退行性腰椎滑脱的CT表现分析
腰椎滑脱诊断症状及治疗方案
腰椎滑脱诊断症状及治疗方案简介:腰椎滑脱症是指由于腰椎椎弓峡部裂，是椎体发生滑脱、压迫神经根，产生以腰腿痛为主要症状的疾病。
男性多见，主要发生在L5和L4。
病因:根据其病因可分为：1.先天性腰椎弓中央及两侧各有化骨中心，在发育中未能连接而成峡部裂，胎儿出生时即有椎弓峡部的缺损。
行走之后逐渐发生滑脱。
2.家族型或遗传性腰椎滑脱症，其原因也是先天性腰椎峡部化骨中心未能愈合，但有明显的家族型，可能系儿童时期细弱的峡部折断而成峡部缺陷。
3.后天性、疲劳骨折，峡部较细小，可能为发生峡部裂的内在因素。
相对细小的峡部，在劳动、运动或轻微外伤时，易发生劳损骨折。
由于症状轻或无症状而易被忽视，致骨折不连接，形成峡部裂。
4.创伤性腰椎滑脱症，腰椎峡部因外伤特别是后伸损伤，可发生骨折。
临床表现:发生腰椎滑脱后，患者可以没有任何症状，仅仅在是拍片时发现。
也可能会出现各种相关症状，如腰痛、下肢疼痛、麻木、无力，严重时可出现大小便异常。
滑脱较重的患者可能会出现腰部凹陷、腹部前凸，甚至躯干缩短、走路时出现摇摆。
诊断和鉴别诊断:（一）诊断1.下腰痛，在正中或偏一侧，深在，劳动后加重，休息则好转。
疼痛可向臂部或大腿后面放射。
如压迫神经根或伴椎间盘突出，则下肢放射痛沿坐骨神经根的分布走行。
2.站立时腰生理前凸增加。
3.直腿抬高多不受限，下肢的感觉、肌力及反射正常。
4.X线片显示腰椎峡部缺陷。
峡部裂隙之改变由裂隙增宽、硬化、颈部细长，向前延伸。
5.CT检查可显示腰椎峡部列。
在先天性腰椎滑脱严重者，腰前凸明显，L4及L5棘突积气上下韧带常有压痛，腰部活动受限。
有神经根受压征者，可根据感觉及肌力的改变来定位。
符合上述第1～3项可拟诊。
第5项确诊。
（二）鉴别诊断1.腰肌劳损和棘上韧带和棘间韧带损伤：好发于长期弯腰工作者。
主要症状未腰部酸痛。
劳累后加重，卧床休息后好转。
但卧床过久后，又感腰部不适，稍事活动后好转。
X线片可明确鉴别诊断。
2.第三腰椎横突综合征：主要症状为腰痛。
腰椎滑脱
峡部裂型 好发部位 L5（90%）
退行性 多见于L4，其次L5
年龄 性别比例
椎弓峡部是否断裂 滑脱程度 椎管狭窄程度
青少年 男>女
是 较大 减轻
>50岁 女>=男3倍
否 一般30%以内 较重
• • • • •
诊 断 临床表现+影像 鉴别诊断 儿 童：嗜酸性肉芽肿 青壮年：腰椎间盘突出症、腰椎结核 中 年：慢性腰肌劳损、第三腰椎横突综合 征、小关节炎 • 老 年：腰椎管狭窄症、转移性肿瘤
• • • •
Ullmann征 侧位片， 上一椎体对下一椎体向前移位， 上椎体下缘4等分， 滑移1等分依次Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°Ⅳ°。
• MRI：了解硬膜囊及马尾受压情况。
• 病因分析 • 力学结构：腰骶部呈倾斜状，剪切力明显。
• 稳定性：关节突关节、椎间盘纤维环、周 围韧带、腰背肌收缩力量和正常的脊柱力 线。 • 破坏稳定：任何一种或多种抗剪切力机制 的减弱或伤失均可导致腰骶部不稳。
• 发生在上下关节突峡部，峡部崩裂不一定 滑脱。
滑脱
局部瘢痕、骨痂、 纤维增生
压迫神经根、椎 管狭窄、台阶
出现症状、体征
• PE：
体征
两侧 腰椎 两侧 棘突 腰背 神经 腰加 前凸 臀部 台阶 肌痉 受压 深 增加 较 腰椎不稳、过度活动、保护性过度肌痉挛、 关节突负荷增加、骨质增生、关节松弛等 等均可导致滑脱，进而出现椎管狭窄、压 迫相关症状、体征。
• 治疗 • 先天性滑脱Ⅰ°以内无明显症状，无需特 殊治疗，避免从事重体力劳动及剧烈运动， 轻微腰腿痛，对症治疗。 • 先天性滑脱Ⅰ°~Ⅱ°或Ⅱ°以上，有腰腿 痛神经症状，应行椎管减压，滑脱复位、 内固定和植骨融合。 • 退行性滑脱 腰腿痛症状明显者，应手术治 疗。
腰椎解剖与病变CT影像表现
03
髓核：位于椎间盘的中 央，起到缓冲和减震作 用
04
椎间盘的作用：连接相 邻椎体，保持脊柱的稳 定性和灵活性
神经根结构
01
腰椎神经根：位于腰椎椎间孔 内，由脊神经和脊髓组成
02
神经根功能：传递感觉和运 动信息
03
神经根病变：可能导致腰痛、 腿痛等症状
04
神经根治疗：可通过药物、理 疗、手术等方式进行治疗
影像诊断的局限性：CT影像诊断有其局限
04
性，需要结合其他检查方法进行综合诊断
影像诊断注意事项
01
仔细阅读影像报告，了解病变部位、范围、性质等信息
02
观察影像图像，注意病变的形态、密度、边界等信息
03
结合临床症状和体征，综合分析病变情况
04
定期复查，观察病变变化，及时调整治疗方案
谢谢
连接作用
06
横突：连接椎弓 和椎体，起到支
撑作用
07
棘突：位于椎弓 后部，起到连接
作用
08
椎板：位于椎弓 前部，起到保护
作用
09
椎孔：位于椎弓 后部，起到连接
作用
10
神经根：位于椎 管内，起到传递
神经信号作用
椎间盘结构
01
椎间盘由纤维环和髓 核组成
02
纤维环：位于椎间盘的 外围，起到支撑和保护 作用
影像诊断：根据影像 分析结果，判断腰椎
病变的类型和程度
影像报告：撰写影像 诊断报告，为临床治
疗提供依据
影像诊断标准
腰椎病变的CT影像表现：包括椎间盘突出、 01 椎管狭窄、椎体骨折等
影像断的准确性：需要结合多种影像学 03 检查方法，以提高诊断的准确性
腰椎椎体真假性滑脱
最常见于30～40岁的成年人，男女发病大致相等。
多发生于第五腰椎，第四腰椎次之，个别亦有多发者。
如无腰椎椎弓峡部骨不连，仅由脊椎或椎间盘退行性变(退行性改变：由于椎间盘脱水、变性，使其体积缩小，相应的椎间隙变窄，以致于前、后纵韧带松弛。
在前屈、后伸时，无法制约椎体的正常运动，导致上节椎体过度的前移或后移，造成椎体假性滑脱。
)或其他原因使腰椎后关节突关节关系发生改变所引起腰椎滑脱叫假性腰椎滑脱。
假性腰椎滑脱多见于60岁左右的女性(内分泌紊乱：女性月经期或绝经期的内分泌变化，引起骨质疏松的同时，使韧带和关节囊松弛与弹性减弱而发生腰椎滑脱，故更年期以后60岁左右的妇女多见。
)，且多发生在第4至第5腰椎间。
总:假性滑脱并没有椎弓峡部断裂的征象,且其多发于椎间盘退行性变及60绝经期骨质疏松妇女腰椎滑脱是指因为腰椎椎弓峡部不连或由于脊椎或椎间盘退行性变或其他原因，使后关节突关节关系发生改变所引起腰椎椎体向前的移位。
在腰椎椎弓峡部不连的基础上，患椎连同以上腰椎向前滑移，发生的腰椎滑脱叫真性腰椎滑脱。
腰椎滑脱的诊断主要靠X线检查。
可拍正侧位片及双斜位片。
正位片一般不易显示病变区。
侧位片上显示大部分病例为椎体向前滑动1～2mm，甚至可达20mm。
斜位片为鉴别真、假性腰椎滑脱的最好位置，也是显示椎弓峡部的最好位置。
正常椎弓投影在斜位片上形似猎狗的前半身，“狗嘴”代表同侧横突；“狗耳”代表上关节突；“狗前足”代表下关节突；“狗颈”代表椎弓峡部。
如峡部不连则于狗颈部可见一带状裂隙。
如有滑脱，则上关节突及横突随椎体前移，状如砍下之狗头颈，此为真性腰椎滑脱之影像，而假性腰椎滑脱则无此影像。
综上所述，区分真、假性腰椎滑脱主要靠X线片来鉴别。
腰椎结核:腰痛是腰椎结核最常见的症状，疼痛的性质多为钝痛或酸痛，伴有压痛及叩击痛，在劳累、咳嗽、睡前疼痛加重。
上腰椎结核可有大腿痛，下腰椎结核可有坐骨神经痛，这是由于结核脓肿、肉芽组织及坏死的椎间盘或死骨向后突入椎管内，使脊髓或神经根受到压迫或刺激时，可出现放射痛。
腰椎退行性病变
腰椎退行性病变一概述腰椎退行性病变是指腰椎自然老化、退化的生理病理过程。
腰椎是人体躯干活动的枢纽，而所有的身体活动都无一不在增加腰椎的负担，随着年龄的增长，过度的活动和超负荷的承载，使腰椎加快出现老化。
严重的腰椎退行性病变可以引起腰腿痛甚至神经损害，影响工作能力和生活质量。
二病因1.腰椎间盘纤维环的退变椎间盘组织承受人体躯干及上肢的重量，在日常生活和劳动中劳损较其他组织为重。
腰椎间盘经有少量血液供应，营养极为有限，从而极易退变。
研究证明，接近20岁的椎间盘已经有退变，20～30岁间有的已经明显退变，纤维环出现了裂痕。
而30岁以上的椎间盘均有退变。
随着年龄的增长，椎间盘纤维环出现网状变性和玻璃样变，失去原来的层次和韧性，产生不同裂痕，继而完全破裂。
2.椎间盘髓核的退变椎间盘髓核是富含水分、有小分子弹性粘糖蛋白的组织，内含软骨细胞和纤维母细胞，幼年是含水量可达80％以上，随年龄的增长而下降，老年时可达70％，椎间盘含水量的多少决定了其内在压力水平和弹性状态。
髓核的退变多在骨关节和纤维环退变的基础上发生的。
在腰椎负荷量加大的时候，椎间隙压力增高而椎间盘变性加速，纤维环的裂隙加深，变性的髓核沿着裂隙而突向边缘，这形成了腰椎间盘突出。
3.软骨终板的退变椎间盘的软骨终板会随年龄的增加而变薄、钙化和不完整，并产生囊性变和软骨细胞坏死，纤维环的附着点松弛，伴随髓核水分减少，软骨终板不能再生修复。
软骨终板的退变会使椎间盘体液交换的半透明膜作用减少，加速腰椎间盘退变。
4.腰椎椎体的退行性变腰椎表面受损后，骨膜上下血肿形成，纤维母细胞开始活跃，并逐渐长如血肿中，以肉芽组织取代血肿。
随着血肿的机化和钙化沉积，最后形成突向椎管或突出于椎体的骨赘（骨刺）。
骨赘的形成是机体的一种保护性措施，能起到稳定椎节、避免异常活动和增加负重平面的作用。
但是骨赘椎管内和椎弓根发展就会对脊神经和硬膜囊的压迫产生不同的神经根压迫症状。
5.腰椎小关节的退行性变椎间盘和小关节构成椎体间的一个三角形的支架结构，以稳定椎体间的关系。
腰椎滑脱症11
腰椎滑脱的分度
• 根据滑脱程度真性滑脱又分为四度；一度是侧位 X片上腰5椎体前移在四分之一以下；二度是前移 四分之一到二分之一；三度是指超过二分之一到 四分之三；四度是指超过四分之三以上者。
腰椎滑脱的X线影像表现
• X-线侧位片、双斜位片对 腰椎滑脱诊断具有重要价 值，是滑脱程度测量主要 手段。椎体向前滑移并有 不同程度旋转，峡部不连 时可见斜形透光带。左右 斜位X-线片上峡部裂呈狗 带项圈征。 • 动力位X-线片椎间移位大 于3mm有助于退行性滑脱 的诊断。
腰椎滑脱症
主讲人：曹中华
腰椎椎体解剖
• 椎骨中较大者，椎孔 大近似三角形，棘突 呈矢状位的长方形板 状，水平向后，尖端 圆钝；椎弓与椎体连 接处缩窄的部分称椎 弓根，椎弓板位于椎 弓根和棘突之间。
腰椎斜位解剖
• • • • • • • “猎狗形”的由来 狗嘴——同侧横突 耳——上关节突 眼——椎弓根断面 前腿——下关节突 颈——椎弓峡部 狗体——椎弓部 狗后半部——对侧椎 板及上下关节突
腰椎滑脱X线双斜位影像表现
腰椎滑脱X线影像学表现
腰椎滑脱X线影像学表现
腰椎滑脱CT、MRI影像学表现
• CT能更好显示腰椎滑 脱，狭部不连等影像 表现。 • MRI上峡部裂表现为低 信号带，双关节征、 双边征有助于腰椎滑 脱诊断。
腰椎滑脱的临床表现
• 发生腰椎滑脱后，患者可 以没有任何症状，仅仅在 是拍片时发现；也可能会 出现各种相关症状，如腰 痛、下肢疼痛、麻木、无 力，间歇性跛行，严重时 可出现大小便异常。滑脱 较重的患者可能会出现腰 部凹陷、腹部前凸，甚至 躯干缩短、走路时出现摇 摆。
腰椎滑脱的手术原则
• 目前对腰椎滑脱的手术治疗原则是：复位、减压、内固定 以及植骨融合。复位是指采用手术松解结合器械的方法， 使滑脱的椎体恢复原来正常的位置；减压多数情况下是指 采用椎板切除、神经根管开大等方法，解除对神经根及马 尾神经的压迫，缓解病人下肢疼痛麻木的症状；内固定是 指采用适当的内固定方法，使复位的椎体维持正常的位置， 防止椎体滑脱复发或腰椎的不稳定，但内固定只能提供腰 椎手术后短时间的稳定性，其长期的稳定性最终需要依靠 植骨融合来达到。目前骨科医生多数采用椎弓根螺钉固定 系统可以达到上述目的，某些病人可能单独或者同时采用 椎间融合器的方法，以增强手术后脊柱的稳定性，增强脊 柱植骨融合率。经大量临床病例证实，这些手术效果比较 理想，病人满意度高，已成为成熟的标准术式。
腰椎滑脱病例分享
体格检查
•T：36.3℃ P：68次/分 R： 20次/分 BP：111/79mmHg Wt56Kg
发育正常，营养一般， 神志清楚，自如面容，对答 切题，自主体位，检查合作。
专科情况
• 脊柱生理弯曲存在，腰部疼痛，前屈：45°、后伸： 10°，左侧弯：0°，右侧弯：10°，腰1-骶1棘上棘 旁压痛、叩击痛，以第4腰椎左侧间隙为甚，向左 下肢放射痛至小腿，腰4-5棘突可触及明显台阶感， “4”字试验腰部疼痛加重，左侧直腿抬高15°， 右侧直腿抬高50°，左膝腱反射减弱，右膝腱反射 及双跟腱反射正常，左大腿前外侧、小腿内侧、 第一足趾皮肤浅感觉减退，踇背伸力减弱，左下 肢肌力IV级，右下肢肌力V级，双下肢肌张力、足 背动脉搏动正常。
上级医师查房
• 欧阳兆书副主 任医师仔细阅 读病例，详细 查体看病人， 同意目前诊断 及手术治疗方 案，并指示： 完善术前准备。
文献-资料
应用文献— ———实用 骨科学 第四 版
• 邓恒松 医生： • 根据患者病史、体征及检查，可诊断为：1、腰4 椎体滑脱症2、腰椎间盘突出症，非手术治疗无效，有 手术适应症。同意拟行腰椎后路椎管减压、椎间盘髓核 摘除、植骨融合内固定术治疗方案。患者及家属同意手 术治疗。手术时小心暴露，脊髓、神经的副损伤。术后 指导患者康复锻炼。 • 马西耀副主任 医生： • 患者诊断明确，有手术适应症，无明显手术禁忌 症，患者及家属同意手术，内科医师已经查看病人及阅 读病历，患者无严重的内科器质性病变，无明显不适， 身体各器官能耐受手术，可拟行手术治疗。 • 总结： 刘社庭 主任： • 患者诊断为：1、腰4椎体滑脱症 2、腰椎间盘突出 症 ，有手术适应症，拟定在腰硬联合麻醉下行腰4-5椎 后路椎管减压、椎间盘髓核摘除、植骨融合内固定术治 疗方案正确。做好术前准备，备血，同病人及家属充分 沟通。
第六十七章 颈、腰椎退行性疾病 第二节 腰椎退行性疾病
外科学（第9版）
腰椎正位片
腰椎侧位片
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外科学（第9版）
CT横断面图像显示腰椎间盘突出
腰4～腰5椎间盘突出MRI 矢状位（左）及横轴位（右）MRI示腰4～腰5较
大的间盘突出，压迫硬膜囊
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外科学（第9版）
（二）病因
1. 椎间盘退变是根本原因 2. 损伤 3. 妊娠 4. 遗传因素 5. 发育异常
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外科学（第9版）
（三）病理及发病机制
➢ 椎间盘由髓核、纤维环和软骨终板构成 ➢ 椎间盘仅有少量血液供应，营养主要靠软骨终板渗透，较为有限，从而极易发生退变
反射 膝反射
踝反射
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外科学（第9版）
（六）影像学检查
影像学及其他检查
1. X线平片 2. 造影检查 3. 计算机体层扫描（CT） 4. 磁共振成像（MRI） 5. 其他
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外科学（第9版）
（九）治疗
➢ 非手术治疗 （1）适应证 ①初次发病，病程较短的病人 ②休息以后症状可以自行缓解者 ③由于全身疾病或有局部皮肤疾病，不能实行手术者 （2）治疗方法 ①卧床休息，一般严格卧床三周，带腰围逐步下地活动 ②非甾体抗炎药物 ③牵引疗法，骨盆牵引最常用 ④理疗
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退行性腰椎滑脱的CT表现分析
目的：分析退行性腰椎滑脱的CT表现特征及诊断价值。
方法：以退行性腰椎滑脱的病变部位、程度及相应CT表现为重点，对23例退行性腰椎滑脱患者的CT表现进行回顾性分析。
结果：23例患者，共计25处滑脱，以单发为主（占21例），2个腰椎同时发生滑脱者2例。
滑脱分布于L3—L5，主要发生于L4（占17个椎体）。
滑脱均未超过Ⅰ度。
CT表现有：椎体滑脱所致“夹心征”或“双边征”、椎管变形成“双管状”或“三叶状”、椎间盘假性突出、神经根及硬脊膜囊受压等。
23例患者均有腰椎退行改变征象，且其中19例并有不同程度椎间盘膨出或突出，5例并有黄韧带肥厚，3例并黄韧带钙化。
结论：CT较普通X线检查能提供更多的诊断信息，对退行性腰椎滑脱的诊断具有重要意义。
引起腰椎滑脱的常见原因是椎弓峡部不连，而腰椎退行性变也可引起椎体滑脱，但相对少见。
笔者对本院2008—2014年CT检查中发现的23例退行性腰椎滑脱患者的CT表现进行回顾分析，探讨其病因病理、CT表现及CT诊断价值。
1. 材料与方法
本组患者23例，男15例，女8例，年龄47—82岁，平均55.6岁。
23例患者均有不同程度腰部疼痛症状，其中17例并有坐骨神经痛（单侧9例，双侧8例）。
使用美国GE公司Prospeed AI螺旋CT机，患者取仰卧位行螺旋扫描，依据CT定位像决定扫描部位及范围，扫描层厚2mm，扫描完后并行三维图像后处理。
诊断采用Ednonson法，将滑脱分为4度：Ⅰ度：上位椎体相对于下位椎体向前移位不超过下位椎体前后径的1/4;Ⅱ度：前移超过1/4但不到2/4;Ⅲ度：前移超过2/4但不到3/4;Ⅳ度：前移3/4以上。
2. 结果
2.1 病变数量及分布
本组23例患者，共计25处腰椎滑脱，其中单发滑脱21例，2个腰椎同时发生滑脱者2例。
滑脱分布于L3—L5，发生于L3 5个，L4 17个，L5 3个。
2.2 CT表现
23例患者腰椎滑脱均为Ⅰ度。
由于上位腰椎相对于下位腰椎前移，导致局部椎管矢状径增大，可出现“夹心征”或“双边征”（由前方高密度之滑脱椎体后缘、中间低密度椎间盘、后方高密度之下位椎体后缘出现于同一层面而形成）、椎管变形成“双管状”或“三叶状”、椎间盘假性突出等表现。
上位腰椎之下关节突及下位腰椎之上关节突于侧隐窝内与椎体后缘异常接近，下位椎体水平神经根通过硬脊膜至椎间孔段被挤压于关节突和椎体之间，硬脊膜囊亦不同程度受压。
23例患者均有腰椎退行性改变，如椎体上下缘骨质增生硬化、椎小关节骨质增生、关节面毛糙、关节间隙变窄或增宽、关节腔内积气等。
其中17例并有椎间盘膨出
或突出，5例并有黄韧带肥厚，3例并黄韧带钙化。
3. 讨论
退行性腰椎滑脱是指由于腰椎退变而引起的椎弓完整的腰椎向前、向侧方或向后方的移位，其中以向前滑脱较常见。
无椎弓峡部缺损的脊柱滑脱由Junghanns 于1930年首次报道[1 ]。
1955年Newman发现椎弓完整的脊柱滑脱与脊柱退变有关，命名为退行性脊柱滑脱[2]。
根据椎弓有无崩裂可将腰椎滑脱分为真性滑脱和假性滑脱，真性滑脱存在椎弓崩裂，假性滑脱是由于椎间小关节松弛、脱位或破坏所致，因此退行性腰椎滑脱属假性滑脱。
据文献报告，在各种原因引起的腰椎滑脱中，退变引起的滑脱占的25%左右，多发生于50岁以上患者且女性多于男性（男女比例约为1：3），肥胖及多次妊娠者发病率较高。
滑脱程度一般较轻，不超过Ⅱ度，以Ⅰ度为多。
Rosenberg研究发现腰椎滑脱绝大部分发生于L4，这与该部位的解剖学特点有关[3]。
在本组资料中，共有17处滑脱发生于L4，分别占病例数的73.9%及病变数的68%，与文献报道结果基本相符。
一般认为导致本病的主要原因是椎间盘退变所致椎体不稳和椎小关节骨关节炎。
对于退行性腰椎滑脱的病因病理，谭远超等概述为：椎间盘退变导致小关节磨损;腰椎结构及曲度的改变;椎板及小关节结构特点;其他如老年女性绝经期后内分泌变化导致韧带松弛、骨质疏松脱钙等[4]。
普通X线能直观地评价椎体序列的异常改变，而CT扫描检查结合各种图像后处理技术如多平面重组（MPR）、表面阴影显示法（SSD）等不仅可以明确滑脱的诊断，而且能提供更多的普通X 线所不能显示的信息，如滑脱后椎管形态的改变、侧隐窝狭窄的程度、黄韧带有无肥厚、是否合并椎间盘的膨出或突出、硬脊膜囊和神经根的受压状况等。
CT对小关节退变导致的骨质、关节结构的改变显示也优于普通X线。
因此CT检查对于退行性腰椎滑脱的诊断具有重要意义。
参考文献：
[1] 李承球. 退行性腰椎滑脱症[J]. 颈腰病杂志，1990，11：36
[2] Newman PH ，Stone KH .The etiology of spondylulisheis [J] .J Bone joint Surg，1963，45B：39.
[3] Rosenberg NJ.Degenerative spondylolisthesis surgical treatment[J] Chn Orthop，1976，117：112.
[4] 谭远超，王君，退行性腰椎滑脱症的病因及其诊治[J].中医整骨，1997，3：57.。