2型糖尿病概况-邹大进-教授
2型糖尿病治疗新动向_高质量控制血糖的六大要点_王佳
作者单位:第二军医大学长海医院内分泌科,上海200433通讯作者:邹大进,电子信箱:z w j d22@m edm ai.l co 专家经验谈2型糖尿病治疗新动向)))高质量控制血糖的六大要点王佳,邹大进文章编号:1005-2194(2009)05-0413-04中图分类号:R5文献标志码:A提要:限于目前医学水平,糖尿病仍是人类难以攻克的难题。
糖尿病作为一种终生疾病,如何高质量降糖,延缓和防治慢性并发症的发生发展过程,提高患者生活质量是当前治疗领域的一大挑战。
笔者结合多年工作经验、各项大型临床试验和多篇文献结果,总结高质量降糖新动向,即/SELECT0降糖六大要点,以求提高糖尿病防治效果。
关键词:2型糖尿病;高质量降糖A new trend on type2d iabetes m e llitus therapy)si x key-po i n ts of g l ucose-l owering me thod s.W AN G J ia,ZOU D a-j i n.The Second M illary M edical University Changhai H osp ital D e p ar t m ent of Endocr i nology,Shanghai200433, Chi naSumm ary:A lt hough the m edicia l sc i ences greately developed now adays,diabetes m ellitus(DM)wh i ch acts as a w ho le-life disease,re m a i ns a d ifficult prob l em to ove rco m e.And it is a g rea t challeng e o f lower i ng g lucose lev els effecti ve l y,pre-venti ng and post poni ng t he onset o f chron ic comp licati ons to i m prove the qua li ty o f DM pati ents p life.Fo r better g l yce m ic contro,l the w r iter who has many years of c linical exper i ences on DM therapy,co m b i ned resu lts o f seve ra l large-scale cli n-i ca l trials,and then su mm arised the new trends o f lower i ng g lucose levels effectively,tha t i s,/SELECT0,wh i ch m eans si xkey po i nts o f g l ucose-l ow ering.K eyword s:t ype2d i abe tes me llitus;g l ucose-lo w er i ng effec tive l y邹大进,教授、主任医师、博士生导师。
DM
2005 IDF对代谢综合征的 ‘全球’ 定义
中心性肥胖 – 根据腰围定义 (cm)
欧洲
男性 ≥ 94
女性 ≥ 80
S/SE 亚洲 ≥ 90 ≥ 80
加上以下任意两项:
•甘油三酯 ≥ 1.7mmol/L •HDL <1.03 (M); <1.29 (F)
mmol/L •BP ≥130/85 mmHg •空腹血糖 ≥ 5.6 mmol/L
≥11.1 < 6.1及 ≥7.8且< 11.1 5.6~6.0及
< 7.8
< 7.8
注:若患者无任何症状 空腹血糖需重复一次 IGT：糖耐量损害(impaired glucose tolerance)
IFG：空腹血糖损害(impaired fasting glucose)
糖化血红蛋白（HbA1C）
1型糖尿病 5% β细胞破坏，胰岛素绝对缺乏 2型糖尿病 90% 胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌
不足或胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗
妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus ,GDM)
2% 激素水平变化致胰岛素抵抗
其它特殊型 2%～3% 有明确病因的糖尿病
新分型：基于病因
原发 继发
三个月平均血糖水平（mmol/L）
HbA1c与 三个月平 均血糖水 平成正比
7
糖化血红蛋白的形成（一）
HbA-β链N端
HC=O |
HCOH |
HOCH |
HCOH |
HCOH | CH2OH
H2N— 快速
HC=N—
|
HCOH
| HOCH
Amadori重排
|
缓慢
缓解2型糖尿病中国专家共识
·4037··指南·共识·【编者按】 2型糖尿病（T 2DM ）是一种终身性代谢性疾病，目前没有被治愈的证据，但经研究证实，针对超重和肥胖的T 2DM 患者采取强化生活方式干预、药物治疗（包括强化胰岛素治疗和口服降糖药治疗）以及代谢手术治疗可以实现T 2DM 缓解。
什么是T 2DM 缓解？近期美国糖尿病协会（ADA ）发布的《2021 共识报告：缓解2型糖尿病的定义和解释》，将停用降糖药物至少3个月后，糖化血红蛋白<6.5%作为T 2DM 缓解的诊断标准；当糖化血红蛋白不能反映真实血糖水平，可以用空腹血糖<7.0 mmol/L 或通过动态葡萄糖监测计算估计的糖化血红蛋白<6.5%作为诊断T 2DM 缓解的替代标准。
目前我国T 2DM 呈高发趋势，患者承受着心理、身体、社会、经济等多方面的压力，若能实现糖尿病缓解，对于患者及其家庭，乃至整个社会的意义重大。
因此，由邹大进教授、张征教授、纪立农教授牵头组织国内专家，结合国内外研究证据及ADA 的共识报告，制定了一部符合我国糖尿病患者健康需求的《缓解2型糖尿病中国专家共识》，以期指导临床医生规范开展T 2DM 缓解诊疗工作，帮助T 2DM 患者获得安全、有效且经济的干预措施。
缓解2型糖尿病中国专家共识《缓解2型糖尿病中国专家共识》编写专家委员会【摘要】 2型糖尿病（T2DM）是一种以高血糖为特征的进展性疾病，一直被认为需要长期使用降糖药物治疗。
近年来大量研究结果显示，通过生活方式干预、药物治疗以及代谢手术能够促进合并超重和肥胖的T2DM 缓解，使患者在较长时间内免于使用降糖药物。
T2DM 缓解有助于减轻患者心理负担、增强患者依从健康生活方式的信心，提升患者生活质量，远期还可以延缓疾病进展速度，降低终生并发症的发生风险。
为帮助我国临床医生规范开展在超重和肥胖T2DM 患者中缓解T2DM 相关的临床诊疗工作，促进相关研究的发展，使患者获得安全、有效的干预措施，特制定《缓解2型糖尿病中国专家共识》。
2型糖尿病治疗新方向(西格列汀)
2型糖尿病治疗新方向——第68届ADA年会DPP-4抑制剂研究速览第二军医大学附属长海医院邹大进--------------------------------------------------------------------------------胰岛β细胞功能衰竭是2型糖尿病致病机制的核心。
在治疗药物的开发上,重点针对胰岛β细胞再生及其功能改善的药物揭开了2型糖尿病治疗的新篇章。
在6月上旬刚刚结束的第68届美国糖尿病学会(ADA)年会期间,治疗2型糖尿病的新一类口服药物二肽基肽酶4(DPP-4)抑制剂再次成为被关注的焦点,其相关的医学继续教育(CME)会议也倍受关注。
2006年10月,美国FDA批准了首个DPP-4抑制剂西格列汀(Januvia)用于临床,次年又批准了西格列汀与二甲双胍的固定复方制剂联用。
DDP-4抑制剂反映了当前2型糖病治疗的新方向,即从单纯控制HbA1C向改善β细胞功能、稳定控制血糖和避免低血糖的目标迈进。
在此特结合本届ADA的内容,介绍DPP-4抑制剂治疗2型糖尿病的作用机制与相关临床研究。
基础研究篇肠促胰岛素生物学特性葡萄糖依赖性促胰岛素多肽(GIP)主要由存在于近端肠道的K细胞分泌。
胰高血糖素样肽(GLP-1)主要由远端肠道的L细胞分泌。
GIP和GLP-1分泌后由DPP-4快速裂解而失去生物学效应。
GIP可促进β细胞葡萄糖依赖性地释放胰岛素,即此种促进胰岛素释放的作用在血糖水平升高时非常明显,而当血糖水平恢复正常时则消失。
GLP-1不仅可促进β细胞葡萄糖依赖性地释放胰岛素,还可通过葡萄糖依赖模式抑制α细胞分泌胰高糖素,从而抑制肝脏葡萄糖产生。
2型糖尿病患者GIP和GLP-1异常在健康个体中,大约60%~70%餐后胰岛素分泌反应(肠促胰岛效应)与GLP-1和GIP 相关。
2型糖尿病患者肠促胰岛效应仍存在,但与健康个体相比显著减低,尤其是GLP-1的分泌水平显著下降。
2014-邹大进-重视肠道菌群在肥胖与2型糖尿病发病中的作用
的小鼠血浆ＬＰＳ浓度升高了２～３倍，为了证明ＬＰＳ 是触发代谢失调的因子，给小鼠注射低剂量的提纯 ＬＰＳ，使其血液中ＬＰＳ水平与高脂饮食组相同，结果 两组小鼠的炎症反应和肥胖程度相似１１４］。更重要 的是，ＬＰＳ受体ＣＤｌ４突变小鼠注射ＬＰＳ却不能引 起炎症反应和肥胖。此研究发现血浆中ＬＰＳ浓度 的增加与肠道菌群的变化（革兰阴性菌与革兰阳性 菌在高脂肪喂养时比例增加）密切相关，但未证实 它们之间的因果关系。后来发现，低聚果糖和抗生 素治疗均能降低高脂喂养小鼠肠道的革兰阴性和革 兰阳性菌的比率以及血浆内毒素水平，且这种效应 与糖耐量改善、体重增加减少、脂肪含量、氧化应激、 内脏脂肪组织中巨噬细胞浸润标志物ｍＲＮＡ表达 相关¨’１６１。这些研究有力地表明，肠道菌群决定代 谢性内毒素血症，代谢性内毒素血症引起的系统性 炎症与肥胖、胰岛素抵抗及脂肪肝密切相关。 目前认为，肠道的ＬＰＳ可以通过肠壁进入血 液，首先与存在于血清中的脂多糖结合蛋白（ＬＢＰ） 相互作用，ＬＢＰ将ＬＰＳ传递给细胞膜上的ＣＤｌ４和 血清中可溶性的ＣＤｌ４，形成ＬＰＳ／ＬＢＰ／ＣＤｌ４复合 物，该复合物与细胞（如巨噬细胞、嗜中性粒细胞 等）的跨膜受体Ｔｏｌｌ样受体４（ＴＬＲ４）相互作用，通 过一系列信号传递导致大量炎症因子［白细胞介素 （ＩＬ）１、ＩＬ一６、肿瘤坏死因子０【（ＴＮＦ．仪）等］的表达和慢 性系统性炎症，最终引起肥胖和胰岛素抵抗¨７－１８］。 ４．肠道菌群与胃肠道激素：多种胃肠激素的发 现使肠道成为人体最大的内分泌器官，胃肠道激素 对人体的能量摄入和能量代谢有重要作用，胃肠道 激素与肥胖、糖尿病之间关系更是研究的热点。这 些与能量代谢密切相关的激素主要有：胰高血糖素 样肽１（ＧＬＰ－１）、葡萄糖依赖性促胰岛素激素 （ＧＩＰ）、脑肠肽（ｇｈｒｅｌｉｎ）、胰多肽（ＰＰ）、酪酪肽 （ＰＹＹ）等。 近来研究发现，通过使用低聚果糖益生元调节 肠道菌群的结构，结果可以影响多种胃肠道激素的 合成和分泌，表明肠道菌群能调节胃肠道激素水平。 低聚果糖能使Ｗｉｓｔａｒ大鼠盲肠和结肠中胰高血糖素 原（ｐｒｏｇｌｕｃａｇｏｎ）ｍＲＮＡ水平增加，近端结肠中的 ＧＬＰ一１和ＧＬＰ一２浓度增加，门静脉中ＧＬＰ一１浓度增 加而二肽基肽酶ＩＶ（ＤＰＰ－４）和活性ｇｈｒｅｌｉｎ浓度降 低¨…；另一项研究证实，低聚果糖能增加ｏｂ／ｏｂ小 鼠门静脉中活性ＧＬＰ一１、活性胰淀素（ａｍｙｌｉｎ）和 ＧＬＰ一２的浓度，降低门静脉中总ＧＩＰ和ＰＰ的浓 度Ⅲ１。由此可见，肠道菌群还能够通过改变肠道分
中研课件《减肥手术治疗糖尿病利与弊》邹大进
——我们需要怎样的临床体系？
第二军医大学长海医院 邹大进
Science 2010
联大全体会议2011.09.19
非传染性疾病 已成为中国人
民健康的头号威胁,目前患者 超过2.6亿，占人群死因构成 的85%，疾病负担的69%。 非传染性疾病快速增长将造 成中国健康劳动力供给减少, 居民生活质量下降，社会经 济负担加重，成为经济社会 健康发展潜在的巨大障碍， 加强非传染性疾病防治已刻 不容缓。
2型糖尿病发病率逐年上升
9.7%
2009. NEJM
2010年
2030年
2010 年国民体质监测公报
第三次国民体质监测，2011.9.2公布
31 个省市区，459,184 人 各年龄段人群超重肥胖率持续增长。 成年超重42% 在全球肥胖率排行榜，中国已跃居第
10名。 中国人10年内的体重增长额相当于西
HbA1c<6.5%
无需药物 维持治疗
随访2年主要终点结果
Medical Therapy: 0%
75% Roux-en-Y gastric bypass: 95% Biliopancreatic diversion:
手术的风险和对策
手术总死亡率
GBP为0.2-0.3%。
LAGB、袖状胃切除为0.1% 。
Bariatric Surgery vs Conventional Medical Therapy for Type 2 Diabetes
Published on March 26, 2012, at . By Philip R. Schauer et al,
150 patients
2、肺栓塞：
严重性仅次于瘘；
邹大进回望上市年后西格列汀在治疗型糖尿病中的优势课件PPT
汇报人：可编辑 2024-01-11
目 录
• 西格列汀简介 • 西格列汀在治疗型糖尿病中的优势 • 上市后西格列汀的临床应用与效果 • 西格列汀与其他糖尿病药物的比较 • 未来展望与研究方向
01 西格列汀简介
西格列汀的研发历程
早期研究
上市批准
西格列汀的研发始于20世纪90年代， 当时科学家发现了胰高血糖素样肽-1 （GLP-1）的生理作用，并开始研究 其作为治疗糖尿病的药物潜力。
与新型糖尿病药物的比较
可能产生耐药性
长期使用后，部分患者可能出现耐药性。
不适用于所有患者
对于某些特定患者，西格列汀可能不是最佳 选择。
联合用药的效果与安全性
联合用药的效果 提高治疗效果：联合使用西格列汀和 其他药物可以增强治疗效果，更好地
控制血糖。
减少副作用：合理搭配药物可以减少 单一药物的副作用。
针对特殊人群的西格列汀治疗研究
特殊人群
针对老年、儿童、孕妇和身体虚弱等特殊人群，研究 西格列汀的治疗效果和安全性，以提供更个性化的治 疗方案。
特殊疾病
研究西格列汀在糖尿病合并其他疾病（如心血管疾病、 肾脏疾病等）中的治疗效果，以拓展其应用范围。
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
西格列汀可以降低甘油三酯水平，有助于改善血脂谱。
升高高密度脂蛋白水平
长期使用西格列汀可以升高高密度脂蛋白水平，有助于降低心血管疾病的风险。
减轻体重
要点一
控制食欲
西格列汀可以抑制胃排空，减少食物摄入量，从而有助于 减轻体重。
要点二
促进能量消耗
西格列汀可以增加能量消耗，促进脂肪燃烧，进一步减轻 体重。
2008年2型糖尿病防治新策略
2008年2型糖尿病防治新策略2008年2型糖尿病防治新策略第二军医大学长海医院作者：邹大进关键词：2型糖尿病防治低血糖血管毒性胰岛素并发症承载了太多梦想和荣誉的2008年，悄然离开我们视线，而2008年关于2型糖尿病的各项大型临床研究结果的揭示将作为糖尿病研究的里程碑永远载入史册。
我国已是糖尿病的重灾区，随着社会保障及医疗条件的改善，如何的延缓糖尿病患者慢性并发症的发生发展已成为糖尿病治疗中的重中之重。
笔者结合多年工作经验、各项大型临床试验和多篇文献结果，总结2008年2型糖尿病防治新策略，即―SELECT‖降糖六大要点，平稳(Smooth)、早期(Early)、长期(Long-term)、有效(Effective)、联合(Combination)、降低总危险(Total Risk Reduction)，简称―SELECT‖高质量降糖六大要点，以求提高糖尿病防治的效果。
一．平稳控制血糖—降低高血糖，避免低血糖，减轻血糖波动随着糖尿病进展，糖化血红蛋白（A1c）水平相似的糖尿病患者，其血糖波动的幅度可能相差甚远，并发症发生的风险也不相同，血糖波动幅度增大是糖代谢紊乱加重的征象。
A1c是反映平均血糖水平的良好指标,却不能反映血糖波动的大小。
血糖大幅度波动可通过多种途径对血管造成损害。
有研究表明，波动性高血糖较恒定性高血糖对血管内皮细胞可能具有更强的损伤效应【1】。
血糖波动性越高，发生各种血管并发症的危险性越大。
低血糖是临床上血糖控制难以达标的重要障碍。
Cryer等提出,一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处【2】。
在Abraira C等进行的退伍军人糖尿病试验（V ADT）证实，胰岛素强化治疗组比标准治疗组严重低血糖发生率增加了117%，心血管事件增加4倍【3】。
在V ADT治疗随访中可以看出强化达标治疗是以低血糖为代价的，强化治疗组中，记录到的低血糖（血糖＜50mg/dl）、严重低血糖、意识完全丧失（包括严重低血糖）、以及夜间低血糖发生率都远远高于标准治疗组。
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前言
糖尿病的诊断
(1997年ADA建议，1999年WHO评议）
诊断标准：
糖尿病症状并且随机血浆葡萄糖浓度 ≥200mg/dl(11.1mmol/L)
或者
空腹血浆葡萄糖浓度≥ 126mg/dl（7.0mmol/L)
或者
OGTT 2小时血浆葡萄糖浓度 ≥200mg/dl(11.1mmol/L)
前言
2型糖尿病在中国 —流行状况与治疗策略
邹大进 教授
第二军医大学附属长海医院
前言
正常的葡萄糖代谢
食物摄取（+） 肝糖原分解（+）
激素调节
血糖
外周组织氧化分解（-） 肝糖原合成（-）
其它营养物质转化（+）
转化成其它营养物质（-）
王海燕主编.北京大学医学教材《内科学》.北京大学出版社.P1108
前言 葡萄糖代谢－调节糖代谢的激素
* 19 provinces; n=213,515
Year 1993 1994 1993 1992 1990 1995 1994 1995 1992
Prevalence(%) 1.6 2.5 3.2 3.63 7.7 8.9 9.0 11.0 8.1
Age(years) 30-64 25-64 30-64 30-64
Age-standardised Age-standardised
>40 Age-standardised Age-standardised
CS Cockram, HKMJ vol 6 No 43 2000
中国糖尿病快速流行且人数巨大（IDF数据）
患者人数（百万）
70 60
50
46.1
40
30
23.8
中国糖尿病的治疗现状
IDF全球糖尿病流行趋势：2007-2025（百万）
Sicree, Shaw, Zimmet. Diabetes Atlas. IDF 2006
IDF(06)数据：糖尿病患者人数TOP10国家
（患者年龄20~79岁）
2007
印度
中国
40.9 39.8
美国
19.2
25.4
俄罗斯 9.6 17.4
ACE:American College of Endocrinology；CDS:Canadian Diabetes Strategy ADA:American Diabetes Association；CMA: Canadian Medical Association
前言
2型糖尿病的自然病程
糖尿病发生 并发症出现
3.21%
4.76% ---
2002 WHO 1999
10万
≥18
城市4.5% 农村1.8%
-
FBG+筛选高危人群
* 诊断标准：空腹血浆血糖≥130mg/dl或/及餐后2h ≥200mg/dl或/及OGTT曲线上3点超过诊断标准（0mim 125, 30min 190, 60min 180, 120min 140, 180min 125；其中30min或60min为1点，血糖测定为邻甲苯胺法，葡萄糖为100克）;
并发症发展
失明 肾衰 心血管病 截肢
残废
正常血糖 糖尿病前期 糖
尿
病
病理 胰岛素抵抗 基础： 胰岛素脉冲
样分泌受损
其它异常：
胰岛素第一 相分泌缺失
β细胞衰竭
血脂紊乱 高血压 凝血功能异常 炎症
β细胞缺失？
死亡
主要内容
中国糖尿病的现状 中国2型糖尿病的特点 中国2型糖尿病治疗策略
中国糖尿病的现状
中国糖尿病的流行 现状
37.4 53.2 42%
18.0 29.6 65%
55.2 66.2 20%
26.6 51.7 94%
12.1 23.9 98%
58.7 101.0 72%
76.7 112.8 47%
全世界
2010=284.6百万 2030=438.4百万
增长54%
IDF Diabetes Atlas,4th ed. International Diabtes Federation,2009
前言 三个月平均血糖的水平：HbA1c
糖化血红蛋白（HbA1c）
➢ 血中葡萄糖与红细胞的血红蛋白相结合的产物，即红 血球的血红蛋白中糖基化部分，称为糖化血红蛋白
➢ 反映平均血糖浓度最好的组分 ➢ 反映测定前2-3个月的平均血糖水平
HbA1c 的达标值 ➢ ACE(1) ，CDS(2)：< 6.5% ➢ ADA(2)：< 7.0%
德国 7.4 11.5
日本 7.0 10.8 巴基斯
坦 6.9 10.3
巴西 6.9 8.1
墨西哥 6.1 7.6
埃及 4.47.4
0
10
20
30
2025 69.9 59.3
40
50
60
70
80 （百万）
IDF web-site, /media
IDF全球糖尿病流行趋势：2010-2030（百万）
调查年份/
年龄范围
诊断标准 调查规模 （岁） DM患病率 IGT患病率
筛选方法
1980*
兰州会议标 准
30万
全人群
0.67%
尿糖+馒头餐PBG2hΔ -
筛选高危人群
1994 WHO 1985
21万
25—64
2.28%
2.12%
馒头餐PBG2h 筛选高危人群
1996 WHO 1985
4.3万 20—74
IDF(09)数据：糖尿病患者人数TOP10国家
（患者 年龄20~79岁）
东亚华裔人群糖尿病流行趋势（1990年始）
Country/region China China*
Zhejiang, China Beijing, China Hong Kong Hong Kong Taiwan Taiwan Singapore
20
10
0 2003 2025
53.9 39.8
真实数据 预测数据 62.6
43.2
2007 2025
2010 2030
预测可能低估了中国的糖尿病问题
IDF atlas second edition
中国糖尿病流行发展迅速
我国几次大型糖尿病流行病学调查的情况
FPG mmol/l
7.0 6.1
WHO血糖指标图示
IFG
IFG
NGT
DM IFG+IGT
IGT
2hr PPG mmol/l
7.8
IFG： IGT： IFG＋IGT： DM： NGT：
空腹血糖受损(孤立） 糖耐量低减（孤立） 复合型糖耐量低减 糖尿病 正常糖耐量
11.1
FPG：空腹血糖 PPG：餐后血糖
降血糖激素
血糖
皮质醇 肾上腺素 胰高糖素
生长激素 生长抑素 糖皮质激素 儿茶酚胺 甲状腺激素
升血糖激素
作用 最突出
前言
什么是糖尿病？
慢性 高血糖
长期损伤造成 功能缺陷、衰竭
多种组织
眼、肾脏、 心血管、 神经 ……
前言 糖尿病并发症累及全身，危害巨大
糖尿病患者会有一种或多种并发症
卒中
大大增加患者致 残致死危险