急性心力衰竭基层诊疗指南(2019年完整版)
基层医院心力衰竭的规范诊疗和全程管理（附273例分析）
基层医院心力衰竭的规范诊疗和全程管理（附273例分析）姜述斌新疆维吾尔自治区中医医院830000［摘要］目的：探讨慢性心力衰竭的病因及规范诊疗和全程管理的方法。
方法：先取院2019年9月至2023年9月在我院住院的慢性充血性心力衰竭的患者共273例，其中纳入“金三角”治疗方案的为147例；2022年《心力衰竭SGLT2抑制剂临床应用的中国专家共识》出台后，纳入“新四联”疗法进行治疗的126例。
通过检测电解质、肝肾功、同型半光氨酸、NT-proBNP，对治疗情况进行监测，通过心电图、心脏彩色多谱勒、6分钟步进试验对心功能进行评价，住院期间建立“心衰”联络群，制定诊疗和随访计划，定期电话询问患者的依从性和存在的问题。
结果：纳入“金三角”治疗方案的为147例；1年连续随访规范治疗率为47%；2年连续随访，规范治疗率为34%。
纳入“新四联”疗法126例，经过1年连续随访规范治疗率为56%；规范诊疗患者的再住院率有了明显下降，患者的运动功能有了时显改善，但部分依从性差的患者再住院率，运动功能没有明显改变。
结论：慢性心力衰竭规范的诊疗，全程的跟踪管理可以显著提高患者的运动功能，持续改善心肺功能，降低再住院次数，提高患者的生存质量，规范治疗率与患者对心衰认知、健康教育普、个人文化知识水平相关。
［关键词］慢性心力衰竭规范诊疗全程管理心力衰竭（简称心衰）是各种心血管疾病的严重表现、也是各种心脏病的严重的终末阶段，是一个复杂的临床综合征，是各种心血管病加重或是其中晚期阶段。
具有生活质量差、发病率高，病死率高，住院率高、医疗费用高的特点。
严重的心功能衰竭的患者，5年生存率仍为50%左右。
随着我国人口老龄化日益加重，心力衰竭人口将达到20000万。
是21世纪最严重的心血管疾病治疗领域的最后的战场，已成为我国重大的公共卫生问题［1］，随着人们对临床心力衰竭的发生机制的不断探索，对心力衰竭的治疗进一步规范以及管理上的不断全善，心力衰竭的远期生存率正在逐步提高。
基层常见疾病诊疗指南】2019慢性心力衰竭基层诊疗指南(完整版)
基层常见疾病诊疗指南】2019慢性心力衰竭基层诊疗指南(完整版)基层常见疾病诊疗指南】2019慢性心力衰竭基层诊疗指南（完整版）一、概述心力衰竭（心衰）是一种由于心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的临床综合征。
其主要症状为呼吸困难和乏力，以及液体潴留。
心衰患者住院死亡率为4.1%，全球约2%的成年人口患有慢性心衰，而≥75岁人群可>10%。
未来20年内，心衰的患病率预计将增加25%。
根据左心室射血分数（LVEF）的不同，心衰分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）和射血分数中间值的心衰（HFmrEF），同时根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。
心衰发展过程分为4个阶段。
二、病因和发病机制心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，主要病因包括冠心病和高血压。
感染、劳累或应激反应及心肌缺血是心衰患者心衰加重的主要诱因。
生物学标志物可以帮助诊断和评估心衰患者的病情。
血浆N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）和B型利钠肽（BNP）水平升高与心衰的存在和严重程度相关。
左心室射血分数（LVEF）是评估心衰类型和严重程度的重要指标。
根据LVEF，心衰可分为射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）、射血分数中间值的心力衰竭（HFmrEF）和射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）。
3．病情评估：1）心衰评分：XXX（AHA/ACC）和XXX（XXX）均提供了心衰评分系统，用于评估心衰患者的病情和预后。
2）心功能分级：根据XXX（NYHA）心功能分级系统，将心衰患者分为Ⅰ～Ⅳ级，Ⅰ级为无症状，Ⅳ级为严重症状，影响日常生活。
4．转诊：1）基层医疗卫生机构应根据患者的病情和病史，及时将疑似心衰的患者转诊至心血管专科医院。
2）心衰患者的转诊应根据病情的严重程度和治疗的需要，及时进行。
对于需要特殊治疗和手术治疗的患者，应及时转诊至大医院。
3）对于病情稳定的慢性心衰患者，应定期随访和评估病情，及时调整治疗方案。
【基层常见疾病诊疗指南】慢性心力衰竭基层诊疗指南（2019年）
【基层常见疾病诊疗指南】慢性心力衰竭基层诊疗指南（2019年）单位：中华医学会中华医学会杂志社中华医学会全科医学分会中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会心血管系统疾病基层诊疗指南编写专家组本文刊于：中华全科医师杂志,2019,18(10): 936-947一、概述（一）定义心力衰竭（心衰）是一种临床综合征，定义为由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征。
其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限）以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。
（二）流行病学中国心衰注册登记研究对国内132家医院13 687例心衰患者数据进行分析，心衰患者住院死亡率为4.1%[1]。
国外研究显示，慢性心衰影响全球约2%的成年人口。
心衰的患病率与年龄相关，<60岁人群患病率<2%，而≥75岁人群可>10%。
此外，由于人口的老龄化和对急性心血管疾病的治疗进展，预计在未来20年内，心衰的患病率将增加25%[2]。
（三）分类及诊断标准依据左心室射血分数（left ventricular ejection fraction, LVEF），将心衰分为射血分数降低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF）、射血分数保留的心衰（heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF）和射血分数中间值的心衰（heart failure with mid-range ejection fraction, HFmrEF），3种心衰类型的定义见表1[3]。
根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰，在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状和体征的为慢性心衰。
慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。
慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。
2019急性心力衰竭基层诊疗指南
硝酸异山梨酯
初始剂量 mg/h
1
mg/h ， 最 大 剂 量
5~10 逐渐增加剂量
硝普钠
初始剂量0.2~0.3μg·kg-1 ·min-1 ，最大 每 5~10 分 钟 增 加5 μg/min，
剂量5 μg·kg-1 ·min-1
疗程≤72 h
重组人利 钠肽
负荷量1.5～2μg/kg或不用负荷量， 继以μg·kg-1 ·min-1 维持
➢急性左心衰：指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降 低、心脏负荷加重，造成急性心排血量降低、肺循环压力突然升高、周围循 环阻力增加，引起肺循环充血从而出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织器 官灌注不足的心原性休克的一种临床综合征。 ➢急性右心衰：指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或
右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧降 低的临床综合征。
疗程一般3d，根据血压调整剂 量
新活素简介
新活素的作用机制
新活素简介
迅速纠正血流动力学紊乱 改善呼吸困难，抢救心衰
维持心脏微环境稳态 逆转心脏重塑进程
扩张血管 降低前后负荷
利尿排钠 降低容量负荷
拮抗神经内分泌 过 度激活
无正性肌力和 正性心率作用
全面启动心脏保护
阻抑心脏纤维化 基因表达上调
抑制纤维母 细胞胶原合成
急性心衰容量管理
容量管理
01 02
03
➢ 如果评估容量负荷重，每日尿量目标可为3 000~5 000 ml， 直 至达到最佳容量状态。
➢ 无明显低血容量因素者
➢ 每天摄入液体量一般宜在1500 ml以内，不要超过2 000 ml。 ➢ 保持出入量负平衡约500 ml/d，体重下降0.5 kg ➢ 严重肺水肿者水负平衡为1 000~2 000 ml/d，甚至可达3
急性心力衰竭基层诊疗指南
08
血管扩张剂：降 低血压，改善心
脏功能
09
抗心律失常药物： 预防和治疗心律
失常
10
抗焦虑药物：减 轻焦虑，改善睡
眠质量
非药物治疗
01
休息：急性心 力衰竭患者应 卧床休息，减 少心脏负担
02
吸氧：急性心 力衰竭患者应 给予吸氧，改 善缺氧症状
03
饮食：急性心 力衰竭患者应 保持低盐、低 脂、低糖饮食， 减轻心脏负担
04
康复训练：急 性心力衰竭患 者应进行适当 的康复训练， 提高心脏功能
紧急处理
01
保持呼吸道通 畅，给予氧气
支持
02
快速评估病情， 判断是否需要
紧急救治
03
应用利尿剂， 减轻心脏负荷
04
应用血管扩张 剂，改善心脏
供血
05
应用正性肌力 药物，增强心
脏收缩力
06
应用抗心律失 常药物，控制
心律失常
07
急性心力衰竭基层诊疗指南
演讲人
目录
01. 急性心力衰竭概述 02. 急性心力衰竭诊断 03. 急性心力衰竭治疗 04. 急性心力衰竭预后
急性心力衰竭概述
疾病定义
急性心力衰竭是指由于各种原因导致的急性心功能 不全，导致心输出量急剧下降，不能满足机体代谢 需要，从而引起一系列临床症状和体征。
急性心力衰竭是一种严重的心血管疾病，其发病 率、死亡率和再住院率均较高，对患者的生活质 量和生命安全造成严重影响。
应用抗凝药物， 预防血栓形成
08
监测生命体征， 及时调整治疗
方案
急性心力衰竭预后
危险因素
年龄：老年人群发病率较高 性别：男性发病率较高 基础疾病：高血压、糖尿病、冠心病等 生活习惯：吸烟、酗酒、缺乏运动等 心理因素：焦虑、抑郁等 药物使用：某些药物可能导致急性心力衰竭
2019心衰合理用药指南解读——急性心力衰竭的药物治疗【44页】
历时3年7141病人30 Countries & 398 Sites 的大规模国际临床研究 分组：治疗组 标准治疗+奈西利肽 对照组 标准治疗（利尿剂和/或其他需要的治疗）+安慰剂 给药方法：先负荷剂量(2μg/kg)，再以 0.01μg/kg/min 静脉持续滴注奈西利肽或安慰剂，最多用药7天
积极去除诱因
治疗原发病因
对疑诊AHF的病人，应尽量缩短确诊及开始治疗的时间，在完善检查的同时即应开始药物和非药物治疗
急性心衰的治疗目标
稳定血流动力学状态，纠正低氧，维护脏器灌注和功能；纠正急性心衰的病因和诱因，预防血栓栓塞；改善急性心衰症状；避免急性心衰复发；改善生活质量，改善远期预后
根据临床分型确定治疗方案
血管扩张药物
血管扩张剂
病情稳定后逐步减量至停用，突然终止用药可能会出现反跳现象。硝酸酯类药物长期应用均可能产生耐药。
适用：急性心衰合并高血压、冠心病、二尖瓣反流的患者。紧急时刻选择舌下含服硝酸甘油，硝酸酯类药物持续应用可能会发生耐药。
硝酸酯类药物（Ⅱa,B）
硝普钠（Ⅱb,B）
适用：严重心衰、后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿的患者，特别是高血压危象、急性主动脉瓣反流、急性二尖瓣反流及急性室间隔缺损合并急性心衰等需快速减轻的后负荷的疾病
急性心力衰竭的药物治疗
2019心力衰竭合理用药指南
2019心力衰竭合理用药指南
更新要点
新增急性心衰治疗流程
新增慢性心衰诊断流程
增加推荐级别
采用心衰新的分类和诊断标准
强调心衰要早筛早诊，加强预防
1
2
3
4
5
CONTENTS 目录
急性心力衰竭概念及流行病学趋势急性心衰的诊断与鉴别诊断急性心力衰竭的治疗策略急性心力衰竭药物治疗的合理应用
心力衰竭合理用药指南(第2版、2019年)
实验室检查和辅助检查
经胸超声心动图（Ⅰ类，C级） 经胸超声心动图是评估心脏结 构和功能的首选方法，可提供房室容量、左/右心室收缩和舒张 功能、室壁厚度、瓣膜功能及肺动脉高压的信息。
HFpEF主要的心脏结构异常包括左房扩大（左心房容积指数＞ 34 ml/m2）、左室肥厚[左心室质量指数≥ 115 g/m2（男性）或95 g/m2（女性）]；主要的心脏舒张功能异常指标包括E/e' ≥ 13、e' 平均值（ 室间隔和游离壁）＜ 9 cm/s ；其他间接指标包括纵向 应变或三尖瓣反流速度。
诊断急性心衰时，NT-proBNP水平应根据年龄和肾功能不全进行分层： 50岁以下患者NT-proBNP ＞ 450 pg/ml； 50岁以上患者NT-proBNP ＞900 pg/ml； 75岁以上患者NT-proBNP ＞ 1800 pg/ml； 肾功能不全（肾小球滤过率＜ 60 ml/min ）时NT-proBNP应＞ 1200 pg/ml。
实验室检查和辅助检查
生物学标志物 （3）其他生物学标志物：反映心肌纤维化、炎症、氧化应激的标
志物，如可溶性ST2（solublesupp ressor of tumorgenicity 2， sST2）、半乳糖凝集素3（galectin-3，Gal-3）及生长分化因子15 （growth differentiation factor-15，GDF-15）也有助于心衰患者 的危险分层和预后评估，联合检测多种生物标志物可能是未来 的发展方向。
实验室检查和辅助检查
生物学标志物 （1）血浆利钠肽[B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）]测
定： 利钠肽检测是诊断和评估心衰必不可少的部分，推荐用于心衰筛查
2019 心力衰竭诊疗规范
心力衰竭诊疗规范概述心力衰竭(简称心衰)是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力(活动耐量受限)，以及液体潴留(肺淤血和外周水肿)。
心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。
依据左心室射血分数(LVEF)，心衰可分为LVEF降低的心衰(heart failure with reduced left ventricular ejectionfraction，HF-rEF), LVEF中间值的心衰(heart failure with mid-range ejection fraction, HFmrEF)和LVEF保留的心衰(heart failure with preserved left ventricular ejection fraction，HF-pEF)(表1)。
LVEF是心衰患者分类的重要指标，也与预后及治疗反应相关。
根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。
在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。
慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。
慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。
急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。
慢性心衰患者的临床评估一、临床状况评估(一)判断心脏病的性质及程度1．病史、症状及体征：详细的病史采集及体格检查可提供各种心脏疾病的病因线索。
接诊时要评估容量状态及生命体征，监测体质量，估测颈静脉压，了解有无水肿、夜间阵发性呼吸困难以及端坐呼吸。
2．心衰的常规检查：(1)二维超声心动图及多普勒超声：可用于：①诊断心包、心肌或心瓣膜疾病。
②定量分析心脏结构及功能各指标。
③区别舒张功能不全和收缩功能不全。
④估测肺动脉压。
⑤为评价治疗效果提供客观指标。
LVEF可反映左心室功能，初始评估心衰或有可疑心衰症状患者均应测量，如临床情况发生变化或评估治疗效果、考虑器械治疗时，应重复测量。
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急性心力衰竭基层诊疗指南(2019年完整版)急性心力衰竭（心衰）是指心衰症状和体征迅速发生或恶化，其中急性左心衰和急性右心衰是两种不同的临床综合征。
急性心衰已成为年龄>65岁患者住院的主要原因，其中15%~20%为新发心衰。
新发心衰的常见病因为急性心肌坏死和/或损伤，以及急性血液动力学障碍。
慢性心衰急性失代偿常有一个或多个诱因，其中感染是促使心衰患者住院的主要诱因。
急性心衰的病理生理机制包括心肌损伤和坏死、血流动力学障碍、神经内分泌激活和心肾综合征。
基层医疗卫生机构应具有及时识别急性心衰患者并转诊上级医院的能力，并在转诊过程中给予初始无创监测评估和基本治疗、生命支持。
对于以突发呼吸困难为主诉就诊的患者，应尽早确立诊断并开始初步治疗，以缩短治疗时间并尽早转诊。
XXX和NT-proBNP是急性心衰诊断的敏感指标，其水平与心衰的严重程度和预后有关。
3）胸片：可以显示肺部水肿、肺淤血、肺炎、肺不张等情况，对急性心衰的诊断和治疗有重要参考价值。
4）其他检查：如肌钙蛋白、尿素氮、肌酐、电解质、血糖、全血细胞计数、肝功能检查等均有助于评估患者的全身情况和病情严重程度。
3．治疗：急性心衰的治疗应该综合考虑患者的病情和病因，包括药物治疗、支持性治疗、干预治疗等。
1）药物治疗：包括利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药、β受体阻滞剂等。
利尿剂是急性心衰治疗的基础，可以减轻肺水肿和体循环淤血，但应注意避免电解质紊乱。
血管扩张剂可以降低心脏前后负荷，减轻心脏负担，但应注意避免低血压。
正性肌力药可以增强心肌收缩力，但应注意避免心律失常。
β受体阻滞剂可以减轻心肌缺血和心肌损伤，但应注意避免低血压和心动过缓。
2）支持性治疗：包括氧疗、机械通气、体位引流、静脉输液等。
氧疗可以改善组织缺氧，但应注意避免氧中毒。
机械通气可以改善呼吸功能，但应注意避免气压伤和感染。
体位引流可以减轻肺水肿和胸腔积液，但应注意避免感染。
静脉输液可以纠正低血容量和电解质紊乱，但应注意避免过度液体负荷和心力衰竭加重。
3）干预治疗：包括冠状动脉介入、心脏起搏器、心脏转移等。
冠状动脉介入可以改善心肌缺血和心肌梗死，但应注意避免出血和血管损伤。
心脏起搏器可以改善心律失常和心室功能，但应注意避免感染和电池耗尽。
心脏转移可以改善心脏功能和心血管疾病的基础，但应注意避免手术风险和术后并发症。
总之，急性心衰是一种常见且严重的心血管疾病，需要及时诊断和治疗。
通过综合考虑患者的病情和病因，采用药物治疗、支持性治疗和干预治疗等综合手段，可以有效地控制病情和改善预后。
NT-proBNP水平可用于诊断急性心衰，但应根据年龄分层设定诊断界值。
对于存在肾功能不全的患者，建议采用NT-proBNP450 ng/L，50-75岁的患者应>900 ng/L。
75岁的患者应>XXX检测可用于急性心衰患者的病因诊断和预后评估。
X线胸片可用于识别/排除肺部疾病或其他引起呼吸困难的疾病，但正常结果并不能除外心衰。
超声心动图和肺部超声可用于获取心脏结构和心脏功能的信息。
动脉血气分析可用于明确酸碱状态和动脉血二氧化碳分压情况。
其他检查包括促甲状腺激素检查、D-二聚体检查和降钙素原水平检测等。
急性心衰患者可根据是否存在肺淤血或体循环淤血（分为"湿"和"干"）和外周组织低灌注情况（分为"暖"和"冷"）的临床表现分为4型。
这种分类有助于指导早期治疗并指导预后。
低血压性急性心衰患者预后最差，尤其是同时存在低灌注时（湿冷型）。
鉴别诊断包括急性肺水肿、心原性休克和其他心衰的病因。
急性肺水肿可通过大量粉红色泡沫样痰和心尖部舒张期奔马律进行诊断。
心原性休克多与肺淤血、肺水肿并存是主要特征，如无肺循环和体循环淤血征，心原性休克可能性极小。
其他心衰的病因可通过相应的症状、体征及辅助检查进行鉴别。
治疗流程见图2.1.控制基础病因和矫治引起心衰的诱因：使用静脉和/或口服降压药物控制高血压；选择有效抗菌药物控制感染；积极治疗各种影响血液动力学的快速或缓慢心律失常；使用硝酸酯类药物改善心肌缺血。
对于糖尿病患者，应有效控制血糖水平，同时防止低血糖的发生。
2.缓解各种严重症状：1）低氧血症和呼吸困难：给予吸氧。
2）胸痛和焦虑：使用吗啡。
3）呼吸道痉挛：使用支气管解痉药物。
4）淤血症状：利尿剂有助于减轻肺淤血和肺水肿，同时也可以缓解呼吸困难。
3.稳定血液动力学状态，维持收缩压≥90 mmHg：纠正和防止低血压可应用各种正性肌力药物和/或血管收缩药物。
对于血压过高的患者，可以选择血管扩张药物进行降压治疗。
4.纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡：在使用静脉襻利尿剂时，应注意补钾和保钾治疗；对于血容量不足、外周循环障碍、少尿或伴肾功能减退的患者，应防止高钾血症的发生。
对于低钠血症的患者，应适当补充钠盐，而对于严重低钠血症（<110mmol/L）的患者，应根据计算所得的缺钠量，静脉给予高张钠盐如3%~6%氯化钠溶液。
出现酸碱平衡失调时，应及时纠正。
5.保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功能损害。
6.降低死亡风险，改善近期和远期预后。
治疗方案与具体治疗方法：1.一般处理：1）调整体位：静息时呼吸困难明显的患者，应采用半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，减轻心脏前负荷。
2）吸氧：①鼻导管吸氧：开始时采用低氧流量（1~2 L/min），若无CO2潴留，可采用高流量给氧（6~8 L/min）。
②面罩吸氧：适用于伴呼吸性碱中毒的患者。
3）镇静：阿片类药物如吗啡可缓解焦虑和呼吸困难，但对于急性肺水肿患者应谨慎使用。
使用方法为2.5~5.0 mg静脉缓慢注射，也可皮下或肌肉注射。
应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。
禁用于伴有明显和持续低血压、休克、意识障碍、慢性阻塞性肺疾病等患者。
2.根据急性心衰临床分型确定治疗方案：1）"干暖"：无明显体肺循环淤血并且外周组织灌注尚可，调整口服药物即可。
2）"干冷"：无明显体肺循环淤血，机体处于低血容量状态或容量正常、伴外周组织低灌注，首先适当扩容，如低灌注仍无法纠正可给予正性肌力药物。
3.湿暖类型的心衰包括血管型和心脏型。
血管型主要表现为高血压，首选血管扩张药物，其次是利尿剂。
心脏型则由液体潴留引起，伴有体肺循环淤血，首选利尿剂，其次是血管扩张药物。
4.湿冷类型的心衰是最危重的状态，提示体肺循环淤血明显且外周组织灌注差。
如果收缩压≥90 mmHg，则应给予血管扩张药物和利尿剂。
如果治疗效果不佳，可以考虑使用正性肌力药物。
如果收缩压<90 mmHg，则首选正性肌力药物。
如果无效，可以考虑使用血管收缩药。
当低灌注纠正后再使用利尿剂。
如果药物治疗无反应，应转诊至上级医院行机械循环支持治疗。
3.在容量管理方面，如果评估容量负荷重，则每日尿量目标可为3,000~5,000 ml，直至达到最佳容量状态。
保持每天出入量负平衡约500 ml，体重下降0.5 kg。
对于严重肺水肿患者，水负平衡为1,000~2,000 ml/d，甚至可达3,000~5,000 ml/d。
3~5天后，如果肺淤血和水肿明显消退，应逐渐减少水负平衡量，过渡到出入量大体平衡。
对于肺淤血和体循环淤血明显的患者，如果没有明显的低血容量因素（如大出血、严重脱水、大汗等），每天摄入液体量一般宜在1,500 ml以内，不要超过2,000 ml。
同时，应限制钠摄入<2 g/d。
4.利尿剂是治疗急性心衰液体潴留证据的首选药物。
静脉襻利尿剂，如呋塞米、托拉塞米、布美他尼，应及早应用。
常用呋塞米，宜先静脉注射20~40 mg，之后可静脉滴注5~40m/h，其总剂量在起初6 h不超过80 mg，起初24 h不超过160 mg。
亦可应用托拉塞米10~20 mg静脉注射。
如果平时使用襻利尿剂治疗，最初静脉剂量应不小于长期每日所用剂量。
需监测患者症状、尿量、肾功能和电解质。
根据患者症状和临床状态调整剂量和疗程。
对于有低灌注表现的患者，应在纠正后再使用利尿剂。
如果利尿剂反应不佳或抵抗，可以采取以下措施：①增加襻利尿剂剂量。
②静脉推注联合持续静脉滴注，以避免襻利尿剂浓度下降引起的钠水重吸收。
③联合使用两种或以上的利尿剂。
④应用增加肾血流的药物，如小剂量多巴胺或重组人利钠肽。
⑤对于常规利尿剂治疗效果不佳，伴低钠血症的患者，可加用托伐普坦。
⑥对于药物治疗无反应的患者，可以考虑超滤治疗或其他肾脏替代治疗。
血管扩张药是治疗心衰的重要药物之一。
在使用过程中，应根据患者的收缩压情况来决定是否适宜使用。
收缩压在110 mmHg以上的患者通常可以安全使用，而收缩压在90~110 mmHg之间的患者则应谨慎使用。
收缩压低于90 mmHg的患者则禁止使用。
对于有明显二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者，也应慎用血管扩张药。
在使用过程中，需要密切监测患者的血压情况，并根据需要调整药物的剂量。
常用的血管扩张药包括硝酸酯类药物、硝普钠和重组人利钠肽。
正性肌力药物适用于收缩压低于90 mmHg的患者，并且伴有低心排和/或组织器官低灌注的症状。
在使用过程中，需要根据患者的临床反应来调整药物的剂量和静脉滴注速度。
此类药物可能会引起心动过速、心律失常和心肌缺血等不良反应，因此在使用过程中需要持续监测患者的心电和血压情况。
对于血压正常、无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用此类药物。
对于因低血容量或其他可纠正因素导致的低血压患者，需要先去除这些因素再权衡使用此类药物。
血管收缩药适用于已应用正性肌力药物后仍出现心原性休克或合并明显低血压状态的患者。
常用的药物包括去甲肾上腺素和肾上腺素等。
这些药物具有正性肌力活性，也有类似于正性肌力药的不良反应。
在使用过程中需要密切监测患者的情况，并在器官灌注恢复和/或循环淤血减轻时尽快停用。
洋地黄类药物可轻度增加心输出量、降低左心室充盈压、减慢房室结传导和改善症状。
主要适应证是房颤伴快速心室率的急性心衰患者。
在使用过程中需要注意剂量和使用时间，以避免不良反应的发生。
对于急性心肌梗死后24小时内的患者，应尽量避免使用此类药物。
最后，对于无法控制的心衰患者，应考虑转诊至专科医院进行进一步治疗。
建议根据患者的病情、生命体征和基层医疗卫生机构的实际医疗处理能力，决定是否将患者转诊至上级医院，并预测患者在转诊后可能进行的下一步处理方案，并直接将其转诊至可承担相应处理的上级医院。
以下是主要的转诊建议：1.当患者表现为急性肺水肿、急性呼吸困难或心原性休克时，应立即转诊至上级医院。
2.急性患者需要使用机械辅助治疗措施，如主动脉内球囊反搏和临时心肺辅助系统等特殊治疗手段，转诊至上级医院可进行非药物治疗，包括主动脉内球囊反搏、机械通气（包括无创呼吸机辅助通气和气道插管/人工机械通气）、肾脏替代治疗和机械循环辅助装置（包括经皮心室辅助装置、体外生命支持装置和体外膜肺氧合装置）。