抗菌药物备案表

附件3

医疗机构抗菌药物临床应用备案表

住院病历抗菌药物点评

抗菌药物临床应用医嘱点评总结通过上半年全院住院患者抗菌药物临床应用情况统计，发现临床科室在特殊使用级抗菌药物应用方面仍不规范，为此，医院组织以主管院长为组长，医务科长、药剂科长及多学科高职医师为成员的专项检查小组人员，对我院八月份住院患者特殊使用级抗菌药物应用情况进行专项抽查，并就应用合理性及管理方面点评如下：一、八月份全院出院人数827人，抗菌药物使用人数539人，其中，使用特殊使用级抗菌药物人数17人，使用率占使用抗菌药物人数的2%。各临床科室应用特殊使用级抗菌药物患者数：内一科2人（1207173、1206390），一例为发热待查，一例为肺部感染；儿科4人（1206151、1206765、1206550、1206909），四例均为支气管肺炎患儿；普外科2人（1207059），一例为淋巴管炎，一例为肝硬化、肺炎；神经外科9人（1205610、1208056、1206769、1206887、1207035、1206824、1205782、1206952、1203450），四例为高血压脑出血，五例为脑外伤。五官科、内二科、妇产科、骨科未应用特殊使用级抗

菌药物。

二、存在问题 1、使用指征不明确。非手术科室的6例患者均为感染性病例；手术科室的11例患者中，外科2例为抗感染治疗，神经外科的9例患者均为预防性用药。 2、使用特殊使用级抗菌药物治疗前微生物送检率严重不足。按照卫生部2012年《抗菌药物临床应用专项整治方案》中要求，使用特殊使用级抗菌药物治疗前微生物送检率需达到100%。8月份，非手术科室应用特殊使用级抗菌药物前内一科2例均送检，儿科4例未送检；手术科室：11例应用特殊级抗菌药物均未进行微生物送检。 3、使用权限的管理。按照抗菌药物分级管理原则：特殊使用级抗菌药物使用时必须严格掌握指征，需经过相关专家讨论，由副主任、主任医师签名方可使用，并做好相关病历记录。但在我院病历抽查中发现，大部分病历在记录中未发现相关人员讨论情况及同意的记载，存在超权限使用情况。三、整改措施 1、各科室加强抗菌药物临床应用知识培训，严格执行抗菌药物分级管理制度，掌握应用特殊使用级抗菌药物指征，应

住院患者抗菌药物医嘱点评整改报告

2019年第三季度住院患者抗菌药物医嘱点评整改报告

第四季度抗菌药物使用科室讨论主持人：XXXX主任医师参会人员：XXX院医师，XX护士长谈论内容： XX医师：汇报第三季度住院患者抗菌药物医嘱点评工作点评结果及点评总结，其中两腺外科存在1例预防性使用抗生素术前超时；肝胆外科抽查结果均为1例住院医师越级使用头孢替安，1例头孢曲松钠超说明使用，1例头孢替安使用剂量大。综合本次检查，较上季度明显改善，但住院医师及主治医师应继续加强对抗菌药物使用权限及使用说明的理论学习，严格抗菌药物规范使用，借此会议，望大家互相总结并提出改进措施。 XX主治医师：本次抽查中发现一例越级使用头孢替安，头孢替安为限制级用药，为主治及主治以上使用，本人理解抗菌药物使用权限，使用前汇报上级医师病情，但未使用上级医师工号下达使用，下一步需要谨慎下达医嘱；此外头孢替安用量使用不规范，存在习惯性用药，忽视查阅药品说明，造成用药过量或使用不规范，下一步将认真仔细学习药品使用说明。 XXX主治医师：合理应用抗菌药物为科室质量与安全管理的重中之重，所有医师务必严格按照抗菌药物使用管理制度执行，既保障患者得到合理规范治疗，又能夯实我科医疗治疗。 XXX副主任医师：本季度抗菌药物使用较前明显好转，经过上季度积极培训学习，大家对于抗生素规范使用均有提高，但我科室存在急性乳腺炎、急性胆囊炎等急诊患者，入院后出现菌血症，值班医师须立即升级抗生素，存在值班医师使用权限受限问题，建议与药学部沟通，对急诊患者开放值班医师限制级用药权限。XXX主任医师总结：1.对主治及主治以下医师进行抗菌药物使用培训；2.对科室内常用抗生素使用说明，进行认真贯彻学习；3.使用抗菌药物前，积极行细菌培养+药敏试验；药物选择尽量使用头颈部、乳腺手术一二代头孢；肝胆胰一二代头孢，加入甲硝唑；一代为头孢唑啉，二代为头孢呋辛；4.组织全科室学习，最新版抗菌药物应用使用规范；

我院特殊使用级抗菌药物医嘱点评分析

我院特殊使用级抗菌药物医嘱点评分析摘要目的监测本院特殊使用级抗菌药物的临床应用情况，确保其合理使用。方法抽取2016年6月使用了特殊使用级抗菌药物的出院病历共68份进行专项医嘱点评。结果本月使用特殊使用级抗菌药物病历共68份，其中不合理病历共11份。结论特殊使用级抗菌药物各项指标控制良好，但是特殊使用级抗菌药物选药存在不合理现象，仍需加强管理，严格控制特殊使用级抗菌药物的使用流程，以提高本院特殊使用级抗菌药物使用合理性。关键词特殊使用级抗菌药物；专项医嘱点评；合理用药特殊使用级抗菌药物是指：具有明显或者严重不良反应、不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用、避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；疗效安全性方面临床资料较少的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物[1]。为监测本院特殊使用级抗菌药物的临床应用情况，本院处方点评小组对2016年6月特殊使用级抗菌药物使用情况进行统计并点评其合理性。现将点评结果报告如下。 1 临床资料 1. 1 一般资料根据医院信息系统，统计2016年6月特殊使用级抗菌药物的使用指标情况，抽取2016年6月所有使用了特殊使用级抗菌药物的出院病历共68份进行医嘱点评。 1. 2 评价标准特殊使用级抗菌药物医嘱点评评价标准[2]见表1。 2 结果 2. 1 本院2016年6月特殊使用级抗菌药物使用基本情况特殊使用级抗菌药物使用强度[限定日剂量（DDD）]为1.41；特殊使用级抗菌药物占抗菌药物使用量百分率为4.08%；特殊使用级抗菌药物使用率为1.05%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率为8 3.82%。注射用亚胺培南西司他丁钠使用金额最大，使用频次最高。 2. 2 本院2016年6月住院患者医嘱点评结果本月使用特殊使用级抗菌药物病历共68份，其中不合理病历共11份，10份无专家会诊记录和使用前未送微生物培养，1份药物选择起点高和未根据药敏选药。 3 讨论 3. 1 本月特殊使用级抗菌药物总体使用情况基本符合本院耐药监测结果本月注射用亚胺培南西司他丁钠、注射用美罗培南使用金额大、使用频次高。根据4～6月细菌分离监测、细菌耐药监测报告，本院大肠埃希菌（18.3%）中超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）阳性占60.3%，肺炎克雷伯菌（16.7%）中ESBLs阳

抗菌药物处方点评情况总结

２017年度抗菌药物处方专项点评情况总结根据“抗菌药物临床应用专项整治活动方案”精神,为进一步促进我院抗菌药物合理应用,２017年度医院抗菌药物处方、医嘱点评专家小组对我院门、急诊抗菌药物处方进行了１１次专项点评,共抽取抗菌药物门、急诊处方20６７张,发现不合理处方共171张,不合格率约为８、3 ％。具体情况如下: 一、门、急诊抗菌药物处方点评总体情况二、不合理处方主要涉及如下问题: 1、无明确指征即给予抗菌药物治疗或诊断不完整,如诊断为“非感染性肠炎”、“乳腺增生”、“肠系膜淋巴结炎”、“疱疹咽峡炎”、“发热查因”、“便血”、“混合痔”、“胆囊结石”、“慢性支气管炎”、“皮炎”等患者给予抗菌药物治疗;如普通“结膜炎”、“睑板腺炎”无全身应用抗菌药物得指征;如诊断为“胃炎”得患儿、诊断为“消化不良”得患者给予抗HP感染治疗;如处方开具头孢呋辛、

伪麻黄碱等用于治疗上感得药物,而无相关诊断。 2、抗菌药物品种选择不合理,主要为革兰氏阳性菌感染得患者如“扁桃体炎”、“喉炎”、“咽炎"、“鼻窦炎”、“鼻炎”、“中耳炎”、“上呼吸道感染”、“支气管炎”、“毛囊炎”、“蜂窝织炎”、“口腔溃疡”、“外伤软组织感染"等患者选用三代头孢治疗;如“混合痔"患者无静脉使用抗菌药物指征;如成人使用儿童剂型阿奇霉素干混悬剂。３、手术预防性使用抗菌药物不合理,不建议选用氟喹诺酮类抗菌药物。 4、无明确指征联用两种或两种以上抗菌药物,如“皮肤溃疡”患者联用头孢硫脒+奥硝唑治疗,如“鼻窦炎”患者联用左氧氟沙星+奥硝唑+阿奇霉素,如“外痔”患者联用头孢唑肟粉针＋奥硝唑氯化钠注射液＋安妥沙星片,如“泌尿系感染”患者联用头孢克肟分散片+阿奇霉素肠溶胶囊+多西环素粉针,如“乳腺炎”患者联用头孢她啶+奥硝唑治疗;“支气管炎”患者联用注射用头孢唑肟/头孢美唑+克拉霉素缓释片、阿奇霉素/克拉霉素+左氧氟沙星注射液、头孢硫脒+头孢克洛、头孢替安注射剂+克拉霉素缓释片;如“尿道炎”患者同时开具四种抗菌药物,头孢克肟分散片+多西环素分散片+左氧氟沙星注射液+注射用头孢硫脒。 5、用法用量错误,部分需每日多次给药得头孢类抗菌药物每日只给药一次,如头孢美唑、头孢唑肟、头孢替安、头孢硫脒、五水头孢唑啉注射剂,头孢呋辛酯片等,如克林霉素棕榈酸酯分散片每日2次,如甲硝唑片、阿莫西林每日２次给药、奥硝唑注射剂每日一次给药频次不足;给药频次过多,又如克拉霉素缓释片每日只需给药一次,如诺氟沙星胶囊每日４次给药频次过多,如阿奇霉素肠溶胶囊每日3次给药频次过多,如头孢克洛缓释胶囊每日给药3次,给药频次过多;给药剂量偏大,如五水头孢唑林用于手术预防感染给药剂量达4g高于常规得1-2g,如头孢呋辛酯片0。７5g,３/日给药剂量偏大,如左氧氟沙星注射液0。5g静滴2/日、或1g静滴1/日给,药剂量偏大,如多西环素分散片每次给药0.2ｇ,单次给药剂量偏大;给药剂量不足,如奥司她韦颗粒单次给药15mｇ给药剂量不足,如安妥沙星单次给药0、1ｇ给药剂量不足,又如安妥沙星片０、１g口服2/日用量不当;如阿莫西林克拉维酸钾胶囊156ｍg,2／日,给药剂量与频次不足,建议应为312.5ｍg,３/

2017年度抗菌药物处方点评情况总结

2017年度抗菌药物处方专项点评情况总结根据“抗菌药物临床应用专项整治活动方案”精神，为进一步促进我院抗菌药物合理应用，2017年度医院抗菌药物处方、医嘱点评专家小组对我院门、急诊抗菌药物处方进行了11次专项点评，共抽取抗菌药物门、急诊处方2067张，发现不合理处方共171张，不合格率约为8.3 %。具体情况如下：一、门、急诊抗菌药物处方点评总体情况

二、不合理处方主要涉及如下问题： 1、无明确指征即给予抗菌药物治疗或诊断不完整，如诊断为“非感染性肠炎”、“乳腺增生”、“肠系膜淋巴结炎”、“疱疹咽峡炎”、“发热查因”、“便血”、“混合痔”、“胆囊结石”、“慢性支气管炎”、“皮炎”等患者给予抗菌药物治疗；如普通“结膜炎”、“睑板腺炎”无全身应用抗菌药物的指征；如诊断为“胃炎”的患儿、诊断为“消化不良”的患者给予抗HP感染治疗；如处方开具头孢呋辛、伪麻黄碱等用于治疗上感的药物，而无相关诊断。 2、抗菌药物品种选择不合理，主要为革兰氏阳性菌感染的患者如“扁桃体炎”、“喉炎”、“咽炎”、“鼻窦炎”、“鼻炎”、“中耳炎”、“上呼吸道感染”、“支气管炎”、“毛囊炎”、“蜂窝织炎”、“口腔溃疡”、“外伤软组织感染”等患者选用三代头孢治疗；如“混合痔”患者无静脉使用抗菌药物指征；如成人使用儿童剂型阿奇霉素干混悬剂。 3、手术预防性使用抗菌药物不合理，不建议选用氟喹诺酮类抗菌药物。 4、无明确指征联用两种或两种以上抗菌药物，如“皮肤溃疡”患者联用头孢硫脒+奥硝唑治疗，如“鼻窦炎”患者联用左氧氟沙星+奥硝唑+阿奇霉素，如“外痔”患者联用头孢唑肟粉针+奥硝唑氯化钠注射液+安妥沙星片，如“泌尿系感染”患者联用头孢克肟分散片+阿奇霉素肠溶胶囊+多西环素粉针，如“乳腺炎”患者联用头孢他啶+奥硝唑治疗；“支气管炎”患者联用注射用头孢唑肟/头孢美唑+克拉霉素缓释片、阿奇霉素/克拉霉素+左氧氟沙星注射液、头孢硫脒+头孢克洛、头孢替安注射剂+克拉霉素缓释片；如“尿道炎”患者同时开具四种抗菌药物，头孢克肟分散片+多西环素分散片+左氧氟沙星注射液+注射用头

医院抗菌药物处方专项点评制度

文档序号：XXYY-ZWK-001 文档编号：ZWK-20XX-001 XXX医院抗菌药物处方专项点评制度编制科室：知丁日期：年月日

抗菌药物处方专项点评制度一、抽样方法医院组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱进行专项点评工作。每月选择全院部分具有抗菌药物处方权医师（数量不低于25%）重点进行检查。每名医师的处方或医嘱不少于50份，重点抽查感染/肝病科、呼吸内科、重症医学科、外科等临床科室以及I类切口手术和介入医学科医师处方。二、点评内容（一）病区医嘱抗菌药物专项点评 1、临床科室抗菌药物管理小组每月要对本科室20%医师应用抗菌药物的病历进行评价，并填写《手术病历抗菌药物合理性评价表》、《非手术病历抗菌药物合理性评价表》，汇总被评价医师抗菌药物应用合理率，经科主任审核签字后，在次月的10日前，送交医务部备案。 2、医务部组织相关人员对各科室上报的数据进行抽查，结果报抗菌药物管理工作组。（二）门诊处方抗菌药物专项点评处方点评小组对5%的具有抗菌药物处方权医师所开具的门诊处方进行点评，每名医师不少于50份处方（如不足50份，按实际份数计算），填写《门诊处方抗菌药物合理性评价表》（附件三），统计相关医师的抗菌药物使用合格率，

按月汇总点评结果后上交医务部。三、监督管理根据处方点评结果，对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报、问责，对其所在科室的科主任提出警告，并将点评结果纳入科室医疗质量、绩效考核以及职称晋升、评优选先体系中。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权并处以超常处方药费10倍罚款（从责任人奖金中扣除）；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权并处以超常处方药费10倍罚款（从责任人奖金中扣除）。知丁

医嘱点评中抗菌药物常见不合理问题分析

医嘱点评中抗菌药物常见不合理问题分析【摘要】目的：研究医嘱点评中的不合理问题，提高抗菌药物合理使用率。方法：对2017 年1月-2018年10月间的出院病历进行医嘱点评，了解抗菌药物的不合理使用情况，并对其作出统计分析。结果：此次研究共抽查和点评2000份出院病历，当中有314份存在抗菌药物不合理使用的情况，总共有560条医嘱，有12项常见问题。结论：通过开展医嘱点评工作，可及时发现患者抗菌药物的不合理使用情况，并通过沟通整改单的方式将问题反馈给临床科室，以进一步提高临床对抗菌药物的合理使用。【关键词】不合理问题；医嘱点评；抗菌药物近年来，抗菌药物在我国临床上的应用越来越广泛，但由此也引发了诸多的抗菌药物不合理使用情况，使得患者的用药效果明显降低，不良反应发生率明显升高[1]。为此，各医院有必要针对抗菌药物的不合理使用情况，及时采取有效的措施进行干预，以进一步提高患者临床用药的安全性。此研究，笔者将着重分析医嘱点评中的抗菌药物常见不合理问题，总结如下。 1 资料与方法对2017年1月-2018年10月间的出院病历施以医嘱点评，充分了解患者抗菌药物的使用情况，及时发现不合理用药问题，并对其作出统计分析。 2 结果 2017年1月-2018年10月本院共抽查和点评2000份出院病历，当中有314份存在抗菌药物不合理使用问题，总共有560条医嘱，有12项常见问题。如表1。表1 抗菌药物不合理使用问题分析表对于抗菌药物用药频次不适宜问题通常包括如下几种情况，其一为用药频次过高，比如：浓度依赖性抗菌药物每天用药2次，尽管氨基糖苷类和左氧氟沙星注射液的药物说明书中注明每日可用药2次，但除了感染性心内膜炎病患，氨基糖苷类推荐每日2-3次外，其他患者建议每日用药1次[2]；其二为用药频次过低，比如：时间依赖性抗菌药物一般情况下应每日多次用药，当中，磺苄西林钠应每日用药4次，阿莫西林克拉维酸钾应每8小时用药一次，而医嘱中对于这样的时间依赖性抗菌药物往往开具一日2次的用法；其三为用药频次不规范，需对时间依赖性抗菌药物的用药时间间隔进行规范，在医嘱中，不应利用bid、qid以及tid 等对用药频次进行表示，需让发药者亦或者是用药者充分了解用药的时间间隔[3]。用药疗程过长包括预防性使用抗菌药和治疗性使用抗菌药，前者通常是外科手术患者在围术期中对抗菌药物进行使用，一般情况下，对于手术时间不足2h的I类切口手术，术前用药1 次便可。对于手术时间超过3h或成人出血量＞1500ml的病患，应在术中追加1次。对于I 类切口手术者，用药时间通常≤24h，对于心脏手术者，可根据患者的实际情况适当延长至 48h。对于Ⅱ类切口和Ⅲ类切口手术的预防用药时间也是≤24h，Ⅲ类切口手术必要时延长至 48h[4]。在医嘱中，患者术后伤口恢复良好，无红肿渗出，各项炎性指标均正常，常常出现预防用药超过48h的不合理用药现象。在治疗性应用抗菌药物的过程中，比较容易出现静脉用药疗程过长的情况，对于病情明显改善者，需及时对其施以序贯口服用药治疗。选药不适宜包含预防性用药以及治疗性用药这两个方面，尤其以预防性用药选药不适宜尤为常见。围手术期预防性用药未选用第一、二代头孢菌素等，而选用级别更高的第三代头孢菌素如头孢甲肟甚至带酶抑制剂的头孢哌酮舒巴坦等预防感染；对于无头孢菌素过敏患者以及非急诊手术者，预防用药直接选用了氨曲南或是克林霉素。治疗性用药选药不适宜主要体现在：对于轻、中度感染者，开具了级别过高的抗菌药物；对于培养结果提示十分敏感的病原

抗菌药物处方、医嘱专项点评制度

抗菌药物处方、医嘱专项点评制度一、医院抗菌药物管理工作组组织感染、药学等相关专业技术人员成立抗菌药物专项点评专家组对抗菌药物处方、医嘱专项点评提供专业技术支持。药学部成立抗菌药物点评小组，负责抗菌药物处方、医嘱专项点评工作，也包括将点评结果每月及时上报，对于有疑问的点评由抗菌药物专项点评专家组最终裁定。二、每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。手工统计有难度的，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及Ⅰ类切口手术和介入手术治疗病例，每月至少抽查5到10名医师、30张门急诊抗菌药物处方和10份抗菌药物医嘱。并做好相应记录。三、根据点评结果，对合理使用抗菌药物的前10名医师予以全院公示，对不合理使用抗菌药物的前十名医师进行勉励谈话，在全院范围内进行通报批评。点评结果作为科室及医师绩效考核的重要依据。四、医院对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，暂停其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权3个月，并进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理再培训，经考核合格后，恢复其相应的抗菌药物处方权；恢复处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医院应当取消其抗菌药物调剂资格，并进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理再培训，

经考核合格后，按规定恢复其相应的抗菌药物调剂资格。抗菌药物医师处方权和药师调剂资格被取消后，原则上在6个月内不得恢复。五、抗菌药物处方、医嘱专项点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并及时反馈至临床科室和当事人。六、本制度所指抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂、抗结核药、抗寄生虫药、抗病毒药、具有抗菌作用的中药制剂在此不列为抗菌药物。

如何做好抗菌药物医嘱点评

如何做好抗菌药物临床使用医嘱点评为了有效促进医院合理使用抗菌药物水平和提高医疗质量、保障患者的用药安全，医院特制定了《抗菌药物住院医嘱点评表》，对住院患者使用抗菌药物情况进行点评。一、医嘱点评依据包括：《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》、《抗菌药物临床使用管理办法》、《抗菌药物合理使用原则》、药品说明书等。二、为了做好抗菌药物使用点评，药师应积极加强对有关抗菌药物的使用规定、制度、合理用药原则等方面的学习，达到业务能力的提高。由于本院抗菌药物医嘱大多为I/II类切口手术用药，故药师需重点掌握《抗菌药物预防性应用原则》。三、随机抽取抗菌药物医嘱，判断医嘱中抗菌药物的使用是否属于围手术期用药，进行分类。四、根据分类，按抗菌药物医嘱点评遵循的依据认真进行点评，并填写点评表五、医嘱点评结束后,对医嘱中违规或不合理使用抗菌药物的情形进行统计、分析、评价，上报点评结果。六、医院药学部科主任会同医务部、质控办对医嘱点评小组提交的点

评结果进行审核，定期公布医嘱点评结果，通报不合理医嘱，积极干预，提高点评效果。点评流程: 1. 医嘱抽取按卫生部处方点评比例要求随机抽取医嘱，重点抽取手术、感染病例。 2. 点评对抽取的临床使用抗菌药物医嘱进行点评。 3. 问题汇总将各科室存在的各类问题进行汇总、分析、提出整改建议。问题反馈上报医务科、质控办积极干预。4. 根据我院实际情况，点评时应注意如下情况：1.以下情况原则上不应预防使用抗菌药物:普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病;昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者;留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。 2.给药方案： A.给药方法：给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5～1 小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前1～2 小时开始

抗菌药物处方点评制度

红河州第四人民医院抗菌药物处方点评制度根据卫生部办公厅、云南省卫生厅关于做好《全国抗菌药物临床应用专项治理活动》的通知及实施方案，为了加强抗菌药物临床应用管理，促进临床合理用药，结合我院实际，制定抗菌药物处方点评制度，请相关科室遵照执行： 1、由医院医政科监督，药剂科主任负责组织相关人员对我院临床科室医师的抗菌药物处方，医嘱实施专项点评。 2、药剂科每个月组织对临床科室具有抗菌药物处方权医师的处方，医嘱进行点评，重点为内科，外科、妇产科及一类切口手术的病例。内科每名医师的处方和医嘱不少于50份，妇产科每名医师30份外科30份，点评结果上报医院。 3、医院根据卫生部规定，将处方点评结果给予奖罚和公示，对合理使用抗菌药物的前3名医师，提出表扬并在全院公示和奖励，对不合理使用抗菌药物前3名的医师在全院进行通报，并按有关规定给予处罚。 4、遵照上级部门的规定，医院今年将加大抗菌药物处方查处力度，对出现抗菌药物超长处方3次以上且无正当理由的医师予以警告，限期整改，依照抗菌药物分级管理规定，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物的处方权，限制处方权后，仍2次以上超长处方且无正当理由的，将视情依法、依规予以取消其处方权、降级使用、吊销医师执业证书等处理。（处方点评依据及规定见附件1）红河州第四人民医院药事管理委员会、医务科 2011年7月1日

附件1 卫生部规定：抗菌药物使用率和使用强度控制合理范围： 1、医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60% ； 2、门诊患者抗菌药物使用处方比例不超过20%，使用强度力争控制在40DDD以下。静滴处方比例不超过20% ； 3、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30% ； 4、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2 小时，Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

抗菌药物医嘱专项点评制度

抗菌药物医嘱专项点评制度为有效推进抗菌药物专项治理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号）和《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔2011〕56号）的精神，结合我院实际，特制定本制度。 1、医院加强抗菌药物临床应用管理，定期对医务人员进行合理用药知识培训与教育；制定并落实持续质量改进措施。 2、医院抗菌药物领导小组组织药学等相关专业技术人员对抗菌药物医嘱专项点评提供专业技术咨询，医嘱专项点评的具体工作。 3、每个月组织对50%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方进行点评，每名医师不少于20份抗菌药物处方（处方数量不足者按实际数量点评），Ⅰ类切口手术全面点评。重点抽查感染科、外科、呼吸科等临床科室以及介入手术治疗病例。 4、根据点评结果，对合理使用抗菌药物的前10名医师予以公示，对不合理使用抗菌药物的医生于科主任例会或院内邮件、电话等形式沟通反馈，督促整改。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。 5、抗菌药物医嘱专项点评工作应坚持科学、公正、务实的原

则，有完整、准确的书面及电子版记录，并反馈至临床科室和当事人。 6、点评小组在抗菌药物医嘱专项点评工作过程中发现不合理医嘱，应当及时通知医务科和临床药学管理办公室。 7、临床药学管理办公室根据点评结果，对医院在药事管理、临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出改进建议，并向医院药物与治疗学委员会报告；发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生。 8、本制度所指抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。抗结核药、抗寄生虫药、抗病毒药、具有抗菌作用的中药制剂在此不列为抗菌药物。

医嘱点评经典案例分析

处方点评小组对近期神经内科医嘱点评中存在的问题分析评价处方点评小组以“药品说明书”为根本，以《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《临床用须知》中药卷（2005版）、国家基本药物临床应用指南（中成药）2012年版、《中药注射剂临床使用基本原则（卫医政发（2008）71号）》、《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》、《中国医师药师临床用药指南》（第1版）、《四川省中药注射剂、辅助用药处方点评指南》及医院相关文件等为参考。从PASS系统中分别抽取神经内科2017年1月、4月各30份病历医嘱进行点评。点评结果：从纵向来看，用药合理性水平逐渐有所提高，但还存在一定问题，主要体现在中成药和辅助用药的使用方面。一、中药注射剂的使用存在的主要问题 1.使用指征把握不严。 2.使用疗程偏长注射用血栓通连续使用时间偏长，说明书推荐15天1个疗程为。如病情需要，建议：对病情评估后，做好用药依据记录，停药1-3天，考虑第二疗程治疗。 3.联用不当：a.序贯联用，无正当理由频繁更换使用中药注射剂；b.多种中药注射剂同时联用。根据《关于印发中成药临床应用指导原则的通知》（国中医药医政发[2010]30号）及《中药注射剂临床应用指导原则》明确指出：使用中药注射剂要辩证用药，能口服的不肌注，能肌注的不静滴的原则，严格按照药品说明书推荐的剂量、溶媒、疗程使用，不超量、过快滴速和长期使用。为了安全合理用药，建议各位医生严格按照说明推荐用药，如需超说明用药，建议做好病情评估，做好分析记录。二、辅助用药的使用存在的主要问题 1.联合用药不当如：脑蛋白水解物+小牛血清去蛋白；小牛血清去蛋白+脑苷肌肽两药药理作用相似，两药联用缺乏询证药学证据，且使用时病程记录缺乏病情评估。脑苷肌肽注射液中含有单唾液酸四己糖神经节苷脂，故两药联用属于重复用药。 2.药物使用疗程偏长

抗菌药物处方医嘱专项点评制度

抗菌药物处方、医嘱专项点评制度为有效推进抗菌药物专项治理工作，规范医院处方点评工作，提高处方质量促进合理用药，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全结合我院实际，特制定本制度 1.医院加强抗菌药物处方质量和抗菌药物临床应用管理，规范医师处方行为，落实处方审核、发药、核对与用药交待等相关规定，定期对医务人员进行合理用药知识培训与教育，制定并落实持续质量改进措施。 2.医院组织处方、医嘱点评小组对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。充分运用信息化手段，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗病例。 3.抗菌药物处方、医嘱专项点评工作应坚持科学、公正、务实的原则有完整、准确的书面记录，并反馈至临床科室和当事人。 4.处方点评小组在抗菌药物处方、医嘱专项点评工作过程中发现不合理处方、医嘱应当及时通知医务科、药剂科。 5.医务科、药剂科对处方点评小组提交的点评结果进行审核，定期公布处方点评结果，通报不合理处方，根据处方

点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出改进建议，发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生。 6.医院根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报，和诫勉谈话；点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。 7.对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权，在6个月内不得恢复。 8.药师经处方审核后，认为存在用药不宜时，应告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告医院药事管理与药物治疗学委员会。医院药事管理与药物治疗学委员会根据具体情况采取教育培训、批评等措施，并给予其考核周期；一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为定期考核不合格，须离岗参加培训；对患者造成严重损害的，上报主管部门，按照有关法律、法规、规章给予相应处罚。药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医疗机构应当取消其药物调剂资格在6个月内不得恢

住院医嘱点评工作汇报

2014年上半年住院医嘱点评汇总为规范我院处方/医嘱点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《合理使用抗菌药物》、《处方管理办法》、《北京市医疗机构处方专项点评指南》等相关制度，我院处方点评工作小组/临床药学及相关科室专家每月对我院住院医嘱随机抽取进行点评。旨在规范处方/医嘱管理，规范抗菌药物临床合理使用，提高我院临床药物治疗水平。主要存在问题如下： 1.抗菌药物使用的问题抗菌药物的使用情况是我院住院医嘱中的重点，我院抗菌药物使用率基本控制在指标60%内，抗菌药物使用强度在指标40DDD上下浮动。我院部分科室使用率或强度每月基本未达到科室活动指标，仍需加大控制力度。我院送检力度一直不够，仍继续加强。抗菌药物的不合理使用又主要表现在开始使用、更改、停药未在病程中描述原因或原因不够明确。病历中不仅应对开始使用抗菌药物进行说明、用药前采样, 在更换及联用其他抗菌药物前也应针对药敏结果和病情作出合理分析, 做到有据可循。 2.中药注射剂使用的问题近年来，由于中药注射剂品种的增多以及和其他药物的广泛配伍，中药注射剂的不合理应用现象在临床工作中较为突出。用药过程中存在溶媒选择错误、溶媒剂量不当、未对症使用、给药剂量过大等问题。如1例76岁脑梗塞患者，静脉给予注射用血塞通800mg，按照说明书，给药以200-400mg为宜。用药需参照说明书，减少不良

反应的发生。 2.专科用药使用的问题质子泵抑制剂在我院部分科室使用比较广泛，FDA于2010年发布警告PPI可能增加骨折风险布警告PPI可能增加骨折风险我院激素的使用，存在疗程过长的情况，若长期大剂量使用需与患者签署知情同意书。我院止血药物的使用，使用氨甲苯酸或氨甲环酸较多，需注意该类药对创伤出血、癌症出血及非纤维蛋白出血效果差，需警惕血栓的形成，根据需要正确选用止血药，如预防术前后出血可选用酚磺乙胺和凝血酶，消化道出血首选PPI等。

抗菌药物处方和医嘱专项点评制度

抗菌药物处方和医嘱专项点评制度为促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据《处方管理办法》《医院处方点评管理规范（试行）》《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》等相关法律、法规、规章，结合我院实际情况，制定本制度。一、处方点评组织：医院处方点评工作在药事管理和药物与治疗学组和医疗质量管理领导小组的领导下，组建由医院药学、临床医学、临床微生物学和医疗管理等多学科专家组成的“处方点评领导（专家）小组”和“处方点评工作小组”，为处方点评、抗菌药物专项点评工作提供专业理论、技术、相关法律法规等方面的支持。处方点评和抗菌药物专项日常工作由“处方点评工作小组”负责完成。二、点评要求： 1、每月按照相关规定随机抽取处方，并按照《处方点评工作表》对门、急诊使用抗菌药物处方进行专项点评。 2、每月组织对具有抗菌药物处方权的住院医师所开具的医嘱进行专项点评，每名医师不少于20份处方或医嘱（医师处方、医嘱数量不足者按实际数量点评）重点抽查外科、呼吸科、心内科、神经科、重症医学科等临床科室以及Ⅰ类切口手术和介入手术治疗病例。每月

抽取的抗菌药物处方不得低于处方总数的1%，抗菌药物医嘱不得少于30份。 3、抗菌药物处方专项点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录。医院定期公布抗菌药物处方专项点评结果，通报不合理用药处方。三、处方点评结果具体参照《医院处方点评制度和实施细则》。四、监督管理： 1、医院根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。相关科室和人员对点评中发现的问题，要进行跟踪管理和干预，实现持续改进。 2、对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，相关职能部门应当取消其抗菌药物处方权。药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，相关职能部门应当取消其药物调剂资格。医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在6个月内不得恢复。

抗菌药物处方、医嘱专项点评制度

抗菌药物处方、医嘱专项点评制度为促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号）和《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔2011〕56号）的精神，特制抗菌药物处方、医嘱专项点评制度。 1、根据《2011重庆市抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，加强抗菌药物处方质量和抗菌药物临床应用管理，规范医师处方行为，落实处方审核、发药、核对与用药交待等相关规定；对医务人员进行合理用药知识培训与教育。 2、医院抗菌药物管理工作组组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱专项点评提供专业技术支持。医院药学部成立处方点评工作小组，负责抗菌药物处方专项点评工作；医务科组织医学、药学专家负责医嘱专项点评的具体工作。 3、每个月组织对20%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱（医师处方、医嘱数量不足者按实际数量点评）。重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及Ⅰ类切口手术和介入手术治疗病例。并做好相应记录。 4、根据点评结果，对合理使用抗菌药物的前10名医师予以全院公示表扬，对不合理使用抗菌药物的前10名医师进行勉励谈话，在全院范围内进行通报批评，其上级医生和科主任负连带责任，处方医生、上级医生

和科主任分别给予处罚。点评结果作为科室及医师绩效考核的重要依据。 5、医院对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。 6、抗菌药物处方、医嘱专项点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并反馈至临床科室和当事人。 7、处方点评小组将每月专项点评结果上报医院抗菌药物管理工作组，由其审核后向医务部和分管院长汇报。定期公示处方点评结果，通报不合理处方并按《重庆市急救医疗中心处方点评处罚标准》予以处罚；根据处方点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出改进建议，并向医院药事管理与药物治疗学委员会报告。 8、医院药事管理与药物治疗学委员会根据处方、医嘱专项点评结果制定相应干预措施并组织实施。 9、本制度所指抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。抗结核药、抗寄生虫药、抗病毒药、具有抗菌作用的中药制剂在此不列为抗菌药物。

抗菌药物处方、医嘱点评制度

抗菌药物处方、医嘱点评制度抗菌药物处方、医嘱点评是根据相关法规、技术规范，对处方、医嘱书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。处方、医嘱点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。一、组织管理我院抗菌药物处方、医嘱点评工作是在医院抗菌药物临床应用管理领导小组的领导下，由医院抗菌药物临床应用管理工作小组对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。日常操作由医务处会同药剂科处方点评工作小组负责执行。二、抗菌药物处方、医嘱点评的实施 1、点评周期：每月一次。 2、抽样率与抽样方法：依据1：《医院处方点评管理规范》（试行）要求“医院药学部门应当会同医疗管理部门，根据医院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，确定具体抽样方法和抽样率，其中门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。” 依据2：《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》卫办医政发〔2011〕56号“落实抗菌药物处方点评制度。医疗机构组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。” 依据3：《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》卫办医政发〔2011〕56号“抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。” ⑴抽样量：点评合理性的门诊处方：依据我院当前门急诊处方量，暂定抽取门急诊药房处方2-3天/月（从周1至周7循环），即上门诊医师的处方均可抽到。点评使用率的门诊处方：信息系统对所有上门诊医师的处方统计其DDD数，对DDD数排名前2位医师，统计抗菌药物使用率、静脉用抗菌药物使用率。住院医嘱：暂定每月抽取50份，或I 类切口病历不少于30份。 ⑵抽样方法：处方样本抽取时应该考虑的因素包括：符合统计学随机要求、临床科室本身的处方比例、特殊药品及方便门诊处方剔除等。医嘱抽取可按临床科室当月出院人数比例、兼顾小科室按适当比例轮抽。 3、填写点评表：门急诊抗菌药物处方点评填写《处方点评工作表》（附件1）、《抗菌药物使用率点评表（门诊）》（附件2）和《抗菌药物专项点评表（门诊）》（附件3）；

如何做好抗菌药物医嘱点评教程文件

药师需重点掌握《抗菌药物预防性应用原则》。三、随机抽取抗菌药物医嘱，判断医嘱中抗菌药物的使用是否属于围手术期用药，进行分类。四、根据分类，按抗菌药物医嘱点评遵循的依据认真进行点评，并填写点评表五、医嘱点评结束后,对医嘱中违规或不合理使用抗菌药物的情形进行统计、分析、评价，上报点评结果。六、医院药学部科主任会同医务部、质控办对医嘱点评小组提交的点评结果进行审核，定期公布医嘱点评结果，通报不合理医嘱，积极干预，提高点评效果。点评流程:

1. 医嘱抽取按卫生部处方点评比例要求随机抽取医嘱，重点抽取手术、感染病例。 2. 点评对抽取的临床使用抗菌药物医嘱进行点评。 3. 问题汇总将各科室存在的各类问题进行汇总、分析、提出整改建议。问题反馈上报医务科、质控办积极干预。 4. 根据我院实际情况，点评时应注意如下情况：1.以下情况原则上不应预防使用抗菌药物:普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病;昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者;留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括

抗菌药物处方点评表

表2 抗菌药物应用处方、病例点评登记表科室：序号医师住院号处方号入院诊断遴选抗菌药物指征抗菌药物名称用法用量用药起止日期预防用药开始给药时间病原菌培养结果不合理用药原因分析备注：1、本表为应用抗菌药物病历或处方登记表，依据用药信息来源填写住院号或者门急诊处方号。 2、遴选抗菌药物指征须同时注明治疗或预防可能病原菌的种类。 3、预防用药开始给药时间指围手术期抗菌药物在术前或术中或术后的具体给药时间，如术前几小时。 4、不合理用药原因分析中的常见问题：1）抗菌药物无指征用药及无指征联合用药2）无指征更换抗菌药物3）同类药物重叠使用4）药理作用拮抗药物同时使用5）配伍禁忌6）预防性用药时间过长7）时间依赖性药物用法不合理8）浓度依赖性药物用量不够9）特殊生理病理情况下抗菌药应用不合理10）溶媒使用不合理11）其他

表1抗菌药物处方、病例点评统计表日期要求点评范围：25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方及医嘱点评数量：每名医师不少于50份处方及医嘱点评内容：是否合理使用抗菌药物重点抽查：外科，内科；序号科室医师处方数病例数合理数量不合理数量合理数量不合理数量

表3 不合理使用抗菌药物医师日期：要求点评范围：25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方及医嘱点评数量：每名医师不少于50份处方及医嘱点评内容：是否合理使用抗菌药物重点抽查：外科，内科；排名科室医师处方数病例数合理数量不合理数量合理数量不合理数量

表4 合理使用抗菌药物的医师日期：要求点评范围：25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方及医嘱点评数量：每名医师不少于50份处方及医嘱点评内容：是否合理使用抗菌药物重点抽查：外科，内科；排名科室医师处方数病例数合理数量不合理数量合理数量不合理数量