CRRT及血浆置换为主抢救成功妊娠合并重症肝炎一例
CRRT联合免疫吸附和血浆置换治疗肾移植术后AMR合并多器官功能衰竭
第９卷第５期２０１８年９月Ｖｏｌ． ９ Ｎｏ． ５Ｓｅｐ． ２０１８器官移植Ｏｒｇａｎ Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ【摘要】 目的 探讨应用连续性肾脏替代治疗（CRRT ）联合免疫吸附和血浆置换治疗肾移植术后抗体介导的排斥反应（AMR ）合并多器官功能衰竭的效果。
方法 将28例肾移植术后诊断为AMR 合并多器官功能衰竭的患者随机分为2组，对照组（12例）和治疗组（16例）。
两组患者均给予甲泼尼龙0.8 g/d 冲击治疗5 d ，口服环孢素1.5 mg/（kg·d ），CRRT 以及强心、利尿等对症治疗；治疗组在治疗后第7、10日给予免疫吸附和血浆置换治疗。
比较两组患者治疗后的总体情况；比较两组患者治疗前后肾功能[血尿素氮（BUN ）、血清肌酐（Scr ）]和血电解质的变化；分析两组患者治疗前后肾组织病理学检查和免疫组织化学（免疫组化）染色结果。
结果 28例患者中，临床治愈24例，其中治疗组14例，对照组10例；3例恶化，其中治疗组2例，对照组1例； 对照组1例死于脑出血。
治疗7、12 d 后，治疗组和对照组患者的BUN 和Scr 水平比较，差异均有统计学意义（P <0.05～0.01）。
治疗组和对照组的血钠和血钾治疗前后比较，差异均有统计学意义（P <0.05～0.01）。
肾组织病理学检查显示，治疗12 d 后，治疗组和对照组患者的移植肾组织浸润的淋巴细胞减少，血管炎减轻；与对照组 比较，治疗组的肾小球、小管间质及血管的病理评分均较低，差异均有统计学意义（均为P <0.01）。
免疫组化染色结果显示，治疗12 d 后，两组患者的移植肾组织ED1阳性的单核细胞减少，且治疗组ED1阳性的单核细胞减少更为明显 ；治疗12 d 后， 治疗组患者肾小管间质的CD4+/CD8+细胞比值比对照组更低，差异有统计学意义（P <0.01）。
结论 CRRT 联合免疫吸附和血浆置换组合治疗是治疗肾移植术后AMR 合并多器官功能衰竭的有效方法。
妊娠合并重症肝炎28例临床分析
妊娠合并重症肝炎28例临床分析作者：王霞来源：《中国保健营养·下旬刊》2013年第11期【摘要】目的探讨妊娠合并重症肝炎的病因、临床特点和诊治方法。
方法选取2011年6月至2012年5月我院收治的妊娠合并重症肝炎患者28例进行分析，观察患者的临床表现、病因和治疗情况。
结果妊娠合并重症肝炎均有典型的临床表现；其中乙型肝炎病毒（HBV）感染19例（67.9%），戊型肝炎病毒（HEV）感染3例（10.7%）；28例患者均经过综合治疗，其中26例生命体征平稳的患者采取剖宫产终止妊娠，产妇和新生儿均生存，2例进行自然分娩，1例产妇死亡，2例新生儿均死亡。
结论妊娠合并重症肝炎主要病因为HBV感染，临床表现较为典型；要在综合治疗的基础上尽快采取剖宫产术终止妊娠，以防止病情进一步恶化。
【关键词】妊娠；重症感染；综合治疗doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.213文章编号：1004-7484（2013）-11-6468-01重症肝炎主要是指病毒性肝炎造成的肝细胞坏死，一般病情较为严重，病死率较高。
妊娠期由于肝脏负担较重，重症肝炎的发生率是非孕妇的60倍以上[1]，如果不及时治疗会在短时间内造成肝肾衰竭，严重影响着孕产妇的生命安全。
为了探讨妊娠合并重症肝炎的病因、临床特点和诊治方法，本文选取2011年6月至2012年5月我院收治的妊娠合并重症肝炎患者28例作为研究对象进行分析，结果报告如下：1资料与方法1.1一般资料资料来源于2011年6月至2012年5月我院收治的妊娠合并重症肝炎患者28例，年龄在21-35岁之间，平均年龄为（25.8±2.1）岁，孕周在18-40周之间，平均为（32.8±1.8）周，初产妇23例，经产妇5例。
1.2临床诊断标准所有患者均符合2009年西安会议制定的关于重症肝炎的诊断标准；实验室检查：丙氨酸转氨酶ALT和天冬氨酸转氨酶AST值均>500μg/L，ALT/AST>1；血清总胆红素>171μmol/L，23例存在低蛋白血症，其中白蛋白在25-30g/L者13例，白蛋白2.1临床表现妊娠合并重症肝炎均有典型的临床表现，其中28例患者均表现为食欲减退、呕吐、乏力、厌油、皮肤黄染、尿色黄等，其中10例出现腹水，2例出现消化道出血。
CRRT技术介绍
CRRT技术介绍
我科自2010 年开展 CRRT 治疗技术， CRRT 已经成为我科常规治疗技术。
连续性肾脏替代治疗（CRRT）又称连续性血液净化（CBP)，是指所有连续、缓慢清除水份和溶质的治疗方式的总称。
CRRT被广泛应用于重症疾病救治，是当今急危重症患者的主要治疗措施之一，与呼吸支持、循环支持及营养支持一起并称为ICU四大支持技术。
我科拥有贝朗及金宝牌CRRT机，可开展连续性肾脏替代治疗（CRRT）、血液灌流、人工肝等多项治疗：
连续性肾脏替代治疗（CRRT）利用超滤作用清除体内过多的水分，以对流的方式清除中、小分子溶质，利用吸附作用清除炎症介质。
具有持续性（24小时连续治疗）、稳定性（对心血管系统影响甚小）、简便性（可在床边进行，不用搬动病人）等优势。
CRRT的适应症为:急性肾功能衰竭（ARF），呼吸窘迫综合征（ARDS），挤压综合征（CS），多器官功能障碍综合征（MODS），急性坏死性胰腺炎（ANP）等。
血液灌流利用吸附作用清除内源性或外源性毒素、药物等。
血液灌流适应症为：急性药物和毒物中毒，如安眠药、有机磷、有机氯、解热镇痛药等。
人工肝治疗是将患者的异常血浆非选择性地分离后弃去，然后将血液的有形成份及补充的白蛋白、新鲜冻血浆等输回体内，清除血浆内的致病物质。
血浆置换适应症：重症肌无力、多发性肌炎，重症肝炎，肝性脑病等。
经过4年的发展，科室的医务人员接受了全面系统的培训，已熟练掌握此技术的临床应用指征、操作流程、观察护理等，截至目前，已完成400余人次的治疗。
CRRT在危重症患者的救治中发挥了重要的作用，极大地提高了危重患者的抢救成功率。
高脂血症性胰腺炎采用床旁持续血液滤过联合低分子肝素治疗的疗效观察
高脂血症性胰腺炎采用床旁持续血液滤过联合低分子肝素治疗的疗效观察【摘要】目的：研究高脂血症胰腺炎患者运用低分子肝素同时应用床旁持续血液虑过等方式进行治疗的临床效果。
方法：回顾性分析2010年3月-2012年8月笔者所在医院收治的120例高脂血症胰腺炎患者的临床资料，将其均分为治疗组和对照组。
治疗组患者采用低分子肝素联合床旁持续血液虑过进行治疗，对照组采用常规治疗，比较两组患者的全血粘度、血浆粘度、炎症因子以及甘油三酯等。
结果：治疗组出现器官衰竭的发生率和并发症的概率比对照组明显降低，差异有统计学意义（p0.05），两组患者治疗前炎症因子水平未见明显差异（p>0.05），但是经过10 d的治疗后两组患者的tnf-α、il-6水平差异显著，有统计学意义（p0.05），具有可比性。
1.2 方法对照组运用降脂药物、胃肠减压、液体复苏、氧疗、抑制胰酶分泌以及抗感染治疗，如有必要可进行肠内外营养及机械通气治疗。
治疗组在以上常规的治疗基础上进行72 h持续床旁血液虑过，同时给予100 iu/kg低分子肝素，每12 小时皮下注射一次，连续应用10 d。
1.3 观察指标对所有患者的呼吸频率、血压、脉搏、血氧饱和度、尿量及腹部体征进行详细记录[3]。
评估患者发生器官衰竭的概率，出现并发症的可能性以及死亡率。
患者出现的可能并发症：胰瘘、胰腺假性囊肿及胰性脑病等。
1.4 统计学处理所得数据采用spss 10.0统计学软件进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用字2检验，p0.05），两组患者治疗前炎症因子水平未见明显差异（p>0.05），但是经过10 d的治疗后两组患者的tnf-α、il-6水平差异显著，有统计学意义（p<0.05）。
综上所述，低分子肝素联合床旁持续血液虑过治疗高脂血症行胰腺炎的临床治疗效果较好，在发生胰腺炎的早期应用可以降低其坏死程度，阻止胰腺炎重症发展，同时可以减轻部分炎症反应，防止患者出现多器官微循环血栓，也降低了出现多器官功能障碍综合征的可能，进而有效的改善的患者的预后[8]。
CRRT在危重病抢救中的应用
全静脉营养液，才能达到热量与氮的正平 CRRT 防治MODS主要作用机制：1、有效清除循环中的炎症介质，清除血液中的内
感染（细菌、病毒、真菌等）→起动因子（内毒素、外毒素等）→初级炎症介质（TNF、IL-1、C5a等）→体液和细胞内链反应→二级 炎症反应（细胞因子、补体片段、前列腺素、血小板活化因子、粘附因子、活化的氧化自由基等）→休克→MODS
衡，这只有在应用CBP时才能实现。 因此不论酸中毒病因如何，当动脉血PH＜时，必须应用减性药物。
近年来日本学者采用CRRT加血浆置换作为肝衰中的支持疗法，因为肝衰时C因子（TNF-r、IL-6）产生明酸增多，用CBP、血浆置换及 血液灌流均能有效清除细胞因子及毒素。
SIRS发病机理的主要步骤 因为IHD迅速清除溶质和水分，容易导致低血压，加重肾损伤，延长ARF的恢复时间。 ②清除血中内毒素；
（二）纠正酸碱紊乱：危重病人的酸碱紊 乱决定于患者的肾、肺、肝功能和分解代 谢状态，应用CBP治疗时，避免严重酸碱状 态大幅度波动。在严重代谢性酸中毒，24h 不宜将PH值纠正至以上，否则会有严重不 良后果。
（三）溶质清除率高：CBP治疗能使氮质血 症控制在稳定的水平，且尿毒症毒素浓度 较低。而IHD存在峰值、谷值，且尿毒素平 均浓度较高。
器官微循环灌注障碍（氧自由基、炎症介质）
CRRT 防治MODS主要作用机制：1、有效清除循环中的炎症介质，清除血液中的内 MOF在高危人群中的发病率约6%~7%，发病急，进展快，死亡率高，从30%~100%不等，平均约70%。 MOF发病率与死亡率
CRRT技术
血管通路 抗凝
CRRT体外循环持续时间长，甚至24小时不间断 大量的CRRT病人合并出血性疾患，不适合使用
超高浓度甲氨蝶呤中毒抢救成功1例并文献复习
㊃病例报告㊃通信作者:叶中绿,E m a i l :L Z Y 8151@126.c o m超高浓度甲氨蝶呤中毒抢救成功1例并文献复习袁宇婷1,田 川2,刘丽丽2,叶中绿2(1.广东医科大学,广东湛江5240002.广东医科大学附属医院儿童医学中心,广东湛江524000) 摘 要:患儿因确诊急性淋巴细胞白血病(B 系高危)5月余,为进行巩固阶段化疗再次住院㊂按照治疗方案给予大剂量甲氨蝶呤(H D M T X )5g /m 2化疗,解救药物亚叶酸钙剂量按照首剂甲氨蝶呤起第43小时(即满42小时)进行解救,亚叶酸钙每次用量为15m g /m 2,48小时甲氨蝶呤血药浓度:32μm o l /L ㊂考虑甲氨蝶呤中毒,暂停所有化疗,按照甲氨蝶呤(M T X )中毒方案予大剂量亚叶酸钙解救,并加强补液水化㊁碱化,强迫利尿等处理,72小时甲氨蝶呤血药浓度16.9μm o l /L ;继续予大剂量亚叶酸钙㊁水化㊁碱化㊂患儿腹痛无改善,第82小时起行连续性肾脏替代治疗(C R R T )㊂96小时甲氨蝶呤血药浓度仍达到7.2μm o l /L ,考虑C R R T 效果不佳,故于M T X 后124小时开始行血浆置换,血浆置换后继续行C R R T ㊂第120小时,甲氨蝶呤血药浓度下降到3.8μm o l /L ㊂中毒第7天即148小时,为加快解毒再次行血浆置换㊂第192小时甲氨蝶呤血药浓度下降到0.52μm o l /L ㊂关键词:甲氨蝶呤;血药浓度;肾脏替代治疗;血浆置换中图分类号:R 979.12 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2020)11-1026-04d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2020.11.014Ac a s e o f s u c c e s s f u l r e s c u e o f u l t r a -h i g h c o n c e n t r a t i o nm e t h o t r e x a t e p o i s o n i n g an d l i t e r a t u r e r e v i e w Y u a nY u t i n g 1,T i a nC h u a n 2,L i uL i l i 2,Y eZ h o n gl u 21.G u a n g d o n g M e d i c a lU n i v e r s i t y ,Z h a n j i a n g 524000,C h i n a ;2.C h i l d r e n 'sM e d i c a lC e n t e r ,A f f i l i a t e d H o s p i t a l o f G u a n g d o n g M e d i c a lU n i v e r s i t y ,Z h a n j i a n g 524000,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :Y eZ h o n gl u ,E m a i l :L Z Y 8151@126.c o m A B S T R A C T :T h e p a t i e n tw a sd i a g n o s e d w i t ha c u t el y m p h o b l a s t i cl e u k e m i a (B -l i n eh i g h -r i s k )f o r m o r et h a n5m o n t h s ,a n dw a sh o s p i t a l i z e da g a i n f o r c o n s o l i d a t i o n c h e m o t h e r a p y .A c c o r d i n g to t h e t r e a t m e n t p l a n ,t h e p a t i e n tw a s t r e a t e dw i t hh i g h -d o s em e t h o t r e x a t e (H D M T X )5g /m 2f o r c h e m o t h e r a p y ,a n d t h e r e s c u ed r u g -c a l c i u mf o l i n a t e ,w a s u s e da c c o r d i n g t o t h e f i r s t d o s e o fM T Xa t 43h (t h a t i s ,f u l l 42h ).T h ed o s a g eo f c a l c i u mf o l i n a t ew a s15m g /m 2,a n d p l a s m a c o n c e n t r a t i o no fM T Xa t 48h w a s32μm o l /L .C o n s i d e r i n g t h e M T X p o i s o n i n g ,t h ec h e m o t h e r a p y wa s s u s p e n d e da n d t h e p a t i e n tw a s r e s c u e dw i t h l a r g ed o s eo f c a l c i u mf o l i n a t ea c c o r d i n g t o M T X p o i s o n i n g r e gi m e n ,a n d t h et r e a t m e n t o ff l u i d r e h y d r a t i o n ,a l k a l i z a t i o n a n d f o r c e d d i u r e s i s w a s s t r e n gt h e n e d .A t72h ,M T X p l a s m a c o n c e n t r a t i o nw a s 16.9μm o l /L .T h e l a r g e -d o s e c a l c i u mf o l i n a t ew a s c o n t i n u o u s l yg i v e n t o t h e p a t i e n t ,t h e nh y d r a t i o n a n da l k a l i z a t i o ns t i l l w e n to n .T h ec h i l d 'sa b d o m i n a l p a i ns h o w e d n os i gn so fr e m i s s i o n ,a n dc o n t i n u o u sr e n a l r e p l a c e m e n t t h e r a p y (C R R T )w a s c o n d u c t e d f r o mt h e 82n dh o u r .T h e p l a s m a c o n c e n t r a t i o no fM T Xs t i l l r e a c h e d 7.2μm o l /La t96h .C o n s i d e r i n g t h e p o o re f f i c a c y o fC R R T ,p l a s m ae x c h a n g ew a sc a r r i e do u ta t124ha f t e r M T X ,f o l l o w e db y C R R T.A t 120h ,t h eM T X p l a s m a c o n c e n t r a t i o nd r o p p e d t o 3.8μm o l /L .O n t h e 7t hd a y (148h )o f t h e p o i s o n i n g ,p l a s m a e x c h a n g ew a s c a r r i e do u t a g a i nt oa c c e l e r a t e t h ed e t o x i f i c a t i o n .T h e p l a s m ac o n c e n t r a t i o no fM T X d r o p pe d t o 0.52μm o l /La t 192h .K E Y W O R D S :m e t h o t r e x a t e ;p l a s m a c o n c e n t r a t i o n ;r e n a l r e p l a c e m e n t t h e r a p y (R R T );p l a s m a e x c h a n ge 甲氨蝶呤(MT X )是急性淋巴细胞白血病(A L L )和许多其他恶性肿瘤治疗药物的重要组成部分㊂患有白血病的儿童经常使用大剂量或超大剂量甲氨蝶呤(MT X )化学疗法使血液中的血药浓度显着升高,从而可以穿透血脑屏障,除有利于外周及骨髓中肿瘤细胞的杀灭,更重要的是还可以起到防治中枢系统白血病的作用,以改善预后㊂但使用大剂量MT X 时须严格监测血液浓度,在正常的细胞遭到致命损害前,及时给予甲酰四氢叶酸(C F )解救㊂否则可能会引起致死性化疗毒性㊂我中心曾诊治超高MT X血药浓度中毒并经连续肾脏替代治疗(C R R T )㊁血浆置换等抢救成功的患者1例,现报道如下㊂1 病例资料患儿4岁,男性,因确诊急性淋巴细胞白血病(B系高危)5月余,按照华南地区儿童急性淋巴细胞白血病治疗协作组方案(S C C L G -A L L -2016),为进行巩固阶段化疗于2019-05-14再次住院㊂经完善相关检查,确认患儿符合继续化疗的临床条件,化疗前按㊃6201㊃‘临床荟萃“ 2020年11月20日第35卷第11期 C l i n i c a l F o c u s ,N o v e m b e r 20,2020,V o l 35,N o .11Copyright ©博看网. All Rights Reserved.要求予足量水化㊁碱化,总液体超过到3000m l/m2; 5%碳酸氢钠达115m l/m2,并按照治疗方案给予H R-b l o c k1:地塞米松(D X M)20m g/(m2㊃d),d1-5;长春新碱(V C R)1.5m g/m2(ɤ2m g/次)d1,d6;大剂量甲氨蝶呤(H D MT X)5g/m2d1;环磷酰胺(C T X)200m g/m2q12hˑ5,d2-4,阿糖胞苷(A r a-C)2g/m2q12hˑ2d5;培门冬(P E G-A s p)2500U/ m2(ɤ3750U)d6㊂化疗期间同时涉及的其余药物包括:头孢哌酮他唑巴坦㊁威凡㊁洛赛克;化疗开始后,患儿诉腹痛,呈阵发性,家属抚摸肚子可缓解,但仍间断诉有腹痛,考虑化疗引起的胃肠黏膜损伤,故予洛赛克护胃㊂其中H D MT X5g/m2,起30㊁48㊁72小时常规测MT X血药浓度;亚叶酸钙剂量按照首剂MT X起第43小时(即满42小时)进行解救,亚叶酸钙每次用量为15m g/m2㊂患儿MT X治疗48小时后开始腹痛呈进行性加重,不能缓解;不伴呕吐,有大便,查体全腹压痛,无反跳痛及包块,肠鸣音弱㊂腹部胃肠道彩色超声未见明显异常;血㊁尿淀粉酶正常㊂48小时MT X血药浓度:32μm o l/L㊂考虑MT X中毒,暂停所有化疗,按照MT X中毒方案予大剂量亚叶酸钙解救,并加强补液㊁碱化,强迫利尿等处理,但患儿腹痛症状改善不明显;72小时MT X血药浓度16.9μm o l/L㊂继续予大剂量亚叶酸钙㊁水化㊁碱化㊂患儿腹痛无改善,提示单独使用亚叶酸钙无法快速解除MT X中毒㊂故于第82小时起行C R R T,并继续监测病情变化㊂96小时MT X血药浓度仍达到7.2μm o l/L,考虑C R R T效果不佳,为加快MT X的清除,故于MT X后124小时开始行血浆置换,血浆置换后继续行C R R T㊂第120小时,MT X 血药浓度下降到3.8μm o l/L㊂MT X后144小时查B型尿钠肽(B N P)为10224p g/m l,予米力农强心,继续行C R R T,过程顺利㊂中毒第7天即148小时,为加快解毒再次行血浆置换㊂第168小时MT X血药浓度下降到1.11μm o l/L,第192小时MT X血药浓度下降到0.52μm o l/L,患儿生命体征稳定后撤机,停止C R R T,患儿病情持续保持稳定㊂因MT X 血药浓度尚未下降到正常值,继续静脉予水化㊁碱化㊁亚叶酸钙,最终于3天后血药浓度水平下降到0.18μm o l/L,解救成功㊂2讨论患儿MT X前予足量水化㊁碱化,MT X后继续足量水化㊁碱化㊁亚叶酸钙解救,治疗规范,整过程严格监测尿量,医嘱执行过程亦无差错㊂但48小时MT X血药浓度为32μm o l/L,提示超高浓度MT X 中毒(H D MT X化疗后正常的血药浓度:C24<10μm o l/L;C48<1μm o l/L;C72<0.1μm o l/L),经加大水化㊁碱化,加大亚叶酸钙用量后,96小时MT X 浓度为7.2μm o l/L,经持续C R R T㊁血浆置换后患儿MT X浓度逐渐将至正常,未出现新的MT X相关中毒症状㊂目前单独使用高剂量亚叶酸钙治疗严重MT X中毒的资料较少,有资料指出,单独使用大剂量亚叶酸钙结合水化和碱化虽然最终也可治愈MT X中毒,但近期发病率高(骨髓抑制,粘膜炎等)[1]㊂研究表明单独使用亚叶酸并不是最佳选择㊂表1H D M T X浓度变化及处理措施时间(h)浓度(μm o l/L)处理措施7216.9亚叶酸钙314m g㊁水化㊁碱化967.2C R R T1203.8C R R T㊁血浆置换1441.78C R R T㊁148h血浆置换1681.11C R R T1920.52撤机2160.39亚叶酸钙q6h,水化㊁碱化2400.31同上2640.18停上述治疗本例患儿化疗前生化未提示肾功能不全,各项检查也提示重要器官功能良好,骨髓处于缓解状态,化疗前及化疗期间水化碱化充足㊁无腹水或胸腔积液等第三空间液体㊁亚叶酸钙用量足够㊂患儿出现中毒原因不是很明确,患儿本次化疗期间涉及的药物:威凡(伏立康唑)㊁头孢哌酮他唑巴坦(β-内酰胺类)㊁洛赛克(质子泵抑制剂)㊂通过查找相关文献,高达90%的MT X在尿液中排出,不到10%通过胆汁排泄,β-内酰胺类抗生素与MT X在肾脏有相同的转运途径,都可以通过肾基底外侧膜有机阴离子转运蛋白O A T(包括O A T1和O A T3)排泄,理论上β-内酰胺类抗生素可竞争性的结合转运蛋白,从而阻碍MT X的分泌,但MT X主要通过O A T3进行转运,β-内酰胺类抗生素对MT X转运的影响取决于其与O A T3的亲和力程度,需要进一步研究来确定这种相互作用的程度[2]㊂郭继红等[3]通过收集医院的33例使用H D MT X化疗的病历资料,对数据进行多元线性回归分析,发现MT X的血药浓度与同时使用的糖皮质激素之间存在明显正相关性(P<0.05),与β内酰胺类抗生素存在正相关性(P=0.0956)㊂对于伏立康唑,是否会对MT X的排泄造成干扰,有文献指出,伏立康唑与MT X二者之间的药代动力学相互作用被认为是不可能的,因为伏立康唑被肝细胞色素P450代谢,随后被清除进入胆汁,而MT X主㊃7201㊃‘临床荟萃“2020年11月20日第35卷第11期 C l i n i c a l F o c u s,N o v e m b e r20,2020,V o l35,N o.11Copyright©博看网. All Rights Reserved.要经肾脏消除[4]㊂此外,关于在H D MT X治疗中使用质子泵抑制剂引起MT X浓度升高甚至MT X中毒已见报道,邹羽真等[5]报道1例36岁女患者,第一次化疗中MT X用药过程顺利,第二次化疗使用MT X时出现上腹疼痛,查大便潜血(+),考虑胃黏膜受损,给予奥美拉唑,次日患者出现血肌酐水平上升,第3天发现MT X血药浓度为17.64μm o l/L,经亚叶酸钙解救治疗后,MT X浓度迅速下降㊂相关资料指出,质子泵抑制剂可能通过抑制H+/K+-A T P 酶泵,从而导致MT X清除障碍(H+/K+-A T P酶泵通过将氢离子分泌到肾小管中并吸收钾离子,而MT X与氢离子同时排出,奥美拉唑可以抑制肾脏清除氢离子从而阻断MT X的肾小管分泌)[6-7]㊂综合以上资料,本患儿出现MT X中毒不除外是所使用的头孢哌酮他唑巴坦㊁地塞米松㊁洛赛克综合作用的结果㊂患儿解救成功后,再完善了与MT X代谢相关的基因检查:结果未见相关基因有异常表达,提示患儿中毒可能与体质无关㊂目前药物方面有效治疗MT X中毒的药物主要是羧肽酶G2(C P D G2),C P D G2可使MT X转换化为无毒性的代谢产物4-脱氧-4-氨基N10-甲基蝶酸( D AM P A)和谷氨酸[8],现在被美国食品和药物管理局批准为治疗急性肾损伤导致MT X清除延迟的MT X中毒的拯救剂[9],但由于价格昂贵㊁处于实验阶段,属于特殊用药㊂血液净化是把患者的血液引至体外,并通过净化器去除其中一些致病物质,净化血液以达到治疗疾病的目的㊂其主要原理是:弥散㊁对流㊁吸附㊂弥散是指溶质以浓度差为驱动力通过半透膜;对流是指溶质在跨膜压力差的作用下,溶质及溶剂一起通过半透膜;吸附是通过提供特定的吸附剂(如活性炭或树脂等),当有害物质经过吸附膜时被吸附,从而达到清除有害物质的目的㊂血液净化的方式有多种,根据原理不同,为血液滤过(H F)㊁血液灌流(H P)㊁血液透析(H D)㊁透析滤过(H D F)㊁血浆置换(P E)㊁免疫吸附(I A)等;根据治疗时间,可分为间隙性㊁持续性和延长性的血液净化㊂普通血液透析适用于清除低蛋白结合率㊁水溶性㊁分布容积小的小分子物质和部分中分子物质(相对分子质量约500~1200)㊂血液滤过㊁高流量透析㊁透析滤过适用于清除相对分子质量0~5000的小㊁中分子物质㊂血液灌流适用于相对分子质量在100~40000的水溶性及脂溶性物质,许多情况显示,采用血液灌流进行有害物质清除在清除率方面优于血液透析㊁腹膜透析等,但对于水溶性低㊁小分子物质还是倾向于选择血液透析,且随着高流量透析膜的出现,高流量透析膜的清除作用与血液灌流相当,因此血液灌流的优势也随之减弱㊂血浆置换㊁免疫吸附适用于清除相对分子质量大于10000的大分子物质㊂C R R T是指所有每天24小时或接近24小时的缓慢㊁连续㊁清除水分和溶质的治疗方法的总称,包括:缓慢连续超滤(S C U F)㊁连续静脉血液滤过(C V V H)㊁连续静脉血液透析(C V V H D)㊁连续高通量透析(C H F D)㊁连续静脉血液透析滤过(C V V H D F)㊁血浆滤过吸附(C P F A)等㊂通过查阅相关文献,目前采取血液净化方式降低MT X血药浓度的相关报道大多为个案,最有效的治疗手段尚未达成一致㊂腹膜透析降低血浆MT X 浓度作用最小,A h m a d等[10]记录了使用H D MT X 治疗骨肉瘤的47岁患者1例,治疗期间出现了急性肾功能衰竭,给予连续7天的腹膜透析,但MT X血液浓度并未发生明显改变,原因包括在生理p H下MT X的高度电离和低脂质溶解性,以及MT X与血浆蛋白结合的百分比为50%㊂W i d e m a n n等[11]使用M E D L I N E和C a n c e r L i t数据库(1980-2002年)对文献进行了回顾,该研究统计了49例MT X中毒引起肾功能障碍的患者基于透析的MT X清除方法的效果,其中最多见被使用的方法是血液透析(49例中有10例)㊁高通量血液透析(49例中有9例)和活性炭血液滤过(49例中有7例),16例患者采用多种联合方式治疗㊂高通量血液透析在最短的时间(中位时间4小时)内使血浆MT X浓度下降最多(中位下降百分比为76%)㊂然而,仅有3例患者在1次透析治疗中使用单一方法实现MT X血药浓度下降大于90%㊂MT X是一个分子量为454d的小分子物质,与蛋白质结合的比例约为50%,具有非常大的体积分布(0.4~0.8l/k g的溶质分布体积),与组织结合率高,血清浓度容易反弹,故连续的血液净化技术通常更容易实现,并可能阻止反弹重新分配㊂亦有文章指出,分子量较小,溶质分布体积ɤ0.7l/k g和蛋白质结合率<80%更适合采取H D和C R R T的方式[12-13]㊂在一次MT X中毒治疗中,V i l a y等[14]比较了连续静脉血液透析(C V V H D),单次通过白蛋白透析(S P A D),连续静脉血液透析滤过(C V VH D F)对血内MT X的清除效率,指出采用C V V H D F模式实现了体外疗法中最高的清除率,病人的临床状况稳步改善㊂另外再有一个案例,报道了1例79岁的男性因中枢神经系统淋巴瘤接受了静脉内MT X治疗, 34小时后MT X浓度为59.05μm o l/L,并且在34小时内血清肌酐从1.09m g/d l增加到2.24m g/d l,给㊃8201㊃‘临床荟萃“2020年11月20日第35卷第11期 C l i n i c a l F o c u s,N o v e m b e r20,2020,V o l35,N o.11Copyright©博看网. All Rights Reserved.予大量利尿㊁碱化㊁亚叶酸钙和C P D G2治疗后, MT X浓度下降,但出现反弹,考虑到大量MT X在细胞内储存,决定采取C R R T的血液净化方式,他们采取了C V V H模式,后因持续的肾衰竭改用C V V H D 模式,MT X浓度逐渐下降至正常没出现反弹[15]㊂对于血浆置换,有相关外国文献指出,血浆交换并无法有效治疗MT X中毒,因为MT X的血清分布体积很大[16];余莉华等[17]在1例报道亦指出血浆置换适用于与血浆蛋白结合率高的药物,而MT X蛋白结合率较低,不宜选用㊂但C e c y n等[18]的一个治疗MT X 中毒的案例中,观察到在每天血浆置换过程中,血清MT X水平逐渐降低,且在最初MT X血药浓度最高时,其清除效率最大,但随着药物血清水平的降低,其效率逐渐降低,并且停止血浆置换后未观察到血药浓度的反弹,与顾敏等[19]的观察结果一致㊂以上研究结果表明,解救MT X中毒的最佳治疗措施尚无定论,但根据MT X的分子特点,C R R T值得借鉴,具体哪一种模式才是最佳,目前相关文献尚未给出一个统一的答案㊂是否应该联合其他血液净化方式,也许应该根据临床实际情况综合考虑㊂本次案例处理措施为:①持续性肾脏替代治疗;②血浆置换;③大剂量亚叶酸钙;④大量水化;⑤碱化;⑥预防其他器官功能损害㊂积极心态及持之以恒的努力是也是成功的关健㊂本文案例的成功经验,为C R R T联合血浆置换等方式抢救严重MT X 中毒提供了借鉴经验㊂参考文献:[1] F l o m b a u m C D,M e y e r s P A.H i g h-d o s el e u c o v o r i n a s s o l et h e r a p y f o rm e t h o t r e x a t et o x i c i t y[J].JC l i n O n c o l,1999.17(5):1589-1594.[2] T r a nH X,H e r r i n g t o nJ D.E f f e c to fc e f t r i a x o n ea n dc e f e p i m eo nh i g h-d o s em e t h o t r e x a t e c l e a r a n c e[J].JO n c o l P h a r mP r a c t, 2016,22(6):801-805.[3]郭继红,李忠东.血液系统肿瘤患者病理生理因素对甲氨蝶呤消除相血药浓度的影响[J].中国医院用药评价与分析,2011, 11(6):543-544.[4]v a nH a s s e l tJ G,v a nE i j k e l e n b u r g N K,H u i t e m a A D,e ta l.S e v e r e s k i n t o x i c i t y i n p e d i a t r i c o n c o l o g yp a t i e n t s t r e a t e dw i t hv o r i c o n a z o l ea n d c o n c o m i t a n t m e t h o t r e x a t e[J].A n t i m i c r o bA g e n t sC h e m o t h e r,2013,57(6):2878-2881.[5]邹羽真,冯雷.联用奥美拉唑致甲氨蝶呤中毒[J].药物不良反应杂志,2016,18(4):305-307.[6] B e z a b e hS,M a c k e y A C,K l u e t zP,e t a l.A c c u m u l a t i n g e v i d e n c ef o r ad r u g-d r ug i n t e r a c t i o nb e t w e e n m e th o t r e x a t ea n d p r o t o np u m p i n h i b i t o r s[J].O n c o l o g i s t,2012,17(4):550-554.[7] B e o r l e g u iB,A l d a z A,O r t e g a A,e ta l.P o t e n t i a li n t e r a c t i o nb e t w e e nm e t h o t r e x a t e a n d o m e p r a z o l e[J].A n nP h a r m ac o t h e r,2000,34(9):1024-1027.[8]杨臻峥.用于治疗甲氨蝶呤中毒的药物G l u c a r p i d a s e[J].热点药物追踪,2012,36(7):328-330.[9] K u m a rN,S h i r a l iA C.W h a t i s t h eb e s t t h e r a p y f o r t o x i c i t y i nt h e s e t t i n g o fm e t h o-t r e x a t ea s s o c i a t e da c u t ek i d n e y i n j u r y:h i g hf l u x h e m o d i a l y s i so rc a r b o x y p e p t i d a s e G2[J].S e m i nD i a l,2014,27(3):226-228.[10] A h m a dS,S h e nF H,B l e y e r WA.M e t h o t r e x a t e-i n d u c e dr e n a lf a i l u r ea n di n e f f e c t i v e n e s so f p e r i t o n e a ld i a l y s i s.A r c hI n t e r nM e d,1978,138(7):1146-1147.[11] W i d e m a n nB C,B a l i sF M,K e m p f-B i e l a c kB,e t a l.H i g h-d o s em e t h o t r e x a t e-i n d u c e d n e p h r o t o x i c i t y i n p a t i e n t s w i t ho s t e o s a r c o m a[J].C a n c e r,2004,100(10):2222-2232. 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血浆置换（PE）+连续性床旁透析（CRRT）治疗重症蜂蜇伤一例的护理探讨
血浆置换（PE）+连续性床旁透析（CRRT）治疗重症蜂蜇伤一例的护理探讨【摘要】目的：总结血浆置换（PE）+连续性床旁透析（CRRT）治疗重症蜂蜇伤患者的安全护理。
方法针对2022年9月对1例急性重症蜂蜇伤患者进行血浆置换（PE）+连续性床旁透析（CRRT）治疗，总结治疗过程及护理要点。
结果采用血浆置换（PE）+连续性床旁透析（CRRT）治疗重症蜂蜇伤疗效显著。
结论血浆置换（PE）+连续性床旁透析（CRRT）治疗对蜂蜇伤效果显著，值得临床推广，治疗过程中优质护理保证了治疗的安全性及有效性。
【关键词】血浆置换（PE）；连续性床旁透析（CRRT）；重症蜂蜇伤；护理蜂蜇伤后临床表现复杂，除引起局部的皮肤过敏反应外，还可出现凝血障碍、贫血、出血、横纹肌溶解、急性肾衰竭、心肌缺血或心肌梗死、脑炎、缺血性卒中等多系统功能异常，严重者甚至可致多器官功能不全综合征或死亡等严重临床后果。
血浆置换（PE）技术目前广泛应用于临床，血浆置换（PE）能清除患者体内已与血浆蛋白相结合的毒素。
CRRT(CVVH）具有血流动力学稳定，能有效清除中小分子质量物质和消除组织水肿，置换液补充个体化，被认为更适合用于治疗蜂毒所致MODS。
为救治危重症蜂蜇伤患者发挥了重要作用。
提高救治成功率，改善患者预后。
1 临床资料1.1一般资料患者女，76岁，因“蜂蜇伤3+小时”于2022年9月9日收入本院，诊断为“重症蜂蛰伤”。
1.2治疗方法 (1)内科对症治疗；（2）血浆置换（PE）+连续性床旁透析（CRRT）治疗。
①建立临时血管通路：患者在局麻下经右股静脉置入血透用双腔留置导管；②体外循环管路连接：使用费森CRRT机将血液经过血浆分离器（费森尤斯PlasmaFlux P2 dry）分离出的血浆成分弃去，再补充新鲜冰冻血浆从静脉壶回输到患者体内。
单次治疗时间2h，治疗2次/2天，血流量为130 ml/min，血浆分离速度为1500 ml/h。
连续性床旁透析（CRRT）24小时，CVVH模式，置换液2000ml/h。
妊娠中期并发慢加急性乙型肝炎感染后成功实施原位肝移植:病例报道
妊娠中期并发慢加急性乙型肝炎感染后成功实施原位肝移植：病例报道黄翠兰;杨春丽;贺慧为;王荣胜;林志颖【期刊名称】《江西医药》【年(卷),期】2024(59)1【摘要】我们报告了一名36岁的孕妇,因慢性和急性肝功能衰竭(Chronic and acute liver failure,CALF)和肝性脑病被转到重症监护病房。
实验室检查显示肝功能异常,其他血清学检查符合乙肝病毒(HBV)感染。
超声波检查显示一个死胎。
该患者接受了非常紧急的供体肝移植(Liver transplantation,LT),使用的是一名死于蛛网膜下腔出血的ABO血型相同的56岁男性。
肝脏组织学检查显示小结节性肝硬化,急性和慢性肝炎,符合坏死性HBV感染。
手术后,患者同种异体移植功能逐渐恢复。
免疫抑制方案是巴利昔单抗联合他克莫司。
原位肝移植(OLT)后第6天,在超声引导下羊膜腔穿刺后,注射利凡诺引产。
OLT后第8天,一个死胎在阴道分娩,并出现大量阴道出血。
全麻下超声引导下进行胎盘钳夹术。
到目前为止,患者在术后2个月一般状况良好和肝功能正常。
【总页数】4页(P134-137)【作者】黄翠兰;杨春丽;贺慧为;王荣胜;林志颖【作者单位】江西省人民医院南昌医学院第一附属医院【正文语种】中文【中图分类】R714.255【相关文献】1.肝移植与胆管并发症——原位肝移植后胆管并发症的治疗2.慢加急性肝衰竭肝移植后并发症的原因分析及对策3.补肾宣郁法配合指针疗法治疗反复IVF失败后成功妊娠病例报道4.复发性卵巢上皮内癌患者通过两次促排卵进行生育力保存后成功获得临床妊娠——病例报道及文献复习5.慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者并发细菌感染及其预测模型效能评价因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
血浆置换治疗重症肝炎的临床护理
血浆置换治疗重症肝炎的临床护理摘要：目的:探讨应用血浆置换治疗重症肝炎的临床效果及护理措施。
方法：对我院收治的25例重症肝炎患者实施血浆置换疗法，比较治疗前后的肝功能以及临床症状的改善情况。
结果：治疗后肝功能有显著改变有统计学意义（p< 0.05）。
结论：应用血液浆置换并加强术前，术中，术后护理能显著改善重症肝炎患者的病情，促进康复。
关键词：重症肝炎; 血浆置换; 护理【中图分类号】r473 【文献标识码】b 【文章编号】1674-7526(2012)04-0217-02重症肝炎患者肝细胞短期内大量坏死, 病情凶险, 进展迅速,原有的内科药物综合治疗效果不佳,死亡率高。
近年来随着人工肝技术的应用与推广, 使重症肝炎患者的治疗有效率有所提高。
其中, 血浆置换(plasma exchange, pe)是人工肝治疗中应用最广泛的治疗方法, 安全有效［1］。
血浆置换是目前治疗重症肝炎，肝功能衰竭的最有效的方法之一。
是用人工方法将患者含有害物质与致病因子浆分离出去，同时，将正常人的血浆与自身血细胞混合后重新回输体内的方法，以达到去除致病介质的治疗目的。
我科自2009年 1月至2011 年12 月对20例重症肝炎患者进行了次血浆置换治疗，治疗期间做好临床护理工作，尤其加强心理护理，有助于治疗的成功。
1 临床资料1．1 病例选择: 全部病例均为我院感染内科住院患者, 诊断均符合2004年病毒性肝炎防治方案中的诊断标准[2]治疗组25例,男12例, 女13例,年龄24~72岁, 平均43岁。
其中急性重症肝炎7例, 亚急性重症肝炎9例,余9例均为慢性重症肝炎。
25例患者中已有肝性脑病3例。
1．2 治疗方法及结果1.2.1 内科基础治疗: 两组患者均给予积极的内科综合治疗。
包括卧床休息合理饮食,静点甘利欣、促肝细胞生长素、复方丹参和白蛋白等保肝药物。
1.2.2 血浆置换治疗：治疗组在内科综合治疗的基础上加用pe治疗，应用德国贝朗公司diapact crrt血液净化装置，选用haemoselectl-0.5 血浆分离和管路一套，采用血浆等量置换法置换等量血浆。
CRRT在危重病人中的应用
CRRT在危重病人中的应用CRRT在危重病人中的应用一、发展历史1977年Kramer等首先提出了连续性动静脉血液滤过(CAVH)并应用于临床。
1979年Bambauer-Bishoff提出连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)，并逐渐取代CAVH。
1980年Paganini提出缓慢连续性超滤(SCUF)，主要原理是以对流的方式清除溶质。
1984年Geronemus 等首先应用纤维膜中空透析器进行连续性动-静脉血液透析(CAVHD)，4年后又采用高通量透析器进行CAVHD。
1987年Uldall提出连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)，它能更多地清除小分子物质，与其他方法相比每小时平衡液量减少。
为了弥补CAVH对氮质清除不足的缺点，在CAVH的基础上发展起来了连续性动-静脉血液透析滤过(CAVHDF)。
该技术不仅增加了对小分子物质的清除率，还能有效地清除大中分子物质，使溶质清除率增加40%。
1992年Grootendorst等研究显示，如果持续进行CVVH，每天输入置换液>50L，能使血浆细胞因子水平降低，称之为高容量血液滤过(HVHF)。
1998年Tetta等提出连续性血浆滤过吸附(CPFA)，其方法是用血浆滤过器连续分离血浆，滤过的血浆进入包裹的碳或树脂吸附装置，净化治疗后的血浆再经静脉通路返回体内。
经过20多年的临床实践，人们将上述由CAVH派生出的一系列治疗模式统称为连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)，目前CRRT系指各种可以连续缓慢清除水和溶质的治疗方法。
CRRT作为一种新技术，在重症急性肾功能衰竭、全身炎症反应综合征(SIRS)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、多脏器功能障碍综合征(MODS)和急性坏死性胰腺炎等危重病的救治中已经和正在发挥其独特的优势，成为现代抢救危重病患者的主要措施之一，与机械通气、全胃肠外营养(TPN)等是临床医学重要的进展之一，由于其临床应用已远远超出传统的肾脏病范畴，近年主张应之称为持续性血液净化(continuous blood purification, CBP)更合适。
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HAINAN MEDICAL JOURNAL 《海南医学》2011年第22卷第1期Vol.22No.1January 2011CRRT 及血浆置换为主抢救成功妊娠合并重症肝炎一例辛长征，徐彩临（厦门市第三医院妇产科，福建厦门361100）【关键词】CRRT ；血浆置换；妊娠【中图分类号】R714.2【文献标识码】A【文章编号】1003—6350（2011）01—070—02作者简介:辛长征（1968—），女，福建省厦门市人，主任医师，本科。
孕产妇死亡率是衡量一个国家或地区社会、经济、文化、卫生状况、医疗保健水平、社会综合协调发展状况的重要标志，也是衡量产科工作极为重要、敏感、综合性的指标。
近6年来我院分娩产妇总数达27548人，抢救危重孕产妇250余人，极危重孕产妇10余人，均抢救成功，无一例孕产妇死亡。
本文就我科抢救1例妊娠合并重症肝炎伴多脏器功能衰竭的成功经验，探讨经血浆置换并进行连续性肾脏替代治疗（CRRT ）及血浆置换在极危重孕产妇抢救过程中的合理应用。
1病例简介患者30岁，住院号：27230，因“停经37+1周，乏力、纳差、尿黄1周，见红3h ”于2007年6月25日18：00入院待产。
平素月经规则，末次月经：2006年10月8日，预产期：2007年7月15日，孕期产检6次，肝功能正常，HBsAg （-），近一周食欲下降，偶呕吐，排便次数增加，3~4次/d ，5d 前产检尿蛋白（+），24h 尿蛋白定量0.63g ，无皮肤瘙痒等症状。
既往健康，月经正常，0-0-1-0，家族史无特殊，体检：T 36.5℃，P 84次/min ，BP 130/80mmHg （1mmHg=0.133kPa ），R 20次/min ，神清，精神倦怠，全身皮肤、巩膜中度黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，心肺阴性，肝脾触诊不满意，腹围94cm ，宫高P+31cm ，胎位LOA ，胎心140次/min ，头定，预计胎儿体重：2.4kg ，骨盆外测量：24cm -26.5cm -19cm -8.5cm ，肛查宫口1cm ，先露S -3，胎膜存。
双下肢浮肿（++），辅助检查：血常规：WBC 8.9×109/L ，N 67%，L 26.3%，Plt 178×109/L ，Hb 116g/L ，Hct 31.6%。
凝血功能：血浆凝血酶原时间（PT ）20.4s ↑，血浆活化部分凝血活酶时间（APTT ）38.3s ，血浆凝血酶时间（TT ）25.1s ↑，国际标准化比值（INR ）1.68↑，纤维蛋白原（Fib ）无法检测。
尿常规：蛋白微量，潜血（+），胆红素（+）。
肝肾功能：总蛋白（TP ）49.49g/L ↓，白蛋白（ALB ）21.9g/L ↓，白、球（A/G ）0.7↓，总胆红素（TBIL ）178.5µmol/L ↑，直接胆红素（DBIL ）119.9µmol/L ↑，间接胆红素（IBIL ）58.6µmol/L ↑，丙氨酸氨基转移酶（ALT ）179.10Iu/L ↑，天门冬氨酸氨基转移酶（AST ）177.30IU/L ↑，谷氨酰转肽酶（GGT ）90.5IU/L ↑，胆汁酶（TBA ）111.84mmol/L ↑，肌酐（CREA ）186.5mmol/L ↑，血糖（Glu ）3.75mmol/L ↓，肝胆B 超：肝胆未见明显异常。
胎儿B 超：胎头双顶径（BPD ）8.3cm ，股骨长度（FL ）6.3cm ，羊水指数（AFI ）8.0cm ，提示：晚妊，胎心规律头位，胎盘Ⅲ级，羊水指数正常，脐带绕颈?入院诊断：1）G 2P 037+1周，胎位LOA 宫内妊娠；2）黄疸原因待查：妊娠合并重症肝炎?妊娠期急性脂肪肝？3）DIC ；4）胎儿生长受限。
入院次日10:00胎膜自破，羊水Ⅲ度，急请感染科会诊考虑急性肝损害、肝衰竭原因待查：1）妊娠期脂肪肝？2）病毒性肝炎（未定型）？立即输注冰冻血浆、冷沉淀、凝血酶元复合物、VitK 1后于11:50在局麻下行子宫下段剖宫产术，剖一男婴，重2.4kg ，无窒息。
术中见子宫表面黄染，羊水Ⅲ度，宫缩差，宫肌注射欣母沛3支，出血400ml ，外科术中探查肝脏体积缩小，质韧，胆囊大小正常，腹腔放置引流管后关腹。
术中输浓缩红细胞4U ，血浆400ml ，补液1500ml ，尿液350ml ，色黄，术后持续胃肠减压，给青霉素、头孢塞肟、甲硝唑静滴预防感染，促肝细胞生长素、还原型谷胱甘肽、门冬氨酸钾镁、肝安注射液静滴保肝、VitK 120mg iv qd ，术后2h 尿量少，血压130~143/80~86mmHg ，脉搏90~100次/min ，血常规：Hb 76g/L ，Plt 92×109/L ，PT 43s ，APTT 221s ，TT 77.2s ，INR 3.82，Fib ＜0.5。
继续输注血浆、冷沉淀、凝血酶元复合物，术后次日腹腔引流出暗红色血性液体渐多，血色素进行性下降，凝血功能不能改善，心率增快达148次/min ，血压下降达88/63mmHg ，经输血等保守效果不好，考虑腹腔内出血严重，欲行双侧髂内动脉栓塞止血，于2007年6月27日22：40行双侧髂内动脉造影术。
术中未见明显大血管及较大血管破裂出血征象，超选插管行腹腔干造影，未见明显异常血管破裂出血，造影毛细血管期、静脉期可见弥漫性渗血表现，考虑双侧髂内动脉栓塞不能止血，此时病情进一步恶化，患者烦躁、呕吐、呼吸急促达49次/min ，口唇紫绀，血氧饱和度下降达80%，心率148次/min ，血压160/76mmHg ，腹·经验交流···70HAINAN MEDICAL JOURNAL《海南医学》2011年第22卷第1期Vol.22No.1January2011部膨隆，肠胀气，腹腔引流每小时80~100ml，暗红色血，3P试验阳性，D二聚体阳性，急诊全套示低钾、低钠、低二氧化碳结合力(CO2CP)，总胆红素253.1μmol/ L↑，DBIL153.2μmol/L↑，IBIL99.9μmol/L↑，ALT 23.6Iu/L↑，AST34.0IU/L，GGT30.1U/L↑，TBA 88.2mmol/L↑，胆酶分离乙肝病毒(HCV)(+)，甲肝病毒(HA V)(-)，戊肝病毒(HEV)(-)，HBsAg(-)，HBsAb （+），HBsAg(-)，HBeAb(-)，HBcAb(-)，考虑急性肝衰竭、DIC、急性呼吸窘迫综合征。
于6月28日02：10分转入ICU病房，给予经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，右颈内静脉置管，测中心静脉压13-18cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），立即给予血浆置并进行连续性肾脏替代治疗（CRRT），共3d，输注凝血因子、保肝、纠正内环境紊乱、抗感染、促宫缩、制酸、激素、小剂量肝素泵入、生大黄粉胃管注入及灌肠、静脉营养支持、硝酸甘油、硫酸镁泵入、络活喜口服等综合治疗。
保持液体负平衡，病情改善，血压波动，凝血功能好转，腹腔引流逐日减少，术后第5天拔除气管插管，自主呼吸正常，肾功能（尿素氮、肌酐）正常，术后第7天恢复进食，术后第10天拔除腹腔引流管，转回妇产科病房，术后第21天痊愈出院。
共用血浆6700ml，血小板30 U，RBC18U，冷沉淀21U，人血白蛋白100g，凝血酶元复合物400U×15瓶，肝素2mg/h。
共10d。
出院诊断：1)G2P137+2周，胎位LOA宫内妊娠剖宫产分娩；2)妊娠合并急性重症肝炎（丙肝）；3)急性肝衰竭；4)弥漫性血管内凝血；5)子痫前期轻度；6)胎儿窘迫；7)低蛋白血症；8)足月低体重儿。
2讨论妊娠合并重型肝炎发病急、进展快，可在短期内出现凝血功能障碍、肝性脑病、中毒性肠麻痹、肝肾综合征、急性肺损伤、水或电解质紊乱等并发症，病死率高达80%，是造成我国孕、产妇死亡的主要原因之一[1]。
处理的原则是积极治疗后迅速终止妊娠。
终止妊娠后，肝脏负担减轻，各脏器功能才有望恢复，然而分娩或手术的创伤、产后大出血和大量血制品的使用又可进一步加重各器官的损伤，带来一定的治疗矛盾。
该病人于术后30余小时内病情急剧恶化，腹腔内出血严重，凝血功能严重障碍、肝肾综合征、中毒性肠麻痹，急性呼吸窘迫综合征，欲行介入治疗腹腔内出血失败，经血浆置换并进行连续性肾脏替代治疗（CRRT）治疗后病情逆转，最终抢救成功。
分析该例患者的治疗成功经验如下：(1)分娩时机。
短期内科治疗后尽快选择剖宫产终止妊娠，避免无准备的匆匆忙忙之中终止妊娠。
本例病人入院时未能及时发现异常，以致到次日查房时才发现凝血功能明显障碍，纤维蛋白原测不出，此时孕妇自然破膜，羊水污染，在输注凝血因子后尽快选择了局麻下剖宫产，新生儿预后良好。
(2)分娩是导致妊娠合并重型肝炎患者病情急剧恶化的分水岭，所以术后严密监测非常重要。
该例病人术后30余小时肝损害加重，凝血功能障碍，早期肾功能衰竭，急性呼吸窘迫综合征，腹腔内活动性出血不止，输血和对症处理无效，欲行介入治疗时行双侧髂内动脉造影术，术中未见明显大血管及较大血管破裂出血征象，超选插管行腹腔干造影，未见明显异常血管破裂出血，造影毛细血管期、静脉期可见弥漫性渗血表现，考虑双侧髂内动脉栓塞不能止血，提示介入治疗对弥漫性血管内凝血引起的腹腔内出血无效。
(3)CRRT及血浆置换是抢救成功的关键。
肝脏具有解毒、分泌、合成、转化等多种功能。
重型肝炎患者肝细胞大量坏死，导致肝功能损害代谢紊乱，大量毒素、炎症介质、有害物质在体内积聚，影响肝细胞的再生，加重肝功能衰竭，形成恶性循环，常并发多脏器功能衰竭，内科治疗的病死率高达50%~70%。
血浆置换治疗能够迅速清除体内的有害物质和炎症介质，减少有害物质对肝细胞的损害。
补充血浆蛋白和凝血因子，暂时替代肝细胞的解毒合成功能，有利于肝细胞的再生和肝功能的恢复[2]。
而连续性肾脏替代治疗（CRRT）是近十余年获得较大发展的一门新的血液净化技术，是指缓慢、连续清除水和溶质的治疗方式。
CRRT技术采用了持续的操作方法（常常为24h持续进行）；加大体外循环中的血流量，使用高通量性、生物相容性好的滤器，配备大量的置换液，设置精确的液体平衡系统。
以上改良让CRRT可以保证患者有稳定的血流动力学；能够持续稳定地控制氮质血症及电解质和水盐代谢；能够不断清除循环中存在的毒素和中分子物质；按需要提供营养补充等一系列优点。
为重症患者的救治提供了赖以生存的内稳态平衡，即使在低血压的条件下也能应用，同时创造了良好的营养支持条件。
该例病人术后第3天黄疸指数达到高峰，应用CRRT后逐步减轻。
(4)早期使用生大黄粉鼻饲及灌肠进行肠道净化（温开水50ml+生大黄粉20g Bid，温盐水300ml+生大黄粉30g灌肠）。