心肌肌钙蛋白Ⅰ的检测与临床意义

心肌肌钙蛋白Ⅰ的检测与临床意义海军青岛疗养院军以上干部疗养科何勤郭呈香20世纪80年代前，世界卫生组织（W H O）一直将心肌酶谱活性作为急性心肌梗死（A M I）的诊断标准之一。

20世纪80年代末，科研人员发现，肌钙蛋白（t r o p o n i n,T n）的敏感性和特异性高于磷酸肌酸激酶（C K）、磷酸肌酸激酶同工酶（C K-M B）、乳酸脱氢酶和天冬氨酸氨基转移酶等标志。

心肌肌钙蛋白I(c T n I)可检出微小心肌损害，成为心肌细胞损伤敏感性和特异性最强的标志物之一，是公认的快速诊断A M I和急性冠脉综合征（a c u t e c o r o n a r y s y n d r o m e s,A C S），以及协助A C S危险分层和反映其预后的主要生化标志。

C T n I的物生学特性T n是由T n I、T n T和T n C三个亚单位组成，其中T n I是抑制性亚单位，可抑制肌球蛋白与肌动蛋白组合，阻止肌肉收缩，T n T是与原肌球蛋白结合的亚单位；T n C 是与钙离子结合的受体。

1.C T n I的心肌特异性和抗原性T n I有三种亚型：分子量分别为24k D的c T n I,20k D的快骨骼肌和慢骨骼肌肌钙蛋白I（s T n I）。

C T c I与s T n I的氨基酸序列有40%的异源性，c T n I氨基端有31个氨基酸是s T n I所不具有的；两者在人体中的含量相差也较大，c T n I为5.7±0.6m g/g,s T n I为8.4±2.7µg/g，比值为680±75；c T n I与s T n I的交叉反应最早认为是2%，后来由于检测技术的发展，交叉反应已降至0.007%。

在出生9个月后，新生儿心肌中仅存c T n I，且无任何亚型。

在个体发生的全过程中，无论骨骼肌受到任何病理刺激，均不表达c T n I,,所以c T n I具有高度的心肌特异性。

人c T n I有五个螺旋区域，呈伸展式构型。

抗体识别相应抗原表位不依赖于蛋白质的三级结构，使n T n I氨基酸序列易被免疫系统识别，故c T n I具有较强的抗原性。

2.c T n I的存在方式c T n I大部分以C T n I-C T n C复合物形式存在于心房肌和心室肌细胞的胞质中，3%的C T n I游离于心肌细胞的胞质内，在心肌细胞膜完整状态下，c T n I不能透过细胞膜入血循环。

当心肌损伤时，外周血中90%以上的c T n I，仍然以c T n I-c T n C复合物形式存在，游离的c T n I较少。

C T n I的检测方法及其影响因素C T n I的测定方法很多，1987年C o m m i n s采用多克隆抗体建立放射免疫分析法检测c T n I浓度，最低检测浓度为10µg/L，与s T n I只有2%的交叉反应，检测时间为24-36h。

L a r u e d等应用的c T n I单抗酶免疫检测法，最低浓度为0.2µg/L，并与s T n I无交叉反应，检测时间为30m i n以内，明显优于C o m m i n s法。

为了使检验更便捷，有研究者将金标记或硒标记单克隆抗体与免疫层析技术相结合，用纸条法定量或半定量床边检测c T n I浓度，根据测试纸条上线条是否呈红色来制定c T n I浓度，最低检测值为0.4µg/L。

临床上常用的方法有：1.S t r a t u s检测法S t r a t u s检测法是一种先进的自动双位点荧光酶免疫定量检测法，使用两种c T n I 单克隆抗体，特异性高，灵敏度为0.35µg/L。

当A M I临界值为 1.5µg/L时，不精密性（C V）小于或等于10%，检测时间为10m i n。

2.A x S Y M检测法A x S Y M检测法是一种近几年来才开始应用的c T n I检测法，它的基本原理与S t r a t u s法有相似之处，是一种以特异性c T n I单克隆抗体为捕获抗体，以c T n I 多克隆抗体作酶标记抗体，建立两步夹心酶免疫法，检测游离c T n I和复合体中c T n I。

该法首先将包被着c T n I单克隆抗本的微粒、碱性磷酸酶（S L P）标记的c T n I多克隆抗体以及标本中的c T n I相混合，然后加入底物M U P（4-m e t h y l u m-b e l l i f e r y1p h o s p h a t e），产生荧光物质的比率与样本中c T n I 的浓度有关，该方法与S t r a t u s检测法有显著相关性（r=0.88）即A x S Y M=3.50（S t r a t u s检测法）-1.10，两种方法对A M I检测的一致性为95.3%。

该方法灵敏度为0.14±0.05µg/L，P O C曲线所确定的A M I临界值为 2.0µg/L；总不精密性为6.3%-10.2%，检测时间为15-20m i n。

3.R x L-H M检测法R x L-H M检测法是以两个特异性的单克隆抗体为基础的一步酶免疫检测法，检测时间为17m i n，灵敏度为0.1µg/L，方法简便。

E L I S A快速定量检测c T n I所需时间为10m i n，灵敏度为0.01µg/L，诊断A M I的阈值为0.15µg/L，初始敏感度为63%。

延长至4H后敏感度提高至98%，比S t r a t u s检测法（初始和4h后敏感度分别为48%和85%）更敏感，且能提供更好的预后信息。

4.C T n I检测方法影响因素应当注意的是，虽然c T n I的检测方法很多，但因其定量测定受到许多因素的影响，各种检测方法有着不同的临界值，各种检测结果之间最大可相差达36倍。

其原因有以下几个：（1）无论是在患者的血流中，还是在全血或血清标本中，c T n I均会有不同程度的降解，游离和复合物形式的c T n I及其降解片段结构各异，各种检测方法使用针对不同抗原决定簇的c T n I抗体，其免疫反应必然各不相同。

已用研究发现，虽然c T n I的N末端和C末端的抗原性很强，但无论是在血清还是在坏死的心肌组织中，都极易被蛋白酶快速水解，而中央区（30-100氨基酸序列）却有较高的稳定性，故建议选择能够优先识别这些比较稳定的氨基酸序列的抗体，被认为有助于c T n I免疫检测的标准化以及有利于提高特异性和敏感性；（2）由于多数单克隆抗体不能与c T n I-c T n C复合物结合，为了达到快速检测相应抗原的目的，常使用E D T A(C a+螯合剂)等抗凝剂，解离c T n I-c T n C复合物，促使单抗与c T n I结合，但若这些抗凝剂应用不当也会影响检测结果；（3）溶血或高胆红素血症以及风湿等因素对c T n I测定也有一定的影响，有的可能会产生假阳性结果；（4）缺少统一的校正标准品。

最近在欧洲心脏病学会（E S C）和美国心脏病学院（A C C）组织的会议上，生物化学小组专家已提出应尽快通过检测c T n I 标准化来解决上述问题。

C T n I检测的临床意义1.急性冠脉综合征的临床诊断、预后估计和危险分层A C S是动脉粥样硬化斑块脱落、血小板聚集、血栓形成、心肌缺血和心肌坏死等临床病理生理改变引起的一系列临床症状，它包括了不稳定性心绞痛和A M I等各种因冠脉狭窄、阻塞引起心肌缺血以至梗死的综合症状。

目前，公认的早期心肌损伤的生化标志物主要限于肌红蛋白（m y o g l o b i n,M b）和C K-M B，W H O对A M I诊断标准已有了许多修改。

由于C K-M B、C K和M b不仅存在于心肌组织中，也存在于非心肌组织中。

在骨骼肌受损伤时，它们可不同程度的升高。

另外，C K-M B在血中存在的时间较短（1-4天）。

C T n浓度的敏感性和特异性高于C K-M B、C K和M b等酶标志物，患者发病后c T n出现较早，持续时间长，是目前诊断心肌损伤较好的确定标志物。

此外作为T n之一的c T n T在慢性肾衰、横纹肌溶解、肺炎、败血症患者也呈不同程度的增高。

而且c T n T分子量大于c T n I。

故意在A M I发生后，c T n T释放入血时间比c T n I延迟，而c T n I却有其独特的心肌特异性和诊断窗口期较长的优势。

在A M I初期，c T n I的敏感性略逊于M b、C K-M B；在A M I出现症状后4h，c T n I、M b和C K-M B的敏感性分别为96.9%、100%和92.3%；但此时c T n I的特异性和R O C 效率最高，分别为100%和95.6%，而M b为46%和56%，C K-C B为78%和81%；当出现症状后10-70h，c T n I的敏感性、特异性和R O C均为100%。

国外有学者已指出，一定要在A M I出现症状后6-9h，采血检验c T n I，这一点至关重要。

M b和C K-M B 的最大敏感度则分别在A M I出现的2-8h和7-24h；在70h，二者的敏感度下降了，分别为20%和37%。

所以，无论在A M I早期，还是晚期，c T n I都是一个敏感性和特异性较高的指标。

基于c T n I以上特点，国外对怀疑A M I的患者，早期做c T n I、M b和C K-M B三项血清学检查。

M b作为过筛试验，c T n I阳性和C K-M B阴性者为高危患者；c T n I和C K-M B均阴性，临床症状可疑者，需做3h、6h、9h和12h血c T n I 动态观察，而c T n I其诊断窗口期最长，可达7-9天。

C T n I不仅有助于早期诊断A M I，并对其预后估计和危险分层也有一定的帮助。

有研究证实，c T n I在A M I症状出现后12h，对危险分层最为适宜。

M a i s e l等将c T n I 和2h-M b作为C K-M B的辅助手段，对505例胸痛患者的A M I作出判断，结果表明c T n I+2h-M b二者同c T n I+2h-M b+C K-M B三者联合早期诊断A M I，结果同样准确。

所以c T n I+2h-M b检测可节省费用，并且对迟发事件的估计优于C K-M B。

同时c T n I+2h-M b对C D-M B正常者是否有并发症的发生具有预测价值。

在另一项研究中，通过对200名疑似A M I患者血中c T n I、C K-M B/C K活性、C K-M B和M b检测，并以C A S和死亡作为终点，进行了6周的随访后表明，入院时、入院2h及4h检测患者c T n I+M b，对A M I的诊断价值高于单独检测M b。