几种周围血管病的鉴别诊断
周围血管和淋巴疾病(陆信武)
动脉瘤
• 定义 • 病因：先天性动脉壁结构异常。后 天性动脉病变或损伤。 • 病理改变：真性动脉瘤。假性动脉 瘤。夹层动脉瘤。
临床表现和诊断
• • • • 搏动性肿块。 压迫症状。 远端肢体缺血。 瘤体破裂出血。
辅助检查
• CT • MRI • 超声
腹主动脉瘤
• • • • 病因：动脉粥样硬化是最常见的原因。 分类：肾下动脉瘤；肾上动脉瘤。 临床表现 检查和诊断
检查和诊断
• 年轻患者尤其是女性，曾有低热、乏力、关 节酸痛病史，出现下列临床表现之一者即可 作出临床诊断： 一侧或双侧上肢缺血性改变。 一侧或双侧颈动脉狭窄性体征和脑缺血性改 变。 下肢缺血性改变和上腹部血管杂音。 持续性高血压，并在上腹部和背部可闻及血 管杂音。
辅助检查
• 活动期，生化和免疫检查常可检测出异 常。 • 超声 • CTA • MRA • DSA • 病变累及相关脏器时，应作有关的特殊 检查。
鉴别诊断
• 动脉硬化闭塞症 • 多发性大动脉炎 • 糖尿病足
一般治疗
• 运动疗法 • 药物治疗 • 高压氧治疗
手术治疗
• • • • • 动脉重建术 腰交感神经切除术 大网膜移植术 分期静脉动脉化术 创面处理
动脉硬化闭塞症
病因及病理
• 内膜损伤(血流冲击)学说 • 脂质代谢紊乱学说
病变特点
• 小腿肌肉泵功能减弱
深静脉瓣膜重建术
• 静脉瓣膜内修复术
• 静脉瓣膜外修复术 • 带瓣膜静脉段移植术
• 肌袢代瓣膜术
深静脉血栓形成术
病因和病理
• 静脉壁损伤
• 血流缓慢 • 血液的高凝状态
深静脉血栓分型(一)
• 中央型
• 周围型 • 混合型
脑血管周围间隙间隙的诊断与鉴别诊断讲课文档
好发于颅底，通常引起轻度的炎症反应，常伴有脑膜感染
中枢神经系统隐球菌病有很多表现，VRS扩大可以是最早的表 现之一，随病情进展而出现脑膜脑炎、脑实质内隐球菌性 肉芽肿或脑脓肿。
头颅CT最常见的表现是脑室扩大、脑膜增强、脑梗死，其次是
VRS的生理意义是作为脑组织间液排出的一个主要通路。
VRS作为一个隔室，与头颈部淋巴通路相连接，构成了 组织间液经脑脊液排入淋巴系统的直接通道。 但是，VRS也提供了外来抗原进入脑、细胞间液和脑脊液
的机会或可能。
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VRS的解剖与生理
从病理生理学角度来看，VRS内驻有小胶质细胞，参与
在大脑半球，VRS是由单层软膜构成，在纹状体动脉
周围是由双层软膜构成。 VRS常常很小，直径约1-2mm。
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VRS的解剖与生理
VRS充满组织间液，而不是脑脊液。
组织化学研究表明，VRS内液体主要含有淀粉样蛋白 P组分、内氨酰氨基肽酶S和N、载脂蛋白E、蛋白多糖、
免疫球蛋白G、白蛋白、乳转铁蛋白等。
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多发性硬化（Multiple sclerosis,MS）
MS是一种中枢神经系统脱髓鞘疾病，病变主要在双 侧脑室周围白质、脑干、小脑、脊髓以及视神经 等部位。
Aachiron和 Faibel的研究发现，大脑半球白质VRS见 于55%的MS患者，其中4个以上VRS者占85%，而正常对
活检病理显示受累血管为毛细血管前后的小动脉和 小静脉，提示小血管疾病。
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中枢神经系统原发性血管炎（primary angiitis of the central nervous system,PACNS）
外周血管超声诊断PPT精品医学课件
锁骨下动脉窃血综合征
●病理
锁骨下动脉起始端 无名动脉近心端
同侧椎动脉血流逆行 椎-基底动脉 入锁骨下动脉远端 供血不足
●病因
动脉粥样硬化 动脉炎 动脉畸形 动脉受压
●临床表现
上肢脉搏减弱或无脉 头晕 发作性晕厥 上肢麻木 双侧上肢血压相差20mmHg 颈部血管杂音
锁骨下动脉窃血综合征
二维超声表现
颈部静脉解剖
甲状腺上静脉 颈内静脉
颈外静脉 锁骨下静脉
椎静脉
头臂静脉 上腔静脉
甲状腺下静脉
胸廓内静脉
正常颈部动脉识别
●颈内外动脉鉴别
颈内动脉 颈外动脉
分叉处位置 偏外
偏内
管径
稍宽
稍窄
频谱特征
低阻
高阻
●颈总动脉频谱的阻力特征介于颈内外之间 ●椎动脉位于颈总动脉外后方 节段状低阻频谱
颈内动脉 颈外动脉 第6颈椎横突 锁骨下动脉
颈总动脉 椎动脉
ICA
CCA
ECA
上肢血管
上肢动脉解剖
桡动脉 锁骨下动脉 腋动脉 肱动脉
尺动脉
上肢动脉解剖示意图
上肢动脉检查方法
●受检者仰卧 上肢自然伸直放平 ●轻度外展 手心朝上 对侧时头足换位 ●位置相对浅表用5.0-10.0MHz线阵探头 ●取样容积2-4mm 声束-血流夹角＜60○ ●检查时探头应轻放 以免动脉受压变窄
动脉瘤
真性动脉瘤 假性动脉瘤 夹层动脉瘤（较少见）
动脉疾病
动脉硬化闭塞征
动脉狭窄 锁骨下动脉窃血综合征
肢体动脉狭窄（下肢常见）
大动脉炎
动脉硬化闭塞症
●病因
动脉粥样硬化斑块 钙化 纤维化管腔狭窄 继发血栓
●部位
周围血管与淋巴管疾病
插管溶栓和支架置入
Fogarty球囊导管取栓术
下肢静脉系统疾病
ECA ICA
CCA
转流管
斑块及内膜
切除的内膜 转流管
血管旁路手术
材料：自体静脉（大隐静脉）或人工血管
术式： 主-髂动脉转流、髂-股动脉转流 股-股动脉搭桥 腋-股动脉搭桥 腋-双股动脉搭桥 股-腘动脉搭桥
腋-股动脉转流术
股-腘动脉闭塞旁路转流术
射频腰交感神经节切除
周围血ห้องสมุดไป่ตู้淋巴疾病
下肢动脉硬化闭塞症 血栓闭塞性脉管炎 动脉栓塞 下肢静脉曲张 下肢静脉瓣膜功能不全 下肢深静脉血栓形成 淋巴水肿
下肢静脉功能不全
血栓闭塞性脉管炎
病因 吸烟、寒冷感染免疫功能紊乱 病理病变部位 中小动静脉 呈竹节样改变
血栓闭塞性脉管炎
周围血管淋巴疾病
下肢动脉硬化闭塞症 血栓闭塞性脉管炎 动脉栓塞 下肢静脉曲张 下肢静脉瓣膜功能不全 下肢深静脉血栓形成 淋巴水肿
周围动脉瘤
临床表现： 搏动性肿物 压迫症状 肢体远端缺血 瘤体破裂 其他症状：发热、痛疼等。
周围动脉瘤
诊断:病史、症状、 体征、B超或CT
右侧股动脉中下段假性动脉瘤形成
右侧股 动脉中 下段假 性动脉 瘤形成
周围动脉瘤
治疗：手术，腔内介入。
内脏动脉瘤
脾动脉 肝动脉 肾动脉 腹腔干和肠系膜动脉
2 湿热、寒冷、麻木麻痹
周围血管淋巴疾病--临床表现
3.皮肤温度和颜色改变 4.肢体水肿（静脉性水肿和淋巴性水肿） 5.动脉搏动异常、 静脉曲张、 血管杂音 6.溃疡和坏死
周围血管淋巴疾病
下肢动脉硬化闭塞症 血栓闭塞性脉管炎 动脉栓塞 下肢静脉曲张 下肢静脉瓣膜功能不全 下肢深静脉血栓形成 淋巴水肿
常见脑血管病临床及影像特点
【病因】
脑动脉粥样硬化 脑动脉炎 颈动脉或椎动脉夹层 真性红细胞增多症 血小板增多症 血液高凝状态 Moyamoya
【临床表现】
病史：高血压、糖尿病、 TIA或中风。
前驱症状：头痛、眩晕、肢体麻木、无力等。
起病情况：相对缓慢，夜间醒来或清晨起来时发 现一侧肢体活动不灵、失语等。症状逐渐加重， 于数日内达高峰，意识清楚，或轻度短暂障碍。
蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血(SAH)是多种 病因所致脑底部或脑及脊髓表 面血管破裂的急性出血性脑血 管病，血液直接流入珠网膜下 腔，又称原发性SAH。
*病因
①先天性动脉瘤:最常见，约占50%以上； ②脑血管畸形:第二位，以动静脉型常见; ③高血压动脉硬化性梭形动脉瘤；
④脑底异常血管网(Moyamoya病）：占 儿童SAH的20%； ⑤其他:如霉菌性动脉瘤、脑血管炎、血 液病。原因不明者占10%。
手术适应证
①脑出血病人逐渐出现颅内压增高伴脑干受压的体征；
*②小脑半球出血的血肿>15ml、蚓部血肿>6ml，血肿 破入第四脑室或脑池受压消失，出现脑干受压症状或急 性阻塞性脑积水征象者；
③脑室出血致梗阻性脑积水；
④年轻患者脑叶或壳核中至大量出血(>40-50ml)，或有 明确的血管病灶(如动脉瘤、动静脉畸形和海绵状血管 瘤)。
粟粒状动脉瘤部位：壳核及内囊占70%， 脑叶、脑干及小脑齿状核区各占10%
*临床表现
50-70岁，男性略多见。多有高血压病史。 起病急骤，活动中和情绪激动时发生。 发病时头痛、头晕、呕吐，可伴有意识障碍、大小便 失禁。 神经系统局灶体征依据出血量及部位不同
20131205 周围血管疾病+股肿+血栓性静脉炎
第十四章周围血管疾病中医药学院中医外科教研室潘恩山讲师学习要求1.熟悉周围血管疾病特有的症状和体征2.了解周围血管的生理和病理特点概述 定义指发生于心、脑、肾等脏器组织血管以外的血管疾病。
主要是动脉病和静脉病。
中医命名中医称周围血管为经脉、脉管，故将周围血管疾病统称为“脉管病”分类按发病部位分为：周围动脉疾病：如血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化闭塞症、急性动脉栓塞、动脉瘤、雷诺氏征等。
周围静脉疾病：单纯性下肢浅静脉曲张症、血栓性浅静脉炎、深静脉血栓形成、下肢深静脉瓣膜功能不全等。
周围动静脉联合疾病：动静脉瘘（先天性与后天性）常见症状及体征 1.疼痛主要原因有A供血不足、V回流障碍、血液循环异常。
1）间歇性疼痛：主要为运动性疼痛，指伴随运动所出现的不适症状。
2）持续性疼痛：指肢体在静止状态下产生的疼痛。
常见症状及体征 2.皮肤温度异常动脉病变多为肢端寒冷静脉病变多为下肢潮热3.皮肤颜色异常包括苍白、紫绀、潮红、色素沉着等改变4.感觉异常寒冷、倦怠、麻木、针刺或蚁行感5.肢体肿胀或萎缩常见症状及体征 6.溃疡和坏疽缺血性溃疡－A病变引起溃疡郁积性溃疡－V病变引起干性坏疽坏疽湿性坏疽临床检查1.皮肤温度包括扪诊法、数字皮温计测量法或红外线热像仪测量法2.营养状况3.动脉搏动检查A疾病的重要步骤检查方法动脉循环检查方法1.跛行时间和跛行距离试验2.皮肤指压时间（乳头下层静脉丛充盈）3.肢体位置试验检查方法静脉功能检查1.勃-屈氏试验(Brodie-rendelenburg test)2.伯氏试验（Perthe`s test)3.霍曼征（Homan征）4.牛好夫征（Neuhof征）特殊毒邪（烟毒）外感六淫外因外伤饮食不节情志内伤内因劳伤虚损周围血管疾病的病机特点是血瘀邪虚三者相互作用、互为因果 瘀1.内治活血化瘀为周围血管疾病总的治则 1）理气活血化瘀法2）益气活血化瘀法3）散寒活血化瘀法4）清热活血化瘀法5）祛湿活血化瘀法6）补血活血化瘀法2.外治可以根据病情选用熏洗、箍围、浸渍、热烘的方法。
下肢大隐静脉曲张
射频能量闭塞静脉术
激光联合透光直视旋切术
激光联合透光直视旋切术
激光腔内治疗术（EVLT）的原理：
激光通过置入静脉腔内的激光光纤末端各向同性散射，通过光热作 用被周围的组织吸收转化为热能，使血管壁蛋白质或酶变性、失活，组 织气化，破坏静脉壁的结构，造成损伤的显微性修复，使静脉纤维化， 静脉血管收缩、闭合，从而旷置了该段血管，效果同剥脱术。
激光腔内治疗术的方法:
内踝通过套管针放入超滑导丝，沿大隐静脉达卵圆窝，顺导丝 插入导管，退出导丝，进激光光纤。设置激光发射功率为12W，脉 冲时间为1秒，间隔1秒，发射激光一边烧灼闭合曲张静脉，一边后 撤导管和光纤至内踝处，助手以手沿大隐静脉行程压迫光纤脉冲点 处。电刀电凝治疗迂曲静脉属支。 置入激光纤维时应打开指示光源，注意纤维是否沿大隐静脉行 程走行，近心端不要超过腹股沟韧带下方2cm.后退激光纤维时速度 要适中，约5mm/秒，过快效果不佳，过慢可导致血管破裂出血及 血管周围组织及皮肤烧伤。
下肢静脉曲张的诊治
彭御冰
下肢静脉曲张是最常见的周围血管疾病之一，属下肢静脉功能不全的 一种，是慢性的、原发或继发的静脉瓣膜功能不全导致下肢浅静脉系 统发生病理改变，呈伸长、蜿蜒状态。
世界卫生组织定义：浅静脉局限性、节段性囊状或圆柱状扩张。
解 剖
1993年蒋米尔对4771例4879条曲张浅静脉造影后发现: 55.6％ 23.5％ 16.6% 原发性深静脉功能不全 深静脉血栓形成后综合征（PTS） 单纯大隐静脉曲张
重度色素沉着：
血栓静脉炎：
湿疹：
溃疡：
溃疡出血：
皮肤出血：
曲张静脉出血：
CEAP分级
CEAP分级(Clinical-Etiology-Anatomy-Pathophysiology)
周围血管外科疾病
血管镜
01
血管镜下直视下静脉壁外瓣膜修复成形术
下肢深静脉血栓形成
血栓形成三个要上素
静脉壁损伤
血流缓慢
高凝状态
下肢深静脉血栓形成
临床分型
A中央型
B周围型
C混合型
D股青肿
下肢深静脉血栓形成
05
非手术治疗
04
治疗
02
静脉彩超
03
静脉造影
06
溶栓、抗凝、祛聚
下肢深静脉血栓形成
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表现
皮肤温度和颜色改变 肢体水肿（静脉性水肿和淋巴性水肿） 动脉搏动异常 静脉曲张 血管杂音 溃疡和坏死
动脉系统疾病
血栓闭塞性脉管炎，又称Buerger病（thromboangitis obliterans，TAO） 概念 是炎症性闭塞性疾病，主要侵害四 肢中小动静脉，主要是下肢。 病因 吸烟、寒冷感染免疫功能紊乱 病理病变部位 中小动静脉 呈竹节样改变
动脉硬化闭塞症（ASO）
概念 全身大中动脉硬化性病变 男多于女 病因与高血压、高血脂、糖尿病等病有关 动脉内膜粥样硬化导至动脉闭塞所至 临床表现、诊断、治疗
动脉栓塞
病因 血栓 肿瘤 空气 脂肪等异物进入血管 临床表现 5P症状 疼痛（Pain) 感觉异常（Paresthesia) 麻痹(Paralysis) 无脉(Pulselessness) 苍白（Pallor) 股白肿
治疗
非手术治疗 防止栓塞繁衍 抗凝 祛聚 镇 痛解痉 溶栓治疗 手术治疗 Fogarty球囊导管取栓术 介入治疗 插管溶栓和支架置入
动脉瘤
分类
01
真性动脉瘤
02
假性动脉瘤
03
夹层动脉瘤
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几种周围血管病的鉴别诊断
【安逸医生】
一上班，查完房。刘医生问安医生：“听说你昨天去医大会诊，
你真厉害，到大学附属医院会诊了。”
“没什么啊，也是熟人介绍的”
“是个什么患者？”
“嗯，是个老干部，在医大干部病房住院。”
“肯定是疑难病了。”
“是一个闭塞性动脉硬化症。也是周围血管病范围内的。我科曾
见过几例。”
“我前几天还想问你呢，闭塞性动脉硬化症和糖尿病坏疽有什么
区别？症状相同，发病年龄也差不多。”
“哦，这就是鉴别诊断了，现在许多医生，都把二者混为一谈。
它们有共同的地方，都有脚凉，脚趾痛，也可以有肢体末端的破溃或
坏死。”
【鉴别诊断】
1、闭塞性动脉硬化症，可以有糖尿病病史，也可以没有糖尿病病
史。一般年龄偏大，病程长，病变发展缓慢。空腹血糖一般正常。主
要是侵犯大动脉血管，同时有心脑动脉硬化，高血压，高血脂。因为
主要发生于大中动脉，所以坏疽多为干性。治疗上以治疗血栓和动脉
斑块为主。采用降血脂，降低血粘度。早期可溶栓。
2、糖尿病坏疽，是一定有糖尿病病史。从侵犯血管的部位来说多
侵犯细小动脉血管，导致四肢末端中小动脉弹性减低，血流通过性差，
微循环障碍，而导致的肢端缺血或坏死，因此多为湿性坏疽。糖尿病
坏疽发展迅速，往往因为一个小的皮肤破损，而迅速殃及全足，甚至
出现整个下肢更大范围的坏疽。一旦出现严重坏死，就会由于感染导
致血糖迅速上升，这样形成一个恶性循环。治疗上就是要降糖，保持
血糖平稳。以扩张血管，改善微循环为主。但具体用药上，两者有相
同的地方，也有不同的地方。
3、血栓闭塞性脉管炎 脉管炎多发生在青壮年。一般90%以上病
人是有吸烟史，它是一种慢性的周期性加剧的全身中小动脉的闭塞性
疾病，它主要累及下肢的动脉如足背动脉、颈后动脉，蝈动脉和股动
脉。小腿及足部反复发生游走性血栓性浅静脉炎，脉管炎一般无高血
压、糖尿病和冠心病史，动脉造影可见动脉呈节段性狭窄和闭塞状态。
三者可以通过彩色超声和血管造影明确诊断。
【体会心得】
1、因为历史的原因，有很多文章把糖尿病足和闭塞性动脉硬化症
都归为脉管炎。由于医学的发展，慢慢地糖尿病足和闭塞性动脉硬化
症就从脉管炎中分了出来，知道脉管炎的人多，知道前两者的人少，
甚至一些不是专科的医生都不知道，所以容易误诊误治。现代医学的
发展会发现许多新的疾病，也会产生许多新的治疗手段，提示我们要
与时俱进。
2、诊断是治疗的前提，这三种疾病的不同特点就决定了治疗的异
同点，三者都可以抗凝、降低血粘度，闭塞性动脉硬化应注重的是改
善动脉硬化，糖尿病坏疽应重视的是控制血糖和改善微循环。血栓闭
塞性脉管炎重视的应是溶栓和改善微循环。
【我的观点】
诊断是治疗的前提，如果没有一个明确的诊断，无疑就像盲人摸
象，无论中医西医概莫如此。现代医学的发展会发现许多新的疾病，
也会在原有疾病的基础上分支出若干个不同的疾病，并产生许多新的
治疗手段，所以要与时俱进。