【调研问卷模板】居家养老服务需求状况调查问卷
【调研问卷模板】居家养老服务需求状况调查问卷
1. 请问您的性别是.
男
女
2. 请问您年龄是多少周岁？
60以下
60～70
71～80
81～90
90以上
3. 您的受教育程度是.
小学以下
小学
初中
高中/中专
大专以上
4. 您目前的婚姻生活状况.
有配偶同住
有配偶不同住
丧偶
离异
未婚
5. 您所居住房子的建筑面积是多大？
不到50m2
50m2～69m2
70m2～89m2
90m2以上
6. 您所在的小区属于下列哪一种？
住宅小区
单位宿舍区
老街区（胡同、里弄）
其他
7. 您的住房类型是楼房还是平方？
平方
楼房
8. 是否有电梯？
有
没有
9. 如果没有电梯，是否造成出行不便？
现在就不方便
以后会不方便
没有影响
不好说
10. 您对现在的住房条件满意吗？
满意
一般
不满意
11. 请问您和老伴俩人加起来每月总收入大概是多少？ 2000元以下
2000～3999元
4000～5999元
6000~7999元
8000～9999元
10000元以上
12. 与您家庭的基本需求相比，您认为您家的总收入属于哪种状况？很宽裕
比较宽裕
大致够用
比较困难
很困难
13. 您（和老伴）给自己存了一笔养老用的钱吗？
存了，5万元以下
存了，5万～9.9万
存了，10万～19.9万
存了，20万以上
没存
14. 您觉得靠这笔钱今后足够养老吗？
够
不够
不好说
15. 您认为您在消费习惯上属于哪种类型？
尽量少花钱多存钱
收入支出大体相当就行
想花就花，只要有能力
其他类型
16. 您愿意在哪些方面多花一点钱？（多选）
日常饮食
服装等用品
休闲娱乐，旅游
健康保健
支持子女、孙子女
花钱请人照顾、做家务
其他
17. 请问您现在的居住方式是什么（同吃同住情况）？独居（自己一人住）
夫妇户（仅与配偶一起住）
二代户（与子女一起住）
三代户（与子女及孙辈一起住）
隔代户（与孙辈一起住）
与保姆一起住（与保姆一起住）
其他
18. 请问您现在有几个子女（不包括子女配偶）？
无
1个
2个
3个及以上
19. 您在本地的子女有几个？
无
1个
2个
3个及以上
20. 您在外地的子女有几个？
无
1个
2个
3个及以上
21. 当您在日常生活中需要帮助、陪同和照顾时，子女能陪您去吗？能
不能
不好说
22. 您觉得您现在的身体状况如何？
很好
比较好
一般
比较差
非常差
23. 您现在患有的主要慢性病有哪些？（多选）
心脑血管
糖尿病
高血压
高血脂
其他
24. 您觉得您现在的生活自理能力如何？
完全自理，自己完全可以照顾自己
部分自理，需要他人一定程度照料
完全不能自理，严重依赖他人照料
25. 请问您现在生活的主要照料者是谁？
配偶照料
子女或孙辈照料
亲戚照料
保姆钟点工照料
社区上门照料（居家养老服务）
邻里照料
其他
26. 您家里是否还有其他需要照料的老人？
有，是配偶
有，是父母
有，其他人
无
27. 请问这位老人生活的主要照料者是谁？（多选）您（被访者）本人
其他家人
亲戚照料
保姆钟点工照顾
社区上门照顾（居家养老服务）
邻里照顾
其他
28. 对于下列的问题您担心那些吗？
社区居家养老服务需求问卷调查
社区居家养老服务需求问卷调查。 您好：为了解老年群体对社区居家养老模式的需求状况，完成实践课程，特在本社区开展了此项调查，本次调查只需要耽误您几分钟的时间，衷心感谢你的参与。 说明：请在每一个问题后适合自己的答案号码上打“√”或者在“”处填上适当的内容，填答时希望您能注意题目后的说明，谢谢。 1、您的年龄：①60-69岁②70-79岁③80岁以上。 2、您的文化程度：。①不识字②小学③中学④高中⑤大学大专⑥大学大专以上 3、您的身体情况：①能够自理②部分自理③不能自理。 4、您是否拥有本市户口：①拥有②不拥有 5、您现在是否工作：①退休在家②退休返聘③在外做点小买卖④给别人打工 6、60岁前主要从事什么工作：。①机关事业单位②企业③个体④务农⑤家务 ⑥其它 7、您家庭成员之间感情如何：①很好②比较好③一般④较不好⑤很不好 8、子女数量：（如果选①请跳过第9题）①无②1个③2个④3个以上 9、现在是否与子女同住：①是②否。 10、您的子女是否在本市：①是②在本市，但是距离较远③子女均在外打工 11、您是否拥有特困证明：①拥有②不拥有 12、您的经济来源：（可多选）。①退休工资(或养老金) ②子女提供生活费③政府或社会资助④养老保险⑤其它 13、家庭人均月收入：①300元以下② 300－799元③800－1499元④1500元以上15、您每月能够承受的养老费用：。①1000元以上②800-999元③550-799元 ④每月300-550元 16、您是否办理了医疗保险：①有，在农村办理的②有在城市办理的③没有医疗保险但是有办理其他种类保险④没有 17、您生病了怎么办：①只要有病就去医院②大病去医院，小病不去医院只是在家吃点药③去社区保健所④找医生来家看病⑤听之任之 18、您生病了谁陪同您去医院或保健所：①老伴②儿女③保姆④社区养老服务人员⑤社区干部⑥邻居⑦自己去 19、您遇到困难最先想到向谁求助：。①家人②其他亲戚或邻居③朋友④社区工作人员⑤其他人。 20、您所了解的养老模式：（可多选，如果没有选择②请直接回答23、24题，如果选择
居家养老问卷调查
目前，我国已逐步进入老龄社会。随着老年人口的不断增多，各地开始对养老福利模式进行积极的探索，居家养老服务应运而生。但现在很多人对居家养老认识不足，社会服务无法融入老人生活。针对这些问题我们展开调查，了解社会居家养老的不足 1.如果您能力有限，只能帮助下列一种人，你认为哪类人更应该得到帮助* A.残疾人 B. 孤儿 C.孤寡老人 D. 身患重病者 2.你身边有很多爱心人士在宣传慈爱活动，请从宣传力度上排出选项* A.残疾儿童 B.空巢老人 C.孤儿孤寡老人 D.身患重病者请对所有的项进行排序 3.您认为哪种老人应得到长期社会跟踪服务* A对国家，社会有贡献的老人 B子女对国家，社会有贡献的老人 C孤寡老人 D子女在外地工作，无人照料的老人 E身患重病的老人 F家境困难的老人 G普通老人请选择您认为哪种老人应得到长期社会跟踪服务请最少选择1项，最多选择7项 4.您认为哪种老人应得到免费社会服务* A对国家，社会有贡献的老人 B子女对国家，社会有贡献的老人 C孤寡老人 D子女在外地工作，无人照料的老人 E身患重病的老人 F家境困难的老人 G普通老人 5.您认为老人的养老费主要应由哪些组成* A退休金（社会养老保险金） B子女赡养 C亲友资助 D在职工资 E存款、红利及租金等 F社会救助（如城市低保等） G其他 6.如果您家中有老人，您认为他以何种方式养老更加舒适幸福* A居家养老(子女养老 B社区居家养老 C老年公寓(机构养老 D福利院、敬老院 F 其他 7.您认为老人的养老费应主要哪些组成承担* 8.您认为在以下收入中哪项应占老人收入主要来源* A退休金（社会养老保险金） B子女赡养 C亲友资助 D在职工资 E存款、红利及租金等 F社会救助（如城市低保等） 9.请问您需要社区为您家老人提供下列哪些服务* A家政服务 B送医送药上门 C送饭（外卖） D日间照料中心
关于长沙县社区居家养老服务需求现状的调查报告调查方案
社区居家养老服务的问题与对策 ——以长沙县居民小区为例 摘要：随着社会经济的不断发展，人口老龄化的快速增长,我国传统的家庭养老模式已经适应不了现代社会的要求。目前，集家庭养老和机构养老的优势于一体的社区居家养老模式已成为一种必然发展趋势。但作为一种新生事物, 它尚存在许多问题与不足。 关键词：老龄化；居家养老；社区服务； 一、调查背景 随着我国老龄化情况的日趋严重，养老工作已经成为一个突出的社会问题，采取更好、更便捷的养老方式，是各级政府，特别是社区必须面对的课题。而开展社区居家养老服务，是在目前的条件下，较符合国情的一种行之有效的方法。长沙县居民小区是一个典型的城市居住区，老年人占人口的比例，达到了30%以上，近年来，在县委、县政府和街道的指导下，我社区的居家养老服务工作得到了相当程度的发展，并形成了以志愿服务为特色的医疗保健养老服务。为了进一步追踪了解近期居家养老服务工作的现状，特别是老年居民的需求，长沙县居民小区开展了一次居家养老服务需求问卷调查，现将有关调查情况报告如下：1．调查对象： 依据目前居家养老工程的定义，本次调查的重点对象为：（1）生活不能自理或部分不能自理确需帮助的老人。（2）70周岁以上的低收入家庭老人、80周岁以上的“空巢”老人。（3）70周岁以上需要社区、服务机构和服务人员提供居家养老服务的老年人。（4）少部分70岁以下的老年人。 为了便于抽样操作，同时也兼顾广大老年人的需求，我们将“老年人”操作性定义为60岁及以上的老年人，其中居家养老工程的对象占多数（约70%），另有30%为60－69岁老年人。 2．抽样方法
本次调查采用随机抽样、入户填答问卷的方式进行。抽样框架以各社区计生名单为基础，在70岁以上老年人中随机抽出70%的样本，然后再抽30%的60－69岁老年人，在抽样中兼顾居家养老的重点对象。 3．调查内容 老年人的居家养老服务需求。这是本次调查的主要内容包括生活照料、医疗保健、社会交流、精神慰籍。 二、调查对象的基本情况 本次调查以长沙市第一批开展居家养老服务的14个试点社区为抽样总体，将社区类型分为：城市社区（含“村改居”社区）、农村社区二种，从14个试点社区共随机抽取120份样本，调查对象基本情况见表1。 1、调查对象的年龄分布集中在60-80岁 在448位老年人中，调查对象的年龄多数介于60-80岁，是未来社区居家养老的潜在需求者。具体来看，年龄在60-69岁的老年人占41.8%，70-79岁的老年人占33.5%， 80岁及以上的老年人相对较少，仅占24.7%。从性别比例来看，男性被调查者所占比重为46.4%，女性被调查者占53.6%，以女性老年人居多。 图1 调查对象各年龄段分布情况 2、调查对象未与子女同住现象比较普遍 在448位被调查的老年人中，99.5%的老年人拥有一个及以上的子女，其中一个子女的占34.6%，两个及以上子女的占64.9%，无子女的情况较少，仅为0.5%。但是调查显示，老年人由于多种原因未与子女同住现象比较普遍，如64.3%的调查对象表示未与子女同住，仅有35.7%
青岛市居家养老需求状况调查问卷
居家养老服务需求状况调查问卷尊敬的老年朋友： 您好！ 根据青岛市部署，我们正在准备推行居家养老的项目。按照科学的抽样方法，我们有幸将您选为全市老年人的代表。通过您的生活状况和愿望，我们希望增强对老年人对居家养老需求的认识，并以此为基础，为青岛市居家养老服务体系制定适合的服务提供科学依据。希望得到您的支持。 现在请允许我向您简单介绍什么是居家养老：居家养老是指老年人按照传统的生活习惯，选择居住在家庭中，而不是入住在养老机构，安度晚年生活的养老方式。居家养老的服务内容是上门进行个案服务。根据老年人年龄、自体和经济状况的不同，服务分为免费、低偿和有偿三类。 祝您健康长寿，万事如意！ 本人及家庭状况 2、女、男A1、被访者性别：1 岁。A2、请问您年龄多大？、您的受教育程度是：A 3、大专及以上/、高中中专 5 4 3 21、不识字、小学、初中（多选题）、您（以前）的职业是A4: 1 1、农民 2、企业职工 3、教职工 4、医疗系统从业人员
5、政府机关人员 6、个体户 7、军人 8、无业人员 9、其他（请注明）___________ A5、您的居住方式: 1、单身独住 2、夫妇俩同住 3、与子女同住 4、夫妇俩与子女同住 A6、请问您的子女是：【可多选】 1、在其它城市生活 2、在本市不同小区生活 3、没有子女或已去世 A7、请问您个人每月的总收入是多少？【单选】 1、5000元以上 2、3000-4999元 3、2500-2999元 4、2000-2499元 5、1600-1999元 6、1200-1599元 7、800-1199元 8、400-799元 9、399元以下 10、无收入 A8、您觉得自己的经济状况如何？ 1、够用有余 2、大致够用 3、有些困难 4、十分困难 A9、您收入的来源有哪些？：【可多选】 1、离退休费 2、基本养老保险金 3、务工收入或自己创收 4、子女赡养 5、政府救助、集体救助 6、企业养老金补贴 7、其它（请注明） A10、请问您的子女每月给您生活费吗？【单选】 1、给一些，平均每月元左右 2、几乎不给 3、完全不给 A11、您觉得子女的经济状况属于哪一类？ 1、很宽裕 2、比较宽裕 3、大致够用 4、有些困难 5、很困难 A12、请问您的子女在经济上是否需要您负担？ 1、需要 2、不需要 A13、您的子女需要您经济负担的原因是什么？ 1、子女下岗 2、身体残障 3、学生 4、其它 A14、您（和老伴）给自己存了一笔养老用的钱吗？ 1、存了 2、没存 A15、您觉得靠您存的这笔钱或者退休金今后够养老吗？ 2 1、够 2、不够 3、不好确定 A16、您觉得您现在的身体健康状况是：【单选】 1、很好 2、好 3、一般 4、差 5、很差 A17、您觉得您现在的生活自理能力是：【单选】 1、完全自理…………跳问题A19 2、需要别人适当帮助 续问A18题、完全需要别人照顾3A18、请问您现在的生活主要是谁来照料？【单选】 1、子女或孙子女照料 2、亲戚照料 3、配偶照料 4、政府、社区、集体照料 5、请保姆或钟点工照料 6、其它 A19、您现在患有慢性疾病吗 1、有……继续问A19-1题
老年人服务需求调查表
老年人服务需求调查表集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）
老年人服务需求调查表 尊敬的老年朋友： 您好！我们是孝善养老社会服务中心的员工，为更好服务老年朋友们，特进行老年人居家养老服务需求调研，您只需根据实际情况填写，调查数据只作为制定社区居家养老服务项目的依据。本次调研采取匿名方式，所有信息严格保密，请放心！谢谢您的支持！ 一、基本信息 姓名：_________(自愿原则) 联系方式：______________ 性别：_________ 出生年月：_____________ 子女数量：____男____女 二、居住情况：①独居②夫妻相伴③与子女居住④由保姆照顾 三、身体状况：①健康②一般③差（请填写：是否有过以下病史 A．高血压 B.冠心病 C.糖尿病 D.其他_____________) 四、受教育程度：①小学②中学③大学④其他 五、退休前主要从事什么工作： ①干部（机关人员、教师、工程师、军人、医务人员）②工人③个体④务农⑤军人⑥其它（家务、临时工） 七、您是否知道本社区有居家养老服务的提供？①是②否 八、您是否参加社区活动？①经常参与②偶尔参加③没有参加 九、您每月能够承受的养老费用：①≦1000元②1001-2000元③≥2000 十、下面养老模式中，您更喜欢哪种： ①居家养老(子女养老) ②社区居家养老③机构养老 ④福利院、养老院⑤其它
十一、您对社区养老服务设施建设和机构养老的态度分别是： 十二、若社区开设老人服务中心，您希望开展哪些服务： ①唱歌、舞蹈等兴趣类小组②养生保健等保健小组③上门探访 ④社区义诊⑤困难帮扶⑥社区爱心餐桌⑦其他 十三、您是否需要上门服务？①需要②不需要③无所谓 十四、如果您需要社区为您提供上门的为老服务，您最迫切需要的服务内容是什么？（可多选） ①送餐②代购服务③洗衣、打扫卫生④日常陪护 ⑤陪同就医⑥医疗护理⑦陪同康复训练⑧陪同聊天 十五、关于居家养老服务,你有何建议？ 年月日 十分感谢您的配合谢谢！
社区居家养老服务的问题及对策建议
社区居家养老服务的问题及对策建议 □山东社科院人口学研究所调研组与机构养老相比，社区居家养老是最基本、最重要的养老模式，同时也是我国养老服务业发展的最大短板。推进社区居家养老服务健康发展，是“十三五”期间我国养老服务发展的重中之重，对于满足老年人多样化的需求，提升社会养老能力和水平具有重要意义。2017年，山东社会科学院人口学研究所对山东省东、中、西部的48个社区及1200名60周岁以上老年人进行了社区居家养老服务专项问卷调查，调研组认为，当前社区居家养老服务在取得一定成效的同时，仍存在一些问题，并提出了相关对策建议。存在的主要问题（一）社区居家养老服务存在供需错位。老年群体作为异质性群体，存在多元化的养老服务需求。目前，老年人对体育娱乐、上门看病、文化学习和助餐等服务的需求和利用率较高，需求比分别 为%、%、%和%。随着年龄增加，老年人对上门看病和助餐服务的需求不断增加，而对体育娱乐和学习活动方面的需求不断减少；男性对于上门看病服务需求最高（%），而女性则对体育娱乐活动的需求最高（%）。但是，社区居家养老服务在供给数量、质量或结构上较为趋同，多以提供日常生活服务为主，缺少专业化的医疗保健和精神文化服务。（二）社区居家养老服务的医养资源结合不够。随着老年人身体机能的下降、患病几率的增加，他们对自身健康更为关注，对医疗和日常保健的需求也更为迫切，但目前医养结合不足导致老年人的需求不能得到满足，其主要表现有：一是对
医养结合重视不足，%的老年人有1种及以上慢性病，主要是心脑血管疾病和运动系统疾病，但是只有%的老年人建立了社区健康档案；二是缺少专业人才，目前有九成以上的社区缺乏医疗健康服务人员，包括全科医生和专业护理员；三是基层医疗机构缺乏执行力度，只能为老年人开展定期体检、举办健康讲座等常规服务，上门看病、康复护理、心理咨询、应急救助等专业性较强的服务无法提供；四是老年人健康意识相对薄弱，社区健康管理滞后，缺乏正确合理的健康行为和生活习惯引导。（三）社区居家养老服务的政策扶持力度不足。虽然近年来政府增加了扶持支持政策，但养老服务政策仍滞后于社会经济发展，主要表现为：一是老年人基本保障水平仍有待提升，目前山东省老年人主要收入来源为退休金（或养老金），平均水平为1863元，城市平均水平为2377元，农村平均水平仅为1343元，购买服务的能力相对不足；二是城乡和地区差异明显，农村地区发展明显滞后于城市地区，东部地区所享受的各项补贴要明显高于中西部地区；三是服务设施不足，虽然老年日间照料中心和农村幸福院的数量增速明显，但由于运行机制障碍和政府补贴不足导致作用发挥受限；四是信息平台建设滞后，目前只有%的社区拥有养老服务平台，难以实现老年人需求和养老服务资源的无缝对接。（四）社会力量参与社区居家养老服务不足。目前，社会组织参与社区居家养老服务发展仍存在一些体制和政策障碍：一是社会组织参与养老服务的政策有待完善；二是政府购买居家养老服务机制及配套法规不健全；三是社区居家养老服务监管薄弱。此外，社区志愿者和社会工作者与服务对象、服务机构以及
宝马客户需求调查问卷模板 20160308
6年内新车用户车管业务调查问卷表 麻烦占用您几分钟的时间，帮我们做一个问卷调查，之后您将得到金鹏达公司免费为您提供的：自调查之日半年之内，我司免费给您提供的免代办费办理三次该车牌本地不扣分违章（不含超速10%以内违章），且享受我司VIP级别车管资询、代办服务！感谢您的支持！ (一)个人信息情况。（请您在“□”内打“√”） 1.您的性别： □男□女 2.您的年龄段 □18-30 □30-40 □40-50 □50以上 3.您购买的车辆类型： □宝马1系□宝马2系□宝马3系□宝马5系□宝马7系 □X1 □X2 □X3 □X4 □X5 □X6 增加其他品牌和车型选项 (二)客户对车管服务的看法（请您在“□”内打“√”） 1.你是否觉得车管所业务繁琐？ □是□否□不清楚 2.你觉得处理违章是应该去交警大队还是车管所？ □交警大队□车管所□不清楚 3.您知道6年内新车年审流程和政策吗？ □了解，本人去办理过 □了解，但太麻烦，一般找代办 □看情况，应该挺容易的 □不清楚 □没想过这问题 4.如果您违停被罚了，怎么办？ □找身边的黄牛 □自己处理 □不清楚，感觉挺简单 □没想过这问题 5.如果您行驶证掉失了，怎么办？ □找身边的黄牛 □自己处理 □不清楚，感觉挺简单
□没想过这问题 6.如果我司提供以下车管套餐，您是否愿意接受： □价格合适就购买□不需要 车管套餐生效时段：自购买服务日起两年内 （1）．新车6年内免检年审服务1次 （2）．该车全国不扣分违章免手续费代办10次（不含10%以下超速） （3）．免手续费补该车行驶证1次 （4）．扣分违章、过户、转籍、提档、迁入迁出、车辆抵押、解押等一切车管问题免费咨询，提供VIP级别咨询服务 （5）．优势协助办理车主一切车管需求 备注：车管服务中产生的快递费、车管所正常收费需由车主承担。 7.如接受套餐，何种价格您可以接受？ □300 □400 □500 □500以上都可以□没想过其他：___________ (三)请勾选，您认同的选项（多选） 1.您选择车管代办服务，主要看重哪些因素： □方便，距离近□价格低□服务态度好□节省时间 2.请勾选，在您用车的过程中，您觉得可能需要代办的车管服务： □年审□省内扣分违章□省外扣分违章 □补办行使证□补办驾使证□上线年检 其他补充： (四)其他更好的建议： 为了备案您的VIP客户信息到我司系统，请您提供以下信息： 车主姓氏：车牌号： 您的手机：
关于养老问题的调查问卷
关于养老问题的调查问卷 您好，我们是辽宁科技大学民生之窗的成员，随着中国人口年龄老龄化，养老问题成为了社会关注的焦点，为了进一步了解养老问题的关键，我们正在做关于辽宁省养老问题的研究，特制定此调查问卷，共有18道问题，大约需要花费您8分钟时间。本次采用匿名调查，内容保密，仅作科学研究，请您根据个人的实际情况如实填写，在此对您在百忙之中对此问卷进行的解答表示由衷的感谢！ 1、接受查问卷着者的年龄（）性别 ------男（） -------女（） A 50岁以下 B 50------60岁 C 60 岁 -------80 D 80 岁以上 2、文化程度： A.无文化 B.小学 C.中学 D.大学或以上 3、您现在（以前）的职业： 农民事业单位职工机关单位职工 企业单位职工自谋职业无工作 4、您喜欢怎样的养老方式： A．与子女同住养老 B.居家养老 C.敬老院等养老机构养老 D.保姆照料 E.互助养老 5、您现在的经济来源： A.工作收入B退休金C子女供给 C 政府生活补给D无收入来源 6、您觉得自己健康状况怎么样： A很差 B 较差 C 较好 D 很好 7、您认为老年人的幸福是怎样的：（多选题） A.身体健康B 儿女孝顺C 有稳定的经济来源 D.受到社会和家庭的尊重E有丰富的文化娱乐活动F 能够继续发挥余热 8、您觉得独生子女家庭的养老问题面对的困难是什么：（多选题） 生活照料风险精神赡养风险经济供养风险 如果子女迁徙、外出或发生意外，服务缺乏可替代的家庭养老支持 9、当前养老中存在的问题（）多项选择
A子女不尽责任抛弃老人 B 孤寡老人很多得不到管理 C老人的养老金得不到及时的发放造成养老困难 D老人身体不好造成医药费花费太多10、是否与子女住在一起： 是否 11、年老时是否愿意与子女住在一起： 愿意不愿意 12、您愿意与子女同住的原因： 晚年比较寂寞，同住容易看到孩子 能帮助子女照顾家里 能被子女照顾 没有原因 13、您不愿意与子女同住的原因： 两代人之间生活习惯与观念不同，易产生矛盾 生活在一起不方便 怕后代因自己争吵 不想改变自己原有的生活环境 14、您是否有养老保险：或社会养老保险，或保险机构养老保险 A．有B。没有 15、医疗费用的负担（） A 原单位报销 B 子女出 C 自己负担 16、生病是否去医院就诊（） A 大病小病都不去 B 每年定期到医院做检查 C 小病不去，大病去 17、每个月的总花销（） A 200-----300 B 300------500 C 500---------- 700 D 700 以上 18、是否了解当今法律对老年人权益的保护是（）否（） 19、您的周边老年人的精神状态怎么样（填空）
居家养老情况调查问卷
身体不便残障老人居家养老情况调查问卷 老人家： 您好！我是甘肃政法学院的学生，本项调查目的是课题组为了真实掌握身体不便残障老人居家养老情况，从而为政府制定相关居家养老服务政策以提高老年人生活质量提供参考依据。此调查问卷不记名，仅供研究之用，所有个人信息都会为您保密。希望您能回答下列问题，感谢您的支持与配合！ 居家养老服务课题组调查对象为60岁及以上身体不便有下列各类障碍之一的残障老人 （包括①盲、低视力（双眼视力＜0.3）； ②双耳不同程度的永久性听力障碍、听不到或听不清周围环境声及言语声者；言语障碍、不能或难以进 行正常的言语交往活动者（失声、发声困难、声音嘶哑、不会说话或者发音不清、口吃等）； ③四肢残缺或四肢、躯干麻痹(瘫痪)、畸形等而致人体运动功能不同程度的丧失以及活动受限或参与的 局限者、包括脑瘫、骨关节病、脑中风致半身不遂、截瘫、偏瘫、身高1.3米以下的侏儒、脊柱畸形驼背等)； ④各种因素导致有智力损害或智力明显衰退者； ⑤各类精神障碍持续一年以上未痊愈者； ⑥存在以上两种或两种以上残障者） 填写方法：最好由调查员代念代填，边问边填。不要遗漏。条件允许的可由老人或其家属填写。请在符合调查对象情况的选项上画圈，不要画在两个选项之间，以免造成无法统计。大部分题都是单项选择题，写了“可多选”的题是多项选择题。 居家养老服务是指政府和社会力量依托社区，为居家的老年人提供生活照料、家政服务、康复护理和精 神慰藉等方面服务的一种服务形式。它是对传统家庭养老模式的补充与更新。 1、您的年龄为——①60—64岁②65—69岁③70—79岁④80—89岁⑤90岁以上 2、您的性别为①男②女 3、您现居住在：省市县属于：①农村②城镇 4、您的文化程度为：①文盲不识字②小学③初中④高中⑤大专及以上 5、您的残障类型为：①视力残疾②听力残疾③言语残疾④肢体残疾（包括半身不遂、脑瘫、 骨关节病等）⑤智力残疾⑥精神残疾⑦多重残疾 6、您的残疾等级为：①一级（极重度）②二级（重度）③三级（中度）④四级（轻度） 7、您是否领过残疾证①领过②没有领过 8、您生活是否能自理？①完全自理②基本自理③半自理④不能自理 9、您的婚姻状况？①已婚，有配偶②丧偶③离异④未婚 10、现在您和谁生活在一起？①老伴及孩子②老伴③儿女④孙子⑤独居⑥保姆 11、您现在的经济来源是什么？①靠自己的养老金（退休金）②靠自己劳动或老伴劳动 ③靠自己的积蓄④靠儿女供养⑤靠领“低保金”⑥五保供养 12、如果您是农村居民，那您家每年人均纯收入大约是：①一年850元以下（低保线） ②一年850元—1500元之间③一年1500--3500元之间④一年3500------5212元 ⑤5212元以上⑥没有任何收入 13、如果您是城镇居民，那您家每月人均纯收入大约是：①200元以下（低保线） ②200—399元③400----800元④800----1200元 ⑤1200—2000元⑥2000元以上⑦没有任何收入 14、您的日常生活主要靠谁来照顾的？①没有人照顾，靠自己照顾自己②靠老伴照顾 ③靠儿女照顾④靠其他亲属照顾⑤雇保姆照顾⑥靠社区的专业服务人员⑦靠老伴和保姆 15、您除了残疾是否还同时患有其他疾病？①患有其他慢性疾病②没有 16、您现在是愿意在家养老还是愿意去养老院养老？①在自己家里②去养老院养老
客户需求调研表装修
后期配饰设计意向调查表 非常感谢您对山石空间的了解与信任，为了能让我们更多的站在您的立场上考虑设计方案，给您尽可能大的服务。请您认真的填写这份调查问卷。 1客户信息 姓名：年龄：职业：学历： 家庭成员： 楼盘名称、地点： 2、您和家人的从事的行业分别是? 3、您和家人的业余爱好分别是? 4、设计风格趋向 □现代风格□前卫现代风格□欧式风格□中式风格□东南亚风格 □美式乡村□田园风格□地中海风格□新古典风格□宜家风格 5、室内空间功能需求 （一）玄关部分（门厅） 1、是否有考虑安排：□ 设置鞋柜□ 衣柜□ 镜子（整装）□ 装饰陈设□ 综合 2、是否介意人们能够直观全室？□是□ 否 3、对玄关有无其它特别要求？（灯光、色彩） 4、玄关的设计是否要考虑其它设计造型等 （三）客厅部分： 1、客厅的主要功能：□ 家人休息□ 看电视□ 听音乐 2、接待客人？□ 偶尔□ 经常□ 人数 3、是否与餐厅合为一体？□ 是□ 否 4、客人来家中聚会的内容？□ 聊天□ PARTY□ 其它 5、客厅内的视听设备有那些？□ 电视规格、尺寸□ 音响规格、尺寸 6、音像制品有多少？是否需要特别的设置？ 7、对客厅有无特别的灯光设计？□ 无□ 有 8、客厅的基本色调暖色系或冷色系？□ 暖色系□ 冷色系 9、对客厅地面的材料有无特别要求？□ 无□有 10﹑否有其他使用功能的要求？□无□有 （四）餐厅部分
1、餐厅使用人数频率：□高□低餐桌、椅如何配置？ 2、是否需要配置□餐柜□酒柜□陈列柜□藏酒 3、餐厅是否是家人、朋友、聚会交流的主要场所？□是□否 4、是否需要在餐厅看电视、娱乐活动（棋、牌等）？□需要□不需要 5、对餐厅的色彩有无特别要求？对灯光要求？ 6、家庭烹饪的特点？ （五）厨房部分： 1、有何电器设备？（电源问题） 2、有没有对墙、地材料、材质或色彩的特别要求？ 3、对水、电设备的要求（凉、热水） 4、对厨柜的档次、品质、色彩有何要求？ 5、照明有何要求？ （六）书房部分 1、书房的使用 □读书、写作□电脑操作、工作□ 会客、品茶□其它 2、书房使用以何人为主？共有几人同时使用书房？ 3、存书数量、种类？ □藏书类□工具书□杂志类□纯装饰性用书 4、习惯以何种姿势看书？ （七）主卧室： 1、对寝具的选择？□购买□制作□品牌□颜色 2、床的要求？□标准□加大□圆床□普通形状 3、什么类型的床？□木制板式□金属铁艺□复合材料布艺软床 4、对衣柜存衣数量的要求？（鞋、箱包） 5、女主人是否需要梳妆台？（化妆的要求，习惯）□需要□不需要 6、对灯光设计有无特别要求？（灯光色彩，可调光源） 7、卧室整体色彩搭配？□冷色系□暧色系 8、对墙、地面材料有无特别要求？ 9、是否需要视听设备、电话？（注明规格） （八）儿、女房间（老人房间）： 1、房间的使用功能及具体使用要求？（居住情况：单独、老人、保姆） 2、家具的配置？（制作、购买）（电脑桌、写字台、衣柜、书柜） 3、对儿（女）房间的规划有没有考虑时间段（年龄、今后的变更）的要求？ 4、儿（女）房间有无色彩要求？ 5、儿（女）房间对墙、地面材料有无特定的要求？ 6、儿（女）有何兴趣、爱好？（钢琴、绘画等） 7、有没有旧家具需要保留？其色调、尺寸、数量？ 8、老人房间的设计是否要考虑老人特殊的身体状况，习惯？ 9、儿（女）、老人房间有无特别的灯光要求？
社区居家养老调查问卷
社区养老情况调查问卷 您好！我们是衢州学院的学生，需要进行一项杭州市民社区养老问题的调查，以了解现阶段杭州社区养老的现状。根据随机抽样，我们选择您作为我们的调查对象，您所提供的答案对我们的研究有很大的意义，希望得到您的支持。同时，对您所提供的信息我们会严格保密！谢谢! A.基本情况． A1.您的性别是：□男□女 A2.您的年龄属于：□ 18-30岁□31-45岁 □ 46-60岁□60岁以上 A3.您的学历是：□初中及以下□高中□专科或本科□研究生及以上A4.您的月收入是：□4000以下□4000-6000 □6000-8000 □8000及以上 B.社区服务： B1．您所在社区是否有社区居家养老，社区居家养老的服务： □有□没有 B2．您对社区居家养老的了解程度如何： □一直有关注，很了解□没兴趣，不怎么了解 B3对于社会养老，家庭养老和社区居家养老这三种养老方式，您更倾向： □社会养老□家庭养老□社区居家养老 B4.您理想的养老居住方式是: □住敬老院或养老院□与子女或父母一起□自己住，不一定要与家人做邻居B5.您想要社区居家养老吗： □想□不想 B6.您认为政府在社区居家养老方面： □做的不够，尚待加强□做的一般，可以认可□做的很好，成效显著B7.您享受以下医疗保险: □基本医疗保险□公费医疗□商业医疗保险□新型农村合作医疗□基本没医疗 B8.如果您现在居住地提供社区居家养老机构，您希望提供【限选4项】： □养老物质□养老设施（老人食堂，浴室等）□出行帮忙□生活照料□医疗护理□心理保健□文化教育□体育娱乐□法律咨询□其它 C.生活娱乐（您或您家中老人）： C1.您的生活状况如何： □生活幸福□快乐自由□孤独无依□辛苦操劳 C2．您日常是由谁照顾的： □没人照顾，自己照顾自己□靠老伴照顾□靠儿女照顾□雇保姆照顾□社区或其他养老服务机构
客户需求前期调查表
大客户拓展训练需求调查表 尊敬的客户： 非常感谢您对本司的信任，为了使您及贵公司在拟议的拓展训练中达到预期的效果，烦请您认真、详细的填写以下表格。 一、贵公司的基本情况 公司全称： 企业性质： □国有企业□外商独资企业□合资企业□私有企业 □股份制企业□政府企业□学校/社会团体 □其它（请填写） 联系方法： 联系人部门职务 通讯地址邮编 联系电话传真移动电话 电子邮件 二、贵公司的企业文化及经营理念是什么？ 三、贵公司现阶段急需解决的问题是什么？ 四、贵司希望组织一次（请选一项，在左边的方框涂改围红色）： □专业培训/ 增强团队协作与团队沟通，注重体验完成后的分享讨论。气氛要求团结、进取。 □军事拓展/ 合理的是训练，不合理的是磨练，强调团队一流的执行力。气氛要求认真、严谨。 □团队活动/ 主要是让大家放松、开心，同时又于团队有意义、有所收获。气氛要求欢乐、轻松。
五、本次训练的目的及拟达到的效果是什么？ 六、这批学员曾经参加过哪些拓展训练？（请选择，在左边的方框内打√） □基本上都没有参加过□部分人有过不同形式的接触□绝大多数均参加过七、贵公司对本次培训活动有何特殊要求？ 八、活动的具体安排： 参加拓展的天数天 参加拓展的时间年月日至年月日九、学员基本情况 人员构成： 高层管理人员人中层管理人员人 普通员工人客户、经销商人 职业类别： 管理人行政人市场人 技术人营销人其它人 学历构成： 研究生以上人（含研究生）本科人 专科人高中人其它人 性别构成： 培训总人数人，其中男学员人、女学员人 年龄构成： 30岁以下人 30—45岁人 45岁以上人 ◆我们将在24小时内为您设计本次训练的初步课程。 ◆我们的专业团队将为您解答您的所有疑问。 再次感谢您的理解与支持，相信我们的努力会对您和您的团队有所帮助，衷心期待为您提供专业品质的服务！表格说明（使用时删除）： 1、该表格主要用途包含不局限于学校、公司企业、事业单位、政府机构，主要针对对象
关于老龄化社会养老服务调查报告
关于老龄化社会养老服务调查报告 以上老人1.04万人占全市总人口的0.29%占老年人总数的1.62%；百岁老人180人。全市人均预期寿命达76.84岁。我市人口再生产从传统型过渡到低出生、低死亡、低增长的现代型必然伴随着人口年龄结构的老化老龄化形势日趋严峻。近年来市委、市政府对老龄工作和社会养老事业的发展十分重视出台了《关于加快发展养老服务事业的意见》、《关于对发展社会福利事业实行政策扶持的意见》等文件推进各级老龄工作机构和老年群团组织建设开展居家养老服务工作做好老年人优待工作组织开展关爱老人心理健康活动等等不断推进老龄事业发展使全市老年人生活生命质量逐步提高。 一、调查研究的目的与方式 本次调查严格按照社区准入制要求贯彻费随事转的原则由各区按抽样调查老年人数印发《常州市区养老服务需求调查问卷》由社区具体组织填写并将收集的信息录入网上填报系统由社区信息平台进行汇总分析。在整个调查过程中社区干部认真负责有的利用星期天和晚上深入到老年人中间耐心调查然后将调查问卷逐份上报一旦发现差错及时纠正问卷回收率达到100%。这次调查的一个明显特征之处在于采用实名制填写的形式防止出现虚报谎报的现象也便于以后的抽查确保了此次调查的真实性和可靠性。
通过这次市区养老服务需求大调查基本摸清了居家养老、社区就餐和日托服务等方面需求为我市进一步研究和完善养老服务体系政策加大老年设施投入和发展老年服务提供了决策依据。 二、市区老年人需求问卷调查基本情况 （一）老年人基本状况 1．文化程度偏低 2.63%以上的老年人是“空巢”老人 3.身体状况与生活自理状况 4.配偶与子女情况 5.60岁前主要从事的工作 6.月经济收入情况 收入偏低。 7.养老金来源 选择离退休金是养老经济主要来源的有3050人另外子女给予、最低生活保障金等也是老年人的重要经济来源。 （二）老年人最迫切需求情况 1.精神赡养是最需 调查发现老年人对精神赡养的需求是最强烈的40.44%的人现在最需要解决的问题是精神赡养。随着经济社会的发展和社会养老保险面逐步扩大以及子女的经济扶养能力日益提高老年人物质生活质量基本有了保障。但是生活的幸福不仅是物质生活上的满
居家养老服务需求调查问卷
居家养老服务需求调查问卷 受访者姓名：受访者电话：子女电话： 户籍地：现居住地： 本人及家庭情况 A1．受访者性别：1. 男（） 2. 女（） A2．请问您家年龄在60岁及以上的成员有几人？ 1. 1人（） 2. 2人（） 3. 3人及以上 A3．请问您的年龄： 1. 60-64（） 2. 65-69（） 3. 70-74 （） 4. 75-79（） 5. 80以上（） A4．与您同吃同住的家庭成员有：【可多选】 1.父母（） 2.配偶（） 3.子女（） 4.儿媳或女婿（） 5.（外）孙子孙女（） 6.其他亲戚（） 7.独居（） A5．请问您个人每月的总收入是多少元？ 1. 5000以上（） 2. 3000-4999（） 3. 2000-2999（） 4.1000-1999（） 5.1000以下（） A6．请问您现在有多少个子女？
现有子女人；其中儿子人；女儿人。A7．请问您的子女是：【可多选】 1.在本城区生活人 2.在本社区生活人 3.在外城区生活人 4.在外城市生活人 A8．请问您的子女每月给您生活费吗？ 1.给一些，平均每月元左右 2.几乎不给 3.完全不给A9．当您看病或者日常护理时，子女能陪您、帮您吗？ 1.能（） 2.不能（） 3.还不需要（） A10．当您不方便自己搞卫生、维修、买日常用品时，子女能帮您吗？ 1.能（） 2.不能（） A11.您觉得子女的经济状况属于哪一类？ 1.很宽裕（） 2.比较宽裕（） 3.大致够用（） 4.有些困难（） 5.很困难（） A12.您觉得您现在的生活自理能力是： 1.完全自理（） 2.部分自理（） 3.不能自理（） A13.请问您现在的生活主要是谁来照料？ 1.子女或孙子女照料（） 2.亲戚照料（） 3.配偶照料（） 4.政府、社区、集体照料（） 5.请保姆或钟点工照料（） 6.其他（）
社区居家养老服务现状调查报告
昆明市五华区社区居家养老现状调 查研究 昆明医科大学昆明市五华区社区居家养老现状调查研究小组 2015年9月
目录一、研究背景 （一）国际背景 （二）国内背景 二、研究内容 三、社区居家养老的影响 四、研究的意义 （一）理论意义 （二）现实意义 五、研究的方案 （一）研究方法 （二）技术路线 （三）调查过程 六、调查对象及地点 （一）调查对象： （二）调查地点 七、调查结果分析 八、小结 （一）社区居家养老调查结果 （二）小组意见措施 九、参考文献 十、附录
摘要 本文主要从目前昆明市五华区社区居家养老服务的现状及老人生活所存在的需求入手对昆明市五华区社区居家养老服务现状进行了深入的调查,结合问卷法与访谈法从对居家养老的了解程度、日常生活照料状况、医疗卫生需求方面进行了困境分析,并以社会工作的视角从政府、社区和社会三方面提出了关于推进金华市社区居家养老服务的几点建议。 翻译： This article mainly from the present situation of Wuhua district community home care service and the existing needs of the elderly living in Wuhua District, Kunming district community home care service status were vestigated, combined with questionnaire and interview method from the perspective of home are, daily life care, health needs analysis, and social work from the perspective of the government, community and social three aspects of the Jinhua city community home care services. 关键词：社区居家养老服务体系养老机构五华区 一、研究背景 （一）国内背景
居家养老服务需求调查问卷
居家养老服务需求调查问卷 受访者姓名： ______ 受访者电话： ________ 子女电话： _________ 户籍地： __________________ 现居住地： _______________________ 本人及家庭情况 4. 儿媳或女婿（） 5.（外）孙子孙女（ A 5.请问您个人每月的总收入是多少元? 1. 5000 以上() 2. 3000-4999() 4. 1000-1999 ( ) 5. 1000 以下() A 6.请问您现在有多少个子女? A 1. 受访者性别：1. 男（） 2?女（） A 2. 请问您家年龄在 60岁及以上的成员有几人? 1. 1人（） 2. 2人（ 3. 3人及以上 A 3. 请问您的年龄: 1. 60-64 () 2. 65-69 ( ) 3. 70-74 () 4. 75-79 () 5. 80以上 A 4. 与您同吃同住的家庭成员有: 【可多选】 1父母（） 2.配偶（） 3.子女（ 6.其他亲戚（） 7.独居（） 3. 2000-2999()
现有子女_________ 人；其中儿子 _________ 人；女儿 ____________________ 人。 A7.请问您的子女是：【可多选】 1.在本城区生活 _____ 人 2.在本社区生活 ________ 人 3. _________________ 在外城区生活_____________ 人4?在外城市生活_________________ 人 A8.请问您的子女每月给您生活费吗？ 1?给一些，平均每月______ 元左右2?几乎不给3?完全不给A9.当您看病或者日常护理时，子女能陪您、帮您吗？ 1?能（）2?不能（）3?还不需要（） A10.当您不方便自己搞卫生、维修、买日常用品时，子女能帮您吗？ 1?能（）2?不能（） A11.您觉得子女的经济状况属于哪一类？ 1?很宽裕（）2?比较宽裕（）3?大致够用（） 4. 有些困难（）5?很困难（） A12.您觉得您现在的生活自理能力是： 1?完全自理（）2?部分自理（）3?不能自理（） A13.请问您现在的生活主要是谁来照料？ 1?子女或孙子女照料（）2?亲戚照料（）3?配偶照料（） 4.政府、社区、集体照料（）5?请保姆或钟点工照料（） 6其他（）
餐厅客户需求调查表
餐饮商户营销推广需求调研表 尊敬的客户： 您好！ 为了更好的了解您的需求，为您的餐厅提供针对性的营销推广方案，同时也为帮助您了解餐厅营销过程中需要注意的问题，本着专业营销团队的职业操守，我们诚挚邀请您参与本次餐饮商户营销推广的需求调查。 为保证调研数据的严谨性和营销方案的合理性，请您根据贵餐厅的实际运营情况对以下问题发表宝贵意见。在此，我们首先郑重申明，不对任何第三方透露关于您餐厅的任何商业机密！您的答案对于我们双方的工作都具有非常重要的意义，万分感谢您的配合！ 1.您的餐厅名称：________________________________ 2.您餐厅的开店时间：________________________________ 3.您现有餐厅的规模：______ A.特大型（经营场所面积＞3000㎡） B.大型（500㎡＜经营场所面积≤3000㎡） C.中型（150㎡＜经营场所面积≤500㎡） D.小型（经营场所面积≤150㎡） 4.您目前餐厅经营现状:______ A.盈利较多 B.盈利一般 C.保本经营 D.亏损经营 5.在餐厅运营过程中，您是否认为营销推广对餐厅经营至关重要：______ A.非常重要 B.重要 C.一般 D.不重要 6.您是否了解营销推广：______ A.非常了解 B.了解 C.一般 D.不了解 7.目前,您餐厅的营销推广方式是：______ A.聘用专职团队，专门负责餐厅运营 B.找专业运营公司，外包营销推广 C.运用餐厅现有团队，根据经营情况自主进行营销推广
D.暂未开展营销推广 E.其他_______________________________ 8.您平均每年投入餐厅的营销推广成本为：______ A.0＜成本＜1万 B.1万≤成本＜5万 C.5万≤成本＜10万 D.成本≥10万 9.您对餐厅目前的营销推广效果是否满意：______ A.非常满意 B.满意 C.一般 D.不满意 10.您在餐厅的营销推广过程中，最看重以下哪些因素（可多选）：______ A.内容营销（线上软文的撰写和推广，如服务号、订阅号等平台的软文） B.活动策划（线下根据市场行情做出相应活动方案的策划） C.品牌VI（菜单、宣传彩页、台卡、易拉宝、H5等内容的设计） D.会员关系维护（建立会员体系，员工KPI考核机制，三方后台维护等） E.其他__________________________________________________________ 11.若您餐厅尚无专业营销团队，您是否愿意接受外部专业营销团队的介入： ______ A.非常愿意 B.愿意 C.可以试试 D.不愿意 12.若交由专业营销团队负责您餐厅的营销推广，您每月可接受的投入成本为： ______ A.0＜成本＜2000 B.2000≤成本＜5000 C.5000≤成本＜8000 D.8000≤成本＜10000 E.成本≥10000 13.若交由专业团队负责您餐厅的营销推广，您短期内期望达到的最直接的效果 为：______