病案书写的重要性和意义
简述病案的作用
简述病案的作用病案是医疗机构对患者进行记录和管理的重要文件，它承载着患者的医疗信息和治疗过程，具有多种重要的作用。
病案是患者医疗信息的重要载体。
在病案中，记录着患者的个人基本信息、病史、体检结果、诊断和治疗方案等内容。
这些信息对医生进行诊断和治疗具有重要指导作用，也为患者的后续治疗提供参考。
通过对病案的详细记录和分析，医生可以全面了解患者的病情，制定合理的治疗方案，提高治疗效果。
病案是医疗质量管理的重要依据。
医疗机构可以通过对病案的统计和分析，评估医疗质量，发现问题并采取相应措施进行改进。
例如，可以通过病案的统计数据了解某种疾病的发病情况和分布特点，以便制定针对性的预防措施；也可以通过病案的质量评价，提升医疗服务水平，提高患者满意度。
病案还是医学研究和教学的重要参考资料。
病案中记录了大量的医学信息和数据，对于疾病的研究和教学有着重要意义。
医学研究人员可以通过对病案的回顾性分析，总结疾病的规律和特点，探索疾病的发病机制和治疗方法。
同时，病案也是医学教学的重要教材，医学生可以通过研读病案，了解各种疾病的临床表现、诊断和治疗方法，提高临床实践能力。
病案还具有法律意义。
病案记录了患者的病情、治疗过程和医疗行为，是医疗机构和医生履行法定义务的重要依据。
在医疗事故发生时，病案可以作为医疗纠纷的重要证据。
同时，病案也是医疗保险结算和医疗费用报销的依据，对于保障患者权益具有重要作用。
病案是医疗机构不可或缺的重要文件，它承载着患者的医疗信息和治疗过程，具有多种重要的作用。
通过充分利用病案，可以提高医疗质量，推动医学研究和教学的发展，保护患者的合法权益。
病历书写质控管理持续改进措施
病历书写质控管理制度及持续改进措施一、重要性病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。
病历是病人接受医疗救治的客观记录,它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。
病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下,保证病案真实性、及时性和客观性,并保证医疗行为的可追溯性。
(一）病历书写的意义反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是医院管理水平、科室管理水平、医生水平评价的指标。
（二）病历书写的作用是临床实践的原始记录，是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息.是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。
1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响,片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量.2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求。
书写完整而规范的病历,是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径.医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
（三）病历书写质控的现状1、应重点强调的内容：○1付费的凭证；○2自我保护的工具；○3法庭上的证据。
2、质控不良造成的后果：○1重视形式，忽视内涵；○2重视签字，忽视沟通；○3重视计费，忽视记录；○4重视终末,忽视运行，从而造成核心制度落实流于形式。
3、病历质量有不同的认识：○1病人眼中的病历质量；○2医生眼中的病历质量；○3医保眼中的病历质量；○4律师眼中的病历质量；○5质量管理者眼中的病历质量.要求认真对待病历质量管理、质控、书写工作，兼顾上述不同认识。
4、目前本院病历质控工作中存在的问题：○1评价标准不统一，格式不规范;○2医院、科室领导重视不够；○3病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差；○4培训教育方法简单。
病历的价值及书写意义
病历的价值及书写意义一、病历的价值病历是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并通过归纳、分析、整理形成的医疗活动记录，完整、系统地记载了患者疾病的发生、发展、诊断、治疗、归转等情况。
一份病历集患者各种医疗信息于一体，具有备忘、备考、守信、凭证等功能，在医疗、教学、科研、医院管理、医疗付费、法律凭证、预防疾病、史料等方面发挥重要作用。
（一）在医疗方面现代医学的特点是群体参与性，病历资料可以作为医疗团体内或医疗机构之间信息传递的桥梁、纽带，医务人员在短时间内便可复习到患者的现病史、既往史、个人史、家族史、近期用药情况、药物过敏情况、辅助检查结果等重要的信息，对患者病情判断、诊疗计划至关重要、（二）在医学教学方面病历资料连续、系统地记载了患者病情和诊疗经过，反映出了某个病例的全貌；记录了疾病在不同体质、不同年龄患者身上不同的临床表现，也记录了不同体质、不同年龄患者诊疗方案的侧重，是“活的教科书”。
（三）在科研方面病历为科学研究提供资料，病历连续、详细地记录患者诊疗过程，研读病历资料获取有效信息，通过描述性研究、分析性研究等探讨影响疾病发生发展的因素、探讨治疗效果。
近几年来，病历电子化管理，病历管理系统优化升级，促进了电子病历信息的有效共享，方便了各种科研大数据的提取，为大样本科学研究提供了便利。
（四）在医院管理方面病历资料中包含着疾病诊断、手术操作、医疗用药、器械耗材、输血、住院日、非计划入院、辅助检查等大量原始信息，是医院管理中的平均住院日、人均费用、耗占比、药占比等重要信息来源，通过对病案资料的统计分析，便可了解医疗水平、管理水平，为制定医院管理目标、评价管理质量、医院评审、学科建设、病种管理、绩效考核提供依据。
（五）在医疗付费方面医药卫生体制改革在我国如火如荼地进行着，社会医疗保险制度、商业医疗保险制度逐步完善，病历是进行医疗费用报销的基本凭据。
目前我国采用按项目、单病种、相关疾病诊断分组（Diagnosis Related Groups, DRGs）等多元化医保支付方式。
《讨论一下病历书写的重要性》
讨论一下病历书写的重要性对于医疗纠纷的争议，不论是行政调解，还是打官司解决，病历都是重要证据。
但目前我们仍有不少同事白我保护意识不强，在病历问题吃苦头。
所以，保全病历证据，对于应对医疗纠纷是非常重要的事情。
目前的病历问题主要是书写不认真，记录不详细，对病人没认真查体和观察，或者病历中缺少必要的理化检查和常规检查，门、急诊病历过于简单，未能完整反应当时的情况。
分析问题病历出现的原因，一是对病历的重要性认识仍不足，凡发生纠纷的医疗行为，很多是病案书写未达到全面、准确、真实。
二是有些缺乏认真、严谨的态度，不了解病案写作基本要求，有的则是文字表达水平不过关，病历记载出现流水账，不能对发现的问题作出分析并详细记录上级医生查房意见，让患方抓住把柄。
三是医务人员法律意识不强，不了解病历在医疗纠纷中的证据作用。
所以，为避免医疗纠纷，医生们需要重视、规范病历书写工作。
首先要正视病历的举证作用。
由于医疗诉讼实施举证责任倒置原则，病历就成为非常重要的一种证据。
医院要通过科室提供的病历资料来证明我们的工作符合规范无过失。
所以，凡是丢失、涂改或遗漏记录的病历，都会给医疗纠纷的技术鉴定及处理，带来很大的麻烦，而且会使医方因举证不能而败诉。
所以，医务人员应牢固树立证据意识，要及时记录病人的病情发生、发展及治疗经过，这既是对病人负责，也是对白己负责。
其次，病历记录须及时、准确、完整。
按照有关规定，医务人员有权在规定时间内补记病历，但绝对不得涂改病历。
提醒我们同事书写病历时应注意以下情况：一是遇到必须住院治疗由于费用等原因拒绝住院的患者，医务人员记录病历后应让患者签字，并将签字的材料妥善保存，作为当时提出让患者住院的有力证据。
二是因抢救急危患者未能及时书写病历的，医务人员须在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。
三是病历书写应尊重患者的知情权和签名要求。
做到这一点，需要医生在治疗前详细向患者说明治疗过程、大概费用、预后及可能出现的不良反应，在争得患者同意后，签署同意书或者由合法的家属签字。
医院病案室实践心得体会
自踏入医院病案室的那一刻起，我就深知自己肩负的责任重大。
病案室作为医院的重要部门，不仅记录着每一位患者的诊疗过程，更是医疗质量、医疗安全和医院管理的重要依据。
在短短的实践期间，我深刻体会到了病案工作的重要性和挑战，以下是我对病案室实践的一些心得体会。
一、病案工作的重要性1. 保障医疗安全病案是医疗过程中最真实、最全面的记录，它记录了患者的病情、诊断、治疗、护理等信息。
通过对病案的查阅和分析，可以有效预防医疗差错，保障医疗安全。
2. 促进医疗质量提高病案室通过对病案的整理、归档和统计分析，可以为医院提供丰富的医疗数据，为临床医生提供诊疗依据，有助于提高医疗质量。
3. 推动医院管理进步病案作为医院管理的重要资料，可以为医院管理者提供决策依据，有助于推动医院管理进步。
二、病案工作的挑战1. 病案质量参差不齐在实际工作中，我发现部分病案存在书写不规范、记录不完整等问题，给病案管理工作带来了很大困扰。
2. 病案管理信息化程度不高随着医疗技术的不断发展，病案管理逐渐向信息化、电子化方向发展。
然而，目前我国许多医院病案管理信息化程度仍较低，给病案管理工作带来了很大压力。
3. 病案人员素质参差不齐病案室工作人员的素质直接影响着病案质量。
在实际工作中，我发现部分工作人员对病案管理工作的重要性认识不足，业务水平有待提高。
三、实践心得体会1. 提高病案质量在病案管理工作中，我深刻认识到提高病案质量的重要性。
为此，我努力做到以下几点：（1）规范病案书写：严格按照《病历书写规范》要求，认真书写每一份病案，确保病案内容的准确性和完整性。
（2）加强病案审核：对已完成的病案进行审核，及时发现并纠正病案中的错误。
（3）加强病案培训：定期组织病案工作人员参加培训，提高其业务水平。
2. 推进病案信息化建设为提高病案管理效率，我积极学习病案信息化相关知识，努力推动病案信息化建设：（1）学习病案管理系统操作：熟练掌握病案管理系统的操作，提高病案管理效率。
病案管理分析会发言稿范文
大家好！今天，我很荣幸能在这里与大家共同探讨病案管理的重要性及改进措施。
以下是我对病案管理的一些思考，希望能引起大家的共鸣。
一、病案管理的重要性病案是医院的核心资料，是医疗、教学、科研的重要依据。
加强病案管理，对提高医疗服务质量、保障患者权益具有重要意义。
1. 提高医疗服务质量。
病案是医务人员对患者诊疗过程的记录，通过病案管理，可以规范诊疗行为，提高医疗质量。
2. 保障患者权益。
病案是患者病历的完整记录，有利于保护患者隐私，维护患者合法权益。
3. 促进教学、科研发展。
病案是教学、科研的重要资料，通过病案管理，可以为教学、科研提供丰富、可靠的资料。
二、当前病案管理存在的问题1. 病案书写不规范。
部分医务人员对病案书写规范了解不够，导致病案内容不完整、书写不规范。
2. 病案管理信息化程度低。
病案管理仍以手工操作为主，信息化程度低，工作效率不高。
3. 病案保管条件不完善。
部分医院病案保管条件不达标，容易导致病案丢失、损坏。
4. 病案管理人员素质参差不齐。
部分病案管理人员缺乏专业知识和技能，难以满足病案管理工作的需要。
三、病案管理改进措施1. 加强病案书写规范培训。
定期组织医务人员参加病案书写规范培训，提高医务人员对病案书写规范的认识。
2. 提高病案管理信息化水平。
积极引进病案管理信息系统，实现病案电子化、信息化管理，提高工作效率。
3. 完善病案保管条件。
加强病案保管设施建设，确保病案安全、完整。
4. 提高病案管理人员素质。
加强病案管理人员培训，提高其专业知识和技能。
5. 加强病案质量管理。
建立健全病案质量管理体系，定期开展病案质量检查，确保病案质量。
四、病案管理工作的建议1. 加强领导，提高认识。
医院领导要高度重视病案管理工作，将其纳入医院发展规划，确保病案管理工作落到实处。
2. 完善制度，明确责任。
建立健全病案管理制度，明确各部门、各岗位的职责，确保病案管理工作有序进行。
3. 加强监督，确保落实。
定期对病案管理工作进行检查、考核，确保各项措施落实到位。
病例书写制度
病例书写制度引言：病例书写是医务人员在临床实践中十分重要的一项工作。
准确、规范的病例书写不仅能够提高医疗质量，还能为临床研究和科学管理提供可靠的数据支持。
因此，建立有效的病例书写制度对于医疗机构的顺利运行至关重要。
本文将介绍病例书写制度的内容、意义以及实施方法，以期提高医务人员对病例书写制度的理解和遵守。
一、病例书写制度的内容病例书写制度是指医疗机构为规范医务人员在临床实践中的病例书写行为而制定的一系列规定和要求。
其主要内容包括：1.标准化的病例书写格式：规定病例书写应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗措施、随访等内容，并明确每个部分的书写要求。
2.术语和缩写的统一规范：明确医疗机构内部统一使用的术语和缩写，避免不同医务人员使用不统一的术语和缩写造成难以理解和沟通的问题。
3.书写要求的明确性：明确要求各项内容的书写方式，如患者基本信息中要求填写患者姓名、性别、年龄等；主诉中要求简洁明了、准确描述患者的症状和疼痛特点等。
4.书写流程和记录要求的规定：规定医务人员在书写病例时的操作流程和注意事项，如在体格检查中要求详细记录各项指标的测量结果和异常情况。
5.病例审核和修改的流程：明确病例审核和修改的责任和流程，确保医疗机构内部对于病例书写的准确性和合规性的监控与质控。
二、病例书写制度的意义病例书写制度的实施对于医疗机构和医务人员具有重要的意义：1.提高医疗质量：通过规范病例书写，可以减少书写错误和遗漏，提高医疗机构的诊疗准确性和完整性，从而提高医疗质量和诊疗效果。
2.促进临床研究和科学管理：准确、完整的病例资料是医学研究的重要基础，也是医疗机构进行临床管理和决策的重要依据。
规范的病例书写可以提供可靠的数据，支持临床研究和科学管理的开展。
3.降低医疗纠纷风险：规范病例书写可以减少因为资料不全、不准确等问题导致的医疗纠纷风险，保护医疗机构和医务人员的利益。
4.提高医务人员的专业素质：规范的病例书写要求医务人员对临床病史、诊断和治疗等方面有全面的了解和把握，能够提高医务人员的专业能力和临床操作水平。
医生病历书写规范及重要性
医生病历书写规范及重要性专家、病案、图书馆在惠民历史上堪称医院“三宝”，90余年的病案承载了惠民医学发展的历史，也蕴育了惠民文化。
90余年间，惠民医学大家辈出，病案记载着他们从医学生成长为名医的足迹。
中国现代病案管理以惠民病案室的创建为开端。
惠民病案室保存病案历史最悠久、数量最多、名人病案最多，具有重要的历史文献价值，是医学界和全社会的宝贵财富。
病案室副主任在2020年1月18日惠民举办的住院医师规范化培训研讨会上介绍，自1921年建院至今，惠民已保存病案239万份。
下面，我们就通过惠民赋予病历的“使命”，来了解惠民病历的独特之处。
■病历的作用病历可以展示各个专科技术的发展，也可以呈现医学发展的成就和创新的精神。
惠民对病历的要求是：一份好的病历必须是脉络清晰、层次分明、逻辑性强的“故事”。
在惠民书写规范病历是医生必备的基本功，它既可以锻炼医生认真负责、严谨求精的工作作风，又可以培养医师临床思维能力，提高业务水平。
从医院角度来讲，病历可以反映医院医疗质量、技术水平和管理水平，既是临床科研的基础资料，又是生动的教科书。
■病历内涵的五个要求惠民通过检查内容及权重设置凸显内涵质量的重要性，把病历内涵质量作为医疗质量的重要抓手。
惠民注重病历的内涵质量，对病历书写提出五个要求：一是传承规范，注重个性化分析、观察与处理，强化诊断思路和教学意识;二是贴近临床，细化类别要求，突出手术、非手术科室特点;三是注重逻辑，关注病历内在逻辑性，要求整本病历具有严谨的诊治思路、合理的处理流程、前后呼应、具有可读性;四是提高效度，对检查单项和最终综合评价增加档次，利于选拔优秀病历;五是奖励优秀，鼓励图文并茂，对疑难病例或罕见病例文献复习或多科协作。
医学骞教授曾说过：“病历是有历史意义的公共财富，不能看成个人的小事而漫不经心，要对别人和后任负责。
”这句话道出了惠民医学大师们对待病历的态度。
他们在病历书写上所体现出来的严谨、求精、勤奋、奉献的精神，代代相传，哺育了一代又一代优秀医师的成长。
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三、病案书写要求1．新入院患者的入院记录由住院医师书写。
有实习医师者，除入院记录外，另由实习医师书写入院病历，新毕业住院医师（包括进修医师）须先写入院病历经科主任批准后，可写入院记录。
实习医师一律书写入院病历。
2．入院病历及入院记录必须在采取病史及系统体验后，经过综合分析、加工整理后书写。
所有内容与数字须完整、确实可靠、简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断。
对阳性发现宜力求详尽，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。
应用医学术语记录，不得用医学诊断名词。
记录患者提及的入院前诊断及用药应加引号。
对与本病有关的疾病应注明症状及治疗经过。
所述各类事实，尽可能明确其发生日期（年龄）及地点，急性病应详询发病时刻。
3．对他院转入或再次入院的患者，均按新入院患者处理。
由他科转入者写转入记录。
4．入院病历及入院记录尽可能于次晨上级医师巡诊前完成，最迟不得超过24小时。
对急诊、危重病人要及时书写首次病程记录，并按时完成入院记录。
大批伤病员的入院病历或入院记录由科主任酌情确定完成时间。
5．除批准使用的表格式病历或表格式病程记录外不得使用表格式病历或病程记录。
科研用表格式病历不能替代入院病历或入院记录。
6．疾病诊断和手术名称按《国际疾病分类》（ICD—9）书写。
译名以《英汉医学词汇》为准，尚无准确译名的，可用拉丁文或原文。
度量衡使用国家统一的医学法定计量单位名称。
7．任何记录均应注明年、月、日、时刻。
例如，1989年12月6日下午6时，可写成1989－12－6，18：00。
医师书写各项病案记录告一段落时，须正楷签署本人姓名。
实习医师所写各项病案记录，应由指导医师以红墨水笔修正及签名，修改病历应在48h内完成。
科主任应审阅各级医病历，修改甚多者应予誉清，并注明警少时间。
8．每张记录纸上均需填写患者姓名、住院号、科别及用纸次序页码。
入院病历或入院记录、病程记录分别编排页码。
9．各项记录内容应具体准确、系统完整，文字要简明通顺，能说明问题。
各项记录应按规定时间书写。
各种记录除另有规定者外，一律用蓝黑墨水笔书写，字体要端正清楚，标点要正确，不可用草及村撰怪字，亦不得涂改或贴补。
若有补充或修正内容时，须记录于病程中，未经科主任许可，不得将原有记录涂改或损毁。
10．各项病案书写统一使用规定的专用记录纸张。
四、西医病案的书写（一）病案类别病案，总的来说分成两大类：住院病案和非住院病案。
1．住院病案住院病案又分“首次住院病案”和“再次住院病案”两种。
每当患者出院后，常按规定顺序，装订成册加以保存。
2．非住院病案非住院病案主要分为：（1）门诊病案门诊病案按患者就诊情况可分为“初诊病案”和“复诊病案”两种。
另外专科门诊还应编写专科病案卡。
（2）急诊病案急诊病案指患者在急症室就诊时的病情记录，包括抢救经过记录。
若需在急诊观察室留察测要编写“急诊观察病案”。
其格式类似住院病案，但内容较之简要。
（3）家庭病床随访病案家庭病床随访病案在设立家庭病床的医院中使用，格式和门诊病案相似，随着社会医疗及康复保健事业的发展，此类病案也会增多。
（二）病案的内容、格式和书写要求这里主要介绍住院病案的内容、格式和书写要求。
非住院病案从略。
一份已装订存档的病案，其内容按顺序主要有住院病案首页，出院小结，入院病史，病程录，上级医师查房记录，病例讨论会或大会诊记录，请会诊记录，交接班小结，穿刺、静脉切开等操作记录，转科录，抢救记录，死亡录，术前小结和术后病程录，手术记录和麻醉记录，特殊治疗单，体温单，医嘱单等十余项。
现将内容及其格式分别介绍如下。
1．住院病案首页首页是病案的总览目表，起总索引作用，出院时再完整填写。
其中，出院疾病诊断名称及索引号一项，可查阅疾病索引本，按规定填写。
2．出院小结出院小结，是指患者出院时书写的病情小结。
小结需一式两份，一份存档，一份附在门诊病案上，以便门诊随访时查考。
3．入院病史入院病史俗称“大病史”，一般由实习医师书写。
内容为：（1）一般项目包括姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻、职业、永久住址、工作单位、入院日期、采史日期、供史者、可靠性等项。
（2）主诉主诉是患者就诊的主要原因和病情的高度概括。
文字必须精练，能说明问题。
下面举例说明：①低热乏力三月。
②咳嗽、咳痰一周，高热一天。
③尿频、尿急、尿痛三小时。
④反复纳差、乏力12年，发现血甲胎蛋白阳性一月。
⑤突发全身淤点、淤斑伴发热两周余。
从上述五个主诉可看出都是病状加时间两部分，使人一目了然，从主诉训已能测患者疾病的要害是什么。
如：①低热待查；②呼吸系疾患；③泌尿系的膀胱刺激征；④慢性肝病基础上有癌变可能；⑤血液疾患。
有时为了表明本次疾病和原有疾病的关系，也偶尔将以往疾病诊断写入主诉。
如“患高血压12年，突然跌倒昏迷两小时”。
一看这主诉很易联想到“高血压，脑血管意外”；又如：“患糖尿病7年，呕吐、神志不清昏迷一小时”，这就会考虑“糖尿病酮症酸中毒”。
虽然两者都是“昏迷”，但原因可多种多样，前面加上这么一句，就使问题更加明显。
另外患者可由和他毫不相干的人送来，既无主诉，也无代诉，旁观者对其一无所知，这时也可作以下格式描述：“车祸外伤昏迷由旁人送来”，“15分钟前在路边发现患者不省人事”。
（3）现病史现病史是入院病史的主体部分，也是导致本次住院的主要原因。
要求语句流畅，思路清晰，层次分明，切忌报流水帐或把病人的诉说不加整理地记录下来。
现病史中应包括起病情况（时间、地点、起病方式、缓急、有何诱因）；主要症状的特点和发展经过（包括症状性质、部位、程度，发作时间，持续时间，导致加剧或缓解因素，病情演变经过等）；伴随症状；一般情况（包括食欲、排便、睡眠、体力、精神、体重等变化情况）；诊疗经过（何时何地就诊过、进行过哪些诊治措施、效果、有无不良反应等）；提供必要的鉴别诊断资料（和鉴别诊断有关的阴性资料必要时要交待清楚）。
一定要客观、真实、完整地描写，切忌主观臆断，专业用词要符合标准。
下面举例说明：①起病情况“患者昨淋雨后，今突发高热39℃”，看完这样描写，印象是患者起病急，发热诱因可能为淋雨。
另外起病的时间、地点描写也有助于诊断，如“晨起家属发现患者口角歪斜，半身不遂：或患者素有高血压史，今天在骑车上班时突然跌倒，昏迷，半身肢体瘫痪”。
前者描写的时间在早晨卧床静态下半身不遂，故较多考虑脑血栓形成；后者在动态情况下突然昏迷、肢体瘫痪，则应考虑脑溢血可能性大。
由此可见，起病情况交待清楚是非常重要的。
②主要症状的特点和发展经过假如主要症状为“发热”，那要描写是低热还是高热，热型如何（间歇热、弛张热、稽留热和不规则热等）；假如主要症状为“腹痛”，则需描写部位（中上腹、右上腹、右下腹、脐周等）、性质（酸痛、钝痛、刀割样、烧灼样等）。
程度（疼痛难忍拒按、大汗淋漓、床上打滚或尚能忍耐，热钦和按中腹后尚能减轻。
前者可能为急腹症，后者也许是受寒后的胃脘痛）。
另外描写症状的发展演变也很重要，如中上腹脐周疼痛转移至如下腹，则要考虑阑尾炎可能。
总之要把主要症状描写透彻。
③伴随症状如发热伴胸痛、咳嗽应考虑呼吸系疾病；发热伴头痛、鼻塞、咽干痛则要考虑感冒；发热伴关节疼痛肿胀、皮肤环形红斑则要考虑风湿病；发热伴腹痛、腹泻则要考虑肠道传染病。
故伴随症状也是现病史中绝不可少的部分。
④一般情况精神、食欲、体重等可衡量病情轻重和全身情况。
尤如中医的“十问”对诊断很有帮助。
如食欲减退伴肝区疼痛、乏力则要考虑肝炎；短时间内消瘦明显要多考虑肿瘤性疾病；如发热伴精神萎靡则示病情较重，反之虽发高热，若精神、食欲尚可，则示病情不太严重。
⑤诊疗经过患者入院前也可能在门急诊或其他医院诊治过，故必须交代清楚。
一方面避免不必要的重复检查，另一方面，某些化验项目的动态变化有助于诊断。
有些重要特殊药物应用的反应如何也要描述。
如洋地黄类药、激素、抗生素、化疗药物是否应用过，有效与否？有无不良反应？⑥提供必要的鉴别诊断资料病情描写中对有价值的阴性资料也要如实反映。
如发热患者不伴腹痛、腹泻则急性肠道感染可基本排除；如发热不伴尿频、尿急、尿痛则急性膀胱炎可排除；中上腹痛呕吐表示胃部疾患；剧烈头痛伴呕吐则要考虑颅内疾患。
要描述真切、恰当，则要求医生有丰富的临床经验。
（4）既往史既往史是指患者过去患病情况及健康情况。
可按系统回顾方式将各系统症状、疾病重点描写，在“大病史”中即使是阴性资料也需写清楚，以助鉴别诊断。
另外既往史还包括预防接种史和传染病接触史，过敏、外伤及手术史等。
过去史中对患者所述的诊断病名需加引号。
（5）个人史个人史包括患者的生活情况，出生地，旅居过哪些地方，有否到过疫区，生活习惯如何。
如嗜烟、酒、茶等，还要具体写明其用量和持续时间。
另外要了解工作生活环境如何和有无毒物接触史。
婚姻史和月经、生育史可放在个人史中，也可另立单独项目。
婚姻史是指婚否、结婚年龄、配偶健康状况，若已亡故，则需说明其死亡原因及时间。
月经史及生育史对女性患者来说必不可少的描述资料。
包括初潮年龄、行经期、月经周期及末次月经时间或阅经年龄等。
具体记录方式如下：此外，若是妇产科病例，则该部分材料还需详细描述在现病史中（见“专科病案描写”）。
对已婚妇女需描写妊娠次数、产次、每次分娩情况，有无流产、早产、死胎、手术产、产褥热以及计划生育措施等。
（6）家庭史家庭史是指患者的父母、兄弟、姊妹、子女的健康情况。
特别应写明有无遗传性疾病及糖尿病、高血压、精神病等。
（7）体格检查一般情况：体温，脉搏，呼吸，血压，营养，体位，步态，面容和表情，神志，能否与医生合作。
皮肤和粘膜：颜色，水肿，湿度，弹性，出血，皮疹，皮下结节或肿块、蜘蛛痣，清汤及瘢痕，明确记述其部位、大小及形态。
淋巴结：全身或局部浅表淋巴结肿大，大小，数目，压痛，硬度，移动性，瘘管等。
头颇：大小，形态，压痛，肿块，头发。
眼：眉毛（脱落）、睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂），眼球（凸出、凹陷、运动、震民斜视），结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡），巩膜黄疸，角膜（混浊、瘢痕、反射），瞳孔（大小、形态、对称、对光及调节反应）。
耳：听力，分泌物，乳突压痛。
鼻：鼻翼扇动，畸形，阻塞，鼻窦压痛，分泌物，出血。
口腔：气味，唇（色、疱疹、皲裂、溃疡），牙（龋齿、缺齿、镶牙、义齿、残根，注明其位置），牙龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动。
震颤、偏斜），粘膜（出血、溃疡），扁桃体（大小、充血、分泌物、假膜），咽（色泽、分泌物、反射），喉（发音）。
颈部：对称，强直，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征，颈动脉异常搏动，气管位置，甲状腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、杂音）。
胸部：胸廓（对称、畸形、局部隆起、弹性、压痛），呼吸（频率、节律、深度），异常搏动，乳房（大小、肿块），静脉曲张。
肺脏：望诊：呼吸运动（两侧对比），肋间隙增宽或变窄。