病历书写剖宫产的疤痕描
剖宫产个案护理病历书写范文
剖宫产个案护理病历书写范文一、一般资料。
1. 患者姓名：李某。
2. 性别：女。
3. 年龄：28岁。
4. 民族：汉族。
5. 婚姻状况：已婚。
6. 职业：公司职员。
7. 住院号：123456。
8. 入院日期：[具体日期]9. 出院日期：[具体日期]二、病史。
1. 现病史。
- 患者停经39周，产检发现胎位不正（臀位），经与医生沟通后，选择剖宫产终止妊娠。
患者孕期无明显不适，无头痛、头晕，无腹痛、阴道流血流液等异常情况。
2. 既往史。
- 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认传染病史，否认手术外伤史，否认药物过敏史。
3. 家族史。
- 家族中无遗传性疾病史。
三、身体评估。
1. 生命体征。
- 入院时体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80 mmHg。
2. 产科检查。
- 宫高32cm，腹围98cm，胎位为臀位，胎心音140次/分，规律。
3. 全身检查。
- 患者神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常。
心肺听诊无异常，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
四、术前护理。
1. 心理护理。
- 患者因对剖宫产手术存在恐惧心理，担心手术疼痛、术后恢复及对胎儿的影响等。
护士主动与患者沟通，向其介绍剖宫产手术的过程、安全性、麻醉方式以及术后的注意事项等。
同时，介绍成功案例，增强患者的信心。
患者情绪逐渐稳定，能够积极配合手术。
2. 术前准备。
- 完善各项术前检查，包括血常规、凝血功能、肝肾功能、传染病四项、心电图、B超等，检查结果均正常。
- 皮肤准备：术前一日为患者进行腹部及会阴部皮肤清洁、备皮，范围上自剑突下，下至大腿上1/3，两侧至腋中线，防止术后切口感染。
- 胃肠道准备：术前8小时禁食，4小时禁水，防止术中呕吐、误吸。
- 留置导尿管：术前30分钟为患者留置导尿管，保持膀胱空虚，避免术中损伤膀胱，并可准确记录尿量。
五、手术情况。
1. 手术日期：[具体日期]2. 手术名称：子宫下段剖宫产术。
3. 麻醉方式：腰硬联合麻醉。
剖腹产手术记录
剖 腹 产 手 术 记 录
姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号： 术前诊断： 手术名称： 手术日期： 年 月 日 时 分至 时 分 手术医师：① ② ③ ④ 护士： 麻醉方法： 麻醉医师： 术时体位： 切口部位及方式： 切口长度： cm，腹壁脂肪厚 cm 腹腔情况：腹水量： ml 颜色： 性状： 粘连情况： 子宫情况：宫体颜色： 偏（左、右)旋，宫下段高度在耻骨联合上 cm 宫切口：（上段、下段）（剪、撕） 形，长： cm，厚： cm 撕裂：无、有 位置： 长度： cm 切开子宫所见：胎位： 羊水量： ml，颜色： 粘度： 味： 脐带： 胎盘： 胎膜： 胎儿娩出过程：先娩出胎儿部位（易、难）：方法： 新生儿情况： （男、女） 评分： 1分钟： 分： 5分钟： 分 急救： 子宫壁缝合：第一层 号 线 缝合 层 第二层 号 线 缝合 层 第三层 号 线 缝合 层 腹腔探查：子宫： 附件： 附加手术： 腹壁缝合：腹膜层用 号 线 缝合；直肌腱膜用 号 线 缝合 脂肪层用 号 线 缝合； 皮肤用 号 线 缝合 产妇情况：安静、烦躁、呼叫、稳定、休克 估计术中失血量： ml，输血量： ml，输液量： ml，尿量： ml 其它： 术后诊断： 记录医师： 年 月 日 时
情况：
(完整word版)剖腹产住院病历
XXX 医院入 院 记 录第 15病房 床号：31 住院号：01077姓 名：李娟 出 生 地：XXXX性 别：女 民 族：汉年 龄：26岁 入院日期：2013-04-05 08：00婚 姻：已婚 记录日期：2013-04-05 11：00职 业：农民 病史陈述者：本人（可靠）工作单位：无 住 址:XXXXX主 诉：停经40周，疤痕子宫。
现病史：产妇平时月经规律，末次月经：2012年06月29日，预产期：2013年04月05日。
孕40多天感恶心、呕吐等早孕反应，孕4个多月至今感胎动，定期产检，产检正常，中晚期无下肢水肿，头痛，头晕，眼花史，于今天因疤痕子宫要求手术入院。
门诊拟“足月分娩”收人住院，自发动分娩以来食欲一般，大小便正常，精神可，睡眠一般。
既往史：平素体健，否认有乙肝、结核等急慢性传染病病史，无“高血压”、“糖尿病”等慢性病病史，无外伤史，于2007年在万年县人民医院行剖宫产术，无输血史，预防接种史具体不详。
个人史：出生生长于江西省，生活条件一般，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。
过敏史：无药物食物及其他物品过敏史。
月经史：30284313--，经量中，经期规则，无痛经史，末次月经：农历2012年06月29日，预产期：2013 年04月05日，孕2产1。
婚育史：20岁结婚，爱人健康。
家族史：家人体健，无免疫性疾病.精神疾病及家族遗传性疾病。
体 格 检 查T36.5℃ P66次/分 R 20次/分 BP100/70mmHg神志清楚，精神尚可，发育正常，营养一般，步入病室，查体合作，全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。
颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。
剖腹产 住院病历
XXX 医院入 院 记 录第 15病房床号：31住院号：01077姓 名：李娟出 生 地：XXXX 性 别：女民 族：汉年 龄：26岁入院日期：2013-04-05 08：00婚 姻：已婚记录日期：2013-04-05 11：00职 业：农民病史陈述者：本人（可靠）工作单位：无住 址:XXXXX 主 诉：停经40周，疤痕子宫。
现病史：产妇平时月经规律，末次月经：2012年06月29日，预产期：2013年04月05日。
孕40多天感恶心、呕吐等早孕反应，孕4个多月至今感胎动，定期产检，产检正常，中晚期无下肢水肿，头痛，头晕，眼花史，于今天因疤痕子宫要求手术入院。
门诊拟“足月分娩”收人住院，自发动分娩以来食欲一般，大小便正常，精神可，睡眠一般。
既往史：平素体健，否认有乙肝、结核等急慢性传染病病史，无“高血压”、“糖尿病”等慢性病病史，无外伤史，于2007年在万年县人民医院行剖宫产术，无输血史，预防接种史具体不详。
个人史：出生生长于江西省，生活条件一般，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。
过敏史：无药物食物及其他物品过敏史。
月经史：30284313--，经量中，经期规则，无痛经史，末次月经：农历2012年06月29日，预产期：2013 年04月05日，孕2产1。
婚育史：20岁结婚，爱人健康。
家族史：家人体健，无免疫性疾病.精神疾病及家族遗传性疾病。
体 格 检 查 T36.5℃ P66次/分 R 20次/分 BP100/70mmHg 神志清楚，精神尚可，发育正常，营养一般，步入病室，查体合作，全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。
颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。
心浊音界无扩大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
剖宫产病历
入院诊断：1.宫内孕40+3周，GP。丄OA，待产2.胎膜早破，3.胎儿宫内窘迫，4.妊高症。手术指征：
胎儿宫内窘迫。
拟定手术：子宫下段剖宫产术。
拟施麻醉：硬膜外麻醉。
注意事项：仔细操作，严防术中岀血。
医师：
201.0 . .21:40术后小结
医师：
201.0 . .08:20
术后第二天，产妇诉通气，小便自解，切口疼痛，诉腹泻症状消除，仍觉咽干咳嗽症状。查体：生
命体征平稳，心肺未闻及异常，未泌乳。腹软，切口敷料无渗岀，宫缩具体，阴道岀血少，继续给予口
服止咳、化痰、止泻药物，嘱其半流质饮食，下床活动。继续给予预防感染，缩宫药物。
医师：
201.0 . .08:00
个人史：生长于原籍。否认牧区及流行病区居住史，否认牛、羊、犬密切接触史，否认毒物及放
射性物质接触史。预防接种史不详。
月经史：初潮13,月经周期28-30，经期3-5，无痛经史月经量、色均正常，GP。，白带量、色均正
常。
婚育史：16岁结婚，爱人体健，非近亲结婚，夫妻关系和睦。
家族史：爱人体健，否认有家族性遗传性疾病族成员均体健，否认家族中有类似的病史及遗传
子宫增大如足月孕状色粉红位居中下段形成良好以loa位助娩壹女活婴清理呼吸道后分外观无畸形双侧附件未见异常手术顺利麻醉满意
赫章康盛医院
病历记录
姓名：陇秋科别：妇产科床号:_住院号：
剖宫产住院病历
姓名：陇秋性别：女年龄：17岁民族：族 婚姻：已婚职业：农民
籍贯：贵州 赫章住址：入院日期：201
记录日期：病史陈述：患者本人可靠程度：可靠
RBCX1012/L PLTX109/L HGBg/L;尿常规：PH6.0尿蛋白(+-) 隐血(-);
剖腹产住院病历
入院记录第15病房床号：31住院号：01077XX：李娟出生地：XXXX性别：女民族：汉年龄：26岁入院日期：2013-04-0508：00婚姻：已婚记录日期：2013-04-0511：00职业：农民病史陈述者：本人（可靠）工作单位：无住址:XXXXX主诉：停经40周，疤痕子宫。
现病史：产妇平时月经规律，末次月经：2012年06月29日，预产期：2013年04月05日。
孕40多天感恶心、呕吐等早孕反应，孕4个多月至今感胎动，定期产检，产检正常，中晚期无下肢水肿，头痛，头晕，眼花史，于今天因疤痕子宫要求手术入院。
门诊拟“足月分娩”收人住院，自发动分娩以来食欲一般，大小便正常，精神可，睡眠一般。
既往史：平素体健，否认有乙肝、结核等急慢性传染病病史，无“高血压”、“糖尿病”等慢性病病史，无外伤史，于2007年在万年县人民医院行剖宫产术，无输血史，预防接种史具体不详。
个人史：出生生长于XX省，生活条件一般，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。
过敏史：无药物食物及其他物品过敏史。
34，经量中，经期规则，无痛经史，末次月经：农历2012年06月29日，预产期：201313月经史：2830年04月05日，孕2产1。
婚育史：20岁结婚，爱人健康。
家族史：家人体健，无免疫性疾病.精神疾病及家族遗传性疾病。
体格检查T36.5℃P66次/分R20次/分BP100/70mmHg神志清楚，精神尚可，发育正常，营养一般，步入病室，查体合作，全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。
颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒X，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。
心浊音界无扩大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹膨隆，肝脾未触及，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分。
剖腹产术后患者病历书写基本要素
剖腹产术后患者病历书写基本要素剖腹产手术是一种常见的婴儿分娩方式，尤其适用于某些医疗紧急情况下。
剖腹产术后患者病历的书写对于医护人员而言是一项极其重要的任务，因为它不仅记录了患者术前与术后的病情资料，还为日后的医学参考提供了重要依据。
本文将介绍剖腹产术后患者病历书写的基本要素，以帮助医护人员准确、完整地记录相关信息。
一、个人信息在书写剖腹产术后患者病历时，个人信息是不可或缺的内容。
其中，包括患者的姓名、年龄、性别等基本信息，以便轻松辨识患者身份。
此外，患者的联系方式也应当在病历中体现，方便医护人员与患者或其家属的沟通。
二、主诉与现病史剖腹产术后患者的病历应当详细记录患者的主诉与现病史。
主诉是指患者自身的主观感受，如术后恶心、呕吐、腹痛等不适症状。
现病史则是指患者病情的详细描述，包括手术部位、手术方式、手术时间等。
医护人员应当注意细节，确保对患者病情的记录准确无误。
三、体格检查剖腹产术后患者的体格检查是为了全面评估患者的身体状况，以判断其术后恢复情况以及病情的变化。
在病历中，应当记录患者的体温、血压、呼吸、心率等生命体征指标，以及对手术切口、伤口愈合情况的观察和描述。
此外，还应注意记录患者的精神状态、皮肤状况等其他重要指标。
四、实验室检查术后患者常常需要进行一系列的实验室检查，以评估其身体的功能与代谢情况。
这些检查内容包括但不限于血常规、生化指标、凝血功能、血型鉴定等项目。
在书写病历时，应当详细记录检查项目的名称、时间以及结果等内容，同时遵循一定的顺序，保证读者能够清晰地了解患者的检查情况。
五、特殊检查除了常规的实验室检查之外，一些特殊检查也是剖腹产术后患者病历书写的重要要素。
这些特殊检查包括影像学检查（如X光、CT、MRI等）、超声、内窥镜检查等，它们能够提供更为详细的信息，对患者的病情发展与治疗方案的选择起到重要作用。
在记录这些特殊检查时，应当准确书写检查的名称、时间、结果，并尽量附上检查所涉及的影像资料或报告。
剖腹产-住院病历
XXX 医院入 院 记 录第 15病房 床号：31 住院号：01077姓 名：李娟 出 生 地：XXXX性 别：女 民 族：汉年 龄：26岁 入院日期：2013-04-05 08：00婚 姻：已婚 记录日期：2013-04-05 11：00职 业：农民 病史陈述者：本人（可靠）工作单位：无 住 址:XXXXX主 诉：停经40周，疤痕子宫。
现病史：产妇平时月经规律，末次月经：2012年06月29日，预产期：2013年04月05日。
孕40多天感恶心、呕吐等早孕反应，孕4个多月至今感胎动，定期产检，产检正常，中晚期无下肢水肿，头痛，头晕，眼花史，于今天因疤痕子宫要求手术入院。
门诊拟“足月分娩”收人住院，自发动分娩以来食欲一般，大小便正常，精神可，睡眠一般。
既往史：平素体健，否认有乙肝、结核等急慢性传染病病史，无“高血压”、“糖尿病”等慢性病病史，无外伤史，于2007年在万年县人民医院行剖宫产术，无输血史，预防接种史具体不详。
个人史：出生生长于江西省，生活条件一般，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。
过敏史：无药物食物及其他物品过敏史。
月经史：30284313--，经量中，经期规则，无痛经史，末次月经：农历2012年06月29日，预产期：2013年04月05日，孕2产1。
婚育史：20岁结婚，爱人健康。
家族史：家人体健，无免疫性疾病.精神疾病及家族遗传性疾病。
体 格 检 查T36.5℃ P66次/分 R 20次/分 BP100/70mmHg神志清楚，精神尚可，发育正常，营养一般，步入病室，查体合作，全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。
颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。
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病历书写剖宫产的疤痕描
（原创实用版）
目录
一、病历书写的重要性
二、剖宫产疤痕的概述
三、剖宫产疤痕的病历书写要求
四、剖宫产疤痕的护理注意事项
五、总结
正文
一、病历书写的重要性
病历是医生对患者病情、诊断、治疗和护理等信息的记录，是医疗质量和病案管理的重要依据。
准确、完整、规范的病历书写对于临床诊疗、病案管理、医疗质量监控和病案审计具有重要意义。
二、剖宫产疤痕的概述
剖宫产疤痕是指剖宫产手术后，在腹部留下的疤痕。
通常情况下，剖宫产疤痕呈线性，颜色为红色或暗红色，质地较硬。
随着时间推移，疤痕会逐渐变淡、变软。
三、剖宫产疤痕的病历书写要求
在病历书写中，对剖宫产疤痕的描述应包括以下内容：
1.疤痕的位置、长度、宽度、颜色和质地；
2.疤痕的形状，如线性、不规则等；
3.疤痕的形成原因，如剖宫产手术等；
4.疤痕有无疼痛、瘙痒等不适症状；
5.疤痕愈合情况，如愈合良好、愈合不良等。
四、剖宫产疤痕的护理注意事项
1.保持疤痕清洁干燥，避免汗水和污物污染；
2.避免阳光直射，防止紫外线刺激疤痕；
3.疤痕处勿受力，避免摩擦、牵拉等导致疤痕疼痛或破裂；
4.遵医嘱使用疤痕护理产品，如疤痕膏、疤痕贴等；
5.如有疼痛、瘙痒等症状，及时就诊，遵医嘱处理。
五、总结
病历书写是医疗工作中不可或缺的环节，对剖宫产疤痕的准确描述和护理注意事项的了解，有助于提高病历质量，为患者提供更好的医疗服务。