江川县医院院感质量督导检查结果分析与评价反馈表2015.2
医院感染管理质量持续改进检查反馈表新(最新)
医院感染管理质量持续改进检查反馈表新(最新)一、前言医院感染管理是医院质量管理的重要组成部分，关系到患者安全、医疗质量和医院声誉。
为了不断提高医院感染管理水平，确保患者和医务人员的安全，本反馈表针对医院感染管理质量持续改进情况进行全面检查，并提出具体的改进意见和建议。
二、检查范围1. 医院感染管理组织机构及制度2. 医院感染预防与控制措施3. 医院感染监测与报告4. 医院感染暴发事件处理5. 医务人员培训与教育6. 医院感染管理信息化建设7. 医院感染管理质量改进三、检查内容与反馈（一）医院感染管理组织机构及制度1. 检查内容：（1）组织机构设置及人员配备（2）感染管理规章制度建立健全（3）感染管理质量控制指标制定2. 反馈：（1）组织机构设置合理，感染管理专职人员配备齐全，具备相关专业背景和资质。
（2）感染管理规章制度完善，涵盖医院感染预防与控制、监测、报告、培训等方面。
（3）感染管理质量控制指标明确，包括医院感染发生率、抗菌药物使用率、手卫生依从性等。
（二）医院感染预防与控制措施1. 检查内容：（1）手卫生管理（2）无菌操作技术（3）消毒隔离措施（4）抗菌药物合理使用（5）医院环境卫生2. 反馈：（1）手卫生管理：- 手卫生设施完善，包括洗手池、手消毒剂等。
- 医务人员手卫生依从性较高，达到90%以上。
- 定期开展手卫生培训，提高医务人员手卫生意识。
（2）无菌操作技术：- 无菌操作规程培训到位，医务人员熟练掌握无菌操作技术。
- 无菌操作环境整洁，无菌物品管理规范。
（3）消毒隔离措施：- 消毒剂使用规范，消毒效果监测合格。
- 隔离措施落实到位，防止交叉感染。
（4）抗菌药物合理使用：- 抗菌药物使用率控制在合理范围内，未发现滥用现象。
- 抗菌药物使用前进行病原学检查，根据药敏结果选择药物。
（5）医院环境卫生：- 医院环境整洁，定期进行环境卫生监测。
- 病房空气、物体表面、手卫生等监测指标合格。
医院感染管理质量督查持续改进反馈表格2024
医院感染管理质量督查持续改进反馈表格2024一、基本信息1. 医院名称：____________________2. 检查日期：____________________3. 检查人员：____________________4. 检查科室：____________________二、检查项目及评分标准1. 感染管理组织架构（20分）- 是否建立感染管理组织架构：____________________（5分）- 是否明确各部门职责：____________________（5分）- 是否定期召开感染管理会议：____________________（5分）- 是否有感染管理培训计划：____________________（5分）2. 感染管理制度与流程（30分）- 是否制定感染管理制度：____________________（5分）- 是否制定感染管理流程：____________________（5分）- 是否对感染管理流程进行定期审查和修订：____________________（10分）- 是否对感染管理制度和流程进行培训和宣传：____________________（10分）3. 感染监测与报告（30分）- 是否开展感染监测工作：____________________（5分）- 是否定期分析感染监测数据：____________________（5分）- 是否及时报告感染病例：____________________（5分）- 是否对感染病例进行追踪调查和处理：____________________（5分）- 是否对感染暴发事件进行应对和总结：____________________（5分）- 是否对感染监测结果进行反馈和改进：____________________（5分）4. 感染控制措施（30分）- 是否落实手卫生制度：____________________（5分）- 是否对重点科室进行感染控制：____________________（5分）- 是否对医疗废物进行规范处理：____________________（5分）- 是否对医院环境进行清洁和消毒：____________________（5分）- 是否对医院设备进行维护和消毒：____________________（5分）- 是否对医院感染控制措施进行培训和宣传：____________________（5分）以下为详细内容：一、感染管理组织架构1. 医院感染管理组织架构完善，包括感染管理科、感染管理委员会、感染管理小组等，各部门职责明确，确保感染管理工作的顺利进行。
医院感染质量检查反馈记录登记
医院感染月检查反馈检查时间：2015年1月3日抽查存在问题：一、医护人员进行护理治疗时未带口罩帽子二、医疗垃圾与生活垃圾分类不清，利器盒、垃圾袋使用不合理。
三、消毒液、无菌物品使用未注明开启日期，无菌包布不清洁。
整改措施：一、医护人员进行护理治疗操作时，戴口罩帽子。
二、医疗垃圾与生活垃圾分类清楚，合理使用利器盒与垃圾袋。
三、消毒液、无菌物品使用时及时注明开启日期，保持无菌包布清洁。
持续改进措施：督导检查医务人员无菌技术操作和消毒隔离工作；督促重点管理部位工作人员认真执行各项规章制度，落实监控措施，做好消毒隔离工作。
医院的消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品的购入、储存保管、使用及用后处理进行监督检查。
签字:李雪妮医院感染月检查反馈查检时间：2013年2月2日抽查存在问题：一、消毒液、无菌溶媒、无菌容器未注明开启日期。
二、利器盒及一巾一带使用不规范，护士操作时未戴口罩。
整改措施：一、消毒液、无菌溶媒、无菌容器使用时注明开启日期。
二、利器盒密封使用，严格执行无菌操作制度。
持续改进措施：有关医院感染的培训和学习，不断提高管理水平。
组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。
严格监督执行无菌操作技术签字：李雪妮医院感染月检查反馈时间：2013年3月18日抽查存在问题：一、无菌包布未见本色，无菌持物钳有锈迹。
二、院感记录不全、无自查记录。
三、医疗垃圾与生活垃圾混淆。
整改措施：一、更换新的无菌包布与无菌持物钳三、院感记录及自查记录及时补齐。
三、定期对全体职工进行《医疗废物管理物权条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关知识的培训。
持续改进措施：监督、检查医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌操作常规等的实施情况。
督导检查医务人员无菌技术操作和消毒隔离工作；督促重点管理部位工作人员认真执行各项规章制度，落实监控措施，做好消毒隔离工作。
签字：李雪妮医院感染月检查反馈时间：2013年4月14日科室：妇产科1负责人：卢晓雯存在问题：一、无菌区域不明确。
院感质量检查反馈表精编版
3.加强医护人员手卫生知识培训，加强督导检查；
4.科室加强医疗废物管理知识的学习，认真做好分类收集回收处置。
94
手术室
无影灯、空调出风口有灰尘，医疗废物桶过满
98
重症医学科
紫外线灯管有灰尘，治疗室物品多摆放乱，医疗废物桶有血迹，一次性物品重复使用，院感质量检查记录不及时。
92
新生儿监护室
各室卫生打扫不彻底，暖箱清洁不彻底、湿化瓶内壁有污垢，医疗废物有混放现象，无菌毛巾过期。
94
消毒供应室
储物间柜子0月份院感管理质量考核月汇总表
检查
项目
科室
1.医院感染病例上报 2.制度措施落实 3.科室的消毒隔离执行情况
4.医疗用品的使用 5.消毒剂的使用 6.医疗废物管理情况
7.人员职业防护 8.各种登记情况 9.院感知识掌握情况
得 分
内一科
输液带未分离处理，肝素注射器重复使用，紫外线灯管有灰尘，棉签开口过大未及时封口。
97
骨 科
输液带未分离处理，注射器用后未及时毁形，棉签未记录开启时间，紫外线灯管有灰尘，换药室内抽屉内物品分类不合理。
95
妇产科
手消毒液过期，医疗废物分类不明确，治疗车、治疗盘用后处理不及时有血迹，检查室未配置手消毒液、吸引器管道处理不彻底。
96
五官科
医疗废物包装不规范，医疗废物回收登记不及时，无菌脱脂棉过期。
96
内二科
控感质量检查登记不及时，医务人员进入治疗室未戴口罩，湿化瓶内壁有污垢，医疗废物封口不合要求，9月份业务学习未记录。
95
内三科
医疗废物包装不规范未粘贴标识，无菌棉签、碘伏未记录开启时间，业务学习记录不及时，配置的液体未记录配置时间，足浴盆消毒处理不规范。
医院感染管理质量督查持续改进反馈表
医院感染管理质量督查持续改进反馈表一、前言医院感染管理是确保患者安全、提高医疗质量的重要环节。
为了加强医院感染管理工作，提高感染控制水平，我们开展了医院感染管理质量督查活动。
现将本次督查情况进行总结，并提出持续改进措施。
二、督查背景1. 国家政策要求：根据我国卫生健康委员会相关规定，加强医院感染管理，预防和控制医院感染事件的发生。
2. 医院实际情况：近年来，医院感染事件时有发生，对患者的生命安全造成威胁，也影响了医院的声誉和医疗质量。
3. 提高医院感染管理水平：通过开展质量督查，查找问题，制定整改措施，持续改进医院感染管理工作。
三、督查内容1. 感染管理组织机构建设及制度落实（1）组织机构建设：检查医院感染管理组织机构是否完善，是否设有感染管理科、感染管理质量控制小组等。
（2）制度落实：检查医院感染管理制度是否完善，包括感染预防与控制、消毒隔离、手卫生、医疗废物处理等方面。
2. 感染病例监测与报告（1）病例监测：检查医院感染病例监测是否全面，包括医院感染病例的发现、报告、登记、分析等。
（2）报告制度：检查医院感染报告制度是否完善，是否及时向有关部门报告感染事件。
3. 消毒隔离措施（1）消毒剂使用：检查医院消毒剂使用是否规范，是否按照国家相关规定进行采购、储存、使用。
（2）消毒设备：检查医院消毒设备是否完好，是否定期进行检查、维修。
（3）隔离措施：检查医院隔离措施是否到位，包括隔离病区设置、隔离标识、隔离操作等。
4. 手卫生（1）手卫生设施：检查医院手卫生设施是否完善，包括洗手池、手消毒剂、干手器等。
（2）手卫生制度：检查医院手卫生制度是否落实，医护人员是否按照规定进行手卫生。
5. 医疗废物处理（1）分类收集：检查医院医疗废物是否按照规定进行分类收集，标识是否清晰。
（2）处理流程：检查医院医疗废物处理流程是否规范，包括交接、运输、储存、处置等。
四、督查情况分析1. 感染管理组织机构建设及制度落实：（1）优点：大部分医院感染管理组织机构完善，制度较为健全。
院感质量检查结果
96
1.未记录感控培训。2.含氯消毒液未监测。
1.加强无菌观念培训，严格执行无菌操
作规程。2.规范各种记录，责人落实到个人。3.加强消毒液管理，做好监测。
医院感染管理工作质量检查结果
日期
科室
成绩
存在问题
整改措施
2010
5．18
手术室
93
1.一次性用品未去除外包装进入手术室。2.拖布无标记。3.隔离病人被单未分开处置。
1.加强院感管理，加大督查力度。2.严格执行一次性用品管理制度，一次性物品去除外包装才能进无菌间。3.做好病房管理，保持病房清洁整齐
检验科
95
1..洗手液未注明开启时间。2.紫外线消毒未记录。3.无自查记录。
1.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。2.规范各种记录，责人落实到个人。3.加大自查力度，发现问题及时整改。
1.严格执行消毒隔离制度。2.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。
外科
98
酒精棉球未注明配置时间。
加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。
骨伤科
96
1.换药未执行每操作一人均手消。2.床单不清洁。
1.加强无菌观念培训，严格执行无菌技术操作规程，防止医院感染2.严格执行消毒隔离制度，防交叉感染。
医院感染管理工作质量检查结果
2.未戴帽子进行操作。
1.严格执行规章制度，做好记录。
2.严格执行消毒隔离制度，防止医院
感染。3.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。
急诊科
96
1.未执行一人一毛巾湿扫。2.未备防护镜，面罩。
1.严格执行消毒隔离制度，防止医院感染。2.加强医护人员的职业防护。
妇产科
94
医院感染管理质量持续改进督导反馈单
医院感染管理质量持续改进督导反馈单
签名：日期：
科室整改措施：
加强培训科室人员洗手及手卫生知识和方法，加强管理并学习医疗垃圾的分类，定期检查洗手方法及手消毒液有效期。
签名：日期：
复查情况：
签名：日期：
备注：请各科室根据医院感染管理质控检查中出现的问题，认真整改，填写此表，于3日内上报医院感染管理科。【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】
科室：
根据《医院感染管理办法》的有关规定，在对您科室进行督导检查是发现如下问题，请核实对照，及时改正！
院感登记：
□院感小组会议记录登记不全/缺□院感质控及持续改进记录不全/缺□院感培训及考核不合格□院感病历登记不全□消毒灭菌监测记录不规范□层流设备检保养记录不全□医疗废物登记不规范
手卫生：
□洗手液配备不全□手消毒剂配备不全□干手用品配备不全□手卫生方法不正确□手卫生执行情况差
病区管理：
□无菌物品未入无菌柜保存□灭菌物品过期□无菌技术操作不规范□消毒液浓度不达标
□消毒液未注明开启日期□碘伏、酒精瓶未及时消毒/标识不清□拖把无标示/未悬挂
□压脉带未一人一用一消毒□重复使用医疗器械未集中供应□诊疗操作时未使用治疗车
□输氧系统管理不规范
□多重耐药菌病人隔离不到位□防护用品使用不正确□医疗废物分类不规范
医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表
医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表一、检查情况反馈根据我国医院感染管理的相关规定，为进一步提高我院感染管理水平，确保患者安全，近日，我院组织相关人员对医院感染管理工作进行了全面检查。
检查内容包括感染防控制度建设、感染防控知识培训、感染防控设施设备、感染防控流程等方面。
通过检查，发现我院在感染管理工作中存在一些问题，现将检查情况反馈如下：1.感染防控制度建设方面：我院已制定了一系列感染防控制度，包括感染防控应急预案、感染病例报告制度、消毒隔离制度等。
但部分制度执行力度不够，个别部门对感染防控工作的重视程度不足。
2.感染防控知识培训方面：我院对医务人员进行了感染防控知识培训，但培训覆盖面不够广泛，部分医务人员对感染防控知识掌握不足，尤其是对新入职人员和临时借用人员的培训力度需要加强。
3.感染防控设施设备方面：我院感染防控设施设备基本齐全，但部分设备维护不当，使用率较低。
同时，部分部门对感染防控设施设备的投入不足，影响了我院感染防控工作的开展。
4.感染防控流程方面：我院感染防控流程较为完善，但在实际操作中，部分流程存在一定程度的漏洞。
如门诊就诊流程、住院患者探视制度等，需要进一步优化。
二、整改措施及督查记录针对检查中发现的问题，我院制定了以下整改措施，并进行了督查记录：1.加强感染防控制度建设：提高各部门对感染防控工作的重视程度，确保感染防控制度得到有效执行。
定期对感染防控制度进行修订和完善，以适应临床需求。
2.加大感染防控知识培训力度：对新入职人员和临时借用人员开展感染防控知识培训，确保医务人员掌握感染防控基本知识。
定期组织感染防控知识讲座，提高医务人员感染防控意识。
3.优化感染防控设施设备：加强对感染防控设施设备的管理和维护，确保设备正常运行。
根据临床需求，合理配置感染防控设施设备，提高使用率。
4.完善感染防控流程：优化门诊就诊流程，加强住院患者探视制度管理。
加强对感染病例的监测和报告，确保感染防控工作落到实处。
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江川县医院控感办
整改措施
1、本次检查存在的问题采取现场整改和持续整改相结合；2、各科室主任护士长应加强质量管理，把每周一查的“科内院感自查登记本”工作落到实处；3、充分发挥科内“医院感染管理小组”的作用，使院感管理管理进入常态化机制；4、全院临床科室取缔2%戊二醛消毒液浸泡消毒是一项新工作，需要全院职工共同努力，严格执行消毒隔离措施，发扬“慎独”精神，不足之处还需不断改进完善。4、控感科和医务部、护理部严格按《江川县医院医院感染管理奖惩制度》，核查落实责任，保证医疗安全。5、护士长应加强病区清洁卫生工作的检查，多与清洁工和卫生承包主管沟通，给患者一个安全、清洁、舒适的修养诊疗环境。6、对检查2次以上仍存在问题加大处罚力度（翻倍扣分）并按医院消毒管理奖惩制度执行（经济处罚汇同护理部一起已报财务部兑现到科室或个人）。
江川县人民医院院感质量管理督导检查结果分析与评价反馈表
检查时间
2015年1月11、27日
检查者
李艳兰、赵仕凤、杨莲惠
检查项目
1.消毒隔离落实情况。2、病区清洁卫生。3、手卫生规范。4、院感业务学习记录本。5、科内院感自查登记本。
检查科室
及存在不足
五官科：无。
急诊科：1、病房内无盛放棉签、胶布的医疗学习缺2月份（扣1分）。
检查结果分析
抽查存在的问题：1、从表面看虽不是大问题，只是一些“小问题”，但院感工作无小事，往往细节决定成败，望各位管理者应高度重视。2、护士长应加大监管力度，特别是病区的清洁、消规范执行。3、临床科室取缔2%戊二醛液浸泡消毒是一项新改革，不足之处需要在实际工作中不断完善。重点提示：院感隐患无时不在，院感管理质控工作应常抓不懈。
产科：1、检查室一瓶碘伏、两包棉签无开包日期、责任者（扣2分）；2、院感业务学习缺2月份（扣1分）；3、办公室生活垃圾桶内有医用大棉签（扣2分）。
内一科：治疗室医疗污物桶较脏（现场立即整改）。
儿科：1、治疗室治疗盘脏；2、院感自查登记本差一次；3、院感业务学习记录本差2月（扣2分）；4、病房内无盛放棉签、胶布的医疗废物杯。
手术室：无。检验科：无。
口腔科：无。供应室：无。
共性问题：望各科自查病房内无盛放棉签、胶布的医疗废物杯，严禁医疗废物混入生活垃圾桶内，保证医疗安全，科室护士长勤于管理和督查。卫生承包方、总务科、科室、护理部和控感办加大督查。
院感新要求：1、因人员变动各科上报科内“院感管理小组成员”名单到控感科；2、科内盛放碘伏、酒精消毒液的瓶子消毒处理2次/周，有消毒者、日期、记录；3、所有消毒缸必须粘贴有消毒“3M”胶带；4、院感业务学习若控感科未下发学习材料时，科内自行组织材料进行学习并有记录。5、建议：科上抢救车备小瓶原装碘伏、酒精和一次性气管切开包，供急救用。
骨科：治疗室一瓶手消液过期。
内二科：责2治疗车上一包棉签无开包日期、责任者（扣1分）。
外一科：1、治疗室治疗盘脏（扣1分）；2、肥皂盒脏，换药室应配一枕头（现场整改）；3、院感学习记录本和科内院感自查登记本未找到（护士长下乡）。
外二科：1、治疗室治疗盘脏（扣1分）；2、部分部病房内无盛放棉签、胶布的医疗废物杯。