肝素的不良反应
01肝素、低分子肝素的基础知识
肝素在灌流中的应用
一、全身肝素化 1）持续肝素化 2）间断肝素化 二、局部肝素化
（1）全身肝素化法
灌流前进行 预冲，每500ml生理盐水或者 5%葡萄糖溶液中加10~15mg肝素。从静 脉注入首次肝素量为0.5-1mg/kg。灌流开 始时，同时启动肝素泵，肝素维持量为 10~15mg /h。根据病情需要，每小时测 WBPTT、ACT调整肝素用量。
抗凝剂的使用
• 适当的抗凝剂不仅能减少凝血和患者失血，
而且保证了灌流的充分性。抗凝剂的使用 应遵循一定的原则，既要达到抗凝目的， 又要避免过量引起出血的危险。 • 血液灌流、透析过程中可使用的抗凝剂较 多，其中以肝素应用最普遍。
肝素抗凝的实验室监测
• 全血部分凝血活酶时间（WBPTT）
• • •
正常值60~85s 活化部分凝血活酶时间（APTT） 正常值 30~45s 活化凝血时间（ACT） 正常值为120~150s 试管凝血时间（LWCT） 正常值为5~12min
目标凝血时间
实验方法
基础值 WBPTT ACT LWCT 60-透析中 透析结束 120-140s 85-105s 200-250s 170-190s 20-30min 9-16min
• （2）间断肝素法 •
首次肝素量为4000u从静脉给药，每 小时监测1次凝血时间。若WBPTT或ACT 在正常值上延长50%，或LWCT少于20分 钟，应追加肝素1000-2000u至LWCT达 到30分钟。
局部肝素化
使用于有高危出血倾向的患者 不给首剂肝素 治疗过程中肝素用量（u/h）=0.375×血流量 ×60min 同时在静脉持续注入鱼精蛋白中和肝素。鱼
肝素、低分子肝素的基础知识、 区别、应用
肝素、低分子肝素的概念
肝素诱导的血小板减少症（HIT）
肝素诱导的血小板减少症（HIT）肝素诱导的血小板减少症(heparin Induced thrombocytopenia，HIT)是在应用肝素类药物过程中出现的、由抗体介导的肝素不良反应，临床上以血小板计数降低为主要表现，但出血风险低，反而会出现静脉、动脉血栓形成，严重者甚至导致死亡，其中以普通肝素(UFH)诱发的HIT多见，少数为低分子肝素(LMWH)。
发病率约为0.1％-5.0％。
HIT发生的风险与肝素类药物的类型（普通肝素是低分子肝素的5-10倍）、肝素暴露时间（≥6天）、暴露方式(静脉＞皮下使用、体外循环和各种体外装置、肝素冲管或封管等)、剂量及治疗策略、患者人群（40岁以下及新生儿罕见）、全身性炎症、创伤程度以及性别（女性为男性患者2倍）等有关(表1)。
此外，牛源性肝素高于猪源性肝素，治疗剂量可能高于预防剂量，外科患者高于内科患者，其中心外科手术和骨科大手术患者应用UFH时HIT风险(1％-5％)高于内科和产科患者(0.1％-1％)，严重创伤接受外科大手术治疗患者HIT风险高于其他患者。
分型HIT分为I型和Ⅱ型，两种类型在形成机制、发生时间、临床处理和结局等方面均显著不同。
HIT I型为良性过程，非免疫介导的肝素相关的血小板减少症，机制可能为肝素与血小板的直接结合导致了血小板的轻度聚集，发生率为10％-20％，通常发生在使用肝素后的1-2d，血小板计数可轻度降低，一般不低于100×109／L，不会导致血栓或出血事件，不需要中断肝素治疗，无特殊处理，可自行恢复，但应注意与其他类型血小板减少症相鉴别。
HIT II型为免疫相关性，临床多样，预后差，其主要特征是血小板计数显著降低、伴／不伴有严重血栓栓塞风险，其中血栓形成及栓塞并发症是导致HIT患者死亡和病残的主要原因，尽管现有治疗已经明显改善了临床结局，但因HIT导致患者截肢及死亡的比例仍高达20％～30％。
病理生理机制血小板第4因子(platelet factor 4，PF4)由巨核细胞合成，储存在血小板α颗粒内的带正电荷的蛋白质，是天然的肝素（带负电荷）灭活剂，肝素和PF4本身都不是抗原，但PF4与肝素分子1：1结合形成PF4-肝素复合物(PF4-H)后发生构象改变，暴露出新的抗原表位，被B淋巴细胞识别，刺激免疫细胞产生应答，5-14天（B淋巴细胞成熟需要时间）后释放抗PF4-H抗体(即HIT抗体，HIT-Ab)。
低分子肝素
低分子肝素低分子肝素（low molecular weight heparin）是一种抗凝血剂，广泛应用于心血管疾病、血栓病以及手术等领域。
它能够通过抑制凝血酶的活性来延长凝血时间，从而避免血栓的形成和扩散。
相较于普通肝素，低分子肝素具有许多优势，如剂量易于调节、生物利用度高和不需要常规的实验室监测等。
低分子肝素是由常规肝素经酶解而得到的，因此其分子量较小，通常处在4000-6000道尔顿之间。
与普通肝素相比，低分子肝素的药理特点也有所不同。
首先，低分子肝素的抗凝作用主要通过抑制凝血酶的活性来实现，而普通肝素的主要作用是通过与凝血酶抗衡，阻断凝血因子Xa和IIa的结合。
其次，低分子肝素的生物利用度高，且不受体内抗体的干扰。
此外，由于其分子量较小，低分子肝素不易与血浆蛋白结合，因此可呈现出更加线性和可预测的药效。
低分子肝素具有广泛的临床应用。
在心血管领域，低分子肝素可用于预防心肌梗死和血栓栓塞事件的发生。
对于患有心脏瓣膜病和心律失常的患者，低分子肝素可用于减少血栓的形成。
此外，在冠脉狭窄的介入治疗中，低分子肝素也可以用于降低血栓的风险。
在血栓病领域，低分子肝素被广泛应用于静脉血栓栓塞症的预防和治疗。
在手术领域，低分子肝素可用于降低深静脉血栓形成和肺栓塞的风险。
此外，低分子肝素还可用于妊娠期间的血栓病的防治。
低分子肝素的使用方法和剂量需要根据患者个体情况进行调整。
通常，低分子肝素通过皮下注射给药，每天一次或两次。
剂量的调整依赖于患者的体重、肾功能以及需要抗凝的具体疾病情况等因素。
在使用低分子肝素的过程中，应注意及时监测患者的出血风险和血小板计数，以避免不良反应的发生。
低分子肝素在临床中具有良好的安全性和有效性。
然而，也存在一些不良反应，如出血、过敏反应和血小板减少等。
因此，在使用低分子肝素的过程中，医务人员需要仔细监测患者的情况，并根据需要调整剂量。
总之，低分子肝素作为一种广泛应用的抗凝药物，具有许多优点，如剂量易调节、生物利用度高和不需要常规实验室监测等。
肝素
参考范围
抗Xa的正常值参考范围
正常人用本法检测肝素，结果接近0。
治疗剂量: 0.3 – 0.7 anti-Xa IU/mL （普通肝素 4小时采血）
预防剂量: 0.1 – 0.3 anti-Xa IU/mL 治疗剂量: 0.5 – 1.0 anti-Xa IU/mL
（低分子肝素 4-6 小时采血）
制剂分子量在1200～40000，抗血栓与抗凝血活性与分子量大小有关。 肝素(包括肝素钠、肝素钙、低分子肝素)、都是抗凝血药。 普通(标准)平均分子量为15000， 相当稳定。通常把分子量小于6000的称为低分子肝素。 肝素具有强酸性，并高度带负电荷
肝素的临床常用方法为注射给药，而呼吸系统疾病可采取雾化吸入达到治疗目的
威士达 高宇
目录
CONENTS
01. 肝素类药物
02. 肝素类药物的临床应用，不良
反应等
03. 肝素类药物的临床检测
肝素
肝素首先从肝脏发现而得名，它也存在于肺、血管壁、肠粘膜等组织中，是动物体内一种 天然抗凝血物质。天然存在于肥大细胞，现在主要从牛肺或猪小肠黏膜提取，生理情况下血 浆中含量甚微。无论在体内还是体外，肝素的抗凝作用都很强，故临床把它作为抗凝剂广泛 使用。
肾功能不全，有出血素质、消化性溃疡、严重高血压患者、孕妇都禁用。
பைடு நூலகம்
检测肝素的方法
1 、APTT APTT依然是作为监测UFH的选择之一。它是非常简单，快速和便宜的项目。然而，却难以标 准化。 2、硫酸鱼精蛋白中和试验 该试验是基于UFH，一个高度负电荷的分子，被硫酸鱼精蛋白，一个正电荷 的蛋白，中和的原理。 3、抗Xa活性检测 发色底物法检测肝素抗Xa活性的原理都是一样的：标本中的肝素与AT形成复合物， 抑制过量添加的Xa因子。剩余的Xa因子活性的测量，通过其与特异的底物作用，释放出pNA来进行。这 一反应与肝素浓度成反比。不同的只是反应孵育时间，稀释用的缓冲液，底物以及是否添加外源的AT。 缓冲液中的硫酸葡聚糖可以降低PF4的影响。
肝素钠临床应用
治疗不稳定型心绞痛
总结词
肝素钠可用于治疗不稳定型心绞痛，降低心肌梗死的发生率 。
详细描述
不稳定型心绞痛是一种严重的心血管疾病，易发展为急性心 肌梗死。使用肝素钠可以降低血液黏稠度，防止血栓形成， 改善心肌供血，缓解心绞痛症状，降低心肌梗死的发生率。
治疗急性心肌梗死
总结词
肝素钠是治疗急性心肌梗死的重要药物，能够降低病死率。
肝素钠分子量大，结构复杂， 具有多个活性位点。
肝素钠的生物学作用
01
02
03
抗凝
肝素钠通过抑制凝血酶和 凝血因子Xa等凝血因子的 活性，发挥抗凝作用，预 防血栓形成。
抗炎
肝素钠具有抗炎作用，能 够抑制炎症介质的产生和 释放，减轻炎症反应。
抗肿瘤
肝素钠能够抑制肿瘤细胞 的生长和转移，具有一定 的抗肿瘤作用。
肝素钠的给药频率
总结词
肝素钠的给药频率应根据患者的体重、病情 和凝血状态进行个体化调整。
详细描述
肝素钠的给药频率通常根据患者的体重和病 情来决定。对于急性病例或需要快速达到抗 凝效果的病例，可能需要进行频繁的静脉注 射。对于慢性病例，可能需要每天或隔天进 行皮下注射。医生会根据患者的凝血状态和 病情变化及时调整给药频率，以确保治疗效 果并减少不良反应的发生。
肝素钠的药理学特性
药代动力学
肝素钠口服不易吸收，主 要通过静脉注射给药，药 物分布广泛，不易透过胎 盘。
药物相互作用
肝素钠可与多种药物发生 相互作用，影响药效，需 注意合理用药。
不良反应
肝素钠可能导致出血、过 敏反应等不良反应，需注 意监测和预防。
02 肝素钠的临床应用
预防血栓形成
总结词
肝素钠在预防血栓形成方面具有显著效果，能够有效降低血栓形成的风险。
抗凝剂的不良反应
抗凝剂的不良反应应用物理或化学方法，除掉或抑制血液中的某些凝血因子，阻止血液凝固，称为抗凝，那么抗凝剂的不良反应是什么呢?下面是店铺为你整理的抗凝剂的不良反应的相关内容，希望对你有用!抗凝剂的不良反应(1)肝素诱发的血小板减少：此时应停用肝素，给予抗血小板、抗凝或促溶治疗，预防血栓形成;一般禁止再使用肝素类制剂。
(2)高脂血症、骨质脱钙：长期使用肝素或低分子肝素导致。
在保障充分抗凝测定的基础上，尽可能减少肝素或低分子肝素剂量;对存在明显高脂血症和骨代谢异常的患者，优先选择低分子肝素;给予调脂药物、活性维生素D和钙制剂治疗。
抗凝剂的种类乙二胺四乙酸乙二胺四乙酸(EDTA)盐EDTA有二钠、二钾和三钾盐。
均可与钙离子结合成螯合物，从而阻止血液凝固。
EDTA盐对红、白细胞形态影响很小，根据国际血液学标准公委员会(International committee standard of hematology ,ICSH)1993年文件建议，血细胞计数用EDTA二钾作抗凝剂，用量为EDTA-K2。
2H2O1.5-2.2MG (4.45±0.85μmol)/ml血液。
EDTA-NA与EDTA-K2对血细胞计数影响均较小，但二钠溶解度明显低于二钾，有时影响抗凝效果，其他抗凝剂不适合于血细胞计数。
表1-1是几种抗凝剂对白细胞计数的影响，EDTA影响小板聚集，不适合于作凝血象检查和血小板功能试验。
草酸钠草酸钠(sodium oxalate)草酸盐可与血中钙离子生成草酸钙沉淀，从而阻止血液凝固。
肝素肝素(heparin)肝素广泛在于肺、肝、脾等几乎所有组织和血管周围肥大细胞和嗜碱性粒细胞的颗粒中。
它是一种含硫酸基团的粘多糖，是分散物质，平均分子量为15000(2000-40000)。
肝素可加强抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)灭活丝氨酸蛋白酶，从而具有阻止凝血酶形成，对抗凝血酶和阻止血小板聚集等多种作用。
每毫升血液抗凝需要持素15±2.5IU 。
依诺肝素指南
《依诺肝素在急性冠状动脉综合征抗凝治疗的中国专家共识》前言： (2)一．我国急性冠状动脉综合征抗凝治疗现状 (3)二、依诺肝素药物机制和药代动力学 (3)三、依诺肝素在ACS抗凝中的应用 (6)（一）依诺肝素在UA/NSTEMI药物保守治疗患者的应用 (6)（二）依诺肝素在STEMI溶栓治疗中的应用 (7)（三）依诺肝素在冠状动脉介入治疗中的应用 (8)（四）与GP IIb/IIIa抑制剂的联合 (11)（五）依诺肝素在特殊人群中的应用...............................................................................12（六）依诺肝素治疗建议：...............................................................................................13小结 (15)参考文献： (15)1前言：STEMI应用普通肝素（UFH）抗凝治疗已有近50年历史，临床实践充分证明其有效性。
80年代病理学研究发现UA/NSTEMI和STEMI有着相同的病理基础，提示UA/NSTEMI抗凝治疗的必要性，大量临床研究证实UA/NSTEMI应用UFH抗凝治疗可进一步降低早期（<5天）心血管死亡风险56%[1]，奠定了UFH在UA/NSTEMI治疗中的地位。
2002年ACC/AHA UA/NSTEMI治疗指南提出，UA/USTEMI的抗凝治疗使用低分子肝素（LMWH）优于普通肝素（UFH）。
2002年以来又先后发表了多个高质量的LMWH用于ACS的临床研究，除继续探索对UA/NSTEMI的疗效和安全性外，将LMWH引入了急性ST段抬高心肌梗死和冠状动脉介入治疗领域。
在对这些临床试验结果仔细评估、分析后，2007年ACC/AHA和ESC UA/NSTEMI治疗指南[2,3]以及2007 ACC/AHA STEMI[4]治疗指南更新了对低分子肝素的推荐，应用建议更加具体，明确推荐依诺肝素作为ACS抗凝治疗药物。
低分子肝素的分类
低分子肝素是一类抗凝血剂，具有广泛的临床应用。本节将介绍低分子肝素 的定义、种类和主要作用及作用机制。
低分子肝素的种类
聚糖低分子肝素
由动物源性胎盘或肺组织提取，具有较高的抗凝和 抗血栓作用。
依诺肝素
通过化学修饰制备，具有更高的抗Xa活性和生物利 用度。
赛格莫司低分子肝素
与赛格莫司结合，具有更长的半衰期和更稳定的生 物利用度。
安全性
相较于普通肝素，低分子肝素具有更低的肝素相关血 小板减少症和骨质疏松的发生率。
低分子肝素的禁忌症和注意事项
禁忌症
不适用于存在活动性出血或高出血风险的患者。
注意事项
应根据体重、肾功能和疾病状态个体化调整剂量， 避免过度抗凝或抗凝不足。
低分子肝素的药物相互作用
1. 与非甾体抗炎药同用 2. 与抗血小板药物同用 3. 与华法林类药物同时使用
低分子肝素的存储方式
低分子肝素应在室温下储存，远离阳光直射和高温。
低分子肝素的临床应用1 Nhomakorabea心肌梗死的治疗
2
通过抑制血栓形成，保护心肌，降低死亡率
和并发症。
3
静脉血栓栓塞的预防
用于手术后、卧床患者和高危人群，可以显 著降低静脉血栓栓塞的发生率。
深静脉血栓的治疗
用于急性或慢性深静脉血栓的治疗和预防复 发。
低分子肝素的不良反应和安全性
不良反应
常见的不良反应包括出血、皮肤过敏反应、肝功能异 常等。
甘露肝素
与甘露醇结合，具有较高的抗凝和溶栓作用，适用 于急性冠状动脉综合征患者。
低分子肝素的作用机制
1 抗凝作用
通过与抗凝血酶Ⅲ结合，抑制凝血因子Ⅹa和Ⅱa的活性，阻断凝血级联反应。
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肝素的不良反应
肝素，肝素，很明显是从肝脏发现而得名的，那你知道肝素的不
良反应吗?下面是店铺为你整理的肝素的不良反应的相关内容，希望对
你有用!
肝素的不良反应
肝素的主要不良反应是易引起自发性出血，表现为各种黏膜出血、
关节腔积血和伤口出血等，而肝素诱导的血小板减少症是一种药物诱
导的血小板减少症，是肝素治疗中的一种严重并发症。药物所致的血
小板减少症主要分为两型 :
(1)骨髓被药物毒性作用抑制所致;
(2)药物通过免疫机制破坏血小板所致。后者中以肝素、奎宁、奎
尼丁、金盐与磺胺类药物发病较高。临床症状极不一致，血小板减少
至(1.0～80)×10 9 /L，轻者无症状，重者可因颅内出血或因肝素导致
内皮细胞的免疫损害，合并危及生命的肺栓塞与动脉血栓形成致死。
诊断主要依靠:
(1)药物治疗期间血小板减少;
(2)停药后血小板减少消除。严重患者血清中可检出药物依赖性血
小板抗体，但敏感性不高而常呈假阴性。治疗的关键是:立即停用相关
药物，严重病例可使用输注血小板、激素、丙球甚或血浆置换。肝素
不宜用于溶血尿毒综合征。溶血尿毒综合征(HUS)是小儿急性肾功能
衰竭常见病因之一。儿童期典型腹泻后HUS90%由出血性大肠杆菌
O157:H7引起。目前认为 HUS发病的中心环节是内毒素启动内皮细
胞受损，继而出现凝血系统激活，炎症介质释放，内皮素-一氧化氮轴
紊乱等多环节参与发病。全身各器官均有不同程度受累，主要是肾脏，
其次是脑。治疗上强调支持疗法和早期透析，典型HUS的治疗不提倡
应用肝素、抗生素和激素。不典型HUS可适用血浆置换，有一定疗效。
应对措施：轻度过量时，停药即可;重度过量时，除停药外，还需
注射肝素特效解毒剂——鱼精蛋白
偶见过敏反应。长期应用可致脱发、骨质疏松和自发骨折。
肝素的适应症
1.羊水栓塞、死胎综合征、异型输血反应、暴发性紫癜、脓毒血
症、中暑及转移性癌肿;但对蛇咬伤所致DIC无效。
2.作为体外(如输血、体外循环，血液透析，腹膜透析及血样标本
体外实验等)抗凝剂。
3.有报道，肝素能促进脂蛋白脂酶(清除因子)从组织释放，后者再
催化三酰甘油水解，从而清除血脂;还能增强抗凝血酶Ⅲ对血管舒缓素
的抑制作用，因而可抑制遗传性血管神经性水肿的急性发作 。
肝素的禁忌症
1.不能控制的活动性出血。
2.有出血性疾病及凝血机制障碍(包括血友病、血小板减少性或血
管性紫癜)的患者。
3.外伤或术后渗血。
4.先兆流产。
5.亚急性感染性心内膜炎。
6.胃、十二指肠溃疡。
7.严重肝、肾功能不全。
8.黄疸。
9.重症高血压。
10.活动性结核。
11.内脏肿瘤。
肝素的注意事项
1.(1)有过敏性疾病及哮喘病史;(2)口腔手术等易致出血的操作;(3)
已口服足量的抗凝药者;(4)月经量过多者;(5)妊娠及产后妇女(因妊娠最
后3个月或产后，肝素有增加母体出血的危险)。
2.药物对老人的影响：60岁以上老年人(尤其是老年女性)对肝素
较为敏感，用药期间容易出血，因此应减少用量，并加强随访。
3.药物对检验值或诊断的影响：(1)肝素可延长凝血酶原时原时间，
使磺溴酞钠(BSP)试验潴留时间增长而呈假阳性反应，导致T3、T4浓
度增加，从而抑制垂体促甲状腺激素的释放;(2)肝素用量达15000～
20000U时，血清胆固醇浓度下降。
4.治疗前宜测定全血凝固时间(试管法)，一期法测凝血酶原时原时
间;治疗期间应测定全血凝固时间(试管法)、血细胞比容，大便潜血试
验、尿潜血试验及血小板计数等。
5.临床上均按部分凝血活酶时间(APTT)调整肝素用量。凝血时间
要求保持在治疗前的2～3倍，APTT为治疗前的1.5～2.5倍，随时调
整肝素用量及给药间隔时间;治疗第1天，应在每次用药前观察上述观
测值，以后每天测定数次，用维持量时则每天测定1次;对于老年人、
高血压及肝肾功能不全者，因其对肝素反应敏感，更需注意监测。
6.需长期抗凝治疗时，可在肝素应用的同时，加用双香豆素类口
服抗凝，36～48h后停用肝素，而后单独用口服抗凝药维持抗凝。
7.肝素口服无效，可采用静脉注射、静脉滴注和深部皮下注射，
一般不主张肌内注射，因可导致注射部位血肿;皮下注射应深入脂肪层
(如髂嵴和腹部脂肪组织)，注入部位需不断更换，注射时不要移动针头，
注射处不宜搓揉，而需局部压迫。
8.给药期间应避免肌内注射其他药物。
9.肝素代谢迅速，轻微过量，停用即可;严重过量应用鱼精蛋白缓
慢静脉注射予以中和，通常1mg鱼精蛋白能中和100U的肝素;如果肝
素注射后已超过30min，鱼精蛋白用量需减半。
10.肝素可干扰凝血酶原时原时间的测定，因此必须在使用肝素4h
后重复该项试验。
11.若血浆中AT-Ⅲ降低，肝素疗效较差，需输血浆或AT-Ⅲ。
12.临床上通常以小剂量肝素作为预防血栓形成，而大剂量则作为
治疗血栓的剂量。
13.下列药物与肝素有配伍禁忌：硫酸阿米卡星，头孢噻啶、头孢
孟多、头孢哌酮、头孢噻吩钠、硫酸庆大霉霉素、卡那毒素、妥布霉
素、乳糖酸红霉素、万古霉素、多黏菌素B、阿霉素、柔红霉素、氢化
可的松琥珀酸钠、麻醉性镇痛药、氯丙嗪、异丙嗪等。
14.对肝素反应过敏者应提高警惕，遇有过敏素质者，特别对猪肉、
牛肉或其他动物蛋白过敏者，可先给予肝素6～8mg作为测试量，如
0.5h后无特殊反应，才可给予全量。
15.肝素与溶栓药物(如尿激酶等)不同，对已形成的血栓无溶解作
用。
16.因肝素容易导致眶内及颅内出血，在眼科及神经科手术时以及
有出血性疾病患者，不宜作为预防用药。
17.自发性出血倾向是肝素过量使用的最主要危险。早期过量的表
现有黏膜和伤口出血，刷牙时齿龈渗血，皮肤淤斑或紫癜、鼻出血。
月经量过多等;严重时有内出血征象，表现为腹痛、腹胀、背痛、麻痹
性肠梗性肠梗阻、咯血、呕血、血尿、血便及持续性头痛。
18.静脉给药时最好用微量输液泵泵入，按100U/kg泵入，随时
测APTT以调整用量 。