血程度不一，部位广泛。 出血 特点：DIC与休克互相影响，互为因果 休克 机制：微血栓广泛形成、血容量减少、血管扩张 肾→急性肾衰竭 肺→急性呼吸衰竭 主要临床表现心脏→心功能不全 器官功能障碍脑→脑多发性灶状坏死 胃肠→胃肠黏膜损伤 肾上腺→急性肾上腺皮质功能衰竭（即沃-弗综合征） 垂体→垂体功能低下（即席汉综合征） 微血管病性特点：周围血涂片中可发现裂体细胞 溶血性贫血微血管内纤维蛋白网形成可将红细胞割裂 机制微血栓形成血流受阻，红细胞扭曲变形破裂 内毒素等因素引起红细胞变形能力下降 防治原则：治疗原发病、改善微循环、重建凝血与纤溶的动态平衡
弥散性血管内凝血的护理
弥散性血管内凝血的护理 按内科及本系统疾病的一般护理常规。 一.病情观察 1.观察出血症状可有广泛自发性出血，皮肤粘膜瘀斑，伤口、注射部位渗血，内脏出血如呕血、便血、泌尿道出血、颅内出血意识障碍等症状。应观察出血部位、出血量。 2.观察有无微循环障碍症状皮肤粘膜紫组缺氧、尿少尿闭、血压下降、呼吸循环衰竭等症状。 3.观察有无高凝和栓塞症状如静脉采血血液迅速凝固时应警惕高凝状态，内脏栓塞可引起相关症状，如肾栓塞引起腰痛、血尿、少尿，肺栓塞引起呼吸困难、紫绀，脑栓塞引起头痛、昏迷等。 4.观察有无黄疽溶血症状。 5.观察实验室检查结果如血小板计数、凝血酶原时间、血浆纤维蛋白含量、3P试验等。 6.观察原发性疾病的病情。 二.护理措施 (一)一般护理 1)严密观察血压、脉搏、呼吸、尿量，每小时1次。 2严密观察皮肤色泽、温度，每2小时1次。
3 监测血小板、凝血酶原时间，若有异常，及时报告医师。 4 置病人于休克卧位，分别抬高头、腿30度，以利回心血量及呼吸的改善。 5 吸入氧气，6-8L/min，并予以湿化。 6 尽快建立静脉通道，并保持输液途径通畅。 7 遵医嘱使用止血药物如止血芳酸等。 8 随时备好抢救仪器如抢救车、吸痰器、呼吸机、心电监护仪等。 9 肝素疗法的护理：肝素能阻止凝血活性和防止微血栓形成，但不能溶解已经形成的血栓，故DIC早期治疗首选肝素。 （1）剂量：静注首次剂量为1mg/kg，每6小时给0.5mg/kg；若持续静滴，首次剂量为50mg,以后每24小时100-200mg，加葡萄糖静脉滴注。（2）适应证：①大多数疾病引起的DIC；②严重的出血和血栓形成； ③应用纤溶抑制剂和凝血因子等治疗时。 （3）治疗有效的指标：①临床表现：出血、休克、肾功能均有明显好转；②实验室检查：凝血酶原时间比治疗前缩短5秒以上，纤维蛋白原及血小板不下降或回升，其凝血迹象改善。 （4）副作用：①过敏反应：可发生支气管痉挛、荨麻疹、鼻炎和流泪，严重时，可引起过敏性休克；②出血：肝素使用过量可引起胃肠道、泌尿系、胸腔或颅内出血，部分病人可发生严重出血。如大出血不止时，须用鱼精蛋白对抗，剂量与肝素相等。注射鱼精蛋白的速度不可过快，否则可因抑制心肌而引起血压下降、心动过缓、呼吸困难。 (二)出血的护理：
弥漫性血管内凝血的诊断和治疗
垦！：虫垦缰堡』Ｌ塾盘查垫塑笙曼旦差璺鲞堂型 文章编号：１６７３－５５０１（２００８）增干ｔ］－００５９－０３ 弥漫性血管内凝血的诊断和治疗 张琪王天有 首都儿科研究所 弥漫性血管内凝血（ＤＩＣ）是一种由多种基础病变所致的临床综合征，以全身凝血系统的激活、纤溶系统的紊乱、纤维蛋白沉积及多器官内微血栓形成等为特征，最终可出现广泛出血和多器官功能衰竭综合征（ＭＯＤＳ）。感染、肿瘤、创伤、器官损害和严重肝病等足常见的病因。严重者发病急，病死率达５０％一６０％；轻微者可无症状和体症，通过敏感的实验室检查方能发现。 １ ＤＩＣ的发生和发展 ＤＩＣ主要特点是：凝血系统激活及纤溶功能失调。该 过程中外源性凝血途径主导了凝血系统激活，内源性凝血途径在ＤＩＣ的进展及纤溶激活中起作用。凝血较纤溶活跃时，纤维蛋白大量沉积于微循环，造成局部缺血最终发展为ＭＯＤＳ，如脓毒症诱发的ＤＩＣ。若纤溶较凝血活跃，机体表现为出血，如急性早幼粒细胞白血病、毒蛇咬伤等促发的ＤＩＣ。部分细胞因子可促进凝血过程及微血栓的形成。另外，全身炎症反应综合征（ＳＩＲＳ）或ＭＯＤＳ均可诱发ＤＩＣ。 ２基础疾病 诱发儿童ＤＩＣ的基础疾病见表１。 表１基础疾病诱发儿童ＤＩＣ的因素 全身感染／严重感染细菌、病毒、支原体、真菌、原虫和立克次体等 创伤多发创伤、挤胜伤、脂肪栓塞和烧伤肿瘤性疾病实体瘤、淋巴瘤和白血病（急性髓性白血病Ｍ３）器官损害休克、窜息、缺氧、寒冷和胰腺炎肝损害急性肝功能衰竭、胆汁淤积和肝硬化血管异常 巨大血管瘤、血管内皮瘤和肾静脉血栓 免疫反应、输血反应和排异反应其他 中毒、蛇咬伤、中暑、溺水、电击和风湿性疾病 ?５９－ ?讲座? ３２％一６０％；创面或针刺部位出血占２８％一４０％；严重者可发生颅内出血。 ３．２多器官功能障碍微血栓可发生于各组织和器官，致心、肺、肾、肝和脑等功能障碍。发生部位不同表现不一。易见肢端、鼻尖和耳垂等皮肤部位，导致发绀、疼痛甚至坏死；肺栓塞可有呼吸困难、发绀、胸闷、咯血和呼吸衰竭；肾血管栓塞时，可见少尿、血尿、蛋白尿和管型尿，严重者肾功能衰竭；胃肠道栓塞时可见腹痛、腹泻、呕吐、呕血和便血 等；肝血管栓塞可致肝肿大、黄疸和腹水；脑栓塞时可有偏瘫和昏迷。 ３．３休克ＤＩＣ与休克之间互为因果，可形成恶性循环。ＤＩＣ时可出现原发病难以解释的休克，如意识障碍、尿量减少、心率增快、皮肤发花、发绀和代谢性酸中毒，此时静脉通道建立困难，经积极补液不易纠正。 ３．４微血管病性溶血可有发热、黄疸、血红蛋白尿和贫血，末梢血涂片可见异形红细胞。 ３．５贫血大量出血或严重溶血可致血红蛋白水平下降，网织红细胞增高。 ４临床分型和分期 ４．１根据病程进展快慢分型 暴发型（数小时）、急性型 （１—２ｄ）、亚急性型（数日至数周）和慢性型（数月）４型，各型可相互转化。４．２近年新的分型 代偿型：见于ＤＩＣ前（ｐｒｅ—ＤＩＣ），其 特点是凝血因子和ＰＬＴ的消耗与其代偿基本上保持平衡。去纤维蛋白综合征型：组织因子大量人血，ＰＬＴ和纤维蛋白原减少，纤维蛋白降解产物增高、凝血酶原时间（ＰＴ）延长。原发纤溶型：足够量纤溶酶被激活，纤维蛋白原被降解。微血栓病性ＰＬＴ减少型：ＰＬＴ减少，有红细胞碎片，纤维蛋白降解产物增高，凝血酶原时间和纤维蛋白原正常。 ４．３ ＤＩＣ的分期典型的ＤＩＣ分３期，即高凝期、消耗性 低凝期和继发性纤溶亢进期，Ｉ临床分期界线很难分开，实际上各期交叉存在。 ３临床表现 ３．１ 出血自发、广泛和多部位出血（至少３个非相关部 ５诊断 位的出血）是儿童ＤＩＣ的重要特征。皮肤瘀斑、出血点占５．１ ＤＩＣ诊断的一般标准 ７８％一８９％；消化道出血占４２％一６４％；口腔黏膜出血占 （１）存在易致ＤＩＣ的基础疾病。
弥散性血管内凝血_弥散性血管内凝血的病因和发病机制
作者单位:中国医学科学院血液学研究所(天津,300020)专题笔谈 弥散性血管内凝血 弥散性血管内凝血的 病因和发病机制 李家增 弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)是一种伴发于多种疾病的病理过程。正常生理状态下血液凝固是止血所必须的,而在血循环中血液不应凝固,一旦血液在循环中广泛凝固即会消耗凝血因子和血小板而发生DIC。 血管内凝血过程启动和血小板激活是发生血管内血栓形成的主要病理过程。引起凝血过程启动和血小板激活的原因是多样的,但归纳起来是血管内皮损伤和组织损伤。引起血管内皮损伤和组织损伤相关的疾病包括感染、肿瘤、病理产科、手术及创伤等。 感染性疾病:革兰阳性菌、革兰阴性菌、病毒、立克次体、疟原虫、钩端螺旋体等引起的疾病。 病理产科:胎盘早剥、前置胎盘、羊水栓塞、宫内死胎、重症妊娠高血压综合征等。 恶性肿瘤:急性白血病(尤其急性早幼粒细胞白血病),前列腺癌、肝癌、胰腺癌、恶性淋巴瘤、肾癌、脑肿瘤、神经母细胞瘤等。 手术及创伤:富含组织因子的器官,如脑、前列腺、胰腺、子宫等,大面积烧伤,挤压伤,毒蛇咬伤,长骨骨折等。 各系统疾病:涉及外科、内科、儿科,如休克(尤其感染性休克)、呼吸窘迫综合征、肾移植排异反应、肝功能衰竭、主动脉瘤、急性胰腺炎、溶血性贫血、酮症酸中毒、系统性红斑狼疮、缺氧、中暑、巨大血管瘤、肝硬化等。 血管内皮细胞受损如感染,损伤内皮细胞引起组织因子释放而始动凝血过程,同时激活凝血因子 Ⅻ,激肽释放酶原转变为激肽释放酶,产生徐缓激肽。徐缓激肽可引起血管扩张和血压降低。败血症时可伴有激肽释放酶原、因子Ⅻ下降和徐缓激肽及激肽释放酶复合物升高。内毒素和肿瘤坏死因子α(TNFα)、白细胞介素1(IL-1)增加纤溶酶原激活剂抑制物(PAI-1)的合成,增加组织因子活性,减低凝血酶调节蛋白的表达(体外实验)。在动物用内毒素造成的DIC模型也表现为循环中凝血酶调节蛋白水平增加。内皮细胞损伤引起内皮下胶原的暴露可加速血小板的粘附和聚集,同时炎症时单核巨噬细胞、中性粒细胞均可对凝血和纤溶产生影响。凝血过程的启动导致凝血酶的产生,凝血酶有多方面的作用:(1)裂解纤维蛋白原使纤维蛋白形成从而减低了纤维蛋白原水平;(2)激活因子ⅩⅢ,从而形成交联的纤维蛋白;(3)增加因子Ⅴ和Ⅷ的活性而增强凝血过程;(4)凝血酶与血小板结合使血小板聚集和发生释放反应,凝血酶刺激的血小板缺乏致密体和α颗粒,因而有功能缺陷,它对ADP和肾上腺素的反应降低,所以即使血小板数不低于100×109/L,其出血时间也延长;(5)凝血酶可激活因子Ⅺ而促进凝血过程;(6)凝血酶与凝血酶调节蛋白结合后可使蛋白C活化,而活化的蛋白C可裂解因子Ⅴ和因子Ⅷ。凝血酶的这些作用说明了纤维蛋白原,血小板,因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ和ⅩⅢ的消耗。 凝血酶活性可被两个抑制系统中和,它们都依赖于和内皮细胞表面的相互作用,抗凝血酶Ⅲ和肝素辅因子Ⅱ,它们单独存在时与凝血酶结合反应很慢,在有肝素或内皮细胞膜上的硫酸乙酰肝素都可加速它们与凝血酶的中和作用。蛋白C抗凝系统依赖于内皮细胞,凝血酶与内皮细胞产生的凝血酶调节蛋白形成双分子的复合物,此时凝血酶失去了对纤维蛋白原和血小板的活性,但可使无活性的蛋白C转变为活化的蛋白C,活化的蛋白C在辅因子蛋白S的存在下对凝血起负调节作用。临床上存在先天性抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S缺乏,它可伴发静脉血栓。在完全缺乏时,如蛋白C缺乏可在新
弥漫性血管内凝血的症状
弥漫性血管内凝血的症状 文章目录*一、弥漫性血管内凝血的症状*二、弥漫性血管内凝血的并发症*三、弥漫性血管内凝血的饮食注意事项1. 弥漫性血管内凝血吃什么好2. 弥漫性血管内凝血不能吃什么 弥漫性血管内凝血的症状临床表现与基础疾病有关。DIC时何种蛋白溶解过程(凝血或纤溶)处于优势,将在很大程度上决定临床表现的特征。以凝血为主者可只表现为血栓栓塞性DIC;以纤溶为主者可发展为急性消耗性出血。也可在上述之间呈现一种广谱的,涉及不同类型的DIC临床表现。 1、出血 多部位出血常预示急性DIC。以皮肤紫癜、淤斑及穿刺部位或注射部位渗血多见。在手术中或术后伤口部位不断渗血及血液不凝固。 2、血栓栓塞 由于小动脉、毛细血管或小静脉内血栓引起各种器官微血栓形成,导致器官灌注不足、缺血或坏死。表现皮肤末端出血性死斑;手指或足趾坏疽。 3、休克 DIC的基础疾病和DIC疾病本身都可诱发休克。 4、各脏器功能受损 重要器官：肾脏受损率25%～67%,表现为血尿、少尿、甚至无尿;中枢神经功能障碍表现意识改变、抽搐或昏迷;呼吸功能受
影响表现肺出血、不同程度的低氧血症;消化系统表现消化道出血等;肝功能障碍22%～57%,表现黄疸、肝衰竭。 弥漫性血管内凝血的并发症1、脑栓塞时可出现昏迷、惊厥等,其他如肝共蒙障碍,末端坏死等。 2、肺受累时可出现忽然困难、发绀、呼吸衰竭,也可因肺动脉高压而引起右心衰竭。 3、肾脏受累时表现为尿少、血尿,甚至肾共蒙衰竭。 4、胃肠道受累时出现恶心、呕吐、腹痛和胃肠道出血等。 5、严重者泌尿道出血或颅内出血,出血量多者可至贫血或休克,甚至死亡。 弥漫性血管内凝血的饮食注意事项 1、弥漫性血管内凝血吃什么好 1.1、宜吃滋阴润肺的食物。 1.2、宜吃生津养肺的食物。 1.3、宜吃高热量、高维生素、高蛋白的易消化或半流质食物。 1.4、宜吃清淡、流质、松软的食物。 1.5、宜吃富含钙、铁的食物。 宜吃食物:
弥散性血管内凝血
弥散性血管内凝血 弥散性血管内凝血（diseminated intravascular coagulation,DIC）是发生在多种疾病基础上，由于致病因素激活凝血系统，导致全身微血栓形成，凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起广泛的全身性出血及微循环衰竭的临床综合征。临床上主要表现为出血、休克、溶血、微血管栓塞及多器官功能衰竭。DIC是许多危重疾病的一个中间病理过程，是凝血功能衰竭的表现，病势凶险，死亡率高，是目前急危重症中一个棘手的难题。本章主要讨论急性弥散性血管内凝血。 [病因与发病机制] 引起DIC的病因很多，可见于临床各科的急危重症患者。据统计：以感染最常见，占DIC发病总数的31﹪-43﹪；其次为恶性肿瘤，占24﹪-34﹪；严重创伤、大手术、烧伤、休克、病理产科、体外循环，也都是急性DIC发生的常见病因。各种病因引发DIC的发病机制不完全相同，常见几种病因引起DIC的机制如下： 一、感染 细菌、病毒、立克次体、真菌等引起的全身严重感染，均可促使DIC发生，尤其革兰氏阴性菌感染所致DIC在危重病中受到高度重视，其中关键因素是内毒素。发病机制为：1.病原体、毒素及免疫复合物损伤血管内皮细胞，激活凝血系统；2.激活血小板，促进聚集与释放；3.感染可导致全身炎症反应综合征（SIRS），失控的炎症反应可损伤全身血管内皮细胞，激活凝血系统；4.感染可引起单核细胞、血管内皮细胞组织因子（TF）的过度表达和释放。 二、严重创伤和大手术 严重的复合性外伤、挤压伤综合征、大面积烧伤、大手术（尤其富含组织因子的器官，如脑、胸、胰腺、前列腺、子宫及胎盘等）均可诱发DIC。发病机制为：1.组织损伤后导致组织因子和（或）组织因子类物质释放入血，激活外源性凝血系统；2.广泛血管破坏，胶原组织暴露，血小板粘附和聚集，激活内源性凝血系统；3.诱发SIRS发生；4.合并休克。 三、病理产科 常见病因有羊水栓塞、感染性流产、死胎滞留、重症妊高症、子宫破裂、胎盘早剥、前置胎盘等。发病机制为：1.羊水和胎盘等组织中有大量的组织因子进入血液循环，激活外源性凝血系统；2.妊娠期血液高凝状态，妊娠是DIC的重要诱发因素，与妊娠期多种凝血因子水平增高、血小板活性增强、纤溶活性降低有关。 四、休克 休克既是DIC的重要临床表现之一，亦是DIC发病的重要诱因。且休克的发生与DIC 互为因果，形成恶性循环。发病机制为：1.休克时微循环血流缓慢、淤滞，有利于DIC的发生、发展；2.休克时常伴代谢性酸中毒，酸中毒是DIC的重要诱发因素，可使DIC发生率增加3-4倍，与酸中毒时血液凝固性增高、血小板聚集性增强、酸性代谢产物对血管内皮细胞有损伤作用有关；3.休克导致组织、细胞缺氧，缺氧状态下组织坏死、细胞溶解、组织因子释放，血管内皮损伤等因素均与DIC的发生发展有关。 五、恶性肿瘤 各种恶性肿瘤，尤其是血液系统恶性肿瘤（如急性早幼粒细胞白血病）均可发生DIC。在癌肿中DIC特别容易发生在有广泛转移或有大量组织坏死的病例。发病机制为：1.肿瘤细胞释放促凝物质，如组织因子、前凝血物质、粘蛋白等；2.化疗损伤单核-巨噬细胞系统，导致凝血因子清除障碍；3.肿瘤组织的新生血管为异常内皮细胞组成，易激活凝血系统。 六、医源性因素 占DIC的4﹪-8﹪，其发生率日趋增高。主要与药物（如抗纤溶药6-氨基己酸、止血芳
弥散性血管内凝血护理常规
弥散性血管内凝血护理常规一、定义 弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation,DIC）是在许多疾病基础上，以微血管体系损伤为病理基础，凝血及纤溶系统被激活，导致全身微血管血栓形成、凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身性出血及微循环衰竭的临床综合征。 二、治疗原则 DIC的治疗原则是序贯性、及时性、个体性及动态性。 （一）去除诱因、治疗原发病是有效救治 DIC的前提和基础。 （二）抗凝疗法是终止 DIC、减轻器官功能损伤、重建凝血－抗凝血功能平衡的重要措施。 1.肝素应用：是 DIC首选的抗凝疗法。急性或爆发型 DIC通常选用肝素钠 10000－30000U/d，一般为 15000U/d左右，静滴，每 6小时用量不超过 4000－6000U，根据病情可连用 3－5天。另一种剂型为低分子肝素（如速碧凝、克赛），与肝素钠相比较少引起出血及血小板减少，且半衰期较长，用药方便，目前已广泛应用于临床。 2.其他抗凝及抗血小板聚集药物：复方丹参注射液、抗凝血酶(AT)、双嘧达莫、阿司匹林、低分子右旋糖酐、噻氯匹定等药物 3.补充凝血因子和血小板适用于血小板及凝血因子明显减少，且已进行基础病变及抗凝治疗，但 DIC仍未能有效控制。 4.抗纤溶治疗适用于继发性纤溶亢进为主的 DIC晚期 5.其他尿激酶溶栓、糖皮质激素治疗、重组人活化蛋白 C（APC） 三、护理 （一）评估要点 1.健康史及相关因素评估： （1）病因许多疾病可导致 DIC的发生，其中以感染、恶性肿瘤、病理产科、医源性因素、手术与创伤所致者最为常见。 （2）发生发展过程高凝血期、消耗性低凝血期、继发性纤溶亢进期。 （3）专科疾病症状及体征： 1）出血严重或多发性的出血倾向。 2）低血压、休克或微循环障碍不易用原发病解释的微循环衰竭或休克。
弥漫性血管内凝血(DIC)护理常规
弥漫性血管内凝血（DIC)护理常规 【疾病概述】 是一种有多种病因引起的微血管内富含纤维蛋白血栓，由于微循环中广泛形成微循环，可使凝血因子和血小板大量被消耗，激活纤维蛋白溶解亢进，进而引起继发性纤溶亢进。 微血栓广泛沉着于血小管内，是发生在许多疾病一系列复杂病理变化过程中的重要环节，可引起组织缺血、脏器功能不全，临床上表现为出血、休克、脏器功能衰竭等症状和体征。 【护理问题/关键点】 1.生命体征及神志 2.出血 3.休克 4.抗凝治疗 5.脏器功能衰竭 6.实验室检查 7.皮肤瘀斑及粘膜出血 8.教育需求 【常见病因】 1.感染性疾病。 2.产科意外和妇科疾病；羊水栓塞、前置胎盘、死胎早搏、感染性流产、先兆子痫、子宫破裂剖腹产等，其中羊水栓塞是最长见的DIC；产科意外，临床表现为急性发作型呼吸循环衰竭、休克、和阴道大出血。 3.恶性肿瘤；易见于弥漫性肿瘤及肿瘤晚期，以及各种类型的白血病。常以持续、少量、多部位出血倾向为主要症状。 4.外科手术和创伤；各类手术、大面积烧伤、挤压综合症、骨折。 5.内科疾病：心血管疾病、胰腺炎、肝功能衰竭、肾病、脂肪栓塞、热射病。 【DIC的诊断】 必须符合三方面的条件：1.又引起DIC的病因；2.存在DIC的临床表现；3.实验室检查阳性。 1.有下列两项临床表现：多发性出血倾向：不易于原发病解释的微循环衰竭或休克、多发性微血管栓塞症状和体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞及早期出现的肾、脑、肺、等脏器功能不全。 2.实验室检查：下列同时应有3项以上异常。 3.血小板计数：低于十万或成进行性下降(肝病白血病可低于5万）。 4.血浆纤维蛋白：小于5克每升（肝病小于1.0 白血病小于1.8）。 5.33P实验阳性或血浆FDP：小于20毫克每升（肝病大于60毫克）。 6.凝血酶原时间：缩短或延长小于三秒以上（肝病患者延长5秒）。 7.纤溶酶含量及活性降低。 8.抗凝酶III 含量及活性降低。 9.血浆因子VIII;C活性低于50%（肝病者必备项目）。
6弥散性血管内凝血(80题)
第七章弥散性血管内凝血 一、A1/A2型题 （C）1.急性DIC最突出的临床表现是： A、贫血 B、尿量减少 C、多部位出血 D、休克 E、多器官功能衰竭（D）2.急性DIC时血液凝固障碍表现为 A、血液凝固性增高 B、纤溶活性增高 C、先低凝后转为高凝 D、先高凝后转为低凝 E、高凝和低凝同时发生 （A）3.DIC最主要的病理特征是 A、大量微血栓形成 B、凝血功能失常 C、纤溶过程亢进 D、凝血物质大量消耗 E、溶血性贫血 （C）4.能引起DIC的诱发因素有 A、羊水栓塞 B、细菌感染 C、大量长期应用肾上腺皮质激素 D、肿瘤组织大量破坏 E、异型输血 （E）5.内毒素可以通过下列哪项机制引起DIC： A、直接激活凝血因子XⅡ B、使血管内皮细胞受损 C、使白细胞释放凝血活酶 D、释放血入小板因子Ⅲ E、以上都对 （C）6.微血管病性溶血性贫血的发病机制主要与下列哪项因素有关？： A、微血管内皮细胞大量受损 B、小血管内血流淤滞 C、纤维蛋白丝在微血管腔内形成细网 D、微血管内大量微血栓形成 E、小血管强烈收缩 （B）7.妊娠末期的产科意外容易诱发DIC的主要机制是： A、单核-吞噬细胞系统功能受损 B、血液处于高凝状态 C、微循环障碍 D、肝功能严重障碍 E、纤溶系统活性增高 （A）8.红细胞大量破坏引起DIC的主要机制是： A、ADP和红细胞膜内的磷脂作用 B、组织因子大量释放入血 C、凝血活酶样物质释放入血 D、5-ⅡT和TXA-2大量释放入血 E、Ca2+参与激活因子X （B）9.严重创伤引起DIC的主要机制是： A、凝血因子XI被激活 B、凝血因子Ⅲ被激活 C、大量红细胞和血小板受损 D、继发于创伤性休克 E、内皮细胞受损 （E）10.急慢性粒细胞性白血病化疗后导致DIC的原因是： A、纤溶酶增加 B、凝血因子ⅩⅡ增加 C、细血管脆性增强 D、血小板受损 E、细胞大量死亡释放出组织因子 （D）11.DIC的主要特征是： A、凝血因子增加 B、凝血因子减少 C、血栓形成 D、凝血功能失常 E、纤溶亢进 （B）12.在引起DIC的原发疾病中，下列何种疾病最为常见： A、产科性疾病 B、感染性疾病 C、恶性肿瘤 D、肝病 E、创伤（E）13.在DIC发病过程中，将血浆激肽释放酶原激活成激肽释放酶的激活物是： A、因子ⅩⅡ B、因子Ⅶ C、纤溶酶 D、胰蛋白酶 E、ⅩⅡ\-f （E）14.下列哪项不是引起DIC的直接原因： A、血管内皮细胞受损 B、红细胞大量破坏 C、组织因子入血
弥漫性血管内凝血详尽版
弥漫性血管内凝血(详尽版) 第一节概述 弥漫性血管内凝血（disseminated or diffuse intravascular coagulation, DIC ）是以不同原因所致的凝血因子和血小板被激活，凝血酶增加以及广泛微血栓形成为病理特征的获得性临床综合征。 在DIC 的发生、发展过程中，其始动环节是由于某些促凝物质大量入血，使机体凝血系统被激活，进而引起机体凝血- 抗凝血功能平衡紊乱。在微血管内广泛地形成主要由纤维蛋白（fibrin, Fbn ）和聚集血小板构成的微血栓过程中，消耗了大量凝血因子和血小板，加上继发性纤维蛋白溶解功能增强，导致患者出现明显的出血、休克、器官功能障碍及贫血。 DIC 患者发病的严重程度不一，有的临床症状十分轻微，甚至是“隐蔽”（occult ），病人体症也不明显，只有用比较敏感的实验室检查方法才能发现；但也可以比较严重，如急性DIC 患者发病急、预后差，死亡率高达50% ～60% 。 第二节弥漫性血管内凝血的病因和发病机制 一、弥漫性血管内凝血的病因 DIC 的病因是指容易引起DIC 的一些基础性疾病。下表为DIC 的一些常见病因，其中感染因素引起的DIC 约占DIC 发生率的30% ，如细菌性败血症是引起急性DIC 的常见病因；恶性肿瘤、急性早幼粒白血病发生DIC 约占发生率的20% ～28.3% ；外科手术及广泛组织损伤导致的DIC 约占12.7% ～15% ；另外，产科意外并发急性DIC 约占8% ～20% 。因此，在临床上遇到存在易发DIC 基础性疾病的患者，并出现了无法以现有临床证据解释其出血症状时，应想到发生DIC 的可能。 此外，在疾病过程中某些因素也能触发凝血系统和促进DIC 发生、发展，例如：缺氧、酸中毒、抗原- 抗体复合物、自由脂肪酸与脂类物质以及相继激活、触发的纤维蛋白溶解系统、激肽系统、补体系统等，这些称为DIC 的触发因素。 二、DIC 的发病机制 DIC 发生、发展的机制十分复杂。 （一）、凝血系统的激活
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弥漫性血管内凝血(详 尽版)
弥漫性血管内凝血(详尽版) 第一节概述 弥漫性血管内凝血（ disseminated or diffuse intravascular coagulation, DIC ）是以不同原因所致的凝血因子和血小板被激活，凝血酶增加以及广泛微血栓形成为病理特征的获得性临床综合征。 在 DIC 的发生、发展过程中，其始动环节是由于某些促凝物质大量入血，使机体凝血系统被激活，进而引起机体凝血 - 抗凝血功能平衡紊乱。在微血管内广泛地形成主要由纤维蛋白（ fibrin, Fbn ）和聚集血小板构成的微血栓过程中，消耗了大量凝血因子和血小板，加上继发性纤维蛋白溶解功能增强，导致患者出现明显的出血、休克、器官功能障碍及贫血。 DIC 患者发病的严重程度不一，有的临床症状十分轻微，甚至是“隐蔽”（ occult ），病人体症也不明显，只有用比较敏感的实验室检查方法才能发现；但也可以比较严重，如急性 DIC 患者发病急、预后差，死亡率高达 50% ～ 60% 。 第二节弥漫性血管内凝血的病因和发病机制 一、弥漫性血管内凝血的病因 DIC 的病因是指容易引起 DIC 的一些基础性疾病。下表为DIC 的一些常见病因，其中感染因素引起的 DIC 约占 DIC 发生率的 30% ，如细菌性败血症是引起急性 DIC 的常见病因；恶性肿瘤、急性早幼粒白血病发生 DIC 约占发生率的 20% ～ 28.3% ；外科手术及广泛组织损伤导致的 DIC 约占12.7% ～ 15% ；另外，产科意外并发急性 DIC 约占 8% ～ 20% 。因
此，在临床上遇到存在易发 DIC 基础性疾病的患者，并出现了无法以现有临床证据解释其出血症状时，应想到发生 DIC 的可能。 此外，在疾病过程中某些因素也能触发凝血系统和促进 DIC 发生、发展，例如：缺氧、酸中毒、抗原 - 抗体复合物、自由脂肪酸与脂类物质以及相继激活、触发的纤维蛋白溶解系统、激肽系统、补体系统等，这些称为 DIC 的触发因素。 二、 DIC 的发病机制 DIC 发生、发展的机制十分复杂。 （一）、凝血系统的激活 关于凝血系统活化机制，过去一直认为血液中存在着以Ⅻ因子激活作为始动环节启动内源性凝血系统在血凝过程中起关键作用。但近十多年来研究表明，组织因子（ tissue factor, TF; thromboplastin, CD142 ）表达、释放在凝血启动过程中起到十分重要的作用。因此关于组织因子在 DIC 发病机制中作用，越来越受到重视。 DIC 时引起凝血系统激活的主要机制可归纳以下四个方面： 1．组织严重损伤
弥散性血管内凝血(DIC)
弥散性血管内凝血（disseminated or diffuse intravascular coagulation, DIC）是指在某些致病因子作用下凝血因子和血小板被激活，大量可溶性促凝物质（soluble thromboplastin）入血，从而引起一个以凝血功能失常为主要特征的病理过程（或病理综合征）。在微循环中形成大量微血栓，同时大量消耗凝血因子和血小板，继发性纤维蛋白溶解（纤溶）过程加强，导致出血、休克、器官功能障碍和贫血等临床表现的出现。 一、弥散性血管内凝血的病因(Etiology of DIC)
二、弥散性血管内凝血的发病机制(Pathogenesis of DIC) DIC始于凝血系统的被激活，基本病理变化是在微小血管内形成微血栓。因此，启动凝血过程的动因和途径是DIC发病的重要方面。 1.凝血酶原酶形成 (1)血管内皮广泛受损：细菌及内毒素、病毒、缺氧和酸中毒等均可损伤血管内皮细胞，使内皮下胶原纤维暴露，促使血小板聚集和Ⅻ因子激活，然后相继激活多种凝血因子，最终形成凝血酶原酶。因为参与反应的各种因子都存在于血浆中，因此这一凝血途径被称为内源性凝血系统。 (2)组织破坏：在严重创伤、烧伤、外科大手术、恶性肿瘤时，损伤和坏死组织可释放组织因子(或称Ⅲ因子)入血，形成凝血酶原酶。由于触发物质(Ⅲ因子)来源于组织，故被称为外源性凝血系统。目前认为组织因子释放引起的外源性凝血系统激活是造成DIC的主要途径。 (3)促凝物质释放：损伤的红细胞、白细胞和血小板可释放大量的促凝物质，如磷脂蛋白、血小板3因子(PF3)，加速凝血过程。 2.凝血酶形成 凝血酶原在凝血酶原酶的作用下，形成凝血酶。 3.纤维蛋白形成 在凝血酶作用下，纤维蛋白原首先形成纤维蛋白单体，进而形成稳定的不溶性的纤维蛋白。 与凝血系统保持相对平衡的是纤维蛋白溶解系统，它的主要功能是将沉积在血管中的纤维蛋白溶解，去除由于纤维蛋白沉着引起的血管阻塞。纤维蛋白溶解
第十二章 弥散性血管内凝血.
第十二章弥散性血管内凝血 一、选择题 1.DIC 的最主要特征是 A. 广泛微血栓形成 B. 凝血因子大量消耗 C. 纤溶过程亢进 D. 凝血功能紊乱 E. 严重出血 2. 凝血因子和血小板生成大于消耗的情况见于 A. 失代偿型 DIC B. 代偿型 DIC C. 过度代偿型 DIC D. 急性 DIC E. 亚急性 DIC 3. 下述哪项不是 DIC 的病因 A. 细菌感染 B. 恶性肿瘤转移 C. 严重挤压伤 D. 单核吞噬细胞系统功能抑制 E. 白血病 4. 妊娠期高凝状态与下述哪项无关 A. 凝血因子及血小板增多 B. 纤溶活性增高 C. 高脂血症 D. 抗凝活性降低 E. 高胆固醇血症 5. 下述哪项不参与肝功能障碍诱发 DIC 的过程 A. 肝清除 FDP 的作用减弱 B. 肝解毒功能减弱 C. 肝生成凝血因子减少 D. 肝生成血小板减少 E. 肝释放组织因子增多 6. 内皮细胞受损引起 DIC, 与下述哪项无关 A. 激活内源性凝血系统 B. 激活外源性凝血系统 C. 激活补体系统
D. 激活纤溶系统 E. 激活激肽系统 7. 内皮细胞受损 , 启动内源性凝血系统是通过活化 A. 凝血酶原 B. Ⅻ因子 C. 组织因子 D. 纤维蛋白原 E. 钙离子 8. 大量组织因子入血的后果是 A. 激活内源性凝血系统 B. 激活外源性凝血系统 C. 激活补体系统 D. 激活激肽系统 E. 激活纤溶系统 9. 红细胞大量破坏可释放下述物质而引起 DIC A. 磷脂蛋白和 ADP B. Ⅻ因子和Ⅷ因子 C. 组织因子和凝血酶 D. 纤溶酶和激肽释放酶 E. 弹力蛋白酶和糜蛋白酶 10. 下述哪项不是蛇毒的促凝机制 A. 激活 FIX B. 水解凝血蛋白 C. 促进纤维蛋白溶解 D. 触发外源性凝血过程 E. 激活 FV 11. 下列哪项是 DIC 的直接原因 A. 血液高凝状态 B. 肝功能障碍 C. 血管内皮细胞受损 D. 单核吞噬细胞功能抑制 E. 高脂血症 12.DIC 时血液凝固障碍表现为 A. 血液凝固性增高 B. 纤溶活性增高 C. 纤溶过程亢进 D. 凝血物质大量消耗 E. 溶血性贫血 13.DIC 病人晚期出血的原因
弥散性血管内凝血(实验细节)
弥散性血管内凝血(DIC) 实验细节与步骤： 1.家兔的正确捉拿、称重(Kg) 2.麻醉与固定：20%乌拉坦5ml/kg，耳缘静脉缓慢注射 麻醉效果判定指标：四肢肌肉松弛；疼痛反射、角膜反射消失；呼吸平稳 3.颈静脉、动脉分离、插管 颈静脉插管，不描记血压，不用连接换能器：补液+造模 动脉插管，描记血压：取血（2ml EP），测检测相关指标。 4.观察并记录正常血压、呼吸 5.①取血(加0.2ml肝素抗凝) 2ml，测正常指标(Pt,fg,FDP) 动脉插管后，立刻用EP管取血2ml；其中20ul全血用于血小板计数，剩余血离心取上清用于检测3P试验和纤维蛋白原含量测定。 ★插管前，先用小的EP管加入380ul血小板稀释液，试管提前加入2.7ml 饱和NaCl和生理盐水，标记为对照管和样品①。 ★除了血小板计数外，其他检测都在第四实验室进行。 6.复制DIC模型： ?耳缘静脉或颈静脉缓慢注射4%兔脑粉（或粗制内毒素）溶液，1~3 ml/kg.bw。（加入至20ml NS中）速度一定要慢，速度快，动物容易 死亡。 ? 7.15min后②取血测定指标变化（血压、呼吸，血小板、纤维蛋白原、FDP） 8.45min③后重复检测一次（时间不够则不做）。 9.处死，空气栓塞。
附检测方法：取血(加0.2ml肝素抗凝) 2ml 血小板计数方法 血小板稀释液0.38 ml + 全血20 l ?混匀，取一小滴，加入血球计数板内； ?静置15分钟； ?高倍镜下计数5个中方格内血小板数（= *109/L） 先看到方格再计数，（正常范围：100~300*109/L） 用20ul加样枪吹打入计数板中，注意不要有气泡，每次用完计数板后要清洗干净；380ul血小板稀释液用EP管装。
第九章弥散性血管内凝血(DIC)DIC的概念是什么
第九章弥散性血管内凝血（DIC） DIC的概念是什么？ 概念：DIC是指在各种病因作用下，机体凝血系统被激活而引起的以凝血功能失常为主要特征的复杂病理过程。临床上表现为出血、低血压或休克、贫血和脏器功能障碍。 第一节 DIC的原因和发病机制 一、原因：P137 表9-1 二、机制： （一）启动外源性凝血系统（组织严重受损、释放TF、启动外凝） 外源性凝血系统是由于损伤的组织、细胞释放出组织因子并与凝血因子Ⅶ结合而开始的。 组织因子：是由263Aa残基构成的跨膜糖蛋白。 *大手术，外伤，感染，产科意外（胎盘早剥、宫内死胎），恶性肿瘤或实质脏器坏死等情况下损伤组织或细胞表面暴露出组织因子 Ca2+Ⅶ因子复合物（TF-Ⅶα） 另外Ⅻa、Ⅹa、凝血酶 激活 传统通路激活选择通路 Ⅶ因子Ⅹ因子Ⅸ因子激活 Ⅶα * Ⅶα因子的活性（即激活Ⅹ因子的作用）可因 TF 的有无相差40000倍。
* 血管外层平滑肌细胞、成纤维细胞及周围的周细胞、星形细胞、足状突细胞可恒定的表达TF，以备止血。 * 而与血液接触的内皮细胞、单核细胞、嗜中性粒细胞及巨嗜细胞，正常时不表达TF。 但在各种感染或炎症介质（内毒素、IL-1、TNF）刺激下，这些细胞可在短时间内诱导出TF的凝血反应。 内源性凝血系统的激活方式有几种？ （二）启动内源性凝血系统其启动因子是Ⅻ因子，方式有两种： 1.接触激活（固相激活） 各种原因（细菌、病毒、内毒素、抗原抗体复合物、高热、持续缺血缺氧、酸中毒、冻伤和创伤） →内皮下胶原暴露→凝血因子Ⅻ在负电荷影响下变构→暴露出活性中心，即被激活成Ⅻα称为～。 2.酶性激活（液相激活）： 组织细胞受损激活激肽释放酶水解Ⅻf（激肽释放酶原激活物） Ⅻ和Ⅻα纤溶酶 释放胰蛋白酶→激肽释放酶→进一步使Ⅻ-Ⅻα加速内凝。 三、血细胞大量破坏、血小板被激活 * 血液中的单核细胞、中性粒细胞等内毒素、IL-1、TNF 可诱导表达TF启动内凝， 刺激