肘关节骨折-脱位

动物实验证明切除尺骨近端一部分骨质可以削 减肘关节在内翻、外翻与旋转位上的稳定性。 只切除1/4鹰嘴突使肘关节在外翻稳定性上减少 1/4 了50%，但对内翻的稳定性不受影响。如果切 到了近冠状突，则内翻的稳定性亦丧失殆尽。
另一个实验证明尺肱关节的骨性结构是肘关节 的主要稳定结构，当肘关节伸直时它提供了 55%稳定性，90°屈曲时它提供了75%的稳定 性。其它的稳定性由关节囊韧带来提供。
3.
Esser报告26例桡骨头骨折内固定术后随访7年以 上，20例情况良好。
虽然内固定效果不错，仍有人推荐对III型病例预期 内固定有难度的病例施行桡骨头置换术，有一系列文 章报道效果优于切除术。
假体材料：硅橡胶，高分子化合物，金属。 反应有碎裂与滑膜炎。 各家施行了桡骨头置换术后的效果。 Harrington 6.9年，82%（14/17）效果良好。 Knight 4.9年，78%完全无症状，其它仅轻微症 状。
2.
有桡骨头骨折者经外侧切口亦可在桡骨头未 修复前有限地显露出冠状突。 在前内侧直接作切口显露冠状突，这个手术 途径容易损伤肱动脉和正中神经。
3.
冠状突内固定材料有： 小螺纹钉 钢丝 骨块上钻孔用不吸收缝合材料
韧带损伤（肘关节脱位），桡骨头，冠状 突，尺骨鹰嘴突均有骨折。 这种损伤表示骨与关节结构关系已完全破 坏，使肘关节极度不稳定。
6. 7. 8. 9.
桡骨头骨折常见 三处骨折提示肘关节的骨性关系完全破坏 内侧副韧带复合体损伤不重，外侧副韧带复 合体损伤严重 三处骨折均需坚强内固定，前臂旋前位外固 定；如果仍有不稳定，需修复外侧副韧带复 合体
10.
术后效果不及前脱位型。主要问题： a a）尺骨骨折复位不完全，残留有上尺桡关 节半脱位 b）鹰嘴突与冠状突必须解剖复位
6.
7.
桡骨头缺血坏死率约为45%，特别是碎骨 片已游离无血供，仍需作内固定，直至外侧 支持系统的韧带已愈合，这时作延迟的桡骨 头切除才比较安全。 桡骨头粉碎骨折固定困难，但优良结果的百 分率很高。
一组病例报道 1. Geel报告一组病例桡骨头骨折19例，内 固定术后12个月随访，14例肘部无痛， 活动良好。 2. King报告13例桡骨头骨折手术内固定， 发现Mason 2型效果好，3型效果较差。
9. 当侧副韧带损伤后，肱桡关节面亦能维持肘 关节的稳定性。尸体研究，只要内侧副韧带 的前束保持完整，切除桡骨头对肘关节动力 学变化不大，如果前束与桡骨头都切掉便会 发生脱位。
关节囊韧带部分 1. 内侧副韧带的后束与横束与关节囊融合成增 厚部分，而前束很容易辨别。实验证明，前 束提供了肘关节抗外翻力量的1/3-1/2，而前 关节囊在肘伸直时占抗外翻力40%
肌肉—肌腱部分 亦参与维护肘关节的稳定性
Heim理论 他将肘关节视作一个环状结构，有前、 后、内、外四个柱。
临床部分;分类,治疗和并发症
只有韧带结构Байду номын сангаас伤 从单独的外侧柱破坏到全部韧带破裂—构 成单纯性肘关节脱位。临床发现单纯性肘关节 后脱位，几乎每例韧带都是完全性破裂。
但是后果很好，单纯性后脱位复位后随访了24 年之久，0例不稳定，15%轻度外翻不稳定， 38%放射学上有轻度退行性骨关节表现，0例间 隙变窄。
冠状突发生骨折于基底部时，内侧副韧带的结 构仍保持完整，但与尺骨之间的联系已中断， 这种损伤会影响肘关节稳定性。
2. 外侧副韧带复合体起自肱骨外上髁，止于环 状韧带。通过环状韧带附着在尺骨上。它维 护了肘关节后外侧的稳定性。另外肌肉肌腱 结构包括旋后肌腱，尺侧伸腕肌腱膜部分与 伸肌腱的起点都参与组成外侧副韧带复合体。
7. 桡骨头在进化过程中发育得较小较圆，完全 适应前臂的旋转动作，但仍有应力传递至肘 关节 并保持其稳定性。尸体研究肘关节伸 直，前臂旋前位时桡骨头与肱骨接触面最 大，传递的力也最多。当前臂骨间膜被切断 后，来自手部的应力，可以多至60%的力量 经肱桡关节传递。
8. 桡骨头的存在可以阻止肘关节外翻。桡骨头 切除后至少30%抗外翻力量已丧失。不管何 种桡骨头假体，替代后只能恢复一半的抗外 翻力量。
2.
前脱位或经尺骨鹰嘴突的肘关节骨折-脱位： 1. 高能量损伤 2. 肘半屈曲时前臂背侧受到直接打击 3. 因为不伴有骨折的肘关节前脱位极罕见，故 本型损伤往往忽视或误诊为前蒙氏骨折
4. 5.
6.
7.
文献上只注意到鹰嘴突的骨折 其实还有尺骨近端的骨折，冠状突骨折可延 伸至干骺端，滑车切迹 Biga与Thomine命名为经鹰嘴突肘关节骨折 Biga Thomine -脱位 桡骨头骨折不多见
11.
经鹰嘴突骨折的间隙可以直视下从尺骨背面 打螺丝钉，将大块冠状突固定住。 鹰嘴突必须用3.5mm螺钉-钢板安放至鹰嘴 突尖端。螺钉成90°相交。
12.
并发症 1 慢性不稳定 1. 原因：骨畸形愈合，骨不连，骨缺损，韧 带结构损毁。因骨结构原因所致不 稳定很难修复。
2.
补救办法： a）植骨块重建冠状突 b）加深滑车切迹 c）修复韧带结构 最好的预防法：妥善处理急性损伤。
也有发生持久性不稳定的，原因：有软组 织或骨软骨碎片夹在关节内。 前臂旋前位时外侧韧带张力最合适，可以 上石膏于旋前位。 石膏固定不宜超过2周，长期固定疼痛， 僵硬，不稳定发生率高。
韧带损伤伴桡骨头骨折 切除桡骨头会带来恶果
—————————————————————————— 关节僵硬 2个月内再脱位 不稳定异位骨化
几种显露桡骨头的手术途径
1.
后正中切口 特别适用于需修复内侧副韧带，冠状突与 鹰嘴突的病例。它可以显露出大部分的肘关 节，而在筋膜下剥离可以避免损伤皮神经。
2.
Kocher切口 对外侧副韧带复合体的损伤最小。由尺侧伸 腕肌与肘肌之间间隙进入，在肘肌的前缘， 与尺侧伸腕肌腱部分相平行作关节囊切口。
8.
解剖复位尺骨与滑车切迹 早期活动 手术效果15/17例良好，平均随访25个月
9.
10.
后Monteggia损害
1. 2. 3.
损伤范围：尺骨骨折，上尺桡关节向后方脱 位。 暴力不大。通常发生于骨质疏松老妇人于站 立位时跌倒。 因此韧带损伤并不重。
4.
5.
冠状突骨折通常较大，四方形或三角形，肱 尺关节很不稳定。 尺骨骨折从尺骨中段开始至冠状突之间 有A型：冠状突骨折 B型：冠状突远端处骨折 C型：尺骨干骺端骨折 D型：整个尺骨近端1/3-1/2粉碎骨折 以A、B型多见。
骨关节组成部分特点： 1. 滑车切迹占滑车约180° 2. 肱骨远端关节面向前倾斜30°有两点好处： a） 可以增加冠状突面积，足以防止肘关节 在伸屈时向后方松弛脱出 b） 可以增加肘关节屈曲度数
3. 冠状突与鹰嘴突在肱骨远端相应的窝内的交 锁机制为肱尺关节的运动提供良好的稳定性 4. 滑车的形状如胶片的卷轴，冠状面宽大，并 在中部有一深沟，该沟为肘关节提供了稳定 性 5. 肱尺关节不仅前后方向稳定，在内翻、外翻 与旋转位置上都很稳定
6. 肘关节脱位—骨折时，如果鹰嘴与冠状突其 中有一处骨折时，关节的稳定性极大程度上 依赖滑车的解剖结构。
冠状突基底部骨折会影响肘关节的稳定性 a） 它破坏了滑车切迹固有的稳定性 b） 内侧副韧带的前束附着在冠状突的基底部
大块冠状突骨折还会影响肱肌的止点，从而在 静力上或动力上影响肘关节稳定性。因为肱肌 的远端附着在冠状突与尺骨干交界处，它不附 在较小的冠状突骨折片上。
前方的极限点：中立位与完全旋后位两点 之间距离2/3处。
右侧桡骨头 A
完全旋后位
中立位
完全旋前位 P
注意： 1. 用自动加压螺钉，例如Herbert钉 2. 螺钉必须埋头，埋于软骨下 3. 也可用小号克氏针，头部有螺纹的 4. 可吸收的生物材料制成的钉 5. 手术目的是解剖复位与桡骨头牢固的内固定
冠状突骨折往往是大 块的（Regan 和 Morrey III型）说明不仅前方骨性 关系已丧失，内侧柱的支 持结构亦已不复存在。只 有使鹰嘴突与冠状突骨折 解剖复位，并有牢固的内 固定，才能恢复滑车形 态 ， 深 度 及 面 积 。
经鹰嘴突骨折–脱位有向前脱位与向后脱位两种：
1.
前脱位：称为经鹰嘴突的肘关节骨折-脱位 后脱位：称为后Monteggia骨折（损害）
3.
并发症 2 肘关节僵硬
1.
十分普遍，不管有无骨折。固定2-3周后即 有僵硬与疼痛。 需早期活动。 有康复工具。
2.
3.
并发症 3 异位骨化
1.
肘关节骨折-脱位后发生异位骨化多见。 危险因子有中枢神经系统损伤，重度烧伤。
2.
3.
手术能否增加异位骨化尚有争论。有人认为 能增加发生率，有人反对。近期资料手术与 非手术后异位骨化发生率分别为16%与13% 另有资料发生外伤至手术间时间对异位骨化 的发生并无影响。
同种异体桡骨头移植术尚处于实验阶段。
桡骨头假体取出十分困难。必要时需作外 侧副韧带复合体截骨术，造成肘关节脱位才能 取出。
强调重视外侧副韧带复合体的稳定性。
韧带损伤桡骨头与冠状突骨折 肘关节脱位、桡骨头骨折、冠状突骨折 Hotchkiss 命名为“恐怖三联症”。
“恐怖三联症”损伤范 围 外侧柱与前柱的 韧带完全性损伤伴 骨-软骨支撑丧失。
桡骨头骨折片用小螺钉固定，还有加压作 用，注意螺钉放在边缘非关节面，还要不影响 前臂的旋转动作。Smith与Hotchkiss在尸体上 发现了所谓安全区，可以安放钢板、螺钉而不 影响旋转功能。
桡骨头安放螺钉钢板的“安全区” 在手术时找出三个桡骨头前后直径上的平 分点：完全旋后位，中立位，完全旋前位。 后方的极限点：中立位与完全旋前位两点 之间的中点。
—————————————————————————— Josefsson 63% 22% +++ Broberg 92% 9% +++ ——————————————————————————