养老服务需求调查问卷
倾向
哪种
养老
方式
□家庭养老（主要由子女、家人照顾）
□社区养老（自理、志愿者或社区养老）
□机构养老（福利院、养老院等）
□自我养老
身体状况
□非常健康，没有疾病□有疾病，但生活能自理
□有疾病，生活半自理□生活不能自理
居家养老服务项目需求
您所在的社区有下列服务吗？您用过哪些服务？您认为现在自己需要这些服务吗？请在相应的方框内画“√”
辖区老年人养老服务需求调查问卷
尊敬的老人家：您好！
非常冒昧的打扰您的工作和生活！劳烦您在百忙之中抽出几分钟的时间帮忙填写这份调查问卷！我们为了准确了解辖区居家养老的真实情况，设计此份问卷，并以此为基础，希望为提供适合老年人居家养老服务提供科学依据。
您的支持对我们科学客观的得出调查结果非常重要！衷心感谢您的支持与帮助！
□愿意□支付一定比例□看情况而定□不愿意
上门服务要求
如果要求服务人员或者志愿者上门服务，什么时间合适？
时间：□工作日 星期__________□周末
时间：□上午□下午
时段：_______________
其他要求备注
个人情况
性别
□男□女
年龄
□60-70岁□70-80岁□80-90岁□90岁以上
子女情况
儿子（）个女儿（）个无儿无女（）
现居住状况
□独居□与配偶 □与子女同住 □与其他亲友同住
经济来源
□务工收入 □退休工资 □子女赡养 □政府或社会资助
□社会保险 □无 □其他_____________
收入状况
□ 610元以下□610-1500元□1501-1999元
服务项目当地有用过需要
1、上门做家务□□□
2、上门护理□□□
3、上门看病□□□
4、聊天解闷□□□
5、老年人服务热线□□□
6、老年人饭桌□□□
7、陪同看病□□□
8、陪同购物□□□
9、康复治疗□□□
10、法律援助□□□
11、其他__________________________
是否愿意对以上项目支付一定的费用？
养老需求问卷调查题目
养老需求问卷调查题目
1. 您的年龄是多少？
2. 您目前的居住地是城市还是农村？
3. 您是否已经开始考虑养老问题？
4. 您是否有养老计划或退休计划？
5. 对于养老的居住环境，您更倾向于选择独立居住还是社区养老？
6. 您对于养老社区的设施和服务有哪些期望？
7. 您是否倾向于居住在具备医疗护理设施的养老社区？
8. 您对于养老社区的费用承受能力有何考虑？
9. 您是否愿意与他人共同居住，如同居或合租等形式？
10. 您在养老期间是否有需求参与社交和活动？
11. 您是否考虑自行购买养老保险或长期护理保险？
12. 您是否担心养老期间的财务压力？
13. 您是否有兴趣参加退休规划的培训或交流活动？
14. 您对于养老社区的安全性有何关注？
15. 您在养老期间是否有意愿继续参与工作或志愿者活动？
16. 您对于养老期间的健康保健方式有何期望？
17. 您是否有打算将自己的房屋或财产出售以供养老使用？
18. 您是否有其他对养老需求的补充说明或提议？。
养老需求调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国老年人的养老需求，提高养老服务质量和水平，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将对我国养老服务体系建设起到积极的推动作用。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）60-69岁（2）70-79岁（3）80岁以上3. 您的婚姻状况：（1）已婚（2）未婚（3）离异（4）丧偶4. 您的文化程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专/技校（4）大专及以上5. 您的居住情况：（1）独居（2）与配偶同住（3）与子女同住（4）与兄弟姐妹同住（5）其他二、养老需求6. 您目前的主要经济来源是：（1）退休金（2）子女赡养（3）其他收入（4）无收入7. 您是否愿意接受居家养老服务？（1）非常愿意（2）愿意（3）无所谓（4）不愿意（5）非常不愿意8. 您对居家养老服务的需求程度：（1）非常需要（2）需要（3）一般（4）不需要（5）非常不需要9. 您希望居家养老服务的内容包括以下哪些方面？（1）生活照料（如：做饭、洗衣、打扫卫生等）（2）医疗护理（如：用药指导、康复训练等）（3）心理关爱（如：心理咨询、心理疏导等）（4）家政服务（如：清洁、维修、购物等）（5）社交活动（如：组织文娱活动、旅游等）（6）其他（请注明：____________________）10. 您对居家养老服务人员的期望：（1）专业素养高（2）责任心强（3）态度和蔼（4）服务热情（5）其他（请注明：____________________）11. 您对居家养老服务价格的接受程度：（1）价格越高越好（2）价格适中（3）价格越低越好（4）不关心价格12. 您认为影响居家养老服务发展的主要因素有哪些？（1）政策支持不足（2）服务人员素质不高（3）服务内容单一（4）价格过高（5）其他（请注明：____________________）13. 您对居家养老服务的满意度：（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意三、其他建议14. 您对居家养老服务还有哪些其他建议或意见？____________________感谢您的参与！祝您生活愉快！[调查机构名称][调查时间][联系方式]。
养老服务需求调查问卷
养老服务需求调查问卷尊敬的老人家，您好！我们为了解辖区老年人居家养老服务的真实需求，设计了这份调查问卷。
希望您能抽出几分钟时间填写，为我们提供科学依据。
您的支持对我们得出科学客观的调查结果非常重要，衷心感谢您的支持与帮助！请您填写以下内容：1.基本信息性别：□男□女年龄：□60-70岁□70-80岁□80-90岁□90岁以上子女情况：儿子（）个女儿（）个无儿无女（）现居住状况：□独居□与配偶□与子女同住□与其他亲友同住经济来源：□务工收入□退休工资□子女赡养□政府或社会资助□社会保险□无□其他_____________个人收入情况：□610元以下□610-1500元□1501-1999元□2000-2999元□3000-5000元□5000元以上2.养老方式家庭养老（主要由子女、家人照顾）社区养老（自理、志愿者或社区养老）机构养老（福利院、养老院等）自我养老3.身体状况非常健康，没有疾病有疾病，但生活能自理有疾病，生活半自理生活不能自理4.社区服务需求请在相应的方框内画“√”表示您是否需要以下服务：服务项目当地有用过需要1、上门做家务□ □ □2、上门护理□ □ □3、上门看病□ □ □4、聊天解闷□ □ □5、老年人服务热线□ □ □6、老年人饭桌□ □ □7、陪同看病□ □ □8、陪同购物□ □ □9、康复治疗□ □ □10、法律援助□ □ □11、其他__________________________ □ □ □是否愿意对以上项目支付一定的费用？愿意□支付一定比例□看情况而定□不愿意5.上门服务要求如果需要服务人员或志愿者上门服务，请告知以下信息：什么时间合适？时间：□工作日星期__________ □周末时间：□上午□下午时段：_______________其他要求：__________________________。
长者居家养老需求调研问卷
问卷编号：□一般长者□重点长者填写人：□自填口监护人代填口调查员代填长者居家养老服务需求调查尊敬的各位长者及家属：您好！为了解长者对居家养老服务的需求，为日后开展相关服务提供参考，现特开展此次需求调查，望各位长者及家属结合自身情况如实填写，我们会严格做好问卷保密工作，请放心填写，衷心感谢您的参与！社会工作服务中心2023年7月1.您的性别：A.男B.女2.您的年龄：A.60-69岁B.70-79岁C80-89岁D.90岁及以上3.您的婚姻状况：A.未婚B.已婚且配偶健在C.丧偶D.分居E.离婚4.您的文化程度：A.未接受过教育B,小学 C.初中D.中专/高中E.大专及以上5.您的居住状态：A.独居B.仅与配偶同住C.仅与子女同住D.与配偶及子女同住E.与其他亲属同住F.其他 __________________6.您所属社区：A.社区B.社区C.社区D.社区E.社区F.社区7.您的经济收入：A.100O元以下B.1000-1999元C.2000-2999元D.3000-3999元E.4000元及以上8.您最主要的经济来源：A.退休金B.工作收入C.个人积蓄D.子女供养/亲属资助E.政府补贴F.其他9.您的生活自理能力：A.完全能自理B.基本能自理C.部分能自理D.完全不能自理10.您的最主要照顾者是：A.自己B.配偶C.子女D.（外）孙子女E.兄弟姐妹F.其他亲属__G.朋友H.邻居1.保姆J.其他______11.如果街道提供以下服务，您的需要程度：12.A.非常愿意参与B.无人照顾时愿意参与C.现在暂时不需要但以后可能会考虑参与D.不愿意参与E.其他 _____________13.如果建立日托服务中心，您会选择参加哪些服务（多选）：A.血压测量B.健康操C.慢性病防治讲座D.时事新闻分享E .园艺活动F .长者政策活动讲解G.康复训练H.电影播放I.歌唱活动J.手工活动K.老友茶话会1..手机学习班M.其他_________14.日托服务中心提供午休床位，如您参加日托，您会选择在日托中心午休吗？A.会B.不会C.视具体情况而定若您方便，可留下您的联系方式，便于日后联系您参与相关服务。
【调研问卷模板】社区居家养老服务需求问卷调查
【调研问卷模板】社区居家养老服务需求问卷调查尊敬的居民朋友们：为了更好地推进社区服务工作，为您提供方便、快捷、优质的社区服务，特在社区开展了此项调查，请您根据自己的实际情况和服务需求填写此表，它将成为加强与改进社区服务工作的重要依据和参考。
本次调查只需耽误您几份钟时间，衷心感谢您的支持、参与和合作！说明：本问卷共有两面，请在每一个问题后适合自己的答案号码上打“√”或者在“”处填上适当的内容，填答时希望您能注意题目后的说明，谢谢。
1. 性别男女2. 您的年龄60-69岁70-79岁80岁以上3. 您的身体情况能够自理部分自理不能自理4. 60岁前主要从事什么工作机构事业单位企业个体务农家务其它5. 子女数量.无1个2个3个以上6. 现在是否与子女同住是否7. 经济来源（可多选）退休工资（或养老金）子女提供生活费政府或社会资助养老保险其它8. 家庭人均月收入1000-2500元3000-5000元6000-8000元8000元以上9. 您每月能够承受的养老费用 300-1000元1000-2000元2000-3000元3000元以上10. 您遇到困难最先想到向谁求助家人其它亲戚或邻居朋友社区其它人11. 您所了解的养老模式居家养老（子女养老）社区居家养老老年公寓福利院、敬老院其它12. 下面养老模式中，您更喜欢哪种居家养老（子女养老）社区居家养老老年公寓福利院、敬老院其它13. 据您了解，您所在的社区目前有提供社区居家养老方面的服务吗？有没有不清楚14. 您对所在的社区目前所提供的社区居家养老服务满意吗？一般不满意没有享受15. 社区居家养老，是一种在政府的倡导下，以社区组织为依托，利用社区内的资源，而向居住区内居民提供的、以满足居民多方面需求的服务，其最大的特点是老人在家也能享受到多方面的养老服务。
现在您对“社区居民养老”这一养老模式知道程度很清楚知道了解一点16. 在对该服务有一定了解后，你会支持这种养老模式吗？会不会不清楚17. 据您了解，目前您所在的社区提供的日间服务具体有哪些. （可多选）钟点工日间照料休闲娱乐健身、保健知识讲座不清楚18. 您需要哪些养老服务项目. （可多选）家政康复聊天健身娱乐医疗保健其它19. 您所在的社区提供的精神文化生活服务具体有哪些. （可多选）举办兴趣班、培训班等老年活动中心（老年交流）不知道有什么服务其它20. 您需要提供的社区精神文化生活服务有哪些. （可多选）举办兴趣班、培训班等专设老年活动室（老年交流活动、老年互学活动等）不清楚其它21. 希望居家养老服务人员应具备哪些基本技能呢？（可多选）家政服务日常生活理财医疗保健指导心理护理（聊天解闷、心理开导）其它22. 您希望所在社区需要在哪些方面提高养老服务. （可多选）健全服务设施提高工作人员素质完善服务项目其它23. 再次感谢您的配合，愿您身体健康，万事如意！我们会在参与调查的用户中抽取30名幸运参与用户，赠送价值250元老年健康保健枕一个！24. 姓名____________25. 手机号码____________26. 地址____________。
老年人社区养老服务需求调研考核试卷
注意：请将答案填写在答题括号内。
五、主观题（本题共4小题，每题5分，共20分）
1.请简述老年人社区养老服务需求调研的重要性及其对提升社区养老服务质量的积极作用。
2.描述在开展老年人社区养老服务需求调研过程中，如何确保调研数据的真实性和有效性。
A.避免引导性问题
B.确保问题的清晰性
C.尊重老年人的隐私
D.忽略老年人的特殊情况
16.以下哪些是社区养老服务的重要组成部分？（）
A.生活照料
B.医疗保健
C.心理支持
D.法律援助
17.以下哪些因素会影响社区养老服务的供给？（）
A.政策支持
B.资金投入
C.服务人员数量
D.社区地理位置
18.以下哪些措施可以提高社区养老服务人员的服务水平？（）
B.利用现代科技手段提供服务
C.加强与老年人的互动和沟通
D.提高服务价格以提升服务质量
注意：请将答案填写在答题括号内。
三、填空题（本题共10小题，每小题2分，共20分，请将正确答案填到题目空白处）
1.老年人社区养老服务的主要目的是改善老年人的__________。
2.在老年人社区养老服务中，__________是提供日常生活照顾的重要环节。
13. C
14. A
15. B
16. C
17. A
18. A
19. D
20. B
二、多选题
1. ABC
2. ABCD
3. ABC
4. ABCD
5. ABCD
6. ABC
7. ABCD
8. ABCD
9. ABC
养老问题调查问卷
养老问题调查问卷1. 个人信息请您提供以下个人信息：•姓名：•年龄：•性别：•职业：2. 养老意识调查请您从1（非常不同意）到5（非常同意）的五个选项中选择您对以下陈述的看法。
2.1 是否意识到养老问题的重要性1.我意识到养老问题的重要性。
2.我对养老问题的重要性感到模糊。
3.我对养老问题的重要性持中立态度。
4.我对养老问题的重要性不太关注。
5.我完全不意识到养老问题的重要性。
2.2 是否有充分的养老准备1.我已经做好了充分的养老准备。
2.我已经做了一些养老准备，但可能还不够充分。
3.我对养老准备有一定的想法，但尚未具体行动。
4.我对养老准备没有太多计划。
5.我没有做任何养老准备。
2.3 是否有足够的养老知识1.我已经掌握了充足的养老知识。
2.我对养老知识有一定了解，但还有待提高。
3.我了解一些养老知识，但还不够全面。
4.我对养老知识了解甚少。
5.我几乎没有任何关于养老的知识。
3. 养老需求调查请您从1（非常不需要）到5（非常需要）的五个选项中选择您对以下养老需求的需求程度。
3.1 养老服务设施1.专业的医疗保健设施2.安全的居住环境3.便捷的交通出行4.高质量的休闲娱乐设施5.便利的购物场所3.2 养老社交活动1.参与社区组织的养老活动2.参加养老俱乐部的社交活动3.与同龄人一起参加养老旅行团4.参与志愿者活动为他人提供帮助5.参加养老教育培训班提升自身素质3.3 养老经济需求1.养老医疗保险方案2.养老金政策和制度3.养老扶贫政策和救助措施4.养老财务规划咨询服务5.养老投资理财产品4. 养老态度调查请您从1（非常不同意）到5（非常同意）的五个选项中选择您对以下陈述的态度。
4.1 对于社会养老责任的看法1.社会应该为老年人的养老负责。
2.社会在一定程度上应该为老年人的养老负责。
3.社会对老年人的养老负责与否无所谓。
4.社会对老年人的养老负责无关紧要。
5.社会无需为老年人的养老负责。
4.2 对于个人养老责任的看法1.每个人都应该对自己的养老负责。
养老驿站活动调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解和满足社区老年人对养老驿站活动的需求，提升养老服务质量和水平，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将对我们改进工作具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是？（1）男（2）女2. 您的年龄是？（1）60岁以下（2）60-70岁（3）70-80岁（4）80岁以上3. 您的文化程度是？（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专及以上4. 您目前居住在？（1）城市（2）农村二、养老驿站活动需求5. 您是否参加过养老驿站组织的活动？（1）是（2）否6. 您对养老驿站活动的满意度如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意7. 您认为养老驿站活动的主要目的是什么？（1）丰富老年人生活（2）提高老年人身心健康（3）促进老年人社交互动（4）传承和弘扬传统文化（5）其他（请说明）8. 您希望养老驿站开展哪些类型的活动？（1）健康讲座（2）文体活动（3）旅游观光（4）手工制作（5）心理咨询（6）其他（请说明）9. 您对活动频率的要求是？（1）每周一次（2）每月一次（3）每季度一次（4）每年一次10. 您认为活动时长合适吗？（1）合适（2）偏短（3）偏长三、养老驿站服务需求11. 您对养老驿站提供的以下服务满意度如何？（1）助餐服务（2）健康指导（3）文化娱乐（4）心理慰藉（5）助浴（6）足疗保健（7）陪同就医（8）家政服务（9）代购和送餐（10）理发（11）其他（请说明）12. 您认为养老驿站提供的以下服务还有哪些需要改进？（1）助餐服务（2）健康指导（3）文化娱乐（4）心理慰藉（5）助浴（6）足疗保健（7）陪同就医（8）家政服务（9）代购和送餐（10）理发（11）其他（请说明）13. 您对养老驿站工作人员的服务态度满意吗？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意四、其他建议14. 您对养老驿站还有哪些意见和建议？（请在此处填写）感谢您参与本次问卷调查！祝您生活愉快！。
养老护理机构调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！随着我国老龄化程度的不断加深，养老护理机构在保障老年人生活质量、提高养老服务水平方面发挥着越来越重要的作用。
为了更好地了解养老护理机构的服务现状和需求，我们特此开展本次调查。
您的宝贵意见将有助于我们改进服务质量，提升养老服务水平。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 50岁以下B. 50-60岁C. 60-70岁D. 70-80岁E. 80岁以上3. 您的职业：A. 事业单位职工B. 机关单位职工C. 企业单位职工D. 个体户E. 无工作4. 您与老人的关系：A. 子女B. 亲属C. 同事D. 其他二、养老护理机构基本情况5. 您是否了解本地区的养老护理机构？A. 非常了解B. 比较了解C. 一般了解D. 不太了解E. 完全不了解6. 您选择的养老护理机构类型：A. 居家养老B. 社区养老C. 机构养老D. 其他7. 您对所选养老护理机构的整体满意度：A. 非常满意B. 比较满意C. 一般D. 不太满意E. 非常不满意三、养老护理机构服务情况8. 您认为养老护理机构在以下方面表现如何？（请根据实际情况选择）A. 人员素质B. 服务质量C. 生活照料D. 医疗保健E. 心理关爱F. 费用合理G. 其他9. 您认为养老护理机构在以下方面还有哪些不足？（请根据实际情况选择）A. 人员配置B. 服务项目C. 服务态度D. 软硬件设施E. 费用水平F. 其他10. 您认为养老护理机构在以下方面还有哪些改进空间？（请根据实际情况选择）A. 服务流程B. 服务内容C. 服务方式D. 营销推广E. 其他四、养老护理机构需求11. 您认为养老护理机构在以下方面还有哪些需求？（请根据实际情况选择）A. 专业培训B. 技术支持C. 政策支持D. 资金投入E. 其他12. 您认为以下哪些因素会影响养老护理机构的发展？（请根据实际情况选择）A. 市场需求B. 政策法规C. 技术水平D. 人才储备E. 其他13. 您对养老护理机构的发展有何建议？感谢您的参与！祝您生活愉快！。
居家养老服务调查问卷
居家养老服务调查问卷
尊敬的受访者，您好！我们是一家关注老年人居家养老生活的组织，为了更好地了解老年人居家养老的情况，诚挚邀请您参与本次调查。
本调查是匿名的，您的个人隐私将得到保护，所收集的数据仅用于学术研究。
调查结果将汇总并用于改善老年人的居家养老服务和质量。
非常感谢您的合作！
1.您是否是目前正在居家养老的老年人？
A.是
B.否
2.您是通过哪种方式安排居家养老的？
A.家庭照顾
B.照护机构
C.社区志愿者
3.您家中是否有家属或其他人帮助照顾您？
A.有
B.没有
4.您感觉自己的健康状况如何？
A.良好
B.一般
C.不好
5.您每天的饮食状况如何？
A.良好
B.一般
C.不好
6.您每天的活动量如何？
A.积极
B.适度
C.较少
7.您是否有参加社交活动的习惯？
A.有
B.没有
8.您感觉自己的生活质量如何？
A.满意
B.一般
C.不满意
9.您对居家养老的服务和质量有何建议和期望？
A.服务内容
B.服务质量
C.服务人员素质
D.费用等方面均可提出
10.您认为居家养老服务方面可以改进的地方是什么？
A.设施
B.服务内容
C.服务质量
D.服务态度
11.您对居家养老的费用有何看法？
A.合理
B.不合理
C.无所谓
12.您最关心的居家养老问题是什么？
A.生活便利
B.健康饮食
C.社交活动
D.安全保障
谢谢您的参与！。