透析液及其临床意义

◆
不论透析液中包含醋酸根或碳酸氢根，钾的清
除值是一样的，与pH值无关。
◆
静脉给予碳酸氢钠可以暂时降低血浆钾。因此，
尿毒症病人静脉给予碳酸氢钠可用于紧急情况下
等待透析之前的高钾治疗。
获得理想透后钾浓度的透析液钾浓度
◆ 绝大部分稳定的透析病人，透析液中钾离子浓度为
2mmol/l（或2.5 mmol/l）是比较理想的，既能清除体内多余 的钾，又能避免透后低钾（小于3.3mmol/l）和严重的透前 高钾（大于6.0mmol/l）
sodium water
透析病人的水-钠平衡
◆
身体累积的大部分钠可以通过对流与累积的 水分一同被清除（超滤）。单纯的超滤液是
等渗，每一升超滤液可清除钠140mmol左右.
◆ 血浆与透析液的钠浓度(钠的活动度)梯度决 定了钠弥散。同时弥散受液体组成成分、pH、 温度和膜表面蛋白浓度的限制。
透析液中活动钠的浓度是总浓度的97%，
透析液成分
及临床意义
正常人体离子分布
离子 (mmol/l)
钠 钾 钙 镁 合计 氯 碳酸氢根 磷酸根 硫酸根 有机酸 蛋白质 合计
血浆
143 4 2.5 1.0 150.5 103 27 1 0.5 5 16 152.5
组织间液
144 4 1.25 0.75 150 114 30 1 0.5 5 150.5
细胞内液的容积下降
细胞内液的容积增加
Fluid Shifts Caused by Dialysate Sodium
Intracellular volume Extracellular volume Dialyzer
plasma sodium isonatremic dialysate
concentration stable
透析液用来干什么？
透析液 是一类含有多种离子和非离子物质 的溶液，具有一定的渗透压，供直肠、腹腔 或体外透析用， (1)排除体内代谢废物(如尿素); (2)排除体内毒物或过量的药物; (3)调节体液的水-电解质平衡等作用，一般用 于肾功能衰竭或中毒患者。
透析液处方有什么要求？
透析液处方的基本要求：
内留有气泡和透析器的部分凝结对透析中钾
清除有影响。
影响钾清除的因素
胰岛素可诱导细胞内液对钾的吸收，使钾
的清除降低。血浆中葡萄糖的水平决定了胰
岛素的浓度，研究发现： ◆ 相对于含有2克葡萄糖的透析液，使用无 糖透析液钾离子的清除可增加24%。 ◆ 相对于透前禁食的病人，吃饭后透析的病 人钾离子的清除下降。
影响钾清除的因素
发生酸中毒时，钾离子移出细胞，氢离子进入。
在透析过程中，透析液中的碳酸氢根进入血液对
酸中毒进行纠正，使血液的pH值升高，促使钾离
子进入细胞交换细胞中氢离子。
◆
酸中毒每0.1pH值增加血浆钾离子浓度大约
0.7mmol/l
◆
碱中毒每0.1pH值降低血浆钾离子浓度大约
0.3mmol/l
影响钾清除的因素
◆
火焰法测定样品每个单位体积的总钠浓度。
◆
离子电极法测定总离子化钠浓度（所以它能提供一个
正确的钠活动度）。 要将电极法和火焰法测定的结果相比较，并通过实际 经验对电极法测定的结果进行较正。 不论是火焰法还是电极法只能总体地，相对正确地评
定血浆和透析液的钠浓度。
获得最佳透析液钠浓度的技术限制
2 实际钠浓度与商品标签上的浓度存在差别，对于 制造商而言，97.5%-102.5%之间的偏差 是允许的， 折算为钠浓度为136.5-143.5mmol/l之间 （钠浓度为140mmol/l） 3 由于透析机比例稀释单位的误差引起透析液钠浓 度的判断错误是±2%（±3mmol/l）
0-1.75
0.25-1.0 98-124 2 -10 30-40 0-11 7.1-7.3
2.2-2.6
0.8-1.2 98-106 ＜0.1 21-28 4.2-6.4 7.35-7.45
钠离子
◆
钠离子是细胞外液中主要的阳离子,并且与
其对应的阴离子-氯和碳酸氢根维持细胞外
液90%的渗透压，同时决定了细胞外液的容
通常情况下尿毒症病人血浆钾的浓度是增高的， 但是也有病人钾浓度正常或降低。 持续营养缺乏的衰弱老年病人和缺乏肌肉的病 人特别容易发生低钾，这种病人在开始透析一年 以后总钾量低于正常的20%。 透析中过度的钾清除也可以引起体内总钾量的 下降。
透析病人的钾平衡
◆
代谢性酸中毒能改变细胞内外钾的分布，引起
◆
使用1.75mmol/l钙浓度的透析液，透前血浆钙是
2.27mmol/l，病人的钙累积21.9mmol/l（879 毫克）。
◆ 使用1.25mmol/l钙浓度的透析液，没有钙的转移发生。 ◆ 使用0.75mmol/l钙浓度的透析液，有5.8mmol/l
的钙丢失。
高-低透析液钙浓度的急性和长期影响
（95%-105%）的偏差；透析机稀释比例 系统的偏
差是±2%；钾的计量错误有0.05%。
◆
不正确的取血技术引起溶血使钾从红细胞中 释放，
可人为使钾的测量值升高，在治疗高 钾病人时要 考 虑这些因素。
钙离子
细胞外液钙的存在形式
钙以三种形式存在于细胞外液：
蛋白结合钙 复合钙 离子钙
◆ ◆ ◆ ◆
血浆总钙浓度是2.2-2.6mmol/l
透析病人的钾平衡
在肾功能正常的情况下，每天所吸收钾的90%（大
约3~4克，75~100mmol）通过尿液排出，其余通过大
便排出。
大部分的尿毒症病人由于没有残余肾功能，只能通
过透析将多余的钾清除。另外,尿毒症病人可增加摄 入钾的胃肠道（主要是结肠排泄）排泄（由10%增加 到30~40%）。
透析病人的钾平衡
理想的透析液浓度是使病人获得稳定的钠平衡
透析液钠浓度的个体化
个体化透析液的钠浓度选择要结合每个病人透 前血浆钠浓度和实际临床经验。
要控制病人的液体潴留（干体重）、结合血压
的监测、透析间期体重的增加情况和透前、透后 血浆钠水平的周期性控制。
要限制病人的水、盐摄入！
获得最佳透析液钠浓度的技术限制
1 火焰光度计与离子电极法检测血液和透析液的 钠浓度有一定的差别：
血浆钾浓度升高。
◆
胃出血的病人由于胃对钾的吸收增加，可引起
高血钾。
◆
组织损伤、禁食、高代谢、便秘和结肠切除、
输血、超强度运动均可使血钾升高。
◆
呕吐，腹泻和限制钾摄入能够降低透前钾水平。
影响钾清除的因素
◆ 延长透析时间、大面积透析器、高血液和 透析液流量、单向透析系统（避免透析当中 透析液钾浓度的升高）都有利于钾的清除。 ◆ 透析液钾浓度的选择、瘘的再循环、透析器
①电解质的组成和浓度与正常血浆相近; ②渗透压一般不低于血浆渗透压（280~320mmol/L）; ③可据病情适当地调整，如K+、Ca2+ 、葡萄糖等。
理想的透析液
1、从生理学考虑 2、从细菌学考虑 3、从毒性考虑
理想的透析液
1、从生理学考虑
① ② ③ ④ ⑤ ⑥ 能维护恒定的溶质清除率和超滤作用; 补充患者缺乏的物质(如钙离子、氨基酸); 供给营养物质而不增加代谢并发症; 渗透性物质吸收极少或不吸收; 能纠正酸中毒; pH为生理性。
血浆中的活性钠浓度与总浓度相当。
透析病人的水-钠平衡
理论上： 透析液钠浓度略高于血浆（大约3%）可避免钠的 相互扩散，但是由于诸多外来因素（超滤速度、 钠活动梯度、血浆蛋白浓度、pH）的影响。
实际应用中：
透析液的钠浓度略低于血浆浓度，可以保证透析
的钠平衡。
钠透析时低，超滤将增加细胞外液水分丢失，引
140
零
140
（低血压）
132
正
140
血浆钠 IC容量 EC容量 血浆再充盈速度
高血压 口渴 透析间期体重增 加水分过多
获得理想钠平衡所需的透析液钠浓度
1.通过弥散钠离子进－出血液及通过对流钠从血
中排出，及在随后的第二次透析结束后血浆钠
浓度不变.
2.在透析间期积累的水分被全部清除，病人达到 干体重.
◆ 高钠透析可以维持透析当中心血管的稳定，
降低或避免透析失衡综合征的发生。
◆ 高钠透析的慢性综合症是病人的钠潴留，引 起病人口渴、透析间体重增加、高EC容量、 高血压等。
血浆与透析液钠浓度不一致的临床反应
透前血浆钠 钠梯度 mmol/l 146 负 透析液钠 mmol/l 140 变化结果 血浆钠 IC容量 EC容量 血浆再充盈速度 血浆钠 IC容量 EC容量 血浆再充盈速度 可能的临床症状 低血压 头疼 肌肉痉挛 呕心 呕吐
◆
严重的透前高钾（大于7 .0mmol/l）和低钾（小于4.0
mmol/l）的病人,透析的全部或部分过程使 用无钾和4.0 mmol/l钾浓度的透析液。
◆
要避免使用改变细胞内液和细胞外液浓度梯度的药物和含
钾的药物，如果需要，要小心使用。
影响透析液最佳钾浓度的技术限制
◆
实际透析液中钾的浓度与计算值之间大约有±5%
在一定的pH下，大约4%与0蛋白结合（主要是白蛋白） 5-10%与小的阴离子（乳酸、磷酸和碳酸）结合形成复合钙 50-55%以离子钙形式存在 离子钙在血浆中的浓度是
。
1.1-1.4mmol/l
透析对病人钙平衡的影响
透析病人需要补充钙和活性维生素D，同时,血液
透析是影响透析病人钙平衡的主要因素。透析液的 钙浓度决定血浆钙浓度。
发的低容量血பைடு நூலகம்可影响透析病人心血管的稳定性。
◆ 血浆钠如果降低7mmol/l，开始有渗透压失衡
的症状（恶心、呕吐和头疼）及EEG改变。