简述病历书写的意义
对病历的认识和理解
对病历的认识和理解病历是指医生在对患者进行诊疗过程中所记录的详细内容，是医疗行为的重要组成部分。
病历中包含了患者的个人信息、主诉、既往病史、家族病史、体格检查结果、辅助检查结果、诊断、治疗方案等重要信息，对于医生的诊断和治疗决策起着关键作用。
病历的重要性不言而喻。
首先，病历是医生了解患者病情的重要依据。
医生通过仔细阅读病历中的信息，可以全面了解患者的病史、症状、体征等情况，有助于确定初步诊断和制定治疗方案。
其次，病历是医生与患者之间沟通的桥梁。
患者可以通过病历详细记录自己的病情，医生则根据病历中的信息与患者进行深入交流，从而更好地理解患者的需求和意愿。
此外，病历还是医院管理和医疗质量评估的重要依据，对于医疗机构的规范化管理和提高医疗质量具有重要意义。
病历的编写应该准确、全面、规范。
首先，医生应当准确记录患者的个人信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等，以确保患者的身份准确无误。
其次，医生应当仔细询问患者的主诉，并在病历中详细记录，包括症状的发生时间、持续时间、程度、伴随症状等，以便进一步诊断和治疗。
此外，医生还应当详细了解患者的既往病史和家族病史，包括患者曾经患过的疾病、手术、药物过敏等情况，以帮助医生全面了解患者的身体状况。
在体格检查中，医生应当详细记录患者的体征，包括体温、血压、心率、呼吸频率等，以便进行进一步的诊断和治疗。
在辅助检查中，医生应当记录患者的实验室检查结果、影像学检查结果等，以便进一步诊断和治疗。
最后，在诊断和治疗方案中，医生应当详细记录初步诊断、鉴别诊断、治疗方案等，以便患者和其他医生对病情有一个全面的了解。
病历的编写应当符合一定的规范和标准。
首先，医生应当使用规范的术语和专业词汇，避免使用模糊、歧义的表达方式。
其次，医生应当注意病历的结构和格式，包括标题、段落、字体、标点等，使病历整体规范整洁，易于阅读和理解。
此外，医生还应当注意病历的保密性，确保患者的隐私不被泄露。
病历是医疗行为的重要组成部分，对于医生的诊断和治疗决策起着关键作用。
病历书写规范意义与基本要求
2013年12月完成定稿，交至出版社
2015年1月由安徽科学技术出版社正式出版发行
3
引用文件
2010年卫生部、国家中医药管理局颁布的《中医病历书写基 本规范》
第九章 《处方书写规范及质量标准》另立一章， 强调处方开具的重要性及合格处方的质量标准
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第十章 《住院病案首页书写要求及格式》 以国家 卫生计生委2012年发布的新住院病案首页的填写 规范和全国统一格式。
（中医住院病案首页按照2010年卫生部、国家中 医药管理局颁布的《中医病历书写基本规范》内容 见第五章）
第二章 病历书写要求与格式 门急诊和住院病历的格式 要求
第三章 各种记录书写要求与格式 新增输血记录、手术 安全核查记录、手术风险评估记录、麻醉术前访视记录、 麻醉术后访视记录。本章由原来的18节增至24节
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第四章 各专科病历书写重点
本章将原来的心胸外科分为心脏外科和胸外科，新 增 核医学科、急诊内科、急诊外科、重症医学科、 老年医学科
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（6）医疗保险方面病历中 的医嘱、检查报告等是基 本医疗保险、商业保险计 算医疗费用、支付保额的 基本依据
2012年卫生部《电子病历基本规范》 2004年安徽省《病历书写规范》修订版 2011年国家中医药管理局《关于修订中医住院病案首页的通
知》的文件 卫生部推荐使用北京大学人民医院《知情同意书汇编》 《执业医师法》 《侵权责任法》 《医疗事故处理条例》 2014年国家卫生计生委《医疗机构病历管理规定》
精神科另立一节（第九节）
第五章 中医、中西医结合病历书写要求与格式 本章分五节，按门急诊病历、住院病历、中医各 专科病历的书写要求与格式，中医病历质量评定标 准，常用各专科病历表格记录格式
病历规范书写与管理的重要性
重新审视病历的功能和作用2
病历的功能在扩展 刑事或者民事伤害案件中的证据 商业保险理赔的根据 医保付费凭据 医疗鉴定依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据
重新审视病历的功能和作用3
病单纯为医院医教研服务的时代已经结束， 而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医 疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写 质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部 监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的 是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。 因此，医务人员必须要重新审视病历的功能 、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高 度来看待，将其作为证据来对待。
名词术语：病历书写应 当使用中文和医学术语 。通用的外文缩写和无 正式中文译名的症状、 体征、疾病名称等可以 使用外文。 (第5条) 补充：患者述及的既 往所患疾病名称和手 术名称应加引号
常见问题举例： 错字、别字、漏字 、 标点一“.”到底。 字迹潦草、签名不 清楚，无法辨认。 不规范缩写： 慢扁、化扁、 双老白、风心 二狭、 前肥。
病历复印制度（3）
《医疗机构病历管理规定》 第15条 医疗机构可以为申请人复印或者复制的 病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的 住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验 单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查 （治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录 单、病理报告、护理记录、出院记录。
一牙病患者就诊于个体牙医诊所，后诊于某 三甲医院治愈； 该三甲医院私自给牙医诊所复印患者病历； 法院判决医院某医师及牙医诊所医师侵犯患 者隐私权而承担赔偿责任。
南京某患者要求医师重新书写病历案
某退休工人头晕就诊某大医院，医师没有认 真问诊、检查，即开CT检查和大处方； 病历记载十分潦草； 患者诉要求医院重新履行医疗行为，重新写 病历，返还多收医疗费。
病历书写的基本要求与重要性是什么
1病历书写的基本要求与重要性是什么？
基本要求：
（1）内容真实，书写及时
（2）格式规范，项目完整
（3）表述准确，用词恰当
（4）字迹工整，签名清晰
（5）审阅严格，修改规范
（6）法律意识，尊重权利
重要性：
（1）临床医疗工作的全面记录
（2）临床医生进行诊断、治疗和制定预防措施的科学依据
（3）临床教学、科研和信息管理的基本资料
（4）具有法律效力的医疗文件
2书写住院病历的现病史，应包括哪些？主要内容是什么？
现病史应结合问诊内容，经整理分析后，围绕主诉进行描写。
主要内容有：起病情况与患病时间、主要症状特点、病因与诱因、病情的发展和演变、伴随症状、记载与鉴别诊断有关的阴性资料、诊疗经过、一般情况。
3什么是主诉？
主诉：患者就诊的主要原因，包括症状、体征及持续时间。
主诉要简明精炼。
4书写病历时，记录诊断部分，应注意哪些问题？
诊断名称应确切，分清主次，顺序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并发症列于有关主病之后，伴发病排列在最后。
分类：初步诊断
入院诊断
修正诊断：上级医生作出“修正诊断”时，修正诊断写在住院病历或入院记录末页中线左侧，并注明日期，修正医师签名。
5什么是症状？什么是体征？
症状：是患者病后对机体生理功能异常的自身体验或感觉。
如恶心、头痛、心悸、瘙痒等。
体征：是患者的体表或内部结构发生可察觉的改变。
症状与体征可单独出现或同时存在，体征对临床诊断的建立可发挥主导作用。
病历书写和诊断方法
内科学教研室
山东省千佛山医院
病史— 现病史
注意事项：
现病史的时间应与主诉保持一致； 既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病史，
婚姻状况，结婚、离婚年龄，对方健康 状况，夫妻关系，妊娠与生育次数和年龄， 生产情况，流产次数，儿女健康状况。
内科学教研室
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病史— 家族史
家族中其他亲属（父母、兄弟姐妹、子 女）的患病情况，遗传病史，有无同类疾 病患者；对已死亡的直系亲属，要记录死 亡的原因及年龄。
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说明探查的目的。④ 术前准备情况，各种必要的 检查结果，病人对手术耐受性的估计。⑤ 术中应 注意的事项，术后可能发生的问题，或并发症的 预防措施。⑥ 麻醉方式的选择。⑦ 手术人员。 ⑧ 手术时间。
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门（急）诊病历的书写要求及内容
1. 门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册 封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影 像检查资料等。
2. 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、 出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、 住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、 年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
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门（急）诊病历的书写要求及内容
3. 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历 记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科 别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的 阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医 师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科 别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结 果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
病历书写规范
十四、患方签名 对按照有关规定需取得患者书面同意方可 进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手 术、麻醉、试验性临床医疗等），应患方签名。 患者： 法定代理人： 近亲属： 关系人： 医疗机构负责人或被授权的负责人
十五、保护性医疗 1、由患者近亲属签署知情选择书； 2、患者无近亲属，由患者的法定代理人或者关系 人签署知情选择书。 十六、病历归档 1、病人出院后，及时检查病历（包括各项特殊检 查的回报）； 2、及时在首页上签名； 3、及时归档。
4、现病史：简述以往历次在本院的住院诊疗经过，然 后详细描述上次出院后至本次入院前的病情及治疗 经过。 5、既往史、个人史、月经史、婚姻及生育史、家族史 等如无特殊变化或补充，可注明参阅前次病历。 6、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断等的书 写要求与入院记录相同。 7、应在患者入院后24小时内完成。
第三节
复诊病历
一、要求 病人因同一种疾病在同一个科连续就诊时 可书写复诊病历。 二、就诊日期 急诊病人就诊时间应具体到分钟。 三、主诉 应单列一行。
四、现病史 重点记录前次就诊后的病情变化，新发 生的症状、体征及药物反应等，避免使用“病 情同前”字样。 五、体检 1、重点记录与主诉有关体征； 2、复查上次所见阳性体征； 3、注意新见体征。
病 历 书 写 规 范
第一章
总则
第一节
病历的意义和作用
一、医疗档案资料； 二、体现医疗质量及管理水平； 三、科研、教学的基础资料； 四、保护医/患合法权益的重要证据； 五、培养医务人员的重要途径； 六、珍贵的文物资料。
第二节
病历书写的基本要求
一、墨水： 蓝黑、碳素墨水 二、文字、语句 1、不以诊断名词描写疾病的症状和体征； 2、从病史采集（包括辅助检查）中获得的诊断病 名须加引号 ； 3、不中文外文混写（药名、体检方法等） 4、通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体 征、疾病名称等可使用外文。
西医病历书写规范
(八)家族史：患者的直系亲属(父母、兄弟、 姐妹、子女)的健康情况及患病情况，如已 病故，应记录死因及死亡年龄。家族中有无 可能影响后代的疾病，有无传染病(病毒性 肝炎、结核病等)；遗传病(血友病、异常血 红蛋白等)以及可能及遗传有关的疾病(高血 压病、糖尿病、癌肿、精神病等)。着重记 录有无患有及病人相同或类似的疾病。
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11、简化字要根据统一规定的汉字简化 方案书写，不要使用自造字；繁体字、 异体字，避免错别字。 12、度量单位须用国家统一规定的法定 计量单位(厘米、毫米、微米、毫微米； 升、毫升；千克；克、毫克、微克等) 书写。
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13、各项记录或报告，一律用蓝黑水笔书写，禁用铅笔和圆珠笔，以利保存。为醒目起见，某些标题可使用红水笔。各种、各次记录完毕 均应有医师签名，应签全名，字迹应清楚易认；不得草签或略签。
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体格检查 进行体格检查时必须认真、耐心、细 致和全面，按部位和系统顺序进行， 既有所侧重，又不遗漏阳性体征。记 录要求真实、系统、详细和有科学性； 用语要确切，应根据客观实际检查所 得，准确地加以记录。除文字说明外， 必要时可绘图表表达。按照统一格式
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(三)现病史：围绕主诉，按症状出现的先后详细记 录从发病开始直到入院时止，疾病的发生、发展及 其变化的经过和诊疗情况等全部过程的细节清晰准 确地描述出来。记录应力求简明扼要，抓住重点， 分清主次，层次清楚，力求具体和符合事实，沿着 时间的顺序由远及近予以描述。对急性病可采用逐 日叙述的方式；对旧病复发或出现并发症者，应着 重记录第一次发作的情况；以后则按疾病发展的时 间顺序记述及以前不同之处即可，以免重复，但最 近一次发作的情况或出现的并发症则需详细说明。
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9、完整病历或住院病历书写格式：主诉、 现病史、过去史等标题应在病历首页左侧顶 边书写，第二行以后应一律距左侧顶边留空 两格。“体格检查”、“实验室及器械检查”、 “摘要”“初步诊断”及“病程记录”等字样，均要 单行书写在病历纸的中间位置。为了使卷面 整齐美观；书写时不得空格、越格、跨线或 偏斜。
2021年整理 病历的价值与意义
病历的价值与意义病历是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并通过归纳、分析、整理形成的医疗活动记录，完整、系统地记载了患者疾病的发生、发展、诊断、治疗、归转等情况。
一份病历集患者各种医疗信息于一体，在医疗、教学、科研、医院管理、医疗付费、法律凭证、预防疾病、史料等方面发挥重要作用。
一、病历是诊治疾病的原始记录现代医学的特点是群体参与性，病历资料可以作为医疗团体内或医疗机构之间信息传递的桥梁、纽带，医务人员在短时间内便可复习到患者的现病史、既往史、个人史、家族史、近期用药情况、药物过敏情况、辅助检查结果等重要的信息，对患者病情判断、诊疗计划至关重要、二、病历是医学教育与科研的基础资料病历资料连续、系统地记载了患者病情和诊疗经过，反映出了某个病例的全貌；记录了疾病在不同体质、不同年龄患者身上不同的临床表现，也记录了不同体质、不同年龄患者诊疗方案的侧重，是“活的教科书”。
研读病历资料获取有效信息，通过描述性研究、分析性研究等探讨影响疾病发生发展的因素、探讨治疗效果。
近几年来，病历电子化管理，病历管理系统优化升级，促进了电子病历信息的有效共享，方便了各种科研大数据的提取，为大样本科学研究提供了便利。
三、病历反映医院的服务质量和医疗质量病历资料是医院管理中的平均住院日、人均费用、耗占比、药占比等重要信息便可了解医疗水平、管理水平，为制定医院管理目标、评价管理质量、医院评审、学科建设、病种管理、绩效考核提供依据。
书写病历是医务工作者一项十分重要的临床实践。
病历的书写质量反映一个医院医疗服务质量，反映一名医务工作者医德医风、业务水平、工作态度和综合素质能力。
临床医学家张孝骞教授曾经说过：“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人过程中不遗漏任何要点。
这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。
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简述病历书写的意义
病历书写是医生在诊治患者时必不可少的环节，它承载了患者的健康信息和医生的诊疗经验，具有重要的意义。
下面将从以下几个方面来简述病历书写的意义。
1. 传递信息和记录病情
病历书写是医生与患者之间沟通的重要途径。
通过书写病历，医生可以详细记录患者的主诉、病史、体格检查、辅助检查结果、诊断和治疗方案等信息。
这些信息对于医生之间的交流、病情的评估和诊疗决策都起到了至关重要的作用。
同时，病历中的信息也可以为患者提供全面准确的医疗信息，方便他们了解自己的病情和治疗进展。
2. 提供法律保障
病历是医疗机构和医生的重要法律文书之一。
医生在书写病历时需要客观准确地记录患者的病情、诊断和治疗过程，以及医生的意见和建议。
这些记录可以作为医疗纠纷处理的重要依据，为医生提供法律保障，确保医疗行为的合法性和合理性。
3. 促进医疗质量的提升
病历书写是医疗质量管理的重要环节。
通过对病历的书写和分析，可以评估医疗服务的质量，发现问题并采取改进措施。
医疗机构可以通过病历的评审和审核，对医生的诊疗行为进行监督和指导，提
高医疗质量和安全水平。
4. 促进医学研究和教育
病历是医学研究和教育的重要数据来源。
医学研究需要大量的临床数据进行分析和比较，而病历中包含了丰富的患者信息和疾病特征，为科学研究提供了宝贵的素材。
此外，病历还可以用于医学教育和培训，帮助医学生和医生了解和学习各种疾病的诊断和治疗方法。
5. 保护患者隐私和信息安全
病历中包含了患者的个人隐私和敏感信息，医生在书写病历时需要严格遵守相关法律法规和伦理要求，保护患者的隐私权和信息安全。
医疗机构也应加强信息管理和技术保护措施，防止病历信息的泄露和滥用。
病历书写在医疗过程中具有重要的意义。
它不仅是医生与患者沟通的桥梁，还是医疗质量管理、医学研究和教育的基础。
医生应该重视病历书写的规范和准确性，提高病历质量，为患者提供更好的医疗服务。
同时，医疗机构也应加强对病历的管理和使用，保护患者的隐私和信息安全。