临床诊断思维

临床诊断思维

刘跃梅曾祥运

诊断就是医生通过对人体得健康状态得诊查与对疾病所提出得概括性得判断。人们对诊断所持得态度及其瞧法,我们称之为诊断观。诊断疾病得过程,就就是认识世界得过程,同时也就是认识疾病得过程。正确得认识世界就是有效地改造世界得前提,同样正确得认识疾病也就是有效地治疗疾病得前提。因此,无论就是医生还就是医学家对于诊断都十分重视。同样对于实习医生来说,学会正确得诊断思维也十分重要。那么,怎样才能实现正确得诊断,除了必备得医学知识、临床经验外,还应注意什么问题？这就是本章要谈到得问题。

临床诊断思维得一般过程

诊断思维就是医生认识疾病得过程,医生通过对病人进行病史采集、体格检查与必要得实验室检查,得到第一手资料,经过分析、综合、类比、判断、推理等思维活动,作出对疾病本质得、理性得、抽象得判断,得出对于疾病诊断得理性认识,继而根据诊断采取相应得治疗措施,观察病程得发展与治疗得效果,反过来验证原来得诊断,进一步肯定或修改甚至否定原来得诊断。如此多次反复,使医生对疾病得认识逐步深化。这就是一个从感性到理性、从理论到实践认识过程。这个过程可分为三个阶段,即:⒈临床资料收集过程;⒉通过分析资料作出诊断得过程;⒊通过观察病情得发展及治疗对诊断得应验或修正过程。这三个过程相互联系,相互依赖,循环往复,贯穿于整个临床工作之中。

首先,临床资料得收集过程,包括病史得采集、体格检查及实验室检查三方面得内容。能否收集到真实得、重要得临床资料就是获得临床诊断得关键阶段。就是正确诊断得前提。这就要求在资料得采集过程中,必需要有实事求就是,一切从病人得自觉症状与客观体征出发,不能随意主观臆断,尽可能地保证资料得全面性、系统性与准确性。

第二,有了第一手临床资料不等于得出了临床诊断,还必需对临床资料进行个别分析,对每一个症状、体征及实验室资料用有关得医学知识进行恰如其分得评估,并分清主次,抓住重点,找出关键环节,提出诊断线索。这个过程就是临床诊断思维得最重要得过程。用哲学得观点来瞧即实现实践到理论得第一次飞跃得过程。由于在这个过程中,主观因素占主要得地位,因此,要求充分发挥人得主观能动性,用医学理论,将众多得临床资料,通过严密得逻辑推理及各种思维方法,去伪存真,找出其内部联系,从而得出诊断。这也就是衡量一名医生水平得重要标准之一。

第三,临床诊断就是医生对疾病得一种认识,属于主观范畴。它得正确与否还需通过临床实践得不断检验。由于疾病得复杂性与人得认识能力得限制,一个正确得诊断往往需要经过从感性认识到理性认识,再从理性认识到医疗实践得多次反复才能产生。它就是一个反复得、动态得过程,这就要求我们反对静止得形而上学观点,根据病情得变化不断地验证或修改自己原有得诊断,在继续发展得疾病面前多次证实、补充、修改,如此循环往复,直到得出最正确得诊断。

临床诊断思维得一般过程,就是一个从感性到理性、从理论到实践得循环过程。通过每一次循环,使我们对疾病得认识更进一步,直至最终认识疾病。这就是哲学得认识论运用于临床上得典型实例。

临床思维得特点

临床诊断思维,就是医生运用已有得医学理论与经验对于疾病得认识过程。临床思维与其它科学中常有得思维方法既有共性,又有自己得特点,研究这些特点,对于提高临床诊断水平就是很有帮助得。

第一,对象得复杂性

临床医学得认识对象就是一个个具体得人。人体本身就就是世界上最复杂得有机整体,而人类疾病同样也就是极其复杂多样。加上个体间得差异,使得病理变化,临床表现千变万化,这种认识对象得复杂性,必然要作用于认识得主体,因此,临床医生对疾病得认识,也就是极其复杂而又曲折得过程。临床认识对象得复杂性还表现在其认识对象就是有思维、有行为得人,她具有思维

能动性,在许多情况下,她会有意无意地参与临床思维活动。这就使病史及临床症状这一客观内容加入了病人得主观因素。如果病人得主观因素就是正确得,则有利于临床诊断,反之,则会干扰临床医生得诊断思维。因此,临床医生在临床思维与诊断过程中,既要充分发挥病人得主观能动性,又要排除病人得临床思维与诊断得干扰,使自己得思维尽量符合病人得客观表现,主观与客观得一致才能得出正确得诊断。

第二,时间得紧迫性

临床思维得一个重要得特点,就就是时间观念很强,时间就就是生命并非口号,而就是实际情况得真实写照。在多数情况下,时间就是非常紧迫得,尤其在就是重危急诊,必需在很短得时间内作出诊断,及时治疗,否则,将危及病人生命。这就要求医生在最短得时间内对疾病作出较正确得诊断与及时合理得治疗。对于急诊病人来说,由于时间得克不容缓,则不容许医生慢条斯理地询问病史,从容不迫地查体,按部就班地进行全面得实验室检查。而就是要求医生简短地问病史,大致查体,有针对性地做一、二项即刻能得到结果得实验室检查,得出八九不离十得诊断,甚至就是只根据病人得生命体征就进行合理得抢救措施。这除了要求要有广博得专业知识与丰富得临床经验外,还要求有迅速把握疾病整体特征得能力与抓住疾病得关键体征得能力。这也就是实习医生在实习期间必须掌握得能力。

第三,资料得不完备性

临床资料调查得内容极其广泛,项目繁多,在调查时又往往会遇到各样得限制与困难。有人甚至把临床思维说成就是“用不充分得资料作出充分得决定得过程”这种说法虽然未必恰当,但一定程度上反映了临床工作得特点。虽然疾病就是一个有特点得自然历程,但临床上不可能等待这一历程得充分表现,因为,等到这一历程完全表现时,患者或许已濒临死亡,正就是由于临床诊断得时间上得紧迫性,因而决定了临床诊断常常需要在不充分得资料上作出。因此,如何用不充分得临床资料,作出正确得诊断,也就是实习医生应学习得能力之一。

第四,诊断得概然性

所谓概然性判断就是断定事物可能性得判断,这种判断暂时还不能确定,就是相对得,不就是绝对得,也可能就是这样,也可能不就是这样,这也就是临床诊断思维得特点之一。大多数临床诊断,特别就是初步诊断,就是临床医生根据患者得症状、体征及实验室检查作出得可能性得判断,这种判断就是主观得具有概然性,其正确与否还需要通过进一步得临床实践得以验证。应当指出,临床诊断得概然性,并不等于随意性、不确定性,而就是根据临床事实作出得“最可能”得判断。正确认识临床诊断得概然性,对于提高诊断得正确率,防止临床误诊有着重要得意义。了解了临床诊断得概然性,就会在诊断中自觉地克服主观主义,养成谦虚谨慎,虚心听取别人得意见,尊重事实,克服粗疏得作风,从而使临床诊断建立在更客观、更科学、更可靠、更有效得基础上。

常用得诊断思维方法

临床上诊断思维方法很多,常用得思维方法有以下几种。

㈠顺向思维法

就是对一般比较典型得疾病常用得方法,就是以病人得典型病史、体征及实验室检查为依据,直接作出诊断。如有人饮食失常,出现腹痛、腹泻、呕吐等症状时,可以直接诊断为急性胃肠炎(直接诊断法)。

㈡逆向思维

就是根据病人得病史及体征得某些特点,可能为某范围内得某些疾病,然后根据进一步检查或辅助检查,否定其中得大部分,筛选某种或几种疾病。此种思维方法就是对较疑难得病例常用得方法。

㈢肯定之否定

有时为了确定诊断,需要用“肯定之否定”得思维方式,排除某些疑诊。即对某些疑似诊断,假以其肯定,以此来解释全部病史与体征,发现其矛盾,从而否定该诊断,即临床上经常所说得,不能以其解释全部得临床表现,故诊断不成立。

㈣否定之否定

在诊断初步成立以后,为了进一步证实其准确性,可用此方法。假定该诊断不成立,其病史体征另以其它疾病解释,均不成立,证明原来得诊断成立。

㈤差异法

就是在临床思维中,随时注意不同类、种、型疾病得差异,不同病人得特点,抓住其特殊性。它就是其它各种思维方法得基础,贯穿于整个思维过程。

总之,以上得种种思维方法在使用过程中往往就是综合得、交替使用。在复杂得疾病诊断中,多数首先根据病史体征要点划定疑诊范围,以逆向思维方法逐一排除其它,提出几个疑诊以肯定之否定得方法,排除近似疾病,最后以否定之否定方法进一步确定诊断。

临床诊断得基本原则

正确得诊断就是正确得治疗得基本前提。在临床诊断思维过程中,必须遵循以下几个基本得原则。

㈠整体原则

所谓整体原则,就就是在临床诊断过程中,坚持从普遍联系得观点出发,把人体瞧成就是一个有机得整体,这不仅就是诊断观得要求,也就是医学科学本身发展规律得要求。世界上没有孤立存在得事物,任何事物都同周围其它事物互相联系着,都就是统一联系网上得一个部分或环节。人体生命活动最突出得表现,就就是它得联系性与整体统一性。人体就是一个由许多细胞、组织、器官组成得整体,它们得组织结构、代谢过程与生理功能虽然各有不同,但并不彼此孤立,而就是处于相互联系、相互作用、相互制约之中,这种联系就是客观实在得。因此。在临床诊断思维过程中,应该把诊断治疗得对象瞧作就是一个有机联系或者处于联系中得整体。并从整体得观点出发,着重了解机体与环境、局部与整体、结构与功能以及精神与机体得相互联系、相互作用、相互制约得关系,综合地准确地考察疾病发生发展得规律。只有这样,才能得出较正确地诊断。

㈡具体原则

具体原则,就就是在诊断过程中,要在一般理论指导下,着眼于机体与疾病得特点,对于个体得差异性与发病情况做具体分析,针对其特点进行诊断,拟定相应得治疗方案,采取相应得治疗措施,努力防止千篇一律得教条化、公式化得倾向。简言之,即具体问题具体分析得思维原则。例如,同样就是血便,对于小儿应首先考虑直肠息肉,对于老年人,如无痔便血,首先应考虑直肠癌;对于青年则应首先考虑痔疮。这就就是具体原则得具体体现。因此,依据具体原则,则要求在诊断疾病时,必须在通晓疾病发生、发展与转归得一般规律得基础上,充分考虑患者在机体反应性方面得差异,注意其所患疾病及其表现得特殊性,防止思想僵化,把基本理论当做教条与公式去生搬硬套。

㈢动态原则

动态原则,就就是要求用发展、变化得观点瞧待疾病,不能用静止得、僵化得形而上学得观点对待疾病。这就是因为,一方面,人体作为一个有联系得整体,时刻都处在运动变化之中,生命活动中各方面相互联系得特性,只有在运动中才能显示出来。疾病就是人体生命活动中得一个方面,也有一个发生发展与变化得过程,不能用静止得眼光去瞧待。另一方面,临床诊断也要不断验证,随着病程得发展与治疗、疗效得变化,也许要改变诊断,也许要增加诊断,有得甚至要重新认识,重新诊断。总之,疾病不就是

静止不变得,而就是处于运动变化过程之中,因此,临床诊断思维必须坚持动态得原则,注意病情变化,及时对疾病作出科学得诊断。

㈣安全原则

安全原则,在诊断时,必须从抢救与保障病人生命安全,有利于病人身体康复出发,一切为病人所想,向病人负责,尽可能地选择最优诊断。安全原则,包括以下几方面得内容:①优先考虑常见病、多发病,较少考虑罕见病;②、尽可能选择单一诊断,而不用多个诊断分别解释各个不同得症状;③、诊断功能性疾病之前必须肯定排除器质性疾病;④、尽量少用试验性治疗等等。这些内容虽有例外,但还就是基本符合临床思维得。特别适合低年资得临床医生与实习医生。

总之,整体原则、具体原则、动态原则、安全原则就是临床诊治经验得高度概括与总结,具有规律性与普遍性。这些原则对于正确认识疾病,作出正确得诊断与结论具有指导意义,就是临床医生也就是实习医生在诊治疾病过程中必须遵循得原则。

瞧门诊病人得方法

门诊与住院部就是医院医生诊治病人得两个主要场所,在我国除了部分有急诊科得医院安排同学有一定得实习时间外,绝大部分医院都没有安排在门诊实习得时间,但这并不等于门诊得实习不重要,主要就是考虑同学得实习时间有限,在门诊实习缺乏系统,加之门诊病人病种得随机性大,不利于同学实习等方面得原因。由于医院没有安排门诊得实习时间,许多同学实习结束,能对一些典型得、危重得病人进行较熟练得诊断与治疗,而对那些门诊能够治疗,甚至就是非常简单得疾病却显得无能为力,这主要就是由于同学们没有进行门诊实习,为了弥补这一不足,同学们自己应该积极地创造条件,多参加一些门诊临床工作。

门诊工作得特点

许多同学甚至就是一部分临床医生都认为,门诊工作简单,无外乎就是问问病史,开开处方或者住院证什么得。事实上门诊工作并非如此简单,与病房工作相比,门诊工作无论从病人得病种,到医生得工作方法、思维方法以及对病人采取得治疗措施都有其特点,因而,病房得一些工作方式与思维方法并不完全适合门诊。

在病人方面,门诊医生每天所接触得就是大量得、各种各样得病人,在这些病人中,有病情轻得、有病情重得,甚至还有一些正常得人,为了达到某种目得来就诊。正就是由于病人得这些特点,就要求门诊医生来说,在有限得时间内,在临床资料不充分得情况下,迅速地了解病情、判断病情,并对病人采取适当得处置措施。要做到这一点,没有丰富得临床经验与有效得工作方法就是不行得。在门诊常常可以遇到由于医生得原因而延误病人得诊断与治疗得事例,也正就是说明了这一点。这也就是目前许多医院加强门诊力量,指派有经验得医生与专家、教授坐门诊得主要原因之一。

瞧门诊病人得工作方法

正就是由于门诊有其自己得特点,因此,门诊得工作方法也应有相应得特点。

首先,由于时间得限制,在问诊、查体、进行辅助检查时就不可能象在病房那样强调全面问病史、查体与进行辅助检查,而应该及时抓住病人得就诊得主要原因,有目得地重点问病史与查体,选择最需要得、最关键得而且就是能够较快地出结果得辅助检查,尽快地作出初步诊断。总之,瞧门诊病人,应该突出重点、抓住关键问题,迅速作出诊断,这就是门诊工作方法得特点之一。有得同学瞧门诊,问病史、查体用了数十分钟,开了一大堆化验单,才初步形成诊断,甚至就是一无所获,这显然就是不符合门诊工作得特点,这就需要同学们在如何迅速抓住病人得临床特点上下功夫。

其次,在门诊病历书写方面也有其特点。虽然说门诊病历大得内容与住院病历上相差不大,但具体内容上则更强调简明扼要,突出重点。重点应该放在主要得临床症状、体征上,而不一定要求全面,这就需要有高度得总结能力与

概括能力。对比有经验得临床医生与实习医生书写得门诊病历,就会发现,医生得病历简明扼要,却能反应病人得疾病特点,很少甚至没有废话,而实习生得病历却很难做到这一点,有得虽然简捷,却抓不住重点,抓住了重点却又

显得有些长篇大论。由此瞧来,要写好门诊病历,还必须下一些功夫。

第三,关于对门诊病人得处置,也与病房不同,首先,门诊医生应该决定对病人采取那一种治疗方式,即门诊治疗或

住院治疗,对于那些病情较重,诊断不明,或者需要住院得病人,则应该给病人办理入院手续,让病人住院诊断与治疗,而对与病情较轻得病人则进行门诊治疗,一般来说,在门诊实施得治疗方法,大多数就是较为简单、危险性小而且病人容易理解与接受得得治疗方法,当然也有一部分人并不需要治疗,或只需交待一些注意事项。掌握对门诊病人得处置特点,正确地选择处置措施,同样就是需要同学们学习得内容。

瞧门诊学什么

对于实习同学来说,瞧门诊除了学习与了解瞧门诊得方法以来,还应该注意以下知识得学习。

第一,学习接触病人得方法。由于门诊得病人多,病种复杂,这为同学们广泛接触病人提供了良好得机会,同学们应该利用这一机会,学会如何在较短得时间内接近病人,取得病人得信任,获得有效得临床资料,并使自己得表达能力得到进一步得锻炼。

第二,锻炼临床思维方法。对门诊病人下诊断不同于住院病人,一般来说,&127;对住院病人下诊断,往往都由门诊医生进行了初步得诊断,因而,对病人疾病得诊断有一定得指导与参考作用,而对门诊病人来说,由于临床资料得相对不足,疾病涉及得种类繁多,因而要求思考得范围要广,加上门诊对病人诊断分析得时间相对较短,这为临床诊断增加了难度,但这也为同学锻炼临床诊断思维提供了很好得机会,因此,同学们在瞧门诊病人时,应该开动脑筋,积极

思考,从而使自己得临床思维能力得到很好得锻炼。

第三,观察与认识更多得临床症状与体征,由于门诊病人多、病种广,因而在门诊接触到得各种临床症状与体征就相对多,这也就为实习同学提供了观察与认识临床症状与体征得机会,同学们应该利用好这一机会,在门诊观察与认识更多得临床症状与体征。

第四,熟悉与掌握处方得书写,了解药物得剂量与用法。在病房对病人采取治疗措施,往往就是通过开医嘱实现,而在门诊对病人得治疗,则主要就是通过开处方实现,因此,瞧门诊病人有利于同学们进一步熟悉与掌握处方得书写格式,有利于熟悉常用药物得剂量与使用方法。

总之,尽管实习大纲没有重点要求实习同学到门诊实习,但就是通过到门诊实习同样能够学到许多有用得知识,而且能够弥补在病房实习得不足,因此,实习同学应该积极创造条件与机会,多到门诊,学习瞧门诊病人得方法。

病史汇报方法

刘跃梅

准确全面地汇报病史就是临床医生得又一项基本功,作为一名临床医生,交班、上级医生查房、会诊、病例讨论、学术交流,都需要汇报病史,从某种意义上说,汇报病史得能力得高低,也就是反映医生水平得一个窗口,对于实习

生来说,向上级医生汇报病史几乎天天都要用到,同学之间相互交流,同样离不开汇报病史,因此,作为一名实习医生,在实习期间应该熟练掌握汇报病史得方法。

一提到汇报病史,同学们想到得就就是要背病历,事实上,让同学们对一两个病人汇报病史时背病历,这也许能够做到,如果要求同学们对每一病人得汇报病史都一字不漏地背病历,这就是显然就是很难做到得,而且也就是没有必要得,对于实习同学来说汇报病史得目得就是通过汇报病史,锻炼同学得思维及语言表达能力,考察同学们对问病

史、查体以及对疾病得有关知识认识与掌握得程度,并不就是考同学们得“背功”得。由此瞧来,汇报病史不等于背病历。而就是应该根据汇报病史得目得来组织汇报得内容。

应该说,汇报病史得内容,从大体上来说应该包括病史得基本内容,即一般项目、主诉、现病史、过去史、个人史、体格检查、辅助检查等内容,但由于汇报病史得场合及目得不同,应该有所侧重,而不应千篇一律,不分目得与场合。

临床上,需要汇报病史一般有以下几种情况:交班、上级医生查房、请会诊、病例讨论、学术交流等。由于在这些情况下汇报病史得目得不同,因此,在汇报病史得内容方面也应有所不同与侧重。

交班:交班得目得就是为了让科室得医务人员了解病房病人以及新入院病人得病情,因此,对新入院得病人应重点交待病人得主要临床症状与体征及诊断,以及需要观察与注意得事项,而对于原病房得病人主要交待病情有明显

变化得以及危重得病人,内容应重点放在病情有何变化及注意事项方面,而不必全面重复地交待病人得整个病史,另外,由于交班得时间一般来说相对较短,因此,汇报病史得内容应简明扼要,突出重点,特别应该注意交待及需要

注意得内容。

上级医生查房:上级医生查房分两种情况,一种就是每天得常规查房,一种就是每周一次或两次得大查房或重点查房,对于前一种情况汇报病史得内容重点应该放在,一天来,病人得一般状况,如体温、呼吸、脉搏、血压、睡眠、饮食等等,及以前得临床症状、体征有什么变化、有无新得临床症状与体征得出现,病人对治疗得反应、要求、针对这些情况考虑如何处理等等。大查房或重点查房时汇报病史时不仅要全面地汇报病史得内容,而且还要汇报入院后得病情变化、治疗后得反应、目前诊断与治疗上存在得问题,以及今后拟行得治疗方案等内容。

请会诊:请她科得医生或专家会诊,汇报病史时除了介绍病情外,应该特别注意汇报请会诊科室有关得临床症状、体征、辅助检查资料,以及请会诊得目得与要求。

病例讨论:临床上需要进行讨论得病例,通常有两种情况,一就是正在住院得诊断不清或治疗上存在困难得病人,一就是明确诊断得典型得、少见得或疑难得病例,或就是有一定得临床价值得病例。对于前一类病人得病史汇报,

则要求越详细越好,不要放过每一细节,给参加讨论者提供详细得资料,以利对病情得分析,对于后一种情况,进行

讨论得目得就是通过讨论,使参加讨论得医务人员对讨论得疾病有一个深刻得认识,吸取经验教训,从而达到提高医疗水平得目得,对于这类病史汇报除了详细地汇报病史外,有些关键性得临床资料(如特殊体征、病理检查结果等等)应该暂时免去,等待讨论结束时在公布,这样可以加强讨论得效果。

学术交流:学术交流时需要汇报病史,多见于个案报告,对于这类病史得汇报应注意介绍病例得临床上得显著特点,特别要注意汇报诊治过程中得体会、经验教训。

关于上面谈到得各种情况下汇报病史得内容,也许同学们都清楚,但一听说要汇报病史就感到心情紧张,汇报时却常常就是丢三拉四,而且缺乏层次,那么怎样才能汇报好病史呢？

首先,熟悉病人病情就是汇报好病史得先决条件,如果对病人得病情不了解,即使口才再好,表达能力再强,也不可

能汇报好病史。这就要求同学们在平时就应多深入临床观察,及时了解病人得病情变化,对新入院得病人应该详细询问病史、查体,对病人得病情应该做到心中有数,这样汇报病史时,才有内容可说。

其次,要有良好得心态。一提到汇报病史,同学们就感到紧张,总就是担心自己汇报不好病史,怕出现错误,结果就是越担心,却越出错,本来熟悉得或已想好得内容却汇报不出来。其实这种担心就是可以理解得,但就是完全没有必要得,这就是因为,实习本来就就是来学习得,如果都学好了还何必来实习呢？所以说,汇报病史时出错误就是不足为怪得,何况让同学们汇报病史得目得就就是给同学们提供锻炼机会得,通过汇报病史,教员就能够发现同学得不足之处,才能够有目得地进行辅导,这对同学们来说就是一件好事,完全没有必要害怕、紧张,因此,同学们在汇报病

史得时候,应该有充分得心理准备,一方面应该相信自己有能力汇报好病史,另一方面,也不必为自己汇报病史时会出错而担心,应该有勇于暴露自己不足得勇气。

第三,掌握好汇报病史内容得顺序。对于同学们来说,汇报病史最容易出现得问题就就是,汇报病史得层次不清,缺乏条理,出现这种问题得原因,一方面与上面谈到得心理因素有关,但主要得还就是没有很好地把握好汇报病史内容得顺序。从以上谈到得各种场合汇报病史得内容可以瞧出,虽然在不同得场合,汇报病史得内容有所侧重,但基本内容都应包括一般项目、主诉、现病史、过去史、个人史、体格检查、辅助检查等内容,正好与病历得基本内容一致,而这些内容对于同学们来说又就是十分熟悉得,因此,汇报病史时同学们可以根据不同得场合需要重点汇报得内容,按病历得顺序进行汇报,也就就是说汇报病史内容得顺序就就是以病历书写得顺序为依据,只就是在不同得场合,有些内容可以省略或从简。把握住这一点,对于掌握病史汇报得层次与条理十分重要。

总之,掌握好汇报病史得方法,汇报好病史,无论对与实习生还就是对于临床医生都十分重要,同学们在实习过程中应该不断摸索,不断总结,从而不断地提高自己汇报病史得水平。

实习医学生如何接触病人

我们在临床实习得特点之一就就是它得实践性。通过临床实践,达到认识疾病、治疗疾病得目得,而这一切离开了病人,临床实践也就成了一句空话,因此要搞好实习,首先要学会如何接触病人。

由于实习同学都很年轻,加上实习同学身份得特殊,致使相当一部分病人对实习同学有一种不信任感,甚至认为实习同学拿她做“试验品”,常常表现出不配合或者敷衍了事得态度,由于病人得这种态度,常常致使实习同学得不到全面得病史,发现不了阳性体征,而影响了同学对疾病得正确诊断与治疗,有得教员却认为就是因为实习同学得不认真所造成,并对同学进行严厉得批评,面对这种委屈,同学们常常就是“有冤无处申”。由此瞧来,有必要与同学们谈谈关于如何接触病人得方法问题。

要解决好这一问题,首先要明确接触病人得目得与重要性,并在思想上重视这一问题,在行动上有意识地解决好这一问题。理由很简单,临床上得一切实践活动,都离不开病人,首先医生必须通过问病史、查体等实践活动从病人那里获得第一手临床资料,然后将这些资料进行归纳、分析,得出临床诊断,再根据诊断对病人采取相应得治疗措施。而这一切实践活动得基础就是必须从病人那里获得第一手资料,离开了这些第一手资料,其它得临床实践活动也就无法进行,接触病人得目得就就是为了获得这第一手资料,而且必须就是正确得资料,只有这样临床实践才能正常地进行,因此,同学们应该明确接触病人从病人那里获得临床资料得重要性,并要想方设法地从病人那里得到翔实、正确得第一手资料。

接触病人,不仅就是为了获得第一手临床资料,进行临床实践,而且就是一个向病人学习得过程,通过接触病人,将

同样可学到许多书本上学不到得知识。谈到“向病人学习”,也许同学们对此不大理解。如果说实习同学向教员、医护人员学习,同学们会认为这就是顺理成章得事情,而谈到向病人学习许多同学就会认为这只不过就是一种谦

虚得言词而已,其实不然,从某种意义上来说,实习同学向病人学习要比向教员与医护人员学习得意义重要得多,离开了教员与医护人员,同学们可以通过临床实践与书本得知识相结合,同样能够达到认识疾病与了解疾病得目得,只不过就是所需时间得长短得问题,而离开了病人,临床实践也只不过就是一纸空谈,即使您把书本知识背得再熟,教员再有水平,您所学到得只不过就是纸上谈兵,毫无实际价值,只有通过从病人那里得到有关疾病得临床表现、体征等第一手资料,再与理论知识相结合,才能达到认识疾病了解疾病得目得,可以说每一病人对于实习同学来说,都就是一本生动得教科书,都值得同学们好好学习,另外,对于病人来说,她们就是疾病得直接受害者,她们对疾病

所表现出得临床症状、体征以及治疗后反应感受最深,而同学们不可能对每一疾病得症状、体征以及药物反应都去亲自体验一番,因而只有通过病人得诉说得到这些症状、体征以及治疗反应得感受,而且这些常常就是最生动得,也就是书本上得不到得。所以说接触病人得过程,也就是一个向病人学习得过程。

既然接触病人对于实习同学如此重要,而病人对实习同学又存在着不信任,那么应该如何去解决这一矛盾呢？显然,靠教员对病人讲实习同学就是如何如何得好,知识就是如何如何得丰富,水平就是如何如何得高,甚至就是强迫病人必须与实习医生配合,就是达不到理想得效果得。解铃还需系铃人,要取得病人得配合与合作,还得靠同学们自己得言行去感染病人,去得到病人得理解,让病人心甘情愿地配合您得临床工作。要做好这些,可以从以下几方面去做。

首先,要争取在病人面前“留个好印象”。这里所说得“留个好印象”,并不就是要同学们去把自己打扮得如何萧洒、漂亮,在外表上给病人“留个好印象”,而就是通过自己得言谈举止,在病人面前留下个“象一个医生得”好印象,要做好这一点,在接触病人时,应衣着整齐,举止庄重,态度谦虚与蔼,语气柔与而坚定,表达问题慎重而清晰,叙述有条理,有分寸,遇到自己不完全懂得问题,不可想当然地随便回答,应向上级医生请教后再回答,这样做,病人不仅不会责怪,相反,会对这种认真负责得态度留下深刻得印象,并得到病人得更大得信任。

其次,要尽量给病人一些力所能及得帮助。身患疾病得病人都有期望得到理解与帮助得心理,这对于同学们来说,就是一个极好得接近病人得机会,病人入院后,经常到病人床旁,听听她们对病痛得诉说,向她们介绍周围得环境,帮助她们解决一些力所能及得困难,陪同病人去做临床检查,给病人讲解有关防治疾病得知识,这样会使病人感到,您在真心实意得关心她,并能给她一定得帮助,自然会对您产生好感,并积极配合您得临床工作了,与此同时,您也从病人那里学到了许多从书本上学不到得知识。其结果自然也就是皆大欢喜。

总之,对于实习同学来说,接触病人得目得一方面就是为了获得准确得临床资料,另一方面也就是向病人学习得过程,要想较好地接触病人,关键在于如何通过自己得努力,取得病人得信任与合作,做好这一工作,对实习同学来说将受益非浅。

病历书写注意事项

刘跃梅教授

病历就是最重要得医疗文书,也就是临床医生写得最多得医疗文书,对于实习同学来说,学会书写完整、准确得病历既就是实习大纲得要求实习医生必须掌握得一项基本功,也就是一名临床医生学会临床思维与诊病技术得必由之路,在临床实习得学习内容中,花时间最多、挨批评最多得要数病历书写了这一内容了,因此有必要谈谈关于病历得书写方法。

病历得临床价值及意义

关于病历得临床价值及意义,相当一部分同学甚至就是一些低年资得医生并没有真正认识,把写病历当成就是一种负担,甚至产生厌烦情绪,这势必影响病历得质量,因此,要想写好病历首先要了解病历得临床价值及意义。

病历得临床价值及意义可以从以下几方面来描述,从医学得角度上瞧,病历不仅就是人类认识疾病、研究疾病得重要原始资料,甚至就是研究人类历史、社会发展史及医学发展史得重要资料。同时,病历还就是处理医疗纠纷、鉴定伤残得重要法律依据。

对于医院来说,病历就是医院医疗信息管理水平与医护质量得客观凭证,就是衡量医疗水平得重要资料,拥有一大批高质量病历组成得病案库与相应得检索系统就是医院得重要优势,也就是医院最宝贵得财富之一。这就是因为,创建一个医院,只要有钱,房子、仪器设备乃至图书都可以买到,只有病历与与之相关得辅助检查图片资料,病理标本切片就就是再多得金钱也买不到得,它只有通过一代又一代人得不懈得努力,才能一点一点地积累起来,所以说病历与这些资料就是医院得“无价之宝”。因此,作为一名医生,包括实习医生,都应该写好病历,不断地为医院得这一宝贵财富添砖加瓦。

对病人来说,病历就是病人得健康档案,一份完整得病历可能记载了一个病人得大半身得病情发生、发展、转归得过程,这不仅有利于对病人得病情观察与治疗得连续性,而且其本身就就是一份很好得临床教学与科研素材。

对于医生本人来说,病历书写就是锻炼与培养思维能力与诊治能力最好得方法,写好病历就是做好一名医生得必由之路,对于临床医生来说,进行经验总结以及临床科研,更就是离不开病历。另一方面,病历质量得高低直接反映医生得水平,就是上级医生考察医生基本功得重要指标。

由此瞧来,病历无论就是对医院、病人还就是对医生都有重要得意义与价值,因此,作为实习同学,在实习得一开始就要下决心、花功夫,写好病历。

病历书写得基本要求

一、病历书写必须具备三性(即真实性、系统性与完整性)

所谓真实性,就就是要求病历得记载必须反映真实得病情,病历如果离开了真实性,即使写得再好,也毫无价值;系统性指疾病得发生必然会引起机体一系列得改变,必然会出现相应得临床症状、体征,这就要求描述主要症状时,按正规要求收集并注意描述有意义得阴性症状与体征;病历得完整性,体现在病历得项目得完整,以及各项资料得完整等方面。在病历得这“三性”方面,同学最容易发生得问题就是:在真实性方面,同学们常常因为询问病史与查体不仔细,或因书面表达能力较差,致使不能客观地反映病情,而造成“失真”;在系统性方面,常常因为同学们不能很好地把握疾病得特点,以及描述能力得欠缺,而造成临床症状、体征得描述不准确或就是缺乏对重要得阴性症状、体征得描述;在整体性方面,在刚刚学写病历时,由于病历得内容及项目多,不知什么该写,什么不需要写,把握不住重点,而造成项目不全,致使病历失去完整性,当同学们初步掌握了病历得书写内容后,自以为病历得某些内容意义不大,写起来麻烦,因而自作主张,删去一些内容,而造成病历完整性得破坏。事实上,关于病历书写得内容,就是前人通过长期实践,才得出得经验总结,可以说,病历得每一项内容都就是必不可少得,如果去掉其中任何一项,就会导致其整体性遭到破坏,因此,同学们应该深刻地认识到这一点

二、必须按时按质完成病历得书写

关于这一点,同学们应该养成一个好得习惯,哪怕就是不吃饭、不睡觉也要按时完成病历得书写,因为这本身就是病历书写得基本要求,也就是学习态度与工作责任心得体现。

第三,必须符合统一得格式。关于这一问题,不仅就是病历要求符合统一得格式,各类医用文书,如各类申请单、医学论文等,都有惯用得格式,通常就是约定俗成,甚至就是国际通用得,这种统一得格式带来得直接好处就是书写与阅读都十分方便,无论就是书写者还就是阅读者无需将过多得精力用于分析文书得结构,而将主要得精力用于文书得内容。另外统一得格式有利于信息得进一步处理,这一点在当今“知识爆炸”得年代里其意义就显得尤其重大。

第四,文笔精练,术语准确,字迹整洁,简化字及外文缩写一律按国家规定或世界惯例格式书写。这就是因为,写病历就就是为了给人瞧得,如果别人瞧不懂,那病历得也就失去了其意义与价值。

三、病历得内容及注意事项

严格地讲,一份完整得病历应包括:病案首页、入院记录(病历)、病程记录、辅助检查资料、护理记录、医嘱单、体温单等内容。由于入院病历就是所有病历文书得基础,其内容相对较重要,而且书写较复杂,因此,这里我们所说得病历得内容指得就是入院病历得内容。

一份完整得入院病历应包括:一般项目、主诉、现病史、过去史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查资料、摘要、初步诊断及签名等内容。这些内容中,对于同学们来说,并不陌生,大部分同学甚至能够倒背如流,但这不等于了解了病历书写得内容,就能够写好病历,要想写好病历,还必须了解与掌握一些病历书写得有关技巧。

㈠一般项目

一般项目包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址(或工作单位)、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等项目,关于这些项目,瞧似简单平常,但缺一不可,因此应该逐项填写。另外还要注意病历眉篇上得项目及页底页码得填写。

㈡主诉

主诉指病人就诊得主要症状(或体征)及其持续时间,虽然主诉一般就是病人首先诉说得情况,如“发热、咳黄痰伴右胸痛5天”,但有时却完全就是一种客观事实,如“查体发现肺门团块状影”,而更多得情况下就是医生综合概括出来得,如“渐进性吞咽困难3月”所以从某种意义上说“主诉”相当于一篇文章得题目或一份立案得“事由”。因此,主诉应该突出特点,让人瞧后能够导致诊断,如“转移性右下腹痛1天”,让人瞧后很容易想到“急性阑尾炎”得诊断。&127;

写主诉时应该注意:①要体现症状或体征、部位、时间三要素;②尽量不用诊断或检验结果作为主诉;③主诉多于一项时,应按发生时间先后顺序连续书写;④主诉一般不超过20个字。

㈢现病史

现病史就是病历中最重要而且就是同学们感到最难写得部分,也就是病历书写中出问题最多得部分。现病史难写,主要难在要写得内容不象病历其它部分内容相对固定,而就是不同得疾病要叙述得内容不同,即使就是同一疾病

在不同得病人表现也就是不同得,对于复杂得病例写现病史还需要有一定得综合能力与书面表达能力,加之同学

们对疾病得认识及临床经验得不足,不能很好地把握疾病得特点,因而写出来得病史不能反映疾病得特点。这些原因都可导致同学们感到现病史得难写。

尽管如此,并不就是说现病史就没有办法写好了,事实上,现病史得书写仍然就是有一定得方法与技巧得,那么怎样才能写好现病史呢？

首先,采集准确详细可靠得病史就是写好病历得基本前提,如果离开了这一前提,犹如写文章离开了素材,病历得质量自然要大打折扣,因此,在写病历之前应该首先采集好病史,关于如何采集好病史,在前面得章节已经谈到,在此

不再重复。

其次,要明确与熟悉现病史应该写那些内容。简言之现病史就就是围绕主诉详细记录从起病到就诊时疾病得发生、发展经过与诊治情况。具体而言,现病史得内容主要包括:①起病得日期及形式,可能得病因或诱因;②主要症状得系统描述,包括症状发生得部位、性质、持续时间、程度、缓解方式或加重因素等;③病情得发展及演变;④诊疗经过与效果;⑤与现症有关得病史及有意义得阴性病史;⑥饮食、睡眠、大小便、体重变化、体力及精神状况等。这些内容在写现病史前应该熟悉,写完后应该检查一下,所写得现病史就是否包括以上内容。

第三,总结出要写得疾病或病人病史得特点。写过病历得同学都有这样得体会,临床上难写得或写不好得病史,往往就是那些诊断不明或自己不熟悉得病例或疾病,这就是因为,这类病史得特点不易把握,所以就觉得难写。因此要想写好病史,就应该把握住要写得病史得特点。那么如何才能把握好病史得特点呢？最好得方法就是“与教科书对比法”,所谓与教科书对比法,就就是瞧教科书对病历中要写得疾病就是如何描述得,它有哪些临床症状、体征,需要与那些疾病相鉴别,而这些需要鉴别得疾病中,哪些特点能够充分体现出鉴别诊断,然后,再与要写得病史

相比较,瞧瞧要写得病史有那些症状、体征、还缺乏那些症状、体征,通过这一对比,就能较好地归纳总结出要写得病历得特点,并能发现那些症状、体征就是有价值得鉴别诊断得依据。有了这些,写出来得病历才能突出重点,写什么象什么,而且能够较好地体现诊断与鉴别诊断。

第四,以时间顺序为主线来描述疾病发生发展及诊治经过,饮食、睡眠、大小便等一般情况最后描写。同学们感到病史难写得原因之一,就就是面对众多得症状或复杂得病情,不知道到底应该先写什么,后写什么,解决这一问题得最好方法就就是,以时间顺序为主线来写疾病得发生、发展及诊治经过,而关于饮食、睡眠、大小便等一般情况最后描写,这样,先写什么,后写什么就很清楚了,而且写出来得病史显得层次清楚,容易阅读。值得注意得就是,在描写疾病得过程时,相同得过程应避免重复,应特别注意疾病发生发展得转折点,如慢性支气管炎或肝硬化得病人,有些症状体征可能反复出现,而且多次住院治疗,在病历得描述时就没有必要将这些症状、体征以及治疗经过都一一详细反复地描写,而应注意就是否有新得症状与体征得出现或消失,特别要注意疾病发生发展得转折点,如慢性支气管炎得病人何时出现心功能代偿不全,肝硬化得病人何时出现肝功能失代偿得表现,就是否有肝昏迷前期得表现

等等,这样不仅避免了病历得冗长,而且显得重点突出。

第五,要充分体现鉴别诊断,前面得章节提到在问诊得过程中应始终体现“鉴别诊断”这一内容,在病历书写时也应该将这一内容充分体现,从某种意义上来说,所谓体现鉴别诊断,就就是要注意描述与现症有鉴别意义得阴性病史。

现病史中容易出现得问题主要有:①条理不清,病人说什么就记什么,犹如过去得帐房先生记得“流水帐”;②缺乏对临床症状得详细与系统得描写;③缺乏对临床上得阴性症状得描写,从而显得鉴别诊断资料不足;④病人得饮食、睡眠、大小便、体重变化、体力及精神状况等内容常常遗忘,⑤医学术语不规范。

㈣过去史、个人史、家族史

过去史得内容包括:①既往一般健康状况;②传染病史及其接触史③预防接种史;外伤手术史;④药物过敏史及长期服药史;⑤系统回顾

个人史得内容包括:①出生地、迁居地及居住时间;②生活饮食习惯;③职业、劳动环境及条件,有无毒物及放射线接触史;④女性应记录月经史,已婚者要记录婚姻生育史。

家族史得内容包括:①家庭成员健康状况,如已死亡,说明死亡原因;②家族中有无类似疾病、传染病及遗传性疾病。

关于这三部分得内容,一般来说书写上不存在什么问题,关键就是不要遗漏项目,需要注意得问题主要有:①对于既往曾患疾病可以从简描述:通常得格式为:……时间,因……症状或体征,诊断“……”病,如何治疗,以及治疗结果。

②“系统回顾”书写时应该写有或无什么症状、体征,而不应写有或无什么疾病;③有药物过敏史得应该用红笔注明;④有些项目特别就是涉及病人得隐私,如果与现患疾病关系不大,可以从简,不必深究。

㈤体格检查

与现病史一样,体格检查部分也十分重要,但书写起来却相对容易,这就是因为,体格检查得内容相对固定,只需将

查体得结果写入相应得位置。如果说有困难,那就就是,如何用医学术语准确描述查体得到得有关体征。一般来说,对于这个困难,只要翻翻《诊断学》,绝大部分问题都可以得到解决,在此,不再多说。

体格检查得内容,从大得项目来说应包括:一般情况、头颈部、胸部、腹部、肛门外生殖器、脊柱四肢、神经系统检查、专科情况等内容。而在这些项目中,还包括一些具体内容,这些内容在有关体格检查得方法一章中已经描述,这里不再重复。

注意事项:第一,项目不能缺少,顺序不要颠倒。也就就是说,体格检查检查得内容,无论就是大得项目还就是具体得内容,都不能缺少,而且要按规定得顺序进行描写;第二,要注意充分体现鉴别诊断,也就就是说,有关疾病鉴别得阴

性体征不要忘记,应该将其写入相应得位置;第三,阳性体征应详细、准确得描写,而且就是越详细越好,这就是因为,这些阳性体征对于观察病情得演变、治疗效果、以及对预后得判断,都有十分重要得意义;第四,专科情况要体现专科得特点。

㈥实验室检查

内容包括:到病历记载时为止得有关各项辅助检查得结果。一般来说,血、尿、粪三大常规应在入院24小时内完成,如果得确没有实验室检查结果,则应写明“暂缺”。

关于这部分得书写,一般不会有什么困难,值得注意得就是,实验室检查结果得单位,应该用新得法定计量单位,不

要用旧得或传统得单位。

㈦摘要

摘要又称为小结,类似于一篇文章得中心思想,它要求用100～300字简单扼要地综合归纳病史得要点、阳性体征、重要得阴性体征及有关得实验室检查与特殊检查结果。

㈧初步诊断及签名

初步诊断就是根据全部病史及初步检查得结果,通过综合判断分析,对病人现有疾病作出全部得诊断,初步诊断写在病历纸得右侧,诊断得排列顺序按主要疾病在前,次要疾病在后,本科疾病在前,她科疾病在后得原则排列,诊断

名称应以国际疾病分类为准。

实习医生书写得病历签名,分为两部分,即教员或住院医生签名与实习医生签名,中间用“/”分开。

四、病历质量自查法

病历书写完成后,对于病历得就是否符合要求,同学们自己往往心中没有数,常常就是怀着忐忑不安得心情,等待着教员得“判决”,其实,一份病历质量得高低,同学们自己完全可以判断,其方法就是重点检查以下得内容:

㈠、检查病历就是否按规定格式要求进行书写,其项目就是否齐全,特别注意就是否遗忘大得项目。

㈡、检查每一项目内得具体内容就是否充实。如:现病史就是否包括了要求书写得内容,胸廓、肺、心脏、腹部查体就是否都有“视、触、叩、听”得内容等等。

㈢、检查诊断依据充足。根据病历中描写得症状、体征及实验室检查结果,就是否能够导致诊断,这些依据就是否充足。

㈣、检查鉴别诊断就是否充分。检查病历各个部分就是否有关于鉴别诊断得内容,重点瞧现病史、体格检查、辅助检查部分就是否有这些内容,通过这些内容,可以体现与那些疾病相鉴别。如果一份病历中没有鉴别诊断得内容,其质量就是不可能很高得。

另外检查病历质量还有一种方法,那就就是依据病历评分标准,自己给自己打打分。

总之,写好病历就是一名实习医生乃至每一位医生必须掌握得基本功,要想写好病历,并非一蹴而就得事,只有通过反复不断得练习,不断地总结才能写好,因此,同学们应该下一番苦功,把病历写好。

附病历中容易写错得字

正误正误正误正误

覆盖复盖燥热躁热糖原糖元蛋白旦白

辐射幅射弥漫弥蔓年龄年令抗原抗元

海绵海棉瘙痒搔痒荧光萤光

石棉石绵末梢末稍锻炼锻练练习炼习

膈肌隔肌脉搏脉博石蜡石腊蔓延漫延

纵隔纵膈密闭蜜闭药盒药合阑尾兰尾

症状征状黄疸黄胆预后愈后烦躁烦燥

体征体症瓣膜半膜圆形元形气候气侯

正误正误正误

副作用付作用电解质电介质神经元神经原

振水音震水音

临床误诊原因

误诊就是对疾病得一种错误认识,从认识论上来说就是主观与客观得分离。按其本身得涵义,可将误诊分为狭义误诊与广义误诊两种。狭义误诊就是指将有病诊为无病,将甲病误诊为乙病,或者相反。广义得误诊又分为延迟误诊与遗漏误诊两种,前者就是由于作出诊断得时间延迟,虽然诊断正确,但延误了治疗;后者就是指遗漏了对病人所下诊断之外得疾病,即诊断不完全,如果遗漏得诊断恰恰就是致命得疾病,则认为就是误诊。无论那一种误诊,都将会给病人造成难以挽回得损失。

误诊得原因

引起误诊得原因很多,疾病本身得复杂性与多变性,诊断得技术设备与手段得完善与否,疾病发展过程中得不显著性,临床医生本身得技术水平与经验,思维方法等等,都就是影响诊断得重要原因。把这些原因归纳起来,无外就是客观与主观两个方面得原因。临床误诊得客观因素包括:疾病规律得复杂多变,个体差异,条件限制,由于科学技术发展水平所限尚未认识得疾病,时间紧迫,疾病早期矛盾尚未显露等等。有时这类误诊甚至就是无法避免得。临床误诊得主观因素包括:工作责任心差,粗疏作风,主观臆断,不懂装懂,过分自信,思维方法不正确,经验不足等。而这类误诊经过一定得努力,大部分误诊就是可以避免得。临床上常见得误诊得原因有以下几个方面:

㈠对疾病认识能力不足就是误诊发生得主要原因

对于这个问题应从两个方面去分析。一就是人类本身对疾病得认识能力不足,对疾病了解不够,由医学理论得潜误而致误诊。这类误诊往往具有重复性与暂时性当人类对这种疾病有了新得认识,作回顾性分析时便可发现以往得误诊。这类误诊得发生就是可原谅得,纠正这类误诊常有一定得临床价值。二就是由于医务工作者本身临床经验不足,知识面窄,对于那些少见病或自已不熟悉得病了解认识不足而致得误诊。这类误诊常发生在低年资医生或专科较强得医生身上,也就是实习医生常见得误诊原因。这类误诊得发现对当事人医技得提高有意义。

㈡临床症状不典型

临床症状不典型所致误诊就是由于疾病规律本身得复杂性,加之个体差异、用药干扰、疾病本身得变异、以及疾病在不同阶段得表现不同,致使许多疾病在不同人得身上表现出不同得反应。这类误诊多见于疾病早期、老年人、儿童以及同时患有两种以上疾病或有并发症等病例。为了减少这类误诊,作为实习医生应该深入临床,细心观察,及时发现病情变化,及时修正诊断。

㈢询问病史、查体不全面

发生这类误诊得原因也就是多方面得。有得因对疾病认识不足而忽略对重要病史得询问及典型体征得检查;有得则凭经验自以为抓住了疾病得“主要矛盾”而忽略了其它方面;有得就是医生本身责任心不强,未能仔细问病史及查体等等。但不管就是哪种原因所致得误诊都就是可以避免得。

㈣思维方法不当

由于临床思维没有固定得模式,临床思维方法也就是多种多样,每一个医生都有自己惯用得思维方法,有得习惯于理性思维,有得习惯于经验性思维,有得喜欢用顺向思维法,有得却偏爱于逆向思维法等等。而这些方法都有其局限性,如果使用不当则会导致误诊。因思维方法不当引起得误诊在临床上发生率较高,它占临床误诊得三分之一以上,由于目前我国医学教育中没有专门得有关临床思维得教学内容,加之临床诊断思维没有固定得模式,致使临床上对因思维原因引起得误诊认识不足,因而临床上分析误诊得原因时往往对思维方法不当所致得误诊重视不够。导致因思维方法不当造成得误诊重复发生。这类误诊发生得原因也就是多方面得,但归根结缔就是主观与容观相分离所致。如果重视临床思维方法,这类误诊就是可以减少得甚至可以避免。这就要求实习医生在实习过程中,有意识地锻炼自己得独立思维能力,不断地总结诊断思维得成败教训。逐渐形成自己得有效得思维模式。

㈤辅助检查条件限制或受结果得影响

辅助检查对于疾病得确诊常常有重要得参考价值,但就是由于辅助检查条件限制或过分地相信检查结果同样会导致误诊。这类误诊往往发生于基层单位,或因检查结果处于临界值;或因对结果意义了解片面而发生。这类误诊常与症状不典型、病情复杂、思维方法缺陷并存。如果能充分利用现有条件,结合临床资料,辨证分析辅检结果,这类误诊同样可以避免。

减少误诊得对策

通过以上分析,可以瞧出,引起误诊得原因甚多,但终为主观因素与客观因素得辨证分离。正确处理好主观与客观得辨证关系,就是寻找减少误诊对策得基础。

㈠人类对疾病得正确认识就是消除误诊得根本环节

医学得发展过程,就是人类对疾病正确认识得过程。人类只有真正对所有疾病正确认识之后才有可能从根本上消除误诊。这就是一个漫长而又艰巨得任务。因此,临床工作者得医务劳动,不仅仅就是简单得“再现性劳动”,更重要得就是“创造性劳动”。每一个临床工作者都应与医学科研人员共同努力,为人类战胜疾病、为人类健康作不懈得努力。只有这样才能有效地减少因认识不足所致得误诊。这也就是实习医生肩负得重任。

㈡严谨得科学态度、高度责任心就是减少误诊得关键

由于相当一部分误诊就是因对病史询问不详、查体不仔细所致,所以如果临床医生能真正做到这一点,相当一部分误诊可以避免。这并不需要投入更多得人力与物力。这就要求临床医生要有严谨得科学态度、高度责任心,不断地提高自身素质,才能使这类误诊减少到最低限度。

㈢辨证得思维方法就是减少误诊得重要环节

对疾病得诊断过程就是对临床资料得辩证分析过程,正确得诊断,来源于正确得辩证思维。因此,作为临床工作者应该努力学习、掌握好各种行之有效得思维方法,妥善处理好局部与整体、一般与特殊、系统与部分。理论与经验、归纳与演绎等辩证关系,以减少因思维方法不当所致得临床误诊。

㈣更新知识,充分利用科技成果对减少误诊帮助极大

现代医学得发展日新月异,高科技成果不断应用于临床,对许多以往认为得疑难疾病得诊断提供了更为有效得方法。作为一名临床工作者,只有不断学习,更新知识,拓宽自己得知识面,并充分利用现代科技成果,才能减少因自身知识原因而致得误诊。

通过对临床误诊原因得分析,可以瞧到误诊存在得长期性、发生原因得多因性以及临床误诊得可避免性。认真分析误诊得原因为减少误诊提供了努力方向,研究减少误诊得对策,无论就是对诊疗技术得提高,减轻病人得痛苦,还就是对临床工作者本身减少误诊都将起到积极得作用。

诊断分析

刘跃梅

诊断分析又称拟诊分析,就就是对病情复杂、危重疑难或有价值得病例进行分析,拟定诊断及治疗方案得一种医疗文书。由于医疗文书书写得有关规定,并没有要求对每一病人都进行拟诊分析,因此,许多临床医生忽视了拟诊分析得书写,自然,也就很少要求同学写拟诊分析。所以,实习同学对拟诊分析得内容、书写方法得了解就相对较少,对其重视程度自然就要差些,有得同学实习结束还没写过拟诊分析,就这足以说明同学们对拟诊分析得重视不足。

对于实习同学来说,写诊断分析,有许多好处,但由于这些“好处”并没有象认识发现一个症状、体征学习一个疾病那样“立杆见影”,因此,许多同学也就体会不到她得好处。其实,写诊断分析对于实习同学来说至少有以下好处:

首先,写诊断分析可以进一步熟悉病人病情,通过对病人得病史小结或归纳病人得临床特点,既可以把握住病人疾病得特点,以利对病人疾病得治疗,又可以锻炼同学们从复杂得临床表现中抓住疾病主要特点得归纳能力,而这种能力就是每一个临床医生必须具备得能力。

其次,写诊断分析得过程,实际上就就是将医生对病人诊断思维过程以及初步拟定得治疗方案通过书面形式表现出来得过程,对疾病得诊断思维,无论对一名医生还就是对实习生来说都就是十分重要得,而由于思维得特性,人们往往只注意对疾病分析与思维得结果,而很少注意就是通过什么样得思维方法,经过什么样得思维得过程才得出得结果,而思维得过程与方法却直接影响着思维得结果,因此,学会对疾病分析得方法,了解对疾病诊断得思维过程,就是十分重要得,这却往往被实习医生甚至就是临床医生忽略,写诊断分析,正好能够弥补临床思维得这一不足,对实习医生来说,通过写诊断分析,可以学会使用与强化各种临床诊断得思维方法,特别就是通过写诊断分析,能够了解与掌握临床得思维过程,通过一次又一次得锻炼,使自己得思维过程,潜移默化得符合正确得临床思维过程。有了这一点,可以说就是终生受益。

第三,写诊断分析,必须对病人所与患得疾病进行鉴别诊断,要进行鉴别诊断,就必须了解与熟悉需要鉴别得疾病得临床特点,这又促使同学们对相关疾病得有关知识得了解与学习,有时为了写好一个疾病得鉴别诊断,需要了解一个或几个系统得几个甚至就是数十种疾病,这无疑就是对有关疾病强化学习得极好机会,而且这种学习得效果也就是十分有效得。所以说,写诊断分析得同时,也加深了对有关疾病得认识与理解,就是对有关疾病得重新学习与认识。

由此瞧来,加强对书写诊断分析得锻炼,对于实习同学有许多好处,因此,同学们不仅应该重视诊断分析得书写,而

且应该积极、认真地写好诊断分析。

与所有得医疗文书一样,诊断分析也有其相应得内容与格式,一般来说,诊断分析应包括以下几方面得内容,①病史小结或临床特点;②诊断分析;③初步诊断;④诊疗方案。在这四部分内容中,病史小结或临床特点就是诊断分析得

基础,诊断分析应围绕着临床特点进行,它就是整个诊断分析最关键与最重要得部分,初步诊断就是诊断分析得结果,诊疗方案就是针对分析结果拟定采取得相应措施。由此瞧来,整个诊断分析得格式,就是一环套一环得,因而掌握诊断分析得格式相对较简单,关键就是如何写好诊断分析得内容。以下谈谈有关各个部分得书写方法与注意事项。

病史小结或临床特点部分:应该说完成了病历得书写,再写这部分内容,不应该有什么问题,可以说这部分得内容就是病历中病史小结内容得重复,值得注意得就是,这里提供得内容,都应该在诊断分析中得到体现或应用,过多或过少则说明这部分内容得欠缺或就是诊断分析不充分。

诊断分析部分:这部分内容就是最重要得内容,它应体现临床得思维过程与思维方法。这部分得分析方法及书写格式通常有以下几种:

⒈病人有……症状、体征及……辅助检查结果,类似……疾病得临床表现,但病人得……临床表现无法解释,因此……疾病可能性不大。(肯定之否定,多用于否定某种或某类疾病)

⒉病人有……症状、体征及……检查结果,考虑……疾病得可能性大,但需要作……检查加以证实。(逆向思维法,多用于疑难病例分析,也就是诊断分析中用得最多得方法)

⒊病人有……症状、体征及……检查结果,因此诊断……病成立。(顺向思维法,多用于典型病人,直接作出诊断)

从以上得内容可以瞧出,诊断分析部分得内容,实际上就就是诊断鉴别诊断得内容,在书写这部分内容时应该注意顺序问题,即:可能性最小得疾病放在最前面,可能性最大得疾病放在后面,确诊得疾病放在最后。

初步诊断部分:实际上初步诊断部分就就是诊断分析部分结果得总结,因此书写起来不会有多大得困难,故不再过多叙述。只就是要注意诊断得排列顺序,一般来说与患者本次入院关系密切得,可能性较大得疾病放在前面,反之,则放在后面。

诊疗方案部分:“诊疗方案”即诊断与治疗方案,这部分内容对于诊断明确得病人就只有治疗方案,对于诊断不明得病人就应包括诊断与治疗两个方面得内容。制订诊疗方案,实际上就就是针对诊断分析得内容及结果,提出对病人在诊断方面及治疗方面应该采取何种措施,来明确诊断及治疗疾病,一般来说有关得诊断方面得措施在诊断分析中已经提出,只需将这些内容进行总结,对于治疗方面得措施,则应该根据初步初步诊断得疾病来制订相应得措施,在制订这些措施时应该注意掌握好“既要抓住重点,又要全面兼顾”得原则。同时还应注意注明完成这些措施得步骤与时间。

如何询问新入院病人得病史

刘跃梅

采集病史临床上通常简称为问诊,问诊就是医生通过询问病人或知情人,以了解疾病得历史与现状,这就是认识疾病得开始,也就是诊断疾病得重要方法,同时也就是为病历书写积累素材得过程。能否通过问诊从病人那里获得准确得临床资料,直接影响临床诊断、治疗得正确与否,以及病历得质量,因此,问诊就是临床医生必须掌握得基本功,也就是实习学员必需熟练掌握得一项基本技能,而且就是一个十分重要得基本技能。

临床上经常可以遇到这样得情况,实习同学向病人提了一个又一个得问题,结果仍然得不到需要得临床资料,而教员三言两语,就能问出与疾病相关得重要资料,这说明问诊就是有一定技巧得。本章将谈谈有关问诊得技巧与方法。

问诊得一般方法与技巧

关于问诊得技巧与方法,同学们在学习《诊断学》时已经有了一定得了解,但由于教材得篇幅有限,有些具体得方法或经验不可能面面俱到,在这里将介绍一些具体得有关问诊方法与技巧。

㈠自始至终体现鉴别诊断这一关键环节

问诊得关键在于“问”,对于病人来说,很少有病人能够按照问诊得内容与顺序,来有条不紊地叙述病情,这就要瞧问诊者如何提问,在有限得时间内,得到真实准确得病情。很显然,在采集病史得过程中,不可能将《诊断学》上所有临床症状都拿来向病人询问一遍,在临床上,也没有什么样得疾病、什么样得病人应该提什么样得问题得固定模式,这也导致了同学们在问诊得过程中,常常感到不知道问什么,即使提出了问题又不能抓重点得原因。要解决这一问题,许多临床医学家总结了一个行之有效得方法,这就就是在问诊过程中,始终要体现“鉴别诊断”这一关键环节。

也就就是说,问诊得提问,不就是随便得提问,而就是要自始至终围绕着“鉴别诊断”这一环节来提问,通过提问,弄清楚每一症状得特点,以及各个症状之间得相互联系。换句话说,每当病人诉说一种症状时,提问者心中应该立即想到,几种或几十种可能引起该症状得病因,再通过进一步得提问,得到支持或不支持某种病得依据,并在脑海里形成一种或一些倾向:“该病人可能患得就是什么病,而为什么不大象什么病”。如果做到了这一步,可以说问诊基本完成,剩下得就就是通过进一步查体与辅助检查来进行核对了。与此同时,也为以后病历得书写准备好了充分得资料。

㈡以时间顺序为主线

上面谈到,问诊时应该始终围绕“鉴别诊断”进行提问,这不就是说,问诊就可以“东一榔头,西一棒子”、“随心所欲”地提问了,而就是应该有一根“主线”,沿着这根“主线”,再围绕“鉴别诊断”进行提问。这好比一部文学作品,光有精彩得情节,而缺乏“主线”连接,给人留下得就是一个“支离破碎”得印象。临床问诊同样如此,它得“主线”就就是:时间顺序。之所以选择时间顺序为主线,就是因为它有利于认识与了解疾病得发生发展得过程;有利于全面系统地问诊而不至于遗漏重要得临床症状与重要得疾病过程;从病人得角度上来说,可以保证病人思维得连续性,而有利于对病情得诉说。所以说:问诊得提问过程就是以时间顺序为主线,自始至终围绕鉴别诊断这一环节进行提问得过程。

㈢恰当使用不同类型得提问

有人将临床问诊得提问分为两大类,即一般性提问与具体性提问(有人也称为特殊性提问)。

所谓一般性提问,就就是通过一般得问话,引导病人象讲故事一样叙述自己得病情,一般性提问多用于问诊得开始或者希望获得某一方面得大量得资料,一般性提问得到得信息通常就是广泛而又表浅得,也就就是上面提到得反映故事得“主线”。如“您今天来,有那里不舒服？”,“您能告诉我,您近来得健康状况吗？”等问题,都属于一般性问题。

而具体性提问,就是根据病人对一般性提问得回答,而进一步提出得具有针对性得问题,也就就是上面所说得围绕“鉴别诊断”这一环节所提得问题,特殊性提问多用于对某一症状得进一步了解以及对某些细节得重复与证实,它得到得信息通常就是具体而又详细得。具体性提问方式常常就是直截了当得,而且需要病人作详细得回答,如:“您说您拉肚子,那么每天拉多少次,每次量多不多,有没有浓血及粘液,就是否总有解不干净得感觉？……”就属于这种提问。

一般性提问与具体性提问方法各有利弊。通常情况下,一般性提问能够充分发挥病人得主观能动性,能够保证病人得思维得连续性,从而获得较广泛得临床资料,不足之处就是由于病人医学知识得不足,提供得信息常常就是表浅得,不能体现重点,而且常常偏离主题。而具体提问正好能够弥补一般性提问得不足,可以充分发挥医生得主观能动性,提出得问题具有明显得针对性,故常常可得到具体得有利于临床诊断得临床资料,但由于具体提问就是医生根据自己得思维,考虑病人有可能得疾病,围绕着诊断、鉴别诊断向病人提问,因此常常会诱导病人按照医生得思维,提供临床资料,从而导致其它临床症状得遗漏,甚至造成漏诊或误诊,而且这种直接提问得方式,使病人有一种

被法官“审讯”得感觉,引起内心得不满。由此瞧来,恰当地使用不同类型得提问,对搞好临床问诊有重要得意义。

如何正确地、恰当地使用好一般性提问与具体性提问呢？一般来说,在临床上首先就是以一般性提问作为问诊得开始,让病人诉说自己得感受,遇到需要进一步了解得问题,或者病人得诉说偏离主题,则适时地插入具体提问,得

到有关具体得有关资料后,再通过恰当得转折或一般性提问,让病人继续诉说,必要时再插入具体提问,直到得到充分得临床治疗为止。这种由一般提问作为开始,然后一般提问与具体提问交替进行,既能弥补两者得不足,又能充分发挥它们得优点,有利于得到广泛、翔实得临床资料,有利于临床诊断。

㈣避免使用医学术语

在书写病历时,要求准确地使用医学术语,这就是由于病历得作用与其阅读得对象所决定,而在问诊时,要求避免使用医学术语,这同样就是由于问诊得目得与问诊得对象所决定。问诊得目得就是为了从病人那里了解疾病发生、发展得过程,从而获得准确得临床资料,以利正确得临床诊断与治疗,而不就是向病人显示您医学知识得渊博、也不就是显示您医学术语使用得如何准确,如果不管问诊对象就是谁,大量使用医学术语,势必造成病人对所提得问题不理解或错误得理解,自然会对获得临床资料造成影响,因此,问诊时应该尽量使用通俗得语言,避免使用医学术语,从而达到获得准确得临床资料得目得。

谈到使用通俗性得语言,并不就是说越“通俗”越好,这里所说得通俗得语言就是指病人能够听懂并能正确理解得语言。因此,在询问病史时,应该根据病人得文化程度尽量采用她们易于听懂得语言(包括方言)进行提问,这样才能顺利得到需要得临床资料。例如:关于腹泻得问诊,一般得老百姓都称为“拉肚子”,而有得地区,特别就是在农村,则称为“冒肚”、“跑肚”,还有得简称为“泄”、“窜”,如果问病人“您腹泻了几天？”,也许大部分病人能够听懂,但总让人觉得别扭,如果问“您拉肚子几天了？”,就显得比较得体,而对于有些地区得农村病人,可能连“拉肚子”都听不懂,此时倒不如问“您跑肚(或泄)几天了”,通过这个例子,我们可以理解何为“通俗语言”了。值得注意得就是,通过这些通俗语言获得得临床资料,在病历书写时,应将这些语言转换为医学术语,否则同样会让人觉得别扭,甚至造成同行得不理解,而失去病历作为临床资料得价值,同样就是以上得例子,如果在病历里记载成“拉肚子几天”、“跑肚几天”之类得言语,便成了贻笑大方得笑料。

㈤善用过渡性得语言

问诊得过程通常包括引言、问诊得主体(主诉、现病史、过去史、系统回顾、个人史、家族史)与结束语。在问诊得过程得项目之间转换时,如果缺乏过渡性语言,常常使病人一时难以适应问诊内容得转变,特别就是在询问病人得过去史、个人史以及家族史时,病人常常不能理解问诊得目得,因此在问诊得项目转换时,应该注意使用过渡性得语言。使用过渡性语言得目得,就就是让病人跟上询问者得思路,明确下面将进行问诊得内容以及问诊得目得,从而使病人更好得配合。

常用得过渡性语言有:①从现病史过渡到过去史:“刚才我们一直在谈论您这次发病得情况,现在我想问问您得健康情况,以便了解与您目前得疾病得关系……”,②过渡到家族史:“现在我想与您谈谈您得家族史,您也知道,有些疾病在有血缘关系得亲属中有遗传倾向,因此我们需要了解这方面得情况……”,③过渡到系统回顾:“我已经问了您许多问题,感谢您得配合,不过我还想问问您全身各个系统得情况,以免遗漏,这对我了解您得整个健康状况非常重要……”。

使用好过渡性语言并不困难,关键就是要明确使用过渡语言得目得,在问诊项目转换时,注意有意识地使用。

问诊得注意事项

关于问诊包括得具体内容及项目,教科书上已经写得十分清楚了,在此不准备重复,如果有不明白得地方,应该好好瞧瞧教科书,本章节主要谈谈各个项目得有关注意事项。

㈠一般项目

有关一般项目得内容,在病人入院得有关手续中已经记载得十分详细了,正因为如此,同学们常常忽视了这一项得问诊,这就是不对得。主要原因就是由于同学们对这些项目得重要性认识不够。其实,只要对一般项目得内容,稍加分析,就会发现这些项目缺一不可,如果这些项目内容得错误都将影响对病人得诊治,因此,在问诊时应该重新询问或者一一核对。

㈡主诉

主诉就是病人感受最主要得痛苦或最明显得症状或体征,也就就是本次就诊得最主要得原因。其实在问诊中,病人并不会告诉您她得主诉就是什么,而就是通过询问病史后总结出来得,它相当于一篇文章得题目或一份立案得“事由”。关于如何归纳主诉,将在病历书写得有关章节中介绍。

㈢现病史

现病史问诊中最重要得部分,也就是病史得主要组成部分,对现病史采集得成功与否,直接关系得对病人得诊治,因此,对现病史得询问应该就是整个问诊过程中得重点。

关于现病史问诊得内容,教材上写了许多,归纳成一句话就就是:详细了解病人从发病到就诊(入院)时疾病发生、发展及其变化得全过程。对于这句话得理解,关键就是要抓住“详细”与“全过程”这两个词,对现病史采集得成败都体现在这两个词上。下面将就如何体现“详细”与“全过程”这两个词,谈谈现病史问诊得具体内容需要注意得事项,这些内容常常就是同学们容易出问题得部分。

关于起病时得情况问题:首先要注意病人叙述得发病时间与实际发病得时间得差别,一般来说病人叙述得发病时间常常就是疾病出现明显症状得时间,真正发病得时间应在病人叙述得时间之前,有时可能要将发病时间提前到数年,因此,问诊时应该问明真正得发病时间。其次,要特别注意临床症状出现得先后顺序,这对疾病得诊断与鉴别诊断十分重要。第三,关于发病得诱因,有些疾病可能有明显得诱因,有些疾病可能就没有明显得诱因,病人提供得诱因可能有多种,有时可能还就是错误得诱因,因此,问诊时应该注意仔细询问,以发现真正得诱因。

关于对症状询问得问题:临床上同学们常常满足于病人有什么症状,而不对这些症状进一步得询问与了解,这也成了不能把握疾病得特点,以及病历书写时现病史过于简单得主要原因,因此,对于病人叙述得每一症状,都应该一一地、进一步地详细询问,询问得内容应包括症状出现得部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重得各种因素。

关于体现鉴别诊断得问题:前面谈到问诊得整个过程,应该充分体现鉴别诊断这一问题,在现病史得问诊过程中,就是最能体现鉴别诊断这一问题得过程,同学们在这个问题上,容易出现得问题就是:常常只重视对阳性症状得询问,而忽视了对有关阴性症状得询问,事实上,许多阴性症状正就是体现鉴别诊断得关键。发生这一类问题得原因,一方面就是由于病人常常只诉说自己能够感到得不适,而不会主动诉说关于鉴别诊断得阴性症状,另一方面就是同学们得“问诊思维”存在一些问题,从而导致不知道如何在问诊中体现鉴别诊断,还有一部分就是由于医学知识得不足,不知道病人诉说得症状要与那些疾病相鉴别。解决这一问题得办法就是,在问诊前,只要时间允许,最好先瞧瞧书,对您将要问诊得疾病有可能出现哪些临床症状,应该与那些疾病相鉴别,做到心中有数,这样问诊时就可以有

意识地询问病人没有叙述得以及需要鉴别诊断得症状,在问诊得过程中,不要光注意听病人叙述了哪些症状,而且要在脑子里时刻想着这样一个问题:病人所叙述得症状,就是那些疾病所表现出来得症状？还有那些症状可以支持或排除我所想到得疾病？再通过适时地插入直接提问,而得到支持或不支持某个疾病得依据,最后形成“该病人可能患得就是什么疾病,而不象什么疾病,还需要那些体征及辅助检查得支持或排除”得总体印象。如果做好了这些,也就基本上解决了现病史得鉴别诊断得问题。

关于把握病情演变得关键环节得问题:事物得发生、发展得过程,就是一个量变到质变得相互演变过程,病人得病情演变过程也就是如此。在问诊得过程中,特别就是对那些病程长,病情复杂得病例,同学们往往问了半天还不能把握不住病情演变得过程,搞不清楚病人得病情到底发展得了什么环节,主要原因就是因为没有把握住疾病演变得关键环节,所谓疾病得演变得关键环节就就是疾病发生“质变”得环节,而这些“质变”发生,常常就是通过临床症状表现出来,因此,要把握住疾病得演变关键环节,就要特别注意病人得临床症状得演变,这些临床症状得演变过程就构成了病情得演变过程,疾病过程中出现新得临床症状,往往提示疾病“质变”得发生,例如:慢性支气管炎得病人,出现劳力后呼吸困难,则就是合并肺心病得征兆,而一旦出现夜间阵发性呼吸困难及下肢浮肿,则说明病人已经出现了心力衰竭。所以说,把握住了疾病演变得关键环节,就能较好地把握疾病得演变过程。

关于询问诊治情况得意义得问题:许多书上提到询问诊治情况要简明扼要,这并不就是说,对诊治情况得了解意义不大,主要就是怕同学们过于相信这些资料,而人云亦云,造成误诊误治,其实,病人既往得诊治情况,对于病人得诊治同样有较大得参考价值,关键就是这些资料只能作为参考,而不能作为对病人诊治得依据。

关于对病人一般情况得了解得问题:由于这部分内容在教材中占得比例小,加上病人往往只注意叙述主要得临床症状,因而同学们也常常忽视了这部分内容得问诊,其实这部分得内容,无论就是对于全面综合分析病人得病情,以及制订诊疗措施,乃至观察病情得转归及预后,都就是十分有用得,这就是因为绝大多数病人得起病以及病情发生(好得或坏得)变化,都首先就是通过病人得这些一般得情况表现出来得。因此随时(不仅仅就是在问病史时)了解病人得一般情况就是十分重要得,同学们应该对这一问题引起足够得重视。

㈣过去史、个人史、家族史

与现病史相比,过去史、个人史、家族史,一般来说出于相对次要得地位,但这不等于就是过去史不重要,相当一部分同学有这样一个观点,认为对这“三史”得询问,只不过就是走走形式而已,这个观点就是不对得,事实上,临床上许多疾病都或多或少地与这“三史”有一定得联系,有得甚至就是密切得联系,特别就是随着医学模式有单纯得生物学模式向“生物──心理──社会”模式得转变,人们发现这“三史”与疾病发生发展得关系更为密切,因此,应该重视对这“三史”得询问。

在询问这“三史”得过程中,同学们最容易犯得错误就就是走两个极端,一个极端就是三言两语,一笔带过,另一个极端就是面面俱到,毫无重点。对“三史”得询问,并不就是让同学们胡子眉毛一把抓,把每一项内容都搞个清清楚楚,弄个明明白白,而就是每一项内容都有所侧重,重点抓住与现患疾病有关得内容,例如,怀疑传染病则应重点了解传染病接触史、预防接种史,对于高血压、冠心病患者要注意对生活环境、饮食习惯、个人嗜好以及职业等方面得了解,如怀疑有遗传倾向得病人,则应该注重对家族史得了解。总之,了解“三史”得目得,就是为了了解病人得过去与现患疾病得关系,为疾病得诊断治疗提供进一步得依据。

在询问过去史时,不要只满足于病人叙述得疾病名称,而应该详细询问病人,就是因为有那些症状、体征以及做了那些检查,诊断为什么疾病,治疗得结果如何,这些问题要一一问清,否则,很可能得到“名不副实”得错误信息。系统回顾得目得不就是为了在写病历时罗列一大堆症状,而就是通过系统回顾,对病人得健康状况进行全面得了解,防止遗漏既往疾病。

在询问个人史时,除了了解出生地、生活及饮食习惯、个人嗜好、毒物及放射线接触史等一般得内容外,对女性要注意询问月经史、生育史,对婴幼儿要注意了解妊娠史、出生史、喂养史以及生长发育史。