急性心肌梗塞溶栓疗法指南

急性心肌梗塞溶栓疗法指南

急性心肌梗塞溶栓疗法指南

一、原则

应在急性心肌梗塞发病后,争分夺秒,尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间,目的是使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。

二、选择对象的条件

1.持续性胸痛≥半小时,含服硝酸甘油症状不缓解。

2.相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联0. 1m V、胸导0. 2m V。

3. 在无禁忌证时，应给予ST 抬高型心肌梗塞患者溶栓治疗。当预料到初级PCI治疗不能在FMC120 分钟内实施时，应在在缺血症状发作12小时内进行溶栓治疗（证据级别：1A）(2022年美国指南)

4. 存在PCI禁忌症和PCI不起作用的时候，如果在发病12至24小时内有临床和/或心电图上的缺血证据出现，大面积的心肌处于梗塞危险或血流动力学不稳定，那么对STEMI患者进行溶栓治疗是合理的。（IIa级证据级别：

C）

5.年龄≤70岁。70岁以上的高龄AMI患者,应根据梗塞范围,

患者一般状态,有无高血压、糖尿病等因素,因人而异慎重选择。

6. ST段抬高显著的心肌梗死患者年龄＞75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。

7. ST段压低患者不能进行溶栓治疗，除非怀疑后壁心肌梗死或当出现与aVR导联ST段抬高相关的梗塞。（证据级别：B）

三、禁忌证

1.两周内有活动性出血(胃肠道溃疡、咯血等),做过内脏手术、活体组织检查,有创伤性心肺复苏术,不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。

2.高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍≥21 . 3/1

3. 3k Pa(160/100mm H g)者。

3.高度怀疑有夹层动脉瘤者。

4.有脑出血或蛛网膜下腔出血史, 6小时至半年内有缺血性脑卒中(包括TIA)史。

5.有出血性视网膜病史。

6.各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。

7.严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。

四、溶栓步骤

溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。

(一) STEMI 的患者接受溶栓治疗时，阿司匹林（162 C 325mg负荷剂量）和氯吡格雷（年龄≤ 岁患者负荷剂量为300

mg，年龄75岁的患者为75mg剂量）的。（证据级别：A）。

(二)静脉用药种类及方法

1.尿激酶(UK ):150万IU (约

2. 2万IU/kg )用10ml生理盐水溶解,再加入100ml 5%～10%葡萄糖液体中, 30分钟内静脉滴入。尿激酶滴完后12小时,皮下注射肝素7500U,每12小时一次,持续3～5天。

2.链激酶(SK)或重组链激酶(rSK):150U用10ml生理盐水溶解,再加入100ml 5%～10%葡萄糖液体中, 60分钟内静脉滴入。

3.重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA):用rt- PA前先给予肝素5000U静脉滴注。同时按下述方法应用rt- PA:

(1)国际习用加速给药法:15mg静脉推注,0. 75mg/kg(不超过50mg)30分钟内静脉滴注,随后0. 5mg/kg(不超过35mg )60分钟内静脉滴注。总量≤100mg。

(2)近年来国内试用小剂量法:8mg静脉推注,42mg于90分钟内静脉滴注。总量为50mg。rt- PA滴毕后应用肝素每小时700～1000U,静脉滴注48小时,监测APTT维持,在60～80秒,以后皮下注射肝素7500U,每12小时一次,持续3～5天。

4. 瑞替普酶：10MU瑞替普酶溶于5-10ml注射用水，静脉推注大于2min,30min后重复上述剂量。辅助抗凝治疗参见下述的“抗凝治疗”。

五、监测项目

(一)临床监测项目

1.症状及体征:经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度,仔细观察皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象。

2.心电图记录:溶栓前应做18导联心电图,溶栓开始后3小时内每半小时复查一次12导联心电图,(正后壁、右室梗塞仍做18导联心电图)。以后定期做全套心电图导联电极位置应严格固定。

(二)用肝素者需监测凝血时间

可用L ee White三管法,正常为4～12分钟;或APTT法,正常为35～45秒。

(三)发病后6、8、10、12、16、20小时查CK、CK-MB。

六、冠状动脉再通的临床指征

(一)直接指征:冠状动脉造影观察血管再通情况,依据TIMI分级,达到II、III级者表明血管再通。

(二)间接指征

1.心电图抬高的ST段在输注溶栓剂开始后2小时内,在抬高最显著的导联ST段迅速回降≥ 50%。

2.胸痛自输入溶栓剂开始后2～3小时内基本消失。

3.输入溶栓剂后2～3小时内,出现加速性室性自主心律、房室或束支阻滞突然改善或消失、或者下壁梗塞患者出现一过性

窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。

4.血清CK - MB酶峰提前在发病14小时以内或CK16小时以内，。肌钙蛋白峰值提前到12h内。

具备上述4项中2项或以上者考虑再通,但第2与第3项组合不能判定为再通。对发病后6～12小时溶栓者暂时应用上述间接指征(第4条不适用),有待以后进一步探讨。冠状动脉造影TIMI2或3级血流是评估冠状动脉血流灌注的“金标准”，但临床中并非常规用于评价是否溶栓成功，而临床判断溶栓失败，应首选进行补救性PCI。

七、溶栓的辅助治疗

（1）抗血小板治疗：阿司匹林、ADP受体拮抗剂（氯吡格雷、塞氯吡啶）、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂（欣维宁）。

（2）抗凝治疗：接受溶栓治疗再灌注的STEMI患者应接受抗凝治疗至少48小时，且住院天数持续达8天或达到在栓塞部位血运重建为止为最佳。（证据级别：A）推荐的治疗方案包括：UFH作为权重调整后的静脉注射和输液给药目的是为了使48小时内或至血运建后，活化的部分凝血活酶时间为对照的1.5C2.0倍（证据级别：C）

依诺肝素应根据年龄，体重，和肌酸酐清除率给药。先给予静脉注射，然后在15 分钟内通过皮下注射，直至住院天数持续达8 天或达到在栓塞部位血运重建为止。（证据级别：A）