北京市家庭医生式服务工作手册
家庭医生签约服务宣传知识
家庭医生签约服务宣传知识01、什么是家庭医生签约服务?家庭医生签约服务是以全科医生为核心，以家庭医生服务团队为支撑，通过签约的方式，促使具备家庭医生条件的全科(临床)医生与签约家庭建立起一种长期、稳定的服务关系，以便对签约家庭的健康进行全过程的维护，为签约家庭和个人提供安全、方便、有效、连续、经济的基本医疗服务和基本公共卫生服务。
家庭医生签约服务是落实医改政策的体现，是基层服务模式的转变。
02、家庭医生是谁？目前我国的家庭医生主要由乡镇卫生院注册全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生）及具备能力的临床医师和乡村医生等组成。
服务原则上以签约团队形式来提供，团队成员包括家庭医生、护士、公共卫生医师、乡村医生等。
二级以上医院医师提供技术支持和业务指导。
03、家庭医生是干什么的？家庭医生主要承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务。
家庭医生以人为中心、以家庭为单位、以整体健康的维护与促进为方向，提供长期签约式照顾，并将个体与群体健康照顾融为一体。
04、签约后享受哪些服务？只要签约基础包就能享受至少以下十项基本服务：1.基本医疗服务。
涵盖常见病和多发病的中西医诊治、合理用药、就医指导等；包括一般诊疗服务、血压、血糖、心电图、血型检测等。
2.优先预约就诊。
由家庭医生转诊，签约患者可以预约的形式优先到上级医院专科就诊。
上级医院向家庭医生开放一定数量的号源。
3.慢病长处方。
家庭医生可以为签约慢性病患者提供治疗所需的长处方，减少患者到医疗机构开药的次数。
医保基金对长处方按相关规定予以报销。
4.转诊绿色通道。
根据签约患者病情，家庭医生帮助其转诊到上级医院住院。
上级医院向签约居民提供转诊便利。
5.建立居民健康档案。
家庭医生为其建立居民健康档案，收集居民既往史、家族史，以及健康检查、生活方式、健康状况、疾病用药情况等基本健康信息。
帮助其保管、维护、更新健康档案信息。
6.重点疾病健康管理。
社区卫生服务中心家庭医生签约服务方案
清江浦区城南街道社区卫生效劳中心家庭医生个性化签约工作实施方案为深化社区卫生综合改革，充分发挥社区卫生效劳中心家庭责任医生安康守门人的作用，推进分级诊疗制度的形成，依据新一轮医改的要求和省、市卫计委关于开展推进家庭医生工作的通知，结合中心的实际情况，制定本中心家庭医生个性化签约工作实施方案。
一、目的和意义通过推行家庭医生式效劳，进一步优化中心的医疗资源配置，充分发挥中心的医疗技术和效劳优势，与居民建立稳定的效劳关系，进一步提高居民对社区卫生效劳的信任程度，为居民提供主动、连续、综合、个性化的效劳，实现根本医疗与根本公共卫生效劳的融合，根据病情分级作为双向转诊的依据，促进了分级诊疗制度的实施；三是专家面对面，宣传专家技术、宣传医院的特色亮点，实现医疗资源的下沉，提升基层的医疗技术力量,引导更多的居民到社区就诊，实现分级诊疗、有序就医格局的形成。
二、签约效劳的原那么签约效劳本着公开、自愿的原那么进展。
按照根本公共卫生效劳规为要求，在此根底上开展延伸效劳和个性化效劳，形成效劳包，中心设定糖尿病、高血压、慢阻肺、心血管意外康复包，中心选派优秀医务人员组成团队，以医联体龙头医院扶持的3个特色科室〔分泌、呼吸科、康复科〕的专家和骨干医师作为签约居民专病专科的家庭医生，根据病情分级确定不同类别的家庭医生〔三级医院专家、本中心高、中、低职称的医生〕为其效劳，保证了效劳质量；各效劳包提供的容规有序，并向居民公示。
居民根据自己的需求自主选择效劳包与家庭医生签约。
签约化效劳试点本着由根底到专业，由点及面的原那么进展，在效劳对象上倾向于重点人群，在效劳容上倾向于根本的医疗与公卫的结合，在推行的围上由高素质的全科医生入手，通过一年左右的磨合期，再扩大效劳的围和容。
四、签约效劳的容〔一〕免费效劳包:1、提供12大类45项根本公共卫生效劳中涉及家庭和个人的效劳，保证效劳的质量和及时性；2、提供常见病、多发病的诊断和治疗，疾病康复指导；3、为门诊患者提供预约就诊、全科门诊、专家门诊、优先住院病房、双向转诊绿色通道等效劳；4、在门诊开通签约效劳包绿色通道。
家庭医生签约服务工作实施方案(最新)
家庭医生签约服务工作实施方案为进一步深化医疗体制改革，构建新型和谐医患关系，加快形成分级诊疗模式，根据《X省人民政府办公厅关于印发X省X年深化医药卫生体制综合改革试点重点工作任务的方案》（X办秘〔X〕92号）、《国家医改办国家卫生计生委关于做实做好X年家庭医生签约服务工作的方案》（x〔X〕164号）和《X人民政府办公室关于印发X县域医疗服务共同体试点工作实施方案的方案》（x〔X〕71号）要求，结合我县实际，制定本方案。
一、工作目标通过开展家庭医生签约服务工作，促使基层医务人员转变服务模式，充分发挥健康“守门人”作用，加强居民健康管理和慢性病防控，增强群众对医务人员的信任度，做到“小病能看、大病帮转、慢病统管、防病会教、分片包干、签约服务”，使居民增强自我健康管理意识并养成“有序就医、逐级转诊”习惯，为构建分级诊疗打好基础；X年，家庭医生有偿签约率达到全县常住人口的10%；高血压、糖尿病患者家庭医生有偿签约人数不低于常住人口数6%；贫困人口、计生特扶对象和敬老院老年人签约率达到100%。
二、基本原则(一)坚持公益性质。
基本医疗和基本公共卫生服务是政府为居民提供公共服务的重要内容，要始终坚持公益性质，牢固树立便民、利民和惠民意识。
(二)坚持防治结合。
以健康管理、综合服务为导向，努力提高基层医疗卫生服务能力，促进医疗和预防的有效融合，让居民享有方便、快捷、有效、安全的基本医疗和公共卫生服务。
(三)坚持自愿签约。
广泛宣传发动，充分告知签约服务具体内容及惠民政策。
在充分了解签约服务内涵的前提下，让居民自主选择家庭医生、签订服务协议、享受约定服务。
(四)坚持突出重点。
重点人群优先覆盖、优先签约、优先服务。
在完成重点人群签约履约的基础上，稳步推进，务求实效。
（五）坚持政府主导。
各乡镇人民政府负责家庭医生签约服务工作的组织领导、宣传发动、安全保障工作；各基层医疗卫生机构负责基本公共卫生和基本医疗服务。
三、完善签约服务模式（一）签约服务对象。
2024年家庭医生签约服务工作实施方案范文(三篇)
2024年家庭医生签约服务工作实施方案范文一、背景和意义随着我国社会经济的快速发展以及人民生活水平的持续提高，人们对医疗卫生服务的需求也越来越多样化和个性化。
为了满足广大人民群众的健康需求，提高医疗服务的质量和效率，我国将于2024年实施家庭医生签约服务工作。
家庭医生签约服务工作是建立家庭医生团队与患者之间的长期关系，通过签约管理，提供全方位的健康管理服务。
通过制定和实施家庭医生签约服务工作实施方案，可以更好地推进家庭医生签约服务工作，提高人民群众的健康水平，促进我国基本医疗卫生制度的完善和健康中国建设的深入推进。
二、目标和原则1. 目标：（1）完成全国范围内的家庭医生签约服务工作；（2）提供覆盖全民的健康管理服务；（3）提高医疗服务的质量和效率；（4）推进基本医疗卫生制度的完善和健康中国建设。
2. 原则：（1）以人民为中心，以患者需求为导向；（2）科学合理设置医生团队和服务范围；（3）注重预防为主、诊断为辅的健康管理模式；（4）坚持信息化管理和服务的手段；（5）加强家庭医生团队建设和培训。
三、具体措施1. 建立医生团队：（1）按照医生数量和人口密度等因素，科学合理设置医生团队；（2）医生团队应包括家庭医生、护士、公共卫生专家等多学科和多领域的医疗服务人员；（3）医生团队应按照一定比例配备家庭医生助理，提高服务效率；（4）家庭医生团队应通过培训和考核，保持良好的职业素养和医疗技能。
2. 实施签约管理：（1）通过建立个人电子健康档案，落实家庭医生签约管理；（2）签约服务领域包括个人的健康咨询、体检、慢性病管理、健康指导等；（3）签约管理应实行特殊人群优先签约、健康意识较弱人群重点宣传等措施；（4）签约服务应满足患者的个性化需求，提供便捷和连续性的医疗服务。
3. 完善健康管理服务：（1）建立健全健康管理服务体系，包括健康教育、健康评估和定期随访等；（2）加强慢性病管理，提供定期用药指导和生活方式改善的指导；（3）开展老年人和孕产妇的特殊健康管理服务，提供个性化的医疗服务；（4）加强与社区机构和社会组织的合作，提供多样化的健康管理服务。
残疾人家庭医生签约服务工作方案
残疾人家庭医生签约服务工作方案根据《》，为充分发挥乡镇卫生院(社区卫生服务中心)签约医生离残疾人近、了解熟悉残疾人身体状况、服务及时的优势，将家庭医生签约服务与残疾人精准康复服务行动进行有效对接，更好地推动残疾人精准康复服务向基层延伸和落实。
结合我县实际，制定本实施方案。
一、指导思想加强政策引导，坚持自愿签约。
整合部门资源，将基本公共卫生服务与个性康复服务相结合。
依据残疾人康复需求和我县医疗、康复服务能力，制定符合实际的服务内容和标准。
二、服务主体和对象签约服务主体为各乡镇卫生院、社区卫生服务中心家庭医生签约团队，服务对象优先保障残疾人精准康复管理系统中有康复需求的持证残疾人和残疾儿童，做到残疾人家庭医生签约服务全覆盖。
三、工作目标全县有需求的持证残疾人和残疾儿童家庭医生签约率达100%;将残疾人基本康复服务纳入服务范围，为残疾人提供个性化的家庭医生签约服务。
四、工作内容(一)签约方式按*县家庭医生签约服务工作实施方案要求，制订签约服务协议书，由服务对象按照自愿属地原则，选定服务主体签订服务协议，签约周期不超过3年。
（二）签约服务内容1.残疾人个性化签约服务内容:家庭病床诊疗、护理、心理干预、康复训练等服务。
2.基础性签约服务内容:基本公共卫生服务、基本医疗和预约转诊服务、健康管理和家庭护理指导等健康综合服务。
（三）签约服务流程1.确定服务对象和服务内容。
充分发挥精准康复服务小组的作用，协助签约医生，登记残疾人对象的家庭情况、残疾类别和残疾等级，并对其进行评估，确定其是否需要及需求哪类残疾人个性化签约服务。
2.签订协议。
按照家庭医生签约服务实施方案签订统一协议;需要残疾人个性化签约服务的由签约医生登记汇总后报县残联，审核批准后，签订残疾人个性化服务协议，规定服务内容和补贴标准。
3费用结算。
县残联负责残疾人个性化签约服务包的费用结算，参照专项康复救助项目补贴经费拔付，对签约医生提供服务情况进行审核后，向签约机构支付残疾人个性化签约服务包补贴经费。
2024家庭医生签约服务工作总结(五篇)
2024家庭医生签约服务工作总结为充分发挥家庭医生作为居民健康“守门人”的作用，结合基本公共卫生服务项目工作实际，全面推行家庭医生签约服务。
现将我们的工作总结如下。
(一)高度重视，积极部署根据区局的工作部署，结合我辖区情况，制定了《潆溪中心卫生院家庭医生签约式服务工作实施方案》，成立了以院长为组长的工作领导小组，成员由院班子、公共卫生科、乡村医生管理科、其他相关职能科室人员组成。
截至今年____月____日，共召开专题会议2场；推进会1场；组建团队____个，团队成员____人；培训会____次，培训____人次。
(二)广泛宣传，深入动员为保证服务工作顺利有序进行，自____月下旬开始，我院通过四个途经进行宣传：1.利用我院的LED电子显示屏、健康教育宣传栏、医保宣传栏对就诊居民进行宣传。
____公卫科、乡村医生管理科通过发放“致广大居民的一封信”的宣传单进行宣传。
3.通过街道办，积极与各村支书协调，请他们用各种途径代为宣传家庭医生签约式服务工作的相关内容。
____家庭医生服务团队通过入户的形式进行宣传。
(三)明确原则，分级管理____分片服务、明确责任根据潆溪街道办人口分布及村卫生所分布特点，以辖区____个村卫生室____个居委会为载体，将每个行政区域“网格化”划归相应的村卫生室，保证潆溪街道所有居民均能得到社区卫生服务体系覆盖。
医院和村卫生室组成了由“一位医生、一位护士、一位公卫人员、及乡村医生”为核心的“家庭医生式签约服务团队”，提供家庭医生式服务。
明确所管辖的村居分布，并在各村部设立“家庭医生式签约服务团队”公示牌，公示团队服务人员、服务范围、服务时间、服务内容、联系方式等信息。
____分级服务、明确目标各服务团队根据辖区居民对健康服务的实际需求和对家庭医生式服务的接受程度将居民分为三个级别，第一级是暂时不愿接受家庭医生式服务的居民；第二级有需求时才愿接受家庭医生式服务的居民；第三级是愿意接受家庭医生式服务的居民。
家庭医生签约服务实施方案6篇
家庭医生签约服务实施方案家庭医生签约服务实施方案6篇为了确保事情或工作有序有力开展，常常需要提前准备一份具体、详细、针对性强的方案，方案是阐明行动的时间，地点，目的，预期效果，预算及方法等的书面计划。
那么问题来了，方案应该怎么写？下面是小编为大家收集的家庭医生签约服务实施方案，欢迎大家分享。
家庭医生签约服务实施方案1根据安徽省卫计委、物价局《关于印发安徽省乡村医生签约服务试点工作指导方案的通知》（卫基层秘【20xx】209号）文件精神，按照界首市卫计委《关于在全市乡村医疗机构开展个性化签约服务试点工作的通知》卫医（20xx）174号文件精神，结合我镇实际情况，制定本方案。
一、工作目标通过签约服务，促进新农合资金规范管理；提高基本公共卫生服务项目实施质量，重点人群健康指标进一步改善；提升村卫生室服务能力；调动签约服务对象积极性，提高群众健康意识；引导签约对象主动配合服务，引导群众在基层首诊；充分发挥乡村医生的优势和特点，创新农村卫生医疗机构服务模式，强化农村基本公共卫生服务任务的落实，促进分级诊疗和有序就医格局的形成，不断提升农村居民的健康保障水平。
二、基本原则1、明确职责，规范服务。
各村卫生室是签约服务的主体，乡村医生是签约服务的第一责任人，负责按照《国家基本公共卫生服务规范》（20xx年版）对签约村民通过服务，原则上乡村医生以为注册执业所在地的村民提供基本公共卫生服务为主，坚持“一村一室”的原则。
根据上级文件精神，以持有助理医师资格的村医为主承担签约家庭医生服务，无助理医师以上资格的村室、聘用工作能力强、群众信任度较高的乡村医生承担签约家庭医生服务；颍南社区卫生服务中心负责对辖区内签约乡村医生进行业务指导和工作考核。
按照社区卫生服务中心家庭医生签约团队技术人员包片包村指导，村卫生室乡村医生包村包户包人的原则，建立相对稳定的契约型服务关系。
2、自愿签约，一年一签。
在政府各联村干部、各村主要负责人指导下，各村卫生室乡村医生与各村居民签约家庭医生基础服务包达100%签约服务；个性化签约服务，每个村卫生室签约户数原则上不超过村卫生室服务总户数或总服务人口的20%。
家庭医生签约服务宣传实施方案
家庭医生签约服务宣传实施方案为推进家庭医生签约服务有效落实，加强政策解读和典型宣传，根据上级文件要求，制定宣传实施方案。
一、工作要求坚持大健康大卫生大宣传的理念，做好家庭医生签约服务宣传工作。
坚持正确的舆论导向，坚持贴近实际、贴近生活、贴近群众，充分利用各种宣传资源，采取多种宣传形式，大力宣传签约服务的重要意义和政策要求，营造全社会信任、参与、支持家庭医生签约服务的良好氛围。
二、宣传内容和目标(一)重大意义家喻户晓。
家庭医生签约服务是转变服务模式、密切医群关系的必然要求，是建立科学有序就医格局的有效途径，要通过宣传让社会各界理解家庭医生签约服务的重要作用。
(二)利用条幅、展板、折页、宣传手册、宣传品等宣传形式，宣传家庭医生签约服务的便民利民政策，突出针对老年人、儿童、孕产妇和慢性病患者等重点人群，宣传家庭医生签约服务的主要内容、签约形式，切实让广大群众知晓签约服务的意义、作用和好处，明白签约以后能够获得的健康实惠，积极争取服务需方的理解支持和主动参与。
(三)宣传家庭医生服务工作，重点宣传家庭医生服务为居民带来的实惠，以及实施过程中涌现出的典型任务和事件，引导居民积极参与家庭医生签约服务，同步家庭医生签约模式，实行一户配一家庭医生，责任制签约。
三、宣传形式（一）将五月份定为家庭医生签约宣传月，以多种形式走进社区。
要制作、发放宣传资料，海报向广大群众宣传签约服务政策，向群众讲解家庭医生签约服务政策。
家庭医生团队要公示成员姓名、执业类别、联系电话、服务项目等信息，扩展社会宣传。
（二）利用条幅、宣传手册开展宣传活动，片区划分和家庭医生联系方式、家庭医生签约服务内容、健康教育知识等情况。
（三）举办大型家庭医生政策宣传，每年开展2次家庭医生宣传活动。
四、保障措施(一)加强组织领导。
落实宣传工作要求，把家庭医生签约服务宣传工作摆在重要位置，成立家庭医生签约服务宣传工作领导小组。
坚持宣传先行，整合各类资源。
(二)落实工作职责。
家庭医生签约制度及人员职责
家庭医生签约服务工作制度一、以家庭医生为主，社区护士、公卫（卫技）人员为支持的家庭医生小组为辖区居民提供契约式服务，即有需求的居民在签约团队中自主选择家庭医生，与卫生服务机构及家庭医生签订《家庭医生签约服务协议》，家庭医生为其家庭和个人提供健康管理。
二、家庭医生小组为签约居民提供的服务项目，依据《国家基本公共卫生服务规范（2016年版）》和专业技术服务规范。
三、严格执行各项规章制度，有较强的团队合作精神。
四、家庭医生小组主动了解签约家庭健康状况，制定健康计划，对慢性病、老年人、儿童、孕产妇等重点人群实施有效的健康干预。
五、与村委会召开联络会，联合制定工作计划并落实。
六、开展签约家庭基本医疗服务，及时联系双向转诊服务。
对重特大疾病签约人员，每月定期至少三次开展主动访视及巡诊工作。
七、定期开展专业理论知识学习，提高专业技术服务能力、掌握沟通技巧和全科医学理念。
八、团队负责人应对家庭医生小组各个成员进行定期考核，结合服务质量、居民满意度进行综合测评。
并接受上级绩效管理部门的考核。
家庭医生签约服务人员职责一、家庭医生主要负责诊疗、健康体检和健康指导咨询服务：（一）承担辖区一般常见病、多发病、慢性病、传染病的诊治，负责院外急救与转诊；（二）进行双向转诊；（三）承担高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病的二、三级预防为主的管理工作；（四）开展辖区诊断，根据本乡镇主要健康问题制定、实施工作方案并进行评价；（五）承担辖区健康人群与重点人群的健康管理；（六）建立、管理辖区居民健康档案；（七）组织并指导辖区护理、康复、健康教育、计划生育咨询指导等卫生服务工作；（八）配合精神科专业医生开展精神卫生服务；（九）开展辖区卫生服务科研与教学活动；（十）承担辖区卫生服务信息管理工作。
二、家庭护士（一）参与辖区居民健康档案的建立与管理；定期为辖区居民重点人群体检。
（二）参与诊断，根据本辖区主要健康问题制定、实施护理计划；提供以人群为对象的护理服务；（三）正确执行医嘱，熟练掌握各项护理技术操作；开展护理服务；（四）根据居民需求，进行促进健康、预防疾病、防治意外伤害等健康教育工作；对患者家属进行必要的护理技术指导；（五）参与辖区老年护理、辖区康复、精神卫生、慢性病预防与管理、传染病预防与控制、营养指导等工作；（六）完成辖区护理科研、教学工作；（七）协调辖区内居村委会、居民、医务人员、志愿者等各方关系；（八）完成家庭医生交办的其他工作。
2024年社区家庭医生工作计划（4篇）
2024年社区家庭医生工作计划为深化医药卫生体制改革，增强基层卫生服务单位的服务效能，提升我县社区卫生服务整体水平，适应我镇社会经济发展的需求，确保群众基本卫生服务需求得到满足，推动家庭医生签约服务，加速落实我县家庭医生制度，特制定以下实施计划。
一、工作目标预期至____年底，实现每个社区均配置家庭医生服务；确保____%的社区居民熟知家庭医生的姓名、所属机构以及服务内容；为社区居民建立完善的家庭健康档案；并力争居民对家庭医生服务的满意度达到较高水平。
二、工作原则本计划遵循“充分告知、突出重点、自愿签约、规范服务、强化考核”的工作原则，全面执行基本公共卫生服务项目（免费服务），推广个性化服务项目（有偿服务），严格履行服务合同，逐步完善服务内容，稳步推进工作进程，致力于打造具有金堂特色、居民满意的家庭医生服务模式。
三、家庭医生队伍建设（一）家庭医生的构成与职责分工。
家庭医生队伍由乡镇卫生院全科医生、护士、公共卫生专业人员及村医生共同组成，实行以全科医生为核心的全科医生负责制。
家庭医生需具备执业资格，由副院长担任队伍负责人，统筹全科医生与团队成员协作，提供社区基本医疗及公共卫生服务。
在全镇____个行政村，分别配备由____人组成的专业家庭医生团队，合理划分服务区域，确保服务范围无遗漏、不重叠，覆盖社区所有家庭。
（二）家庭医生团队及其成员职责。
家庭医生团队主要负责居民健康信息管理、健康知识普及、健康生活行为干预指导及健康服务路径指引等工作。
1. 全科医生：主要负责居民的诊疗、健康体检以及健康指导咨询服务。
2. 社区护士：主要负责健康信息的采集与服务预约工作。
3. 公共卫生人员：在全科医生的指导下，执行公共卫生服务。
4. 村医生：在全科医生的指导下，及时为村民提供服务，并积极推进签约工作。
（三）家庭医生的培训。
定期对家庭医生团队进行业务总结，并组织以社区卫生服务理念、服务规范、服务技能和健康管理知识为核心的培训活动，每半年一次，以不断提升团队服务水平。
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一、家庭医生式服务相关政策及概念 相关概念： 1、 全科医学/家庭医学 全科医学是一门面向个人、社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科祥光内容于一体的综合性临床二级专业学科；其范围涵盖了各种年龄、性别、各个器官系统以及各类健康问题/疾病。其主旨是强调以人为中心、以家庭为单位、以整体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾，并将个体与群体健康照顾融为一体。 2、 全科医师 全科医师是经过全额医学专业训练、学习，取得了全科医师职业资格证书，工作在基层的临床医生，对个人、家庭和社区提供优质、方便、经济有效的、一体化的基层医疗保健服务，进行生命、健康与疾病的全过程、全方位负责式管理的医生，是执行全科医疗的卫生服务提供者。其服务对象涵盖不同性别、年龄的人；其服务内容设计生理、心理、社会层面的健康问题。 3、 家庭医生式服务 是指借鉴先进的家庭医生服务理念，开展以社区卫生服务团队核心，以居民健康管理为主要内容，在充分告知、自愿签约、自由选择、规范服务、清华考核、注重激励的原则下社区卫生服务团队与服务家庭签订协议并通过与居民建立相对稳定的服务关系，为居民提供主动、连续、综合、个性化的健康责任制管理服务。 4、 社区卫生服务团队 社区卫生服务团队（以下简称：团队）就是由全科医师、预防保健人员和社区护士等人员组成，以维护居民健康为目标，在团队长的统一领导下，用过分工协作，为居民提供主动、连续、综合、个性化的健康责任制管理的社区卫生服务基本工作单位。 团队目的：通过建立社区卫生服务团队，合理配置各成员专长、有效整合成员之间技术和知识，根本目的是为了提高卫生服务的工作效率和效果，团队的整体绩效姚大于团队各成员绩效之和，这是团队与一般工作群体的本质区别所在。
二、社区卫生服务团队工作制度 1、合理设置团队，按照网格化管理、分片包干原则，对辖区生活社区及功能社区进行责任制管理。 2、严格执行社区卫生服务各项规章制度，在团队长的带领下，明确分工、注重合作、提供服务。 3、每年至少与乡街政府或居（村）委会召开联络会1次。 4、每季至少在1各功能社区开展健康教育活动。 5、枚3-5年开展社区卫生诊断，定期对居民健康档案信息进行维护，实施人群分类管理。 6、围绕家庭医生式服务，做好宣传工作，与居民建立起稳定的沟通机制，实现宣传全覆盖。 7、以团队为单位，与居民签订《家庭医生式服务协议书》，为签约居民提供主动、连续、综合、规范的家庭医生式服务，并做好工作记录。 8、强调主动服务理念，发挥团队优势，不断完善服务内涵，提高服务质量，并定期进行效果评价。 9、定期进行内部考核，结合服务数量、质量、居民满意度进行综合测评，逐步建立激励机制，接受上级监督管理。
三、社区卫生服务团队人员标准 团队长： 1、3年及以上社区卫生工作实践经验。 2、去读管理干部岗位培训合格证书。 全科医师： 1、 取得执业资格证书。 2、 取得全科医师岗位配需合格证书。 预防保健人员： 1、 取得执业资格证书。 2、 取得公共卫生岗位培训合格证书。 社区护士： 1、 取得执业资格证书。 2、 取得社区护士岗位培训合格证书。 其他人员： 包括：返聘专家、对口支援专家、其他卫技人员及非医疗技术专业人员（居村委员会工作人员、家庭保健员、志愿者等）。 1、 医疗技术专业人员须取得相应职业资格证书。 2、 非医疗技术专业人员需了解基本的医疗知识，热爱社区卫生工作。
四、社区为什服务团队人员工作职责 团队长： 1、 在社区卫生中心（站）整体部署下，团队长全面负责管理本团队的各项工作，细化团队人员职责和分工，明确团队工作流程。 2、 掌握签约居民健康情况，组织实施人群分类管理，阶段性的制定团队工作目标及工作方案。 3、 做好团队外部和内部的组织和协调工作，合理利用辖区及团队自愿，促进工作落实，树立团队品牌。 4、 每季度至少召开1次团队工作会，进行工作质量控制和阶段总结。 5、 做好团队工作记录、统计、核实，并参与团队人员的绩效考核。 6、 完成中心（站）下达的其他任务。 全科医师： 1、 详细掌握签约居民健康情况，与团队其他人员合作，每年为签约居民/家庭进行1次健康评价，按照人群分类管理方式，制定具体的管理方案/措施。 2、 按计划提供基本医疗、转诊预约、慢病随访、健康教育、疾病康复等服务，重点针对老年人、0-6岁儿童、孕产妇、高血压和2型糖尿病慢性病人、重性精神病人、传染病人等特殊人群开展规划化管理。 3、 在工作开展过程中，建立并主动使用健康档案。 4、 完成团队长交办的其他任务。 预防保健人员： 1、 掌握签约居民健康状况。 2、 在工作开展过程中，建立并主动使用健康档案。 3、 在团队张领导下，提供人去的预防保健、健康促进服务，例如：健康教育、健康行为干预、危险因素干预、健康知识宣传、卫生政策宣传。 4、 与全科医师合作组织实施慢性病预防、筛查、随访、控制、监测。 5、 孕产妇保健、免疫接种、新生儿访视。 6、 开展社区精神卫生服务，参与精神病人管理与健康指导。 7、 传染病、突发公共卫生事件的预防控制，访视。 8、 完成团队长交办的其他任务。 社区护士： 1、 掌握居民基本健康状况。 2、 在工作开展过程中，建立并主动使用健康档案。 3、 与其他团队成员合作，为居民提供预防保健、护理、健康教育、咨询、随访服务。 4、 提供必要的护理技术指导。 5、 完成团队长交办的其他任务。 其他人员： 1、 专家负责人员培训带教、技术指导，其他卫技人员为团队开展服务提供必要支持。 2、 其他非医疗技术人员在团队长统一安排下，主要负责居民沟通联络工作，协助团队其他成员提供健康教育、社区宣传、信息收集等相关服务。
五、家庭医生式服务工作原则 （一）充分告知。通过广泛宣传，使全体辖区居民了解家庭医生式服务含义、社区卫生服务机构地点、服务团队的联系方式和服务内容。 （二）全面覆盖。家庭医生式服务模式在所有社区卫生服务机构全面普及并逐步完善。 （三）突出重点。根据实际服务能力，对重点人群优先覆盖、优先签约、优先服务。 （四）自愿签约。充分考虑到居民对社区卫生服务机构的利用程度，尊重居民个人意愿，在坚持居民自愿的前提下，与居民签订《家庭医生式服务协议书》，开展家庭医生式服务。 （五）规范服务。结合自身特点，创新服务内涵，明确服务内容，细化服务流程，制定具体的服务标准和规范，履行承诺，建立特色家庭医生式服务模式。 （六）强化考核。将家庭医生式服务工作实施情况、签约情况、提供的服务内容和质量，列入对区县政府、机构、团队及个人的考核内容。 （七）注重激励。充分调动医务人员积极性，通过采取有效的激励手段，建立科学的奖惩机制，提高工作效率，提升服务能力，保障百姓健康及促进社区卫生可持续发展。
六、家庭医生式服务人员配置和服务方式 各社区卫生服务机构根据辖区居民实际户数，合理设置社区卫生服务团队，一个服务团队一般由全科医师、预防保健人员、社区护士各一名组成。原则上每个团队负责600户家庭，一般不超过800户。 允许具名在居住地街道（乡镇）范围内的社区卫生服务中心，根据自身意愿自由选择团队并签约，每位居民同期只能选择一个服务团队。凭身份证明进行签约。签约周期可视情况灵活掌握，原则上一个周期不应少于1年，期满后如需解约，居民需告知服务团队并签字确认，不提出解约视为自动续约。 连续一年无法取得联系或拒绝接受服务的居民，则视为自动解约。协议应存放于健康档案。
八、家庭医生式服务工作内容 签约居民可在享受《北京市社区卫生服务中心（站）服务管理规范》所规定的公共卫生和基本医疗服务及国家基本公共卫生服务的基础上，还可以享受到以健康管理为宗旨、以主动服务为特色的多项个性化的服务和优惠措施。 主动服务内涵：社区医务人员为签约居民提供有计划、有针对性、并不断持续改进的服务。以达到及时满足居民的期望和需求的目的。 针对性。主动服务突出针对性。根据居民需求调查或健康评估，与居民共同制定健康管理计划，提供服务的内容和方式均是根据居民个体健康的不同制定的。不仅要针对居民实际需求，更应该引导居民接收科学化的健康管理。 有计划性。主动服务强调计划性。签约时，便要制定合理的工作目标，提出详细的实施措施，做好人员分工，确定完成时限和考核标准。不仅做好签约，更注重签约后的服务。 有周期性。主动服务应有一定的规律性，严格按照计划定期提供服务，保障服务的连续性。并且能随时根据居民反馈调整服务内涵，不断强化签约关系，从而使医患之间互相信赖，形成长期合作的默契。 近期目标：使患者更容易接受服务、使患者需求得到及时满足。 远期目标：培养良好的职业习惯、绩效考核的重要依据、社区卫生服务的核心竞争力。 家庭医生式服务工作将以主动服务为重点，根据我市社区卫生服务现状，结合各区县工作特色，目前全市推广的主动服务具体包括下列服务项目： （一） 健康需求先分类——健康需求调查分类管理 了解辖区居民情况，根据居民的实际健康需求及其主要健康问题，对人去进行分类，分别做好统计登记，做到“底数清”。掌握辖区概况并建立老年人、慢性病人、孕产妇、0-6岁儿童、重性精神病人等各类管理名册、签约人名册等记录。每年按期维护相关信息。 将愿意接受社区卫生服务或长期接受服务的居民根据其健康情况分为四大类，详细介绍家庭医生式服务，推荐个性化的服务项目，引导签约。对于不愿意接受服务的居民主要以宣传引导为主。 人群性质 类别 管理目标 主要内容 65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、残疾人群等特殊病人 第一类 规范管理 根据国家相关专业部门的要求进行管理 确诊的慢性病人 第二类 提高控制率 根据国家相关要求进行管理 慢病危险因素的人群：吸烟人群、酗酒人群、超重肥胖人群、不良饮食习惯人群 第三类 以预防疾病发生为目标 控制疾病危险因素不良生活方式的干预定期筛查 健康人群 第四类 以促进健康为目标 电话联络、发放宣传资料、健康教育 (二) 健康信息早知道——健康信息“点对点”提供 根据签约家庭健康状况，提供有针对性的健康教育资料，及时主动将健教材料发放到签约家庭，每年不少于1份，并做好知识解读。 及时主动将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约家庭，每年不少于1份。 利用“健康通”，每天8:00-20:00保持电话畅通。有特殊原因不能及时接听电话时，应在60分钟内回拨。 （二） 分类服务我主动 1、 健康人群/高危险人群健康管理 1.1结合健康信息早知道，主要以提供健康生活方式和可干预危险因素的健康教育服务为主 1.2重点疾病防治的健康教育 1.3食品安全、职业卫生等公共卫生问题健康教育 1.4突发公共卫生事件的健康教育 1.5青少年健康教育：健康行为和生活方式、疾病预防、心理健康生长发育与青春期保健、安全应急与