抗菌药物备案表
抗菌药物备案
V
氟氯西林钠胶 囊
13
胶囊剂
0.25g*12
39.00
xxxxxxx
V
青霉素类复 方制剂（B-内酰胺酶抑 制剂）
7
注射用阿莫西 林克拉维酸钾
14
注射剂
0.6g
11.57
xxxxxxx
V
15
君尔清
注射剂
1.2g
14.92
xxxxxxx
V
阿莫西林克拉 维酸钾片
16
君尔清
片剂
375mg*15
69.30
xxxxxxx
V
48
汕鮀宁
注射剂
2g
i7.76
xxxxxxx
V
头霉素类
26
注射用头孢西
丁钠
50
噻欧
注射剂
ig
i7.05
xxxxxxx
V
注射用头孢米 诺钠
51
注射剂
ig
36.09
xxxxxxx
V
其他3内酰
胺类
27
法罗培南片
52
君迪
片剂
0.25g*6
i29.92
xxxxxxx
V
28
注射用拉氧头 孢
15.03
xxxxxxx
V
注射用盐酸头 孢替安
35
注射剂
1.0g
35.67
xxxxxxx
V
18
头孢丙烯分散 片
36
银力舒
分散片
0.25g*6
30.76
xxxxxxx
V
头孢丙烯胶囊
37
亿代
胶囊剂
0.25g*6
河北省医疗机构抗菌药物采购备案表
8万单位
18
依替米星氯化钠液
注射液
100毫升
19
琥乙红霉素
片剂
0.125克*20片
20
克拉霉素分散片
片剂
0.25克*6片
21
阿奇霉素片
片剂
0.25克*6片
22
阿奇霉素针剂
针剂
0.25克
23
罗红霉素胶囊
胶囊剂
0.15克*8粒
河北省医疗机构抗菌药物采购备案表
医疗机构名称（盖章）：张家口市宣化区医院
省卫生厅意见
（公章）
年 月 日
针剂
0.5克
7
头孢氨苄胶囊
胶囊剂
0.125克*50粒
8
头孢呋辛针
针剂
2克
9
头孢噻肟钠针
针剂
1克
10
头孢哌酮钠/舒巴坦钠针
针剂
1.5克
11
头孢替唑钠针
针剂
0.75克
12
头孢曲松钠针
针剂
1克
13
头孢克肟胶囊
胶囊剂
0.1克*12粒
14
头孢吡肟针
针剂
1克
15
头孢甲肟针
针剂
0.5克
16
头孢替安针
针剂
1克
17
庆大霉素
附件1
河北省医疗机构抗菌药物采购备案表
医疗机构名称（盖章）：张家口市宣化区医院
序号
品种名称
剂型
规格
1
青霉素钠
针剂
80万单位
2
哌拉西林/舒巴坦钠针
针剂
1.25克
3
美洛西林钠/舒巴坦钠针针剂源自2.5克4阿莫西林胶囊
(医疗药品)满归中心卫生院抗菌药物临床应用备案表及采购
满归中心卫生院抗菌药物采购备案目录非限制级（27个品规）青霉素钠盐400万u/支；80万u/支阿奇霉素粉针0.25g/支阿奇霉素颗粒100mg/袋阿奇霉素片0.25g×12s阿莫西林胶囊0.25g×50粒红霉素粉针25万u/支红霉素肠溶片0.25g×10s克林霉素磷酸酯针0.3g/支氨苄青霉素粉针0.5g/支头孢氨苄片0.25g×30s/并头孢哌酮钠粉针1g/支头孢曲松钠粉针2g/支头孢呋辛钠粉针0.75g/支阿米卡星针剂0.2g/支甲硝唑片0.2g×100s/并甲硝唑注射液10ml:0.5g诺氟沙星胶囊0.1g/粒左氧氟沙星注射液100ml:0.2g呋喃妥因片0.05g×100s/并呋喃唑酮片0.1g×100s/并氟康唑片50mg×3s/合替硝唑注射液100ml:0.4g复方磺胺甲恶唑片0.4g×12s磷霉素钠针2.0g/支罗红霉素片性0.15g×12s多西环素片50mg×100s限制级（1个品规）氨曲南粉针1.0g/支附件2医疗机构抗菌药物临床应用备案表医疗机构抗菌药物临床应用备案表医疗机构抗菌药物临床应用备案表医疗机构抗菌药物临床应用备案表医疗机构抗菌药物临床应用备案表医疗机构抗菌药物临床应用备案表医疗机构抗菌药物临床应用备案表医疗机构抗菌药物临床应用备案表医疗机构抗菌药物临床应用备案表医疗机构抗菌药物临床应用备案表医疗机构抗菌药物临床应用备案表医疗机构抗菌药物临床应用备案表医疗机构抗菌药物临床应用备案表医疗机构抗菌药物临床应用备案表医疗机构抗菌药物临床应用备案表医疗机构抗菌药物临床应用备案表医疗机构抗菌药物临床应用备案表医疗机构抗菌药物临床应用备案表医疗机构抗菌药物临床应用备案表医疗机构抗菌药物临床应用备案表医疗机构抗菌药物临床应用备案表医疗机构抗菌药物临床应用备案表医疗机构抗菌药物临床应用备案表医疗机构抗菌药物临床应用备案表医疗机构抗菌药物临床应用备案表医疗机构抗菌药物临床应用备案表医疗机构抗菌药物临床应用备案表医疗机构抗菌药物临床应用备案表。
抗菌药物采购目录备案表[1]
![抗菌药物采购目录备案表[1]](https://360docs-1393072327.cos.ap-beijing.myqcloud.com/0e722e25cfc789eb172dc887.webp)
100ml.0.4
片剂
0.5
甲硝唑
片剂 、注射剂
0.2
奥硝唑
注射剂
100ml
抗真菌药
制霉菌素
片剂
50u单位
氟康唑
注射剂
克霉唑
膏剂
医疗机构抗菌药物采购目录备案表
医疗机构名称： 七一办康湾曹金山卫生室 （盖章）
抗菌药物类别
通用名称
剂型
规格
青霉素类
青霉素钠
针剂
160万单位
氨苄青霉素
针剂
0.5
阿莫西林
胶囊
0.25
阿莫西林克拉维酸钾
口服常释剂
0.25
头孢菌素类
头孢曲松钠
针剂
1.0
头孢唑啉
粉针
0.5
头孢拉啶
针剂
0.5/1.0
头孢呋新
粉针
罗红霉素
胶囊
150mg
罗红霉素
颗粒
50mg
磺胺类
磺胺甲恶唑
片剂
0.5
硝基呋喃类
呋喃妥因
片剂
0.1
喹诺酮类
诺氟沙星
胶囊
0.1
诺氟沙星
滴眼液
5ML
左氧氟沙星
针剂
0.1
左氧氟沙星
胶囊
0.1、0.2g
吡哌酸
片剂
0.25g
硝基呋喃衍生物
呋喃妥因
片剂
2mg
呋喃唑酮
片剂
0.1
四环素类
土霉素
片剂
0.25硝咪唑类来自替硝唑0.75/1.5
头孢克肟
片剂
0.1
头孢克洛
缓释片、颗粒
0.125
医疗机构抗菌药物临床应用备案表
表二
抚州市医疗机构抗菌药物临床应用人员情况备案表
填报单位（公章）：填报人：联系电话：填报时间：
姓名
专业
相关资质
职称
培训情况
使用级别
填表说明：1.相关资质是指注册医师身份证、资格证、执业证及职称证复印件。
2.使用级别是指非限制使用级、限制使用级、特殊使用级。
表一
抚州市医疗机构抗菌药物临床应用备案表
填报单位（公章）：填报人：联系电话：填报时间：
医疗机构名称（盖章）：
抗菌药物通用名称：
剂型：
规格：
单位价格：
分级管理级别：
生产企业：
申请使用该品种的原因及循证医学依据（可另附页）
医疗机构药事管理与药物治疗学委员会（组）意见（可另附页）
主任委员签字：
日期：
医疗机构法人代表意见
3.培训情况是指是否经过卫计委培训。
4.此表填写一式两份，上交市卫计委医政医管科。
表三
抗菌药物临床应用目录
机构名称（加盖公章）：时间：年月日
序号
分类
药品名称、规格
分级管理
医师权限
备注：此表填写为一式两份，上交至市卫计委医政医管科。
医疗机构抗菌药物临床应用备案表
临床应用备案表
医疗机构名称（盖章）：
抗菌药物通用名称：
剂型：
规格：
单位价格：分级管理级别：来自生产企业：申请使用该品种的原因及循证医学依据（可另附页）
医疗机构药事管理与药物治疗学委员会（组）意见（可另附页）
主任委员签字：
日期：
医疗机构法人代表意见
签字（盖章）：
日期：
注：当备案的厂家供货出现短缺时，更换厂家后不再临时行备案手续，经医疗机构药事管理与药物治疗学委员会讨论同意，采购同品同规药物继续使用即可。
抗菌药物登记表
科室：
抗菌药物备案表
科室：_____________ 日期：____________
序号
姓名
年龄
住院号
抗死素使用是可合理
是
可
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
备注：使用抗菌药物必须局部备案，如果出现抗死素使用分歧理局面，仔细挖写下表.
抗菌药物备案表（ 月）
调换
药物
分歧理：1.无调换药物的依据，2.术前术后调换药物无依据，3.一再换药
合理：有调换药物的依据
越级使用
分歧理：存留越级使用抗菌药物情况
合理：没有存留越级使用抗菌药物情况
备注：
合理：用药采用切合《准则》及相闭管制确定
单次
剂量
分歧理：单次剂量过大或者过少
合理：单次剂量精确
每日给药频次
分歧理：没有切合药品证明
合理：切合药品证明
溶剂
分歧理：1.采用过失2.用量过失
给药
道路
分歧理：没有当
合理：精确
用药
过程
分歧理：疗程过少或者过短
合理：疗程妥当
共同用药
分歧理：1.无指证，2.减少毒性，3.无正当缘由使用多品种（共时使用多于3种）
科室： 病案号： 医师： 是可合理（是□∕□可）
抗菌药物
Байду номын сангаас防行□
治疗□
药品通用名
单次剂量
给药频次
道路
起行时间（年月
日时分—年
郓城县人民医院抗菌药物供应备案表(含DDD值)
6×0.125
1.0g
八．第三（四）代头孢菌素类
品名
剂型
单位
规格
DDD值
头孢曲松
注射剂
支
①0.5②1.0
2.0g
头孢噻肟
注射剂
支
0.5
4.0g
头孢克肟
口服片剂
盒
①12×50mg
②6×50mg
0.4g
0.4g
头孢哌酮/舒巴坦
注射剂
支
1.0
4.0g
头孢吡肟
注射剂
支
1.0
2.0g
九．其他β内酰胺类
品名
剂型
阿米卡星
注射剂
支
0.2
1.0g
十四.喹诺酮类
品名
剂型
单位
规格
DDD值
环丙沙星
注射剂
支
0.2
0.5g
口服片剂
盒
12×0.25
1.0g
左氧氟沙星
注射剂
支
0.2
0.5g
口服片剂
盒
12×0.1
0.5g
洛美沙星
注射剂
支
0.2
0.4g
十五.糖肽类
品名
剂型
单位
规格
DDD值
去甲万古霉素
注射剂
支
0.4
1.6g
十六.咪唑衍生物类
②12×75mg
0.3g
0.3g
阿奇霉素
注射剂
支
0.25
0.5g
口服片剂
盒
6×0.25
0.3g
克拉霉素
口服片剂
盒
①6×0.25②4×0.5
0.5g
医疗机构抗菌药物临床应用备案明细表
6
左氧氟沙星注射液
注射液
250ml/袋
非限制使用
7
克林霉素磷酸酯注射液
注射液
0.6g支
非限制使用
8
注射用头孢呋辛钠
粉针
1.5g支
非限制使用
9
注射用头孢替唑
粉针
1g支
非限制使用
10
甲硝唑氯化钠注射液
注射液
100ml/袋
非限制使用
11
注射用奥硝唑
粉针
0.25g支
非限制使用
12
注射用阿奇霉素
粉针
非限制使用
25
盐酸左氧氟沙星片
片剂
0.5g*7片
非限制使用
19
罗红霉素胶囊
胶囊剂
0.15g*12粒
非限制使用
20
诺氟沙星胶囊
胶囊剂
0.1g*24粒
非限制使用
序号
抗菌药物通用名称
剂型
规格
分级管理级别
21
头孢氨苄胶囊
胶囊剂
0.125g*50粒
非限制使用ຫໍສະໝຸດ 22甲硝唑片片剂0.2g*24片
非限制使用
23
头孢呋辛酯片
片剂
0.25g*6片
非限制使用
24
头孢呋辛酯片
片剂
0.125g*12片
医疗机构抗菌药物临床应用备案明细表
医疗机构名称（盖章）：龙潭区缸窑镇中心卫生院
序号
抗菌药物通用名称
剂型
规格
分级管理级别
1
注射用青霉素钠
粉针
400万µ/支
非限制使用
2
注射用磷霉素钠
粉针
1g支
抗菌药物临床试验管理目录备案表
抗菌药物临床试验管理目录备案表一、研究概况- 试验编号：[填写试验编号]- 试验名称：[填写试验名称]- 试验单位：[填写试验单位]- 试验负责人姓名：[填写负责人姓名]- 试验负责人联系方式：[填写负责人联系方式]二、试验目的与背景[填写试验目的与背景]三、试验设计与计划1. 试验类型：[填写试验类型]2. 试验设计：[填写试验设计]3. 试验周期：[填写试验周期]4. 试验目标人数：[填写试验目标人数]5. 试验入选标准：[填写试验入选标准]6. 试验排除标准：[填写试验排除标准]7. 试验干预措施：[填写试验干预措施]8. 试验观测指标：[填写试验观测指标]9. 试验终点指标：[填写试验终点指标]10. 试验分组：[填写试验分组]11. 试验盲法：[填写试验盲法]12. 试验随访：[填写试验随访计划]13. 试验数据管理：[填写试验数据管理计划]四、试验伦理与安全性1. 伦理与法规：[填写试验遵守的伦理与法规]2. 患者知情同意：[填写患者知情同意流程]3. 患者权益保护：[填写患者权益保护措施]4. 安全性监测：[填写安全性监测计划]五、试验执行与管理1. 试验指导和培训：[填写试验指导和培训计划]2. 试验药物管理：[填写试验药物管理计划]3. 试验数据采集与记录：[填写试验数据采集与记录计划]4. 不良事件报告与处理：[填写不良事件报告与处理计划]5. 中止试验的条件与流程：[填写中止试验的条件与流程]6. 试验结束与结果分析：[填写试验结束和结果分析计划]7. 数据保密与解读：[填写数据保密与解读措施]六、试验费用与审计1. 试验费用预算：[填写试验费用预算]2. 费用支付与报销：[填写费用支付和报销流程]3. 相关审计和监管：[填写相关审计和监管措施]七、参考文献[列出参考文献]以上仅为目录备案表，具体内容请参照实际试验进行填写。