让人困扰的频谱（三）颈动脉闭塞
2024慢性颈内动脉闭塞评估及治疗专家共识(全文)
2024慢性颈内动脉闭塞评估及治疗专家共识（全文）摘要:随着医疗诊断技术的进步及我国老年人口的不断增加,慢性颈内动脉闭塞(CICAO)在临床上越来越常见｡伴有严重血流动力学障碍的症状性CICAO患者有较高的再发缺血性卒中的风险,与CICAO慢性缺血相关的认知功能障碍也越来越受到重视｡但是,目前临床上对于CICAO尚缺乏统一的评估和治疗方案｡该专家共识对CICAO相关的最新临床研究进行总结,并结合国内相关领域专家的临床实践经验,对CICAO患者的评估､治疗及围手术期管理提出了针对性意见,以期进一步规范临床诊疗流程,提高国内神经病学医师对CICAO患者的诊治水平｡颈内动脉闭塞所引起的脑梗死和短暂性脑缺血发作(TIA)占颅内缺血事件总数的10%~15%[1],是造成缺血性卒中的主要原因之一｡临床上通常结合患者的临床症状与影像学资料将病程持续超过4周的颈内动脉闭塞称为慢性颈内动脉闭塞(chronic internal carotid artery occlusion, CICAO)[2],该类患者的自然病史和临床症状与颅内动脉侧支循环的代偿能力密切相关｡对于部分症状性CICAO患者,即使通过内科的系统治疗仍有较高再发缺血性卒中的风险[3]｡此外,CICAO因慢性缺血导致的认知功能障碍在临床诊疗中也越来越受到重视[4]｡随着我国老年人口的不断增加及临床诊疗技术的进步,CICAO在临床上越来越常见｡但是国内外对于CICAO的评估和治疗尚缺乏统一的方案｡近年来,随着最新研究结果的报道､影像学技术的进步及介入理念的更新,CICAO患者的临床诊疗有了许多新的变化｡笔者通过复习近年来最新的文献资料,结合国内相关领域专家的临床实践经验,对CICAO患者的评估､治疗及围手术期管理方案进行归纳总结,并提出针对性意见和建议,以期进一步提高国内神经病学医师对CICAO患者的临床诊治水平｡1 方法1.1 共识范围适用人群和目标用户本共识的适用人群为临床上怀疑或确诊为CICAO的患者,目标用户为从事缺血性脑血管病基础和临床研究的医务工作者｡1.2 共识工作组共识工作组成员来自中国医师协会神经介入专业委员会缺血性脑血管病学组。
颈内动脉呈双向频谱的原因
颈内动脉呈双向频谱的原因全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：颈内动脉呈双向频谱是一种在超声心动图检查中常见的现象，其原因可能是多种因素共同作用的结果。
在正常情况下，颈内动脉应该呈单向频谱，即血液流向在超声心动图上只能显示一种方向。
在某些情况下，颈内动脉会呈现双向频谱，这可能是由于以下几个原因造成的：1. 血管狭窄或堵塞：颈内动脉狭窄或堵塞会导致血流受阻，从而使血液在动脉内产生逆流现象。
这种情况下，超声心动图检查就会显示颈内动脉呈双向频谱。
2. 动脉瘤：动脉瘤是指动脉血管壁局部膨出，形成囊袋状突出。
当颈内动脉发生动脉瘤时，血液流向就会变得混乱，导致超声心动图检查显示双向频谱。
3. 血管壁异常：颈内动脉壁的异常也可能导致血流方向的混乱。
当动脉壁出现异常现象时，血流在动脉内的流向就会变得不规律，呈双向频谱。
4. 心脏瓣膜病变：心脏瓣膜病变会导致心脏血液流动异常，从而影响到全身循环血流。
当心脏瓣膜病变导致颈内动脉血流方向的改变时，超声心动图检查也会显示双向频谱。
5. 血管壁粥样硬化斑块：颈内动脉血管壁上的粥样硬化斑块会影响到血流的顺畅流动，从而导致血流在动脉内呈现双向频谱。
颈内动脉呈双向频谱可能是由于血管狭窄、动脉瘤、血管壁异常、心脏瓣膜病变以及血管壁粥样硬化斑块等多种因素共同作用的结果。
一旦发现颈内动脉呈双向频谱，应及时进行进一步的检查和治疗，以避免可能的严重后果。
【结束】第二篇示例：颈内动脉是人体供应大脑血液的主要动脉之一，它的正常血液流动可以保证大脑血液供应的正常和稳定。
在一些情况下，医生会在超声医学检查中发现颈内动脉呈双向频谱，这可能会引起患者和家属的担忧和困惑。
那么，颈内动脉呈双向频谱的原因究竟是什么呢？我们需要了解一下颈内动脉呈双向频谱的概念。
正常情况下，颈内动脉的血液流动是单向的，即血液从心脏经过颈动脉进入大脑，而不会发生反向流动。
而当颈内动脉呈双向频谱时，意味着在超声波检查中可以观察到血液出现了反向流动的情况。
颈动脉闭塞
病历二
既往史：高血压病史。血压最高达 190/110mmHg。
神经系统：神志清，言语欠流利，左侧 鼻唇沟浅，口角向右侧歪斜，伸舌居中， 左侧肢体肌力5-，左侧肢体共济运动欠 稳准，病理征未引出。
病历二
入院诊断：脑梗死（右侧大脑半球）高 血压病3级（极高危） 血小板减少症 肾 功能不全
定位：右侧大脑半球 定性：缺血性脑血管病 NIHSS评分：5分。
病历二
在年轻患者中颈动脉夹层是较为常见的 病因.
其他少见病因包括恶性肿瘤、脑动脉瘤、 垂体卒中、巨细胞动脉炎、Moyamoya 综合征、外伤、放射或辐射和颈动脉手 术等。
发病机制
CICAO导致脑卒中的机制主要有两方面 （1）颈内动脉闭塞残端的血栓向上延伸 或动脉粥样硬化不稳定斑块脱落，通过 下游血管或侧支血管阻塞颅内血管。 （2）脑灌注压降低导致的分水岭梗死或 短暂性脑缺血发作。
一项基于美国白人的流行病学研究显示：症状 性ICAO的发病率约为6/10万。
英国曼彻斯特的一项研究显示：在1年期间连 续380例脑卒中患者中有50例存在ICAO，占比 13.2%。
另外一项旨在研究动脉造影与脑血管症状的关 联性研究发现，25%的缺血性卒中存在ICAO。
病因
动脉粥样硬化是CICAO最常见的病因， 约占70%，常见于老年人和男性。
入院第三天，言语不利较前明显加重，饮水呛咳，右 上肢肌力近端3级，远端2级，下肢4-级。
入院第四天，右上肢肌力0级，下肢肌力2级。 出院时右上肢肌力1级，下肢肌力3+级。
颈动脉硬化闭塞症
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对于存在高危因素的高危人群通过临床表现和 无创辅助检查多可诊断颈动脉狭窄，但DSA仍 是不可缺少的确诊和制订方案的依据。本病主 要需与放射性颈动脉狭窄和多发性大动脉炎头 臂型颈动脉闭塞症鉴别。
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颈动脉狭窄的治疗目的在于改善脑供血，纠正 或缓解脑缺血的症状；预防TIA和缺血性卒中 的发生。依据颈动脉狭窄的程度和患者的症状 进行治疗，包括内科治疗和外科颈动脉血运重 建治疗。
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5
早期动脉内膜隆起，形成脂纹，由较多的泡沫细
胞聚集而成。进展期病理表现为动脉管壁内形成脂纹， 使动脉变形，管腔变窄，病变加重。晚期硬化表现为 纤维斑块形成，泡沫细胞坏死及细胞外脂质核心形成， 病变逐渐加重，并使管腔变窄，细胞外脂质增多，内 膜可伴钙化。由于斑块表面的纤维组织过薄或者钙化 易碎裂，或斑块内出血等使斑块破裂形成溃疡。溃疡 局部可进一步形成附壁血栓，血栓或病灶内的粥样物 质进入血液，则引起相关器官的栓塞。斑块边缘或底 部毛细血管破裂，或因斑块表面破裂，血液经裂隙流 入可致斑块急剧增大，导致管腔急性阻塞或斑块破裂。 严重的动脉粥样硬化斑块处可引起相应局部中膜的萎 缩和弹性的下降，在血流冲击下，动脉管壁局限性扩 张，形成动脉瘤。动脉瘤破裂可致大出血。
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颅外颈动脉硬化闭塞性疾病根据是否产生脑缺 血性神经症状，临床表现为有症状性和无症状 性两类。
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1.有症状性颈动脉硬化闭塞性病变 临床上脑缺血性神 经功能损害主要有三种类型，即短暂性脑缺血发作 （TIA）、可逆性缺血性神经损害（RIND）和缺血性 卒中。
（1）TIA：局部的神经症状或功能丧失在发病后24小 时内完全恢复，一般持续仅几分钟，不超过30分钟。 影像学检查无局灶性病变。临床症状主要包括一侧肢 体感觉或运动功能短暂性障碍、一过性的单眼黑或失 语。
颈部血管超声检查
诊断要点： 1 颈动脉旁有一血肿 2 动脉壁上有一破口，并向血肿内射血。
颈动脉创伤
诊断要点
1 血管壁连续中断，局部呈液性暗区，或管壁完 整但内膜部分剥离在管腔内漂动。
2 彩色血流完全中断或破口处喷射杂色血流。
颈内静脉瘤
诊断要点
1 颈内静脉局限性扩张呈梭状囊状或葫芦状，可 见浮动的附壁血栓。
锁骨下动脉盗血起始部斑块图。右侧锁骨 下动脉起始部动脉粥样硬化斑块形成，导 致其管腔狭窄。
锁骨下动脉盗血起始部彩色图。彩色多普 勒显示锁骨下动脉起始部血流明显加速
锁骨下动脉盗血起始部频谱图。右侧锁骨下动 脉起始部狭窄，频谱多普勒显示血流速度明显 的升高
锁骨下动脉盗血患侧椎动脉彩色多普勒图。图 中显示右侧颈总动脉和椎动脉血流方向相反
正常颈总动脉（内中膜）。图中箭头所指 为正常的内中膜，光滑平整。CCA为颈总脉。
正常颈总动脉彩色图。图中所示为正常颈总动脉 的彩色多普勒图像。其内中膜光滑平整，整个血 管腔彩色血流信号充盈良好，分布单一均匀。
正常颈动脉窦分叉以上彩色横切图。图中左侧红色 血流信号充填的血管为颈内动脉，右侧为颈外动脉； 左侧兰色血流信号充填的血管为颈内静脉，右侧为 颈外静脉；
4 内径减少91%～99% （极严重狭窄） ⑴ PSV > 200cm/s ⑵ EDV >100cm/s ⑶ 频窗消失 ⑷ ICA/CCA峰速之比>4
5 内径减少100% （闭塞）⑴闭塞段可见血栓回声⑵ 闭塞段无 血流信号⑶ 同侧颈总动脉舒张期无血流信号，甚至返向波。
颈动脉瘤
诊断要点： 1 血管壁局限性膨大呈梭状或囊状 2 血流束通过瘤体并与两端血管相连，瘤体内为 杂色血流或旋涡状。
颈内静脉癌栓形成彩色多谱勒短轴图。图中示颈内 静脉扩张，管腔内充填以稍强回声的实质肿物，其 内可见丰富的异常血管。CCA为颈总动脉；IJV：颈 内静脉；CA：癌灶；TH：血栓
颈内动脉闭塞MRA诊断及鉴别诊断
病史：患者，女性，35岁，因头晕伴左侧肢体麻木半年余入院。
血压100/80mmHg。
影像科检查:如图1-4MRA-3D TOF MRA：图1 脑内动脉正位图2 脑内动脉上面观图3 颈内动脉正位图4 椎基底动脉正位基础解剖影像：图5 正常颅脑脑内动脉顶面观图6 正常颅脑脑内动脉顶面观（彩色示意图）图7 正常颅脑脑内动脉正面观图8 正常颅脑脑内动脉正面观（彩色示意图）图9 颈内动脉、大脑前动脉、大脑中动脉图10 椎基底动脉图5-10所示为正常颅脑脑内动脉3D TOF MRA图像，5-6所示为顶面观，显示wills环，7-8所示为正面观，9所示为颈内动脉（棕色箭头）及大脑前动脉（蓝色箭头）、大脑中动脉（黄色箭头），10 所示为椎动脉（白色箭头）、基底动脉（浅绿色箭头）及大脑后动脉（蓝绿色箭头）。
示意图中蓝色血管为大脑前动脉，棕色血管为大脑中动脉，绿色血管为大脑后动脉，红色血管为颈内动脉C2-C4段。
详细分段如下：图1图2图3图4图1-4所示MRA可见右侧颈总动脉未见显示。
右侧大脑中动脉显影纤细，以大脑前交通动脉与对侧颈内动脉相通。
左侧颈总动脉、双侧椎动脉、基底动脉、左侧大脑中动脉、双侧大脑前动脉显影清晰、走行自然，未见增宽、变窄，未见异常斑块影。
诊断及分析：影像诊断：右侧颈内动脉闭塞。
临床诊断：右侧颈内动脉闭塞。
分析思路本系列病变鉴别诊断比较简单，主要重在熟练掌握脑内动脉解剖结构，正常位置、血管走行、先天变异、异常交通血管特点。
本例右侧颈内动脉未见显影，主要通过大脑前交通动脉与对侧颈内动脉提供供血，所以颅内缺血症状较轻，没有出现明显脑梗塞改变。
交通动脉是否存在对出现脑内动脉闭塞的血管代偿供应起到非常重要的作用。
一侧血管可以通过存在的交通动脉与对侧血管相连来补偿血液供应。
年龄提示意义，老年患者多以动脉粥样硬化致血管狭窄；年轻人多以动脉炎症、夹层或药物滥用，小儿需要考虑先天发育异常。
脑缺血结合心脏疾病如房颤等高度提示栓子脱落所致。
颈内动脉呈双向频谱的原因-概述说明以及解释
颈内动脉呈双向频谱的原因-概述说明以及解释1.引言1.1 概述概述颈内动脉是连接心脏和大脑的主要血管之一，其正常血流对于脑部供氧和营养至关重要。
然而，在某些情况下，医生可能会在颈内动脉的动态超声检查中观察到呈现双向频谱的异常现象。
颈动脉呈双向频谱意味着在同一个时间点上，血流既朝向大脑，又朝向心脏流动，这与正常情况下血流的单向性相反。
颈内动脉呈双向频谱的出现可能是由多种因素引起的，其中包括血流受阻、动脉瓣反流以及动脉壁的结构异常等等。
下面将详细介绍这些可能的原因。
首先，血流受阻是导致颈内动脉呈双向频谱的主要原因之一。
动脉内部形成血栓或动脉狭窄可能导致血流受阻，使得血流在一段时间内无法正常地向前流动至大脑。
受阻的血流会发生逆行现象，从拥有较低压力的心脏方向流回至颈动脉。
这种双向血流表现为颈内动脉呈双向频谱的现象。
其次，动脉瓣反流也可能是导致颈内动脉呈双向频谱的因素之一。
正常情况下，颈内动脉的血流应该是单向性的，即从心脏向大脑流动。
然而，当动脉瓣功能异常时，血流可能会逆流，从而导致颈内动脉呈现双向频谱。
这种现象通常与心脏病或心脏瓣膜病有关。
此外，颈内动脉壁的结构异常也可能是导致双向频谱现象出现的原因之一。
动脉壁的异常变化，如动脉壁的增厚或弹性降低，可能会影响血流的流动性，导致血流在一段时间内双向流动。
这种情况通常与动脉粥样硬化等疾病相关。
总之，颈内动脉呈双向频谱出现的原因可能是多种多样的。
通过了解这些原因，我们可以更好地理解该异常现象的发生机制，并为临床诊断和治疗提供参考依据。
未来，我们希望通过进一步的研究和临床实践，能够进一步揭示颈内动脉呈双向频谱的病理生理机制，并为预防和治疗提供更有效的策略。
1.2文章结构文章结构为了有效地组织和呈现文章内容，使读者更容易理解和跟随文章的思路。
在本篇文章中，我们将按照以下结构进行阐述：1. 引言1.1 概述1.2 文章结构- 本部分1.3 目的2. 正文2.1 第一个要点2.2 第二个要点3. 结论3.1 总结3.2 结果展望在本文中，我们首先将在引言部分进行概述，介绍颈内动脉和双向频谱的基本概念和背景信息。
经颅多普勒超声常规检查指南
经颅多普勒超声常规检查指南一、目的经颅多普勒（transcranial Doppler, TCD）检查是利用人类颅骨自然薄弱的部位作为检测声窗（如颞骨嶙部、枕骨大孔、眼眶），采用低频率（1.6～2.0MHz）的脉冲波探头对颅内动脉病变所产生的颅底动脉血流动力学变化提供客观的评价信息。
同时通过4.0MHz连续波或2.0MHz脉冲波多普勒探头检测颈总动脉（common carotid artery,CCA）、颈外动脉(external carotid artery,ECA)及颈内动脉(internal carotid artery,ICA)颅外段全程获得相关的血流动力学信息。
1、通过检测深度、血流速度、血管搏动指数、血流音频评估脑血管功能及病变。
2、通过血流方向的变化判断颅内外动脉侧支循环的开放。
二、适应证1、脑动脉狭窄和闭塞。
2、颈动脉狭窄和闭塞。
3、脑血管痉挛。
4、脑血管畸形。
5、颅内压增高。
6、脑死亡。
7、脑血流微栓子监测。
8、颈动脉内膜剥脱术中监测。
9、冠状动脉搭桥术中监测。
三、禁忌证和局限性TCD常规检测通常无禁忌证。
但是在经眼眶探测时必须减低探头发射功率（采用功率5%～10%），当患者出现以下情况时，检查存在一定的局限性：1、患者意识不清晰，不配合。
2、检测声窗穿透不良，影响检测结果准确性。
四、仪器设备1、超声仪：TCD检查采用的超声仪应配备1.6 MHz或2 MHz脉冲波探头，具有多普勒频谱分析功能。
2、检查床：普通诊查床，头部枕依患者舒适要求调整。
五、检查前准备TCD检查前一般无需特殊准备，但要告知受检者（上午检查者）应注意正常进餐适量饮水，以减少血液黏度升高导致脑血流速度减低，影响检测结果的准确性。
超声检查前应简略询问相关病史及危险因素。
相关信息：①既往是否接受过同类检查及结果。
②高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟或戒烟等病史或相关危险因素的时间及用药类型。
③脑缺血病变的相关症状及体征。
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让人困扰的频谱（三）颈动脉闭塞
今天来说说第一个问题。
频谱是啥？频谱显示的是各个时相血管内一个较小区域的多普勒频谱的叠加。
正常的颈总动脉频谱：
这是一位右侧大脑多发脑梗死患者的颈总动脉的频谱：
当时很疑惑，为啥会出现舒张期的反向频谱？（有点类似肢体动脉的三相波）
思来想去，总感觉远端有问题。
最后患者做了头颈部CTA：
CTA：右侧颈内动脉C1-C6段管腔未见显影，右侧大脑后动脉开放，右侧颈内动脉C7段部分显影，管腔轻度狭窄，显影较对侧浅淡。
诊断：右侧颈内动脉C1-C6段闭塞。
当颈动脉发生不同程度粥样硬化时，频谱会有相应的改变。
【PW】
1.轻度狭窄：频谱轻度增宽，峰值流速(PSV)无明显变化或轻度增快；
2.中度以上狭窄：频谱充填，PSV与舒张末期流速加快；狭窄远端的血流频谱低平，表现为PSV减低，加速时间延长。
（根据伯努利方程，即r1小，S1小，压强小，V1大，RI大，血流量少；r2大，S2大，压强小，V2小，血流量大）
3.闭塞：闭塞处不能引出频谱。
PS：当颈内动脉闭塞或严重狭窄时，同侧颈总动脉频谱呈现颈外动脉血流化（高阻力型），舒张期仅有少量血流信号或无血流信号，
甚至出现反向波，对侧颈动脉流速可代偿性升高。
这是为什么呢？答案来自《血管超声经典教程》
也就是说，当部分流出道阻塞时，在未建立侧支循环之前，其上游的频谱收缩期达峰时间快而短，呈高尖型，舒张早期时由于远端压力增高，可以形成短暂的反向频谱。
这种形态的频谱可以用于判断颈内动脉或颈外动脉的闭塞。
另外，颈部血管的不同程度、不同部位的闭塞，可以引起压力的变化，甚至会发生血流方向的逆转。