诊断学内容整理

题型名词解释，单选，填空，改错，简答，分析病例(具体分值未定)

重点：基本概念，大题方向，1.腹部检查，2.呼吸系统，3.循环系统，4心脏检查，病例分析心电图（不会特别难的心电图）

老师上课提过的重点：名解：发热、水肿、咯血、三凹征、呕血、语音震颤、奔马律、开瓣音（P156）

其他：病历书写，稽留热、弛张热、全身性水肿（心肾肝，及鉴别）、心源性呼吸困难、呕血病因、失血性周围衰竭指标（P30）、便血临床表现、黄疸分型及临床应用、胸廓扩张度（P130）四种呼吸音特征（P137）心尖搏动（P145）5个听诊区（P151）杂音强度分级（P159）生理性与器质性收缩期杂音鉴别（P160）※二尖瓣狭窄及关闭不全、主动脉狭窄及关闭不全、心力衰竭的症状和体征、肠梗阻体征（P198）

课件上重点及思考题：

1.腹痛伴随的症状不同提示疾病不同：（P35）

伴发热：多见于急性细菌性痢疾、伤寒、副伤寒、肠结核、肠道恶性淋巴瘤

伴里急后重：细菌性痢疾、直肠炎、直肠肿瘤

伴明显消瘦：胃肠道恶性肿瘤，肠结核、吸收不良综合征

伴皮疹或皮下出血：败血症，伤寒、副伤寒、麻疹

伴腹部包块：胃肠道恶性肿瘤、肠结核、

伴重度失水：分泌性腹泻、霍乱、细菌性食物中毒

2.咳嗽伴随症状：（P17）

3.掌握咯血与呕血的鉴别（P18）

咯血呕血

病因肺TB、支扩、肺炎、肺脓消化性溃疡、肝硬化、

肿、肺癌、心脏病出血性胃炎、胆道疾病

先兆咽喉痒感、胸闷、咳嗽上腹不适、恶心、呕吐

出血方式咯血呕血

血色鲜红、有凝块棕色.咖啡样.多无凝块

血中混合物痰、泡沫食物残渣、胃液

PH 碱性酸性

黑便或血痰多无黑便、血痰数日多有黑便、无血痰

4.发热热型与疾病诊断的相关性

①、稽留热：continued fever

?持续高热（T>39°C~40°C）达数天或数周

?２４小时内波动≤１°C。如：大叶性肺炎，伤寒

②弛张热（败血症热）：remittent fever

?高热常>39°C ，最低时也高于正常

?２４小时内波动≥２°C。如：败血症，重症结核

③、间歇热：intermittent fever

?骤升与骤降型，波幅大似尖峰状

?高热期与无热期短期内反复交替。如：疟疾急性肾盂肾炎

④、波状热：undulant fever

体温逐渐上升≥39°C ，数天后逐渐下降正常（缓升与缓降型，似波浪状），持续数天

后又逐渐升高，反复多次。如：布氏杆菌病

⑤回归热：recurrent fever

体温剧烈上升≥39°C ，数天后骤然下降正常（骤升与骤降型，波幅大似城墙状）高热期与无热期数天后反复规律交替。如：霍奇金病

⑥不规则热：irregular fever

如：结核病风湿热肺炎

5.呼吸困难：呼吸困难是指患者有感到“空气不足”、呼吸费力；客观表现为呼吸运动用力，严重时有鼻翼煽动、张口耸肩、发绀、端坐呼吸，呼吸辅助肌参与活动，并伴有呼吸频率、节律、深度的异常。

6.试述吸气性、呼气性和混合性呼吸困难的病因及临床特点。（P22）

（1）吸气性呼吸困难：吸气费力、吸气三凹征

干咳、吸气性哮鸣

（2）呼气性呼吸困难：呼气费力、

呼气时间明显延长常伴干罗音，

（3）混合性呼吸困难：吸气呼气均费力、

呼吸快浅，呼吸减弱或消失，有病理性呼吸音。

7.心源性哮喘的发病机制和临床表现。（P23）

由左右心衰所致，左心衰为甚

（1）左心衰所致的呼吸困难：

主要原因：肺淤血、肺泡弹性降低

机制： a 肺淤血、气体弥散功能下降致缺氧

b 肺泡弹性减退，扩张、收缩能力下降肺活量减少

c 肺泡张力增高、迷走神经兴奋致心肌缺血缺氧

d 肺循环压力升高，刺激呼吸中枢

临床表现：

症状：夜间阵发性呼吸困难、憋醒、被迫端坐、伴咳嗽、喘息、大汗、咯粉红色泡沫痰

体征：呼吸急促，双肺底可闻湿鸣、双肺满布哮鸣、心率快，有奔马律。又称心源性哮喘

（2）右心衰所致的呼吸困难：体循环淤血

机制：a 上腔静脉压升高、刺激压力感受器、呼吸中枢兴奋、呼吸增快

b 组织缺氧、酸性产物增加、呼吸中枢兴奋

c 肝淤血、腹水、胸水，呼吸运动受限，气体交换减少致缺氧

临床表现：

症状: 呼吸困难相对较轻

体征：颈静脉怒张、肝肿大可有压痛、双下肢水肿、常见于慢性肺心病、大量心包积液8.依据其发生机制可划分为五大类源性呼吸困难：

吸气性呼吸困难多见于大气道狭窄和阻塞，

呼气性呼吸困难多见于COPD、支气管哮喘等。

混合性呼吸困难常见于肺胸疾病、重度贫血、休克等。

劳力性呼吸困难，心源性哮喘，常见于左心功能不全

中枢性呼吸困难常伴有呼吸节律的改变；

9.腹部触诊应包括哪些内容？怎样进行腹部触诊？（P177）

一、腹壁紧张度

(一)腹壁紧张度增加

板状腹(board 1ike rigidity)

因急性胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，腹膜受刺激而引起腹肌痉挛、腹壁常有明显紧张，甚至强直硬如木板，称板状腹(board 1ike rigidity)；

揉面感或柔韧感(dotagh kneading sensation)

结核性炎症或其他慢性病变由于发展较慢，对腹膜刺激缓和，且有腹膜增厚和肠管、肠系膜的粘连，故形成腹壁柔韧而具抵抗力，不易压陷，称揉面感或柔韧感(dotagh kneading sensation)

(二)腹壁紧张度减低

慢性消耗性疾病，脊髓损伤所致腹肌瘫痪和重症肌无力，局部的腹肌瘫痪或缺陷

二、压痛及反跳痛

三、脏器触诊：肝脏、脾脏、胆囊、肾脏、膀胱、胰腺

四、腹部肿块：(一)正常腹部可触到的结构，1．腹直肌肌腹及腱划2．腰椎椎体及骶骨岬3．乙状结肠粪块4．横结肠5．盲肠(二)异常肿块，1．部位2．大小3．形态 4．质地5．压痛

6．搏动7．移动度

五、液波震颤：1.腹腔内有大量游离液体时，如用手指叩击腹部，可感到液波震颤(fluid thrill)，或称波动感(fluctuation)。2.腹水3000-4000ml以上液量

六、振水音

10.板状腹及腹壁揉面感有何临床意义？

板状腹(board 1ike rigidity)因急性胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，腹膜受刺激而引起腹肌痉挛、腹壁常有明显紧张，甚至强直硬如木板，称板状腹(board 1ike rigidity)；

揉面感或柔韧感(dotagh kneading sensation)结核性炎症或其他慢性病变由于发展较慢，对腹膜刺激缓和，且有腹膜增厚和肠管、肠系膜的粘连，故形成腹壁柔韧而具抵抗力，不易压陷，称揉面感或柔韧感(dotagh kneading sensation)

11.怎样测量记录肿大的肝脏和脾脏？（P183）

第Ⅰ线测量、指左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离，以厘米表示。脾脏轻度肿大时只作第Ⅰ线测量。

第Ⅱ线测量和第Ⅲ线测量脾脏明显肿大时，应加测第Ⅱ线和第Ⅲ线，前者系指左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离(应大于第Ⅰ线测量)，后者指脾右缘与前正中线的距离。如脾脏高度增大向右越过前正中线，则测量脾右缘至前正中线的最大距离，以“＋”表示；未超过前正中线则测量脾右缘与前正中线的最短距离，以“-”表示。12.怎样进行腹水的叩诊？移动性浊音阳性有何意义？（P189）

腹腔内有较多液体聚集时，因重力作用，液体多潴留在腹腔的低处，故在此处叩诊呈浊音。叩诊机制为当腹腔积液病人取仰卧位时，液体因重力作用积聚于腹腔低处，含气的肠管漂浮其上，故叩诊腹中部呈鼓音，腹部两侧呈浊音。病人取侧卧位时，液体积聚于下部，肠管上浮，下侧腹部转为浊音。由脐部开始向左叩诊直到出现浊音，叩诊板指不动嘱咐被检查者右侧卧位，向右叩诊直至再次出现浊音，然后嘱患者左侧卧位，叩诊板指不动，再向左叩诊，（腹腔游离液体大于1000ml有意义）

13.心脏浊音界的叩诊：叩诊的内容：确定心浊音界的大小和形状；心脏浊音界分为相对浊音界和绝对浊音界，相对浊音界反映心脏的实际大小。

叩诊的方法①仰卧位或坐位②指指叩诊法③先左后右，由下而上，由外向内④声音由清音变浊音⑤标记各肋间叩得的浊音界，测量其与胸骨中线垂直距离

14.第一、二心音产生机理及特点。（P152)

15.第三心音与舒张早期奔马律的产生机理、鉴别要点及临床意义。

1）、奔马律奔马律为发生于舒张期的三音律。常存在心率快，与原 S1、S2 组成类似马奔跑的蹄声，故称奔马律。奔马律是心肌严重损害的体征之一，它的出现和消失都具有重要意义。分类----舒张早期奔马律（S3奔马律）;舒张晚期奔马律（S4奔马律）;重叠奔马律

舒张早期奔马律,最常见,又名室性奔马律、病理性S3。分为左室、右室奔马律，左室奔马律多见。注意与生理性S3鉴别.听诊特点:音调低、强度弱、S 2 --S 3与S1--S2相似,左室：心尖区稍内侧，呼气明显.右室：剑突下，吸气明显。

机制：心室舒张期负荷过重,顺应性减退,舒张时血液充盈致室壁震动。

临床意义：心肌受损：心衰、心梗、心肌炎、心肌病。瓣膜关闭不全及高心输出量

舒张晚期奔马律，发生S4出现时间,又称S4奔马律或房性奔马律.

听诊特点：音调低、强度弱，接近S1(其前约0.1s),距S2较远。心尖部稍内侧。

机制：心室舒张末期压力增高,顺应性减退,心房为克服心室充盈阻力而加强收缩致异常心房音。

临床意义：高血压心脏病、冠心病、肥厚型心肌病等。

16.动脉血压的测定方法及正常血压界限：操作方法被检者半小时禁烟、安静休息5-10分钟坐位或仰卧位右上肢肘部于心脏同一水平，气袖松紧适宜，听诊器胸件置于肱动脉搏动处，充气后缓慢放气，柯氏第一相音为收缩压，第五相音为舒张压，测量2次

新生儿血压： 50 — 60 / 30 — 40 mmHg；成年人血压： 90 — 120 / 60 — 80 mmHg

脉压差：30 — 40 mmHg；健康人两上肢的血压可有 5 —10 mmHg 的差异，下肢血压比上肢约高 20 — 40 mmHg

17.二尖瓣狭窄症状1、呼吸困难：劳力性呼吸困难—端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难—急性肺水肿2、咯血：①大咯血：肺静脉高压—支气管粘膜下静脉破裂出血②血性痰、痰中带血：常伴夜间阵发性呼吸困难③粉红色泡沫痰：急性肺水肿④胶冻状暗红色痰：肺梗死3、栓塞：合并心房颤动时发生率明显增加 4、咳嗽：干咳或泡沫样痰，支气管粘膜瘀血、支气管炎5、声嘶、吞咽困难

体征视诊：二尖瓣面容,心前区隆起（儿童期患病）,心尖搏动向左移位及剑突下搏动

触诊：心尖部触及舒张期震颤,胸骨左下缘或剑突下收缩期抬举样搏动

叩诊：轻度,心浊音界无异常

中度以上,胸骨左缘2、3肋间浊音界向左

扩大，心腰膨出，呈梨形

17.二尖瓣关闭不全主要症状1、急性轻度：轻微劳力性呼吸困难

重度：端坐呼吸,急性肺水肿心源性休克

2、慢性：症状出现较晚,疲乏无力、心悸,劳力性呼吸困难—静息呼吸困难

体征:视诊：心尖搏动向左下移位,心尖搏动强，发生心力衰竭后减弱

触诊：心尖搏动向左下移位,心尖区抬举样搏动,可触及收缩期震颤

叩诊：心浊音界向左下扩大

18.导联轴:某一导联正负极之间假想的连线，称为该导联的导联轴，方向由负指向正。

19.心电图各波段的组成命名:

S－T段；心室缓慢复极过程正常S－T段向下偏移不超过0.05mv，向上偏移不超过0.1mv，但在V1~V3导联不应超过0.3mv；

T波：心室快速复极的电位变化，多数直立，与QRS波群的主波方向一致，V1、V3常例外，当V1向上，则其V2~V6不应向下，在以R波为主导联，T波不低于同一导联的1／10R波

Q－T间期：代表心室除极至复极全部电活动，正常范围0.32~0.44秒之间（心率60—100次╱分）常用校正Q－T间期，即心率60次╱分时的Q－T间期称QTc, ≯0.44秒

U波：代表心室后继电位， V3导联最清楚

21.室性早搏、房性早搏、阵发性室上性心动过速、室性心动过速、心房纤颤的心电图特点。

室性早搏（P508）：1.提前出现的P'波,形态与窦性P波不同，P'-R间期>0.12秒2.P'后QRS波群正常3.代偿间歇不完全(期前收缩前后两个窦性P波间距小于正常PP间距的两倍）。

房性早搏（P509）：房性期前收缩，交界区期前收缩共同点提前出现，QRS波多是窄的、正常的，为室上性，代偿间歇不完全

阵发性室上性心动过速（P510）：特征： 1.P’波不能分辨；2.快速整齐的QRS波群为室上性，频率160～220次/分

室性心动过速（P510）：特征： 1.为一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150～200次/分）QRS波群宽大畸形，时间≥0.12秒；2.P波与QRS波群无关（房室分离）、或心室夺获或室性融合波，则诊断明确；心室夺获

心房纤颤（P513）：特征： 1. P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波,频率为350 ～600次/分2. R-R间期绝对不等