最新2019医院医疗安全管理制度

篇一:《2016医院规章制度汇编》

医院职业道德规范

1、献身事业，忠于职守。

2、一视同仁，平等待患。

3、热情真挚，极端负责。

4、钻研技术，精益求精。

5、不谋私利，廉洁奉公。

6、举止端庄，文明礼貌。

7、慎言守密，严谨求实。

8、谦虚求实，团结协作。

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医务人员医德规范

一、救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。

二、尊重病人的人格与权利。对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。

三、文明礼貌服务。举止端正庄重，语言文明，态度和蔼，同情关心和体贴病人。

四、廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。

五、为病人保守医密。实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。

六、互学互尊、团结协作。正确处理同行同事间的关系。

七、严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平。

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一、岗位职责

（一）行政管理人员岗位职责

1、院长职责

1．制订医院工作计划。工作目标，按期布置、检查、督促、总结工作。

2．定期检查医院的各项工作及规章制度的落实情况，奖优罚劣，从严治院、协调各科室的工作。

4．教育职工树立全心全意为人民服务的思想和良好的医德医风，改善服务态度，严防差错事故的发生。

5．负责审批全院经费支出，杜绝不合理开支、合理调配使用全院人力、物力、财力，发挥最佳经济效益。

6．及时研究全院职工和人民群众对医院工作提出的意见。

2、业务副院长职责

1．在院长领导下，分管全院的医疗、护理和门诊部的工作。

2．督促检查医疗制度、医护常规和技术操作规程的执行情况。

3．深入科室了解医疗、护理情况，必要时领导重危病人的抢救工作，不断地提高医疗护理质量。

4．负责组织领导门诊急诊工作以及病房、手术室重症病人的抢救治疗工作。

5．负责全院医务人员日常工作及体检工作的安排和协调。

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6．完成院长交办的其他工作。

3、办公室主任职责

1．在院长领导下，分管全院的行政和总务工作，协助院长做好财务管理。

2．负责拟定医院各项行政工作管理制度，并负责经常督促检查。

3．负责全院采购的申请，及时上报院长审核批准，保证医院各个科室所需物资供应工作。

4．负责全院固定资产管理和消防安全工作。

5．协助院长掌握医院财务收入支出，以及医院的成本核算工作。

6．协助院长做好对外宣传、联络、等各项相关事宜。 4、护士长职责

1．在院长领导下，负责本部门行政管理工作。制定护理部工作计划，并组织实施，检查护理工作质量，定期总结汇报。

2．督促护理人员严格执行岗位责任制和各项规章制度、技术操作规程和医嘱执行情况，加强医护配合，严防差错事故。

3．负责本部门护理人员的思想政治工作，教育护理人员认真履行岗位职责，改善服务态度，遵守劳动纪律。

4．做好剧毒、麻醉、抢救药品的管理，定期对医疗器械检查，保证使用性能良好。急救药品、物品要定点、定量、定位放置，及时补充、消毒、更换。制订本部门物资请领计划做好物资保管工作，保证日用品齐全。

5．负责护士的轮岗、排班，经常深入各科室检查护理技 4

术、质量、制度执行情况，复杂的技术亲自执行或指导操作。组织护理人员业务学习并进行考核，不断提高护理技术水平，对违反规定的要严肃处理并上报医院。

6．督促检查护士、清洁员做好清洁卫生、保持室内外清洁整洁，医疗垃圾和生活垃圾要分开，防止交叉感染。

7．定期与本部门护理人员讨论研究工作中存在的问题，提出改进工作意见或办法。

8．定期召开工作座谈会，听取病人对医疗、护理、生活等方向的意见，必要时与相关部门联系或传达意见，共同改进门诊病房管理工作。

9．负责做好病员陪护、探视人员的管理工作，使门诊病房保持整洁、安静、舒适、安全，实现病房管理制度化、规范化。

5、药械科主任职责

1．在分管院长领导下，主持药械科各项工作。制订药房工作计划、组织实施并经常督促检查，按期汇报总结。

2．拟定药材和医疗器械预算及采购计划，经批准后组织实施。

3．督促检查药品的管理、使用工作，指导所属人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，防止差错事故，确保安全，对本科有违反规定的要严肃处理并上报医院。

4．经常深入科室，征求意见，了解需要，积极主动配合临床工作。

5．督促检查各医疗科室的药品使用和管理情况，组织好药品登记，统计工作。

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篇二:《2016医疗质量管理制度》

医疗质量管理制度

一、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。

二、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。

1、医院设置的质量管理与改进组织(例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会)要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。

2、院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程；

3、医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。

4、临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。

5、各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。

三、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

1、医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，

能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。

2、质量管理方案的主要内容包括建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果、评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

四、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度

1、核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范及病历管理制度、医生交接班制度、新技术准入制度等。

2、对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。

五、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能必须人人达标。

六、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。

七、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行机制。

八、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》指导对患者诊疗工作，根据医院实际逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。

九、逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。

十、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。

山东良庄矿业有限公司医院 2016年1月

篇三:《医疗安全管理制度》

医疗安全管理制度

一、院长对全院的医疗质量和医疗安全负全面责任。业务副院长要开展经常性的医疗安全教育和医疗护理工作检查，督导落实以岗位责任制为中心规章制度和技术操作规程的执行。

二、建立健全医疗质量和医疗安全管理责任书，严格执行各项岗位责任制和责任追究制度。医务人员与科主任、科主任与院长分别签订医疗安全责任状，主管副院长（院委会委员）追究连带责任。

三、科室负责人对本科的医疗质量和医疗安全负有直接责任。教育并指导本科医务人员严格履行医疗护理各项规章制度和岗位职责，及时查处和纠正违章行为，坚持管理从严、教育从严的原则，预防医疗事故的发生。

四、不定期地检查督促各项医疗安全制度的落实，研究预防医疗事故和有效措施，教育医务人员以德治院。

五、各类各级医务人员对本职工作范围内的差错事故承担直接责任。要严格履岗位职责，

认真执行各项规章制度和技术操作规程。

六、医务人员在诊疗工作中，因下列过失引起医疗纠纷本人应承担经济赔偿责任:

1、不遵守劳动纪律、脱岗、串岗或在工作场所从事非医疗活动；

2、服务态度恶劣、接待不热情、解释不耐心；

3、不履行本岗位所规定的责任，不执行医疗规章制度违反技术操作规程；

4、不执行医疗质量特别是环节控制的规定；

5、对危重、重症病人不按急诊程序规定处理，不就地抢救，不及时体格检查，不及时出具准确的报告；

6、拒收、推诿延误病人抢救治疗及转移病人造成不良后果；

7、多收、乱收、私收病人现金造成不良影响；

8、向患者或家属索、拿、卡、要，影响医院声誉；

9、未经医院批准，私自到院外从事会诊、手术、体检、检查、化验等各种医疗活动。

10、行政、后勤工作人员因工作失误、安全差错直接或间接影响医疗工作。

七、医疗事故汇报及处理程序

1、汇报程序凡发生医疗事故或纠纷，当事人应立即向科主任（护士长）汇报，科室负责人应召集有关人员在本科范围内进行分析和采取补救措施，24小时内（重大事故1小时内）向向分管院长或院长汇报。

2、处理程序医疗事故或纠纷处理实行科主任负责制，发生医疗事故后，科室负责人应首先做好解释工作，同时应将有关医疗文件等原始资料妥善保管，严禁涂改、隐匿、销毁。如因输液（血）、注

射、服药等引志不良后果的，要对现场实物封存保留，以备检验。必要时，科主任（护士长）应召集有关人员收集情况，分析原因，做好安慰解释，避免事态进一步扩大。务必做好病人的抢救治疗工作，使损害减少到最低限度。凡死亡病例，对死因有异议者，科室必须动员死者家属进行尸检，以明确死因，家属拒绝尸检的，应做好文字记录并要求家属签字。

3、医疗事故责任人的确认及处理凡因违反本规定第六条导致医疗事故的直接当事人为医疗事故责任人，由发生科室负责人确认后报院长，承担经济赔偿并上报卫生局。对因技术性原因难以确定的，由发生科室报院长，组织院内鉴定并确认责任人及责任大小；两人以上（含两人）造成的医疗事故，按其责任大小序列，承担经济赔偿，视情况上报卫生局。

八、赔偿金额技术因素医院承担60%，责任因素医院承担10%，其余按当事人（直接承担人）、科主任（直接责任人）、分管领导（连带责任人）、院长（全面领导责任人）递减承担。

篇四:《2016年医疗质量安全管理与持续改进实施方案》

山东良庄矿业有限公司医院

医疗质量安全管理与持续改进实施方案

医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案，望各科室认真执行。

一、实施依据

1、卫生部《医院管理评价指南（2008年版）》；

2、卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》；

3、上级医政管理部门管理文件要求。

二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。

1、健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人，领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能科室及医疗质量监管部负责人的管理责任，加大质量控制监管力度，扩大院质量控制办公室职能，设立医院管理评价办公室及专家督导检查组，科室设质控员。

2、医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。{2016医院医疗安全管理制度}.

3、健全医疗质量管理组织医疗质量管理、伦理、药事管理、医院感染、病案管理、输血管理、和护理管理委员会等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。

三、加强全员医疗质量和医疗安全教育。牢固树立质量安全意识，营造质量安全氛围，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训年度计划，定期进行，确保培训效果。

四、强化“三基”训练，开展岗位练兵。职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临

床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。

五、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。

六、加强重点部门及重点岗位的管理。各质量安全执行及监管部门高度重视急诊科、ICU 病房、新生儿病房、手术科室、手术室、供应室、护理管理、医院感染控制十项工作重点，以及其他重点部门科室（门诊、感染疾病科、临检、药事、病案管理等）的管理，制定可行的质控、监管计划和措施，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。

七、依法加强医疗技术管理，遵守高危、敏感技术准入规定，严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害处置预案，对新开展医疗技术进行安全、质量、疗效等全程追踪管理与评价。

八、充分学习、应用临床路径、单病种质量控制标准、循证医学

等现代医学理论、科学管理手段，指导制定患者的医疗护理诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，合理利用卫生资源，保证并持续改进医疗质量。

九、坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改进医疗服务，优化就医环境，简化服务流程，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。

十、切实加强临床一线科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性。各科室依据医院《医疗质量安全管理与持续改进实施方案》，结合本科室工作实际，制定切实可行的《医疗质量安全管理与持续改进计划》，并在实施过程中不断完善。

十一、主要专业部门医疗质量安全管理与持续改进

1、非手术科室；

2、手术科室；

3、门诊；

4、急症；

5、重症监护病房；

6、感染性疾病科；

7、临床检验；

8、医学影像；

9、药事；10医院感染；11、质管办（病案）；12、新生儿病室；13、护理。

（一）非手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

考核方法及改进措施全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历须中有记

录。

检查标准2加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范

要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。

考核方法及改进措施明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。

检查标准3落实三级医师负责制，加强护理管理。

考核方法及改进措施严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、评价。

检查标准4规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

考核方法及改进措施按照《抗菌药物临床应用指导原则》及济南市中心医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室抗菌药物的应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。

检查标准5有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。

考核方法及改进措施各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥80%。规范三级医师报告制度和相应职责，规范不良事件

报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。

检查标准6按手术诊疗管理有创诊疗操作。

考核方法及改进措施各临床科室所开展有创诊疗操作，要在设施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，建立定期自查、考核、评价机制。建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。

检查标准7开展重点病种质量监控管理。

考核方法及改进措施措施分别制定本专业常见病、多发病及并发症少的单发病病种质量控制计划，实行一定时段内所有病例质量考核。结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、

指南、单病种质量控制标准，规范医疗工作。要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗方案恰当，检查处理适宜，用药合理安全，急重症处理及时、有效。急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性脑卒中、膝髋关节置换、冠状动脉旁路手术，是必须实行单病种质量监控的病种。

（二）手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

考核方法及改进措施全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。整诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查、治疗、手术计划及方案调整、分析在病历须中有记录。

检查标准2实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、

篇五:《医疗安全(不良)事件报告管理方案(2016年新修订)》

XXX医院

医疗安全（不良）事件报告管理规定

为加强医疗安全（不良）事件报告管理，规范不良事件处理流程，推动我院医疗质量持续改进，增强医务人员风险防范意识，达到国家卫计委提出的病人安全目标，更好落实医疗安全（不良）事件主动报告工作制度，特修订本规定。

一、目的与适用范围

建立健全鼓励全院医务人员主动报告不良事件的机制，规范医院医疗安全（不良）事件的主动上报与处理工作，增强全员风险防范意识，及时发现与处理医疗不良事件和安全隐患，确保医疗安全。

二、规章

各科室各部门应当按照本规定报告医疗安全（不良）事件信息，不得瞒报、漏报、谎报、缓报。

医院有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程，有指定部门统一收集、分析不良事件并向相关机构上报，同时贯彻从系统角度解决问题，防止或减少不良事件的发生。

医院要针对医疗安全（不良）事件报告制度对员工进行教育和培训，医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。

医院对不良事件上报实行非惩罚制度，坚持保密性原则，鼓励员工主动上报。

三、医疗安全（不良）事件的定义、分类和等级划分

（一）定义

医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。包括

1．可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件；

2．可能导致患者残疾或死亡的事件；

3．不符合临床诊疗规范的操作；

4．可能引起患者额外经济损失的事件；

5．可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件；

6．各类可能引发医疗纠纷的事件；

7．其他可能导致不良后果的事件或隐患。

（二）分类

医疗（安全）不良事件所属类别不同，划为八大类。

医疗事件主要是指医疗诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等事件，包括误诊误治、麻醉、手术、导管/介入意外、其他。

药品事件主要是指在管理及调剂药品时出现的不良事件及严重药物不良反应等事件，包括药品管理应用、药品调剂分发、药品不良反应/事件、其他。

护理事件主要是指病人在住院期间发生的与病人安全相关的护理意外事件，包括跌倒/坠床、烧烫伤、压疮、误吸、误咽、导管意外、约束意外、转运意外、输液不良反应、其他。

医学技术检查事件主要是指在辅助检查过程当中因操作失误或仪器故障等发生的事件，包括标本采集、功能检查、医学影像、放射安全、其他。

输血事件;主要是指在输血过程中因操作或记录及严重输血不良反应等事件。

医院感染事件主要是指在院内发生的严重感染等事件。

医疗器械事件主要是指因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害等事件。

综合事件主要是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中发生的其他不良事件，包括查对/识别、信息传递、知情同意、诊疗记录、饮食与营养事件、物品运送、安全管理及意外伤害事件、其他。

（三）医疗安全（不良）事件等级划分

医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级

Ⅰ级事件（警告事件）非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件（不良后果事件）在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

Ⅲ级事件（未造成后果事件）虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

Ⅳ级事件（隐患事件）由于及时发现错误，但未形成事实。

四、医疗安全（不良）事件报告的原则

（一）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国{2016医院医疗安全管理制度}.

务院《医疗事故处理条例》（国务院令第351号）、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发[2002]206号）执行。

（二）Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。

自愿性医院各科室、部门和个人有自愿参与的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。

保密性该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。

非处罚性报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。

公开性医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。

（三）报告部门

医疗相关不良事件上报医务部；

护理相关不良事件上报护理部；

药品相关不良事件上报药剂科；

器械与设备相关不良事件上报设备科；

感染相关安全不良事件上报医院感染管理科；

设施相关不良事件上报总务科；

治安相关不良事件上报保卫科；

五、报告程序与职责

（一）医务人员和相关科室

发生或者发现医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室主任/护士长报告，同时按上述规定上报相关主管部门，并做好上报记录登记。

相关科室按照主管部门意见进行整改，每季对本科室医疗安全（不良）事件进行分析、总结。

（二）各主管部门

各相应主管部门接到报告后进行调查核实，按事件性质提出处理意见并将处理意见反馈至各相关科室，督促相关科室限期整改，重大事件上报分管院领导。

各相应主管部门每月15日前将上月《医疗安全（不良）事件报告统计表》（电子版）及不良事件报告表复印件上报医院大质量管理科。

各相应主管部门每季度首月将上季度上报到本部门的医疗安全（不良）事件进行统计分析，并于本月20日前报医院大质量管理科统计分析。

医院大质量管理科每季度在医院《质量与安全管理信息简报》上通报医疗安全（不良）事件信息。针对全院上报的医疗安全（不良）事件进行半年度和年度分析，并召开至少一次评估总结会议，分析结果。及时反馈各职能部门，以保证医疗质量持续改进。

如医疗安全（不良）事件涉及2个或2个以上部门，由各科室将医疗安全（不良）事件

分别报告相关的主管部门，由相关主管部门共同协调解决，必要时上报分管院领导组织召开部门间联席会议。

六、医疗安全（不良）事件的上报方式与时限

书面报告

（1）警告事件（Ⅰ级）事件应在处理的同时立即口头或电话上报告相关主管部门。，主管部门在2小时内上报分管院领导或必要时直

接上报院长，并在24小时内履行书面报告。

（2）不良事件（Ⅱ级）事件24内书面上报告相关职能部门。

（3）未造成后果事件（Ⅲ级）和隐患事件（Ⅳ级）发生后立即报告科室负责人，事发72小时内完成分析报告表上报相关主管部门，职能部门核实结果后上报分管院领导。

紧急电话报告在医疗安全（不良）事件可能迅速引发严重后果的紧急情况时使用，并随后履行书面补报，夜间及节假日应统一上报医院总值班人员，电话号码xxxxxxx。

院内网络报告报告网址xxxxxxxxxxxxxxxx

七、主动报告医疗安全（不良）事件奖惩

每季度由大质量管理科对不良事件和安全隐患报告例数进行汇总，对科室/个人进行奖励，并报院长办公会进行讨论通过。

鼓励自愿报告，对主动报告者予以50元/例现金奖励。

隐瞒不报，医院从其它途径获知，经查实，视情节轻重给予当事人处罚100-500元/例、科室负连带责任予处罚500－2000元/例。

已构成医疗事故和差错的医疗安全（不良）事件，按《员工手册》（2016年版）“XXXXXX 医院奖惩办法”第十一、十二条执行。

八、本规定自下发之日起执行，原管理规定同时废止。

九、附件医疗安全（不良）事件报告处臵流程

医疗安全（不良）