糖尿病酮症酸中毒急诊鉴别诊疗指南
急诊科对糖病急症的早期识别与处理考核
急诊科对糖病急症的早期识别与处理考核急诊科对糖尿病急症的早期识别与处理考核糖尿病是一种常见的慢性代谢疾病，其急症在急诊科常见且需要及时准确的鉴别与处理。
本文将介绍急诊科对糖尿病急症的早期识别与处理的考核内容，并提供相应的参考策略。
一、早期识别1. 病史询问与初步评估（500字）在接诊糖尿病患者时，需要详细询问病史，包括患病时间、症状及反复发作的情况。
同时，对患者的身体状况进行初步评估，包括意识状态、呼吸情况、心率等。
2. 体格检查（500字）进行全面体格检查，特别关注以下几个方面：- 血压测量：血压升高可能与高血糖相关。
- 心肺听诊：检查心音、肺音是否正常。
- 腹部触诊：排除胰腺炎或腹膜炎等并发症。
- 神经系统检查：注意是否存在神经系统症状。
3. 实验室检查（1000字）对于糖尿病急症的早期识别，实验室检查是必不可少的手段。
常规检查项目包括：- 血糖测定：可以直接判断血糖水平是否升高。
- 血气分析：了解患者的酸碱平衡状态。
- 电解质检测：排除低钾、低钠等可能的异常情况。
- 肾功能检查：检查患者的肾功能是否正常。
二、早期处理1. 确保患者的生命体征稳定（500字）对于存在重度酸中毒、意识障碍、低血压等危重情况的患者，应立即采取相应的抢救措施，包括给予氧气、纠正低血压等。
2. 控制血糖水平（500字）根据患者的病情和血糖水平，选择合适的方法进行降糖治疗。
例如，对于轻、中度高血糖患者，可以通过口服降糖药物或胰岛素进行治疗；对于严重高血糖患者，应优先选择胰岛素静脉注射。
3. 处理并发症（500字）糖尿病急症常伴有一系列并发症，需及时处理，例如：- 脱水：补充足量的液体，纠正水电解质紊乱。
- 酮症酸中毒：给予碱性液体治疗，帮助纠正酸中毒。
- 心律失常：根据具体情况给予相应的治疗。
4. 密切观察与监测（500字）在治疗过程中，需要密切观察患者的病情变化，并进行相关监测，包括血糖、尿量、心电图、动脉血气分析等指标。
儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南(2009年版)
盐逆转酸中毒；纠正低血容量可促进有机酸的 排泄。只有当动脉血气ｐＨ＜６．９，休克持续不 好转，心脏收缩力下降时可以考虑使用。通常
用５％ＮａＨＣ０３ １～２
不稳定－（２）与血容量或睡眠状态不相称的持续 的心率下降（下降２０次，ｍｉｎ）；（３）大小便失禁。 次要指标：（１）呕吐；（２）头痛。（３）嗜睡 不易唤醒Ｉ（４）舒张压＞９０ ｍｍ Ｈｇｌ（５）年龄＜５岁。 符合１项诊断指标，２项主要指标或者１ 项主要加２项次要指标，则诊断脑水肿的敏 感性达９２％，假阳性只占４％。 一旦考虑脑水肿则应限制液量，予甘露醇
３．补液疗法：以下２种补液疗法可选择。 第一种补液疗法（４８ ｈ均衡补液法，目 前国际上推荐采用）：每日液体总量一般不超 过每日维持量的１．５～２倍。此种方法一般 不需要额外考虑继续丢失，液体复苏所补入 的液体量一般无需从总量中扣除。总液体张 力约１，２张。补液总量＝累积丢失量＋维持量。 快速补液：对于中、重度脱水的患儿，尤 其休克者，最先给予生理盐水１０～２０ ｍｌ／ｋｇ， 干３０～６０ ｍｉｎ以内快速输注扩容，据外周 循环情况可重复，但第１小时一般不超过３０ ｍｌ／ｋｇ。扩容首选晶体液快速输入，偶尔使用 胶体液或其他扩容荆。继之以０．４５％的生理 盐水输入。对于输含钾液无禁忌的患儿，尽 早将含钾液加入上述液体中，并逐渐减慢输 液速度，进入序贯补液阶段。补液过程中监 测生命体征，精确记录出入量，严重ＤＫＡ患 儿需要心电监测。对于外周循环稳定的患儿， 也可以直接进行４８ ｈ均衡补液而不需要快速 补液。须强调，纠正ＤＫＡ脱水的速度应较其 他原因所致者缓慢，因为过快地输入张力性 液体可能加重脑水肿进程。 序贯补液：４８ ｈ均衡补入累积丢失液及 维持液体。补液中根据监测情况调整补充相 应的离子、含糖液等。补液举例：中度脱水 患儿，体重２０ ｋｇ，按５％脱水计算：累积丢 失量为１０００ ｍｌ，维持量为１４００ ｍｉｌｄ，４８ ｈ 补液总量共计３８００ ｍｌ。每日补液１９００ ｍｌ，
儿童糖尿病酮症酸中毒
《儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南》（2009版）
DKA的紧急评估
《儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南》（2009版）
DKA的处理流程
《儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南》（2009版）
DKA的治疗
补液治疗 估计脱水程度 计算补液量 选择48h均衡补液疗法或传统补液疗法进行补液治疗
《儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南》（2009版）
DKA的补液治疗
补液总量：包括累计丢失量和维持量 累计丢失量（ml）：脱水百分数（%）×体重（kg）×1000（ml） 维持量（ml）：体重×每kg体重ml数 （<10kg，80ml/kg； ～20kg，70ml/kg； ～30kg，60ml/kg； ～50kg，50ml/kg； >50kg，35ml/kg）
DKA的治疗
DKA治疗目标 纠正脱水及酸中毒 维持血糖接近正常 避免相关的并发症
DKA治疗的中心内容 补液 应用小剂量胰岛素降低血糖 纠正酮症酸中毒的相关处理
《儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南》（2009版）
DKA的治疗
DKA紧急评估
立即评判生命体征 急诊化验血糖、血酮、电解质和血气分析 判断脱水和酸中毒的程度
DKA的高危因素
糖尿病控制不佳或反复出现DKA 围青春期女孩 精神异常或进食紊乱 问题家庭的患儿 遗漏胰岛素注射 无钱就医者 胰岛素泵使用不当者
《儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南》（2009版）
DKA的临床表现
DKA患儿大多具有多饮、多食、多尿、体重下降等
糖尿病的特征表现，呼气有酮味及口唇樱红等酮 症
DKA的小剂量胰岛素应用
内分泌科常见疾病诊疗指南——糖尿病酮症酸中毒
糖尿病酮症酸中毒一、概述糖尿病酮症酸中毒（DKA）是指糖尿病患者在各种诱因的作用下，因胰岛素明显不足，生糖激素不适当升高，造成的高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒等病理改变的征候群，系糖尿病常见的急性并发症。
此病常见于1型和严重阶段的2型糖尿病患者，死亡率占糖尿病病人病死率的10%左右。
目前，在我国大部分地区DKA直接致死率已明显下降，在很大程度上取决于诊断及时和治疗恰当。
酮症酸中毒按其程度可分为轻度、中度及重度3种情况。
轻度实际上是指单纯酮症，并无酸中毒；有轻、中度酸中毒者可列为中度；重度则是指酮症酸中毒伴有昏迷者，或虽无昏迷但二氧化碳结合力低于10mmol/L，后者很容易进入昏迷状态。
二、临床表现1、常有明显的诱因存在，如感染、饮食或治疗不当及各种应激因素。
未经治疗、病情进展急剧的1型糖尿病病人，尤其是儿童或青少年，DKA可作为首发症就诊。
2、原发病症状急剧加重：烦渴、多饮、多尿（或少尿）、；随DKA病情进展，逐渐出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，乃至不能进食进水。
3、有明显的体征：(1)脱水征：皮肤干燥、弹性减弱，眼球凹陷，口干，唇红（似樱桃红色），舌似牛肉状，呼吸频率加快，呼吸深大，呼出气体有酮味（腐烂苹果味）；(2)周围循环衰竭：心动过速、四肢冰凉，脉搏细弱，血压下降、少尿、无尿甚至休克。
4、意识障碍：临床表现个体差异较大。
早期表现为精神不振，头晕头痛，继而烦躁不安或嗜睡，逐渐进入昏睡，各种反射由迟钝甚而消失，终至进入昏迷。
5、辅助检查：尿糖、尿酮阳性；血糖增高，多数在16.7～33.3mmol/L，血酮体升高；血气分析提示代谢性酸中毒，二氧化碳结合力下降；血肌酐和尿素氮：多数增高，补液后可恢复。
三、诊断依据1、常有诱因存在：80%以上的DKA发作存在能够确定的诱因如感染，药物应用不适当，应激状态等。
2、有酮症酸中毒的症状及临床表现者：如原有糖尿病症状加重，脱水貌，呼吸深快，意识改变。
急诊科培训急性糖尿病酮症酸中毒的抢救措施
06
总结回顾与展望未来进展方向
本次培训重点内容回顾
急性糖尿病酮症酸中毒的病理生理机制
详细阐述了糖尿病酮症酸中毒的发病原因、病理生理过程及其对机体的影响。
临床表现与诊断
介绍了糖尿病酮症酸中毒的典型临床表现、诊断标准及鉴别诊断要点。
抢救措施与治疗原则
重点讲解了急性糖尿病酮症酸中毒的紧急抢救措施，包括补液、胰岛素治疗、纠正电解质 紊乱等，以及治疗过程中的注意事项和原则。
性糖尿病酮症酸中毒的认识和重视程度，促进医患共同合作，提高治疗
效果。
谢谢您的聆听
THANKS
营养支持治疗策略
营养评估
在抢救过程中，需要对患者进行 全面的营养评估，了解患者的营 养状况和代谢情况，为制定个性
化的营养支持方案提供依据。
营养支持途径
根据患者的具体情况，可以选择 肠内营养或肠外营养支持。肠内 营养可以通过鼻胃管或鼻肠管给 予，而肠外营养则可以通过静脉
输液的方式给予。
营养支持内容
在营养支持治疗中，需要提供足 够的热量、蛋白质、脂肪、维生 素和矿物质等营养素，以满足患
会诊通知
急诊科在初步处理后，应立即通知内 分泌科或糖尿病专科医生进行会诊， 共同制定治疗方案。
转诊流程
若患者病情严重，急诊科应协助安排 转诊至重症监护室或内分泌科病房， 确保患者得到及时有效的专科治疗。
保持患者生命体征稳定措施
补液治疗
根据患者的脱水程度，给予适 当的补液治疗，以纠正水电解
质紊乱和酸碱平衡失调。
急诊科培训急性糖尿病酮症酸 中毒的抢救措施
CONTENTS
• 急性糖尿病酮症酸中毒概述 • 急诊科对急性糖尿病酮症酸中
毒的应对策略 • 药物治疗在抢救过程中的作用 • 非药物治疗手段在抢救中的应
糖尿病酮症酸中毒护理查房-急诊
PH pO2
6.86 6.99 172 279
10 5.3 138 3.3
7.12 240
12 27.8 4.2 144 2.0
6.98 23
33 27.8 4.1 147 /
7.22 78
20 27.5 4.6 150 1.8
7.32 73
21 27.5 4.6 152 1.8
7.34 71
25 20.1 4.4 156 1.3
抢救要点
• 原则 ：轻度酮症酸中毒鼓励进食进水，密
切观察病情，监测血糖，尿酮或血酮，用 足胰岛素；中度或重度DKA应用小剂量胰岛 素疗法，必要时纠正水、电解质及酸碱平 衡；去除诱因。
1：输液
• 是抢救DKA首要的关键的措施。立即建立静脉通路2~3条。 • 通常先使用生理盐水，第二阶段补充5%葡萄糖或糖盐水，补液总量
7.35 65
27 21.9 4.4 154 1.2
7.42 61
26 15.4 4.3 158 1.6
pCO2 9 血糖 K+ Na+ Lac 6.2 130 4.8
27.8 27.8
经1日治疗，患者予27日上午拔出气管插管， 停用咪达唑仑组液镇静，患者先浅昏迷，昏 睡状态，双侧瞳孔等大等圆，D~3.0mm，对 光反射存在，至28日晨，患者清醒，可自行 交谈与喝水，偶有烦躁，后转入病区继续治 疗。
可按原体重的10%估计。 • 如无心力衰竭，输液速度开始宜较快，可在2小时内输入 1000~2000ml，以便较快补充血容量，改善周围循环和肾功能。以后 根据BP、HR、每小时尿量、周围循环等决定输液量和速度。第3~6小 时可输入1000~2000ml。第一个24小时输液总量约4000~5000ml， 严重失水者可达6000~8000ml。对年老、有心脏病、心力衰竭病人， 注意调节输液速度和量。 • 如治疗前已有低血压和休克，快速补液不能有效升高血压，应输入胶 体溶液，并采用其他抗休克措施。 • 清醒病人，鼓励多饮水。
糖尿病急诊的鉴别诊断与治疗
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糖尿病急诊的鉴别诊断与治疗
定义：
• DKA：是指糖尿病患者在各种诱因 的作用下，胰岛素不足明显加重， 升糖激素不适当升高，造成糖、蛋 白质、脂肪以至水、电解质、酸碱 平衡失调而导致的高血糖、高血酮、 酮尿、脱水、电解质紊乱，代谢性 酸中毒等症候群。
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糖尿病急诊的鉴别诊断与治疗
糖尿病急诊的鉴别诊断 与治疗
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2020/11/30
糖尿病急诊的鉴别诊断与治疗
• 糖尿病（DM）为一常见的内分泌-代谢性疾病，近10年来该病发病人 数明显增多，且预计今后还可能不 断增加。
• DM的危害在于它的急、慢性并发症， 其中糖尿病的急性并发症以急危重 的临床过程出现，如若处理不当， 容易危及性命。
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糖尿病急诊的鉴别诊断与治疗
• 本院则多采用普通胰岛素小剂量（4~6u/每小 时）持续静脉滴入，效果满意。
• 其理论基础有：A.正常空服胰岛素为
5~20mu/L与后升高5~10倍，达50~100mu/L，
如果静滴胰岛素1u/L，血浓度可达10mu/L，
5u/L时血LNS则达到100mu/L，已是正常人最
酮酸氧化障碍、乳酸生成过多，则发 生乳酸酸中毒。
• 给上述几种并发症取下的定义，把它 们的情况分别锁定在相应位置上，有 助于提高临床鉴别的能力。
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糖尿病急诊的鉴别诊断与治疗
病因
• DM发生急性并发症的病理生理基础是由 于胰岛素严重缺乏，血糖显著升高。
• 因此一切凡能导致胰岛素耗竭的诱因都 可诱发。
• 上述解释，目前尚有不同看法，值 得强调的是，大量临床资料表明， HONK 、 DKA 并 非 两 种 截 然 不 同 疾 病 ， 在 典 型 的 HONK 和 典 型 的 DKA 之间有各种中间类型，形成一个速 读 谱 ， 典 型 的 HONK 、 DKA 只 是 连 续谱的两个极端。
最新：糖尿病酮症酸中毒和高血糖高渗状态的指南解读
最新：糖尿病酮症酸中毒和高血糖高渗状态的指南解读摘要2022年10月，国际儿童青少年糖尿病学会发布了关于儿童糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高血糖高渗状态（HHS）的诊治指南。
和往年指南相比，该指南对DKA的诊断标准进行了更新，同时强调早期液体复苏、DKA和HHS诊疗的差异性以及专业团队对儿童DKA治疗的重要性。
本文旨在介绍并解读该儿童指南的要点，同时评述与2020年英国儿科内分泌与糖尿病学会儿童及青少年DKA指南和中华医学会糖尿病学分会成人DKA指南的差异部分，以期为临床医师及相关研究者更好地理解和管理儿童DKA和HHS提供借鉴。
【关键词】儿童；糖尿病酮症酸中毒；高血糖高渗状态；国际儿童青少年糖尿病学会；指南2022年，国际儿童青少年糖尿病学会（ISPAD）陆续制定或更新了十余部儿童青少年糖尿病相关指南，其中包括《糖尿病酮症酸中毒和高血糖高渗状态管理指南》（简称“新指南”）［1］。
本文旨在介绍并解读该指南要点，并探讨其与2020年英国儿科内分泌与糖尿病学会（BSPED）《儿童和青少年糖尿病酮症酸中毒指南》［2］以及中华医学会糖尿病学分会（CDS）《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》［3］和《中国1型糖尿病诊治指南（2021版）》［4］糖尿病酮症酸中毒治疗的差异部分，以期为临床医师及相关研究者提供借鉴。
01 儿童青少年糖尿病酮症酸中毒的诱因儿童青少年糖尿病酮症酸中毒（DKA）通常见于新发糖尿病患者［5-6］。
胰岛素注射遗漏、胰岛素泵出现故障等是DKA的常见诱因［7］。
此外，当患者发生严重感染、创伤等情况时，体内升糖激素会显著升高，患者出现胰岛素抵抗和相对性胰岛素缺乏，此时，尽管患者规律注射胰岛素，依然可能会出现代谢失衡。
02 儿童青少年糖尿病酮症酸中毒的临床表现和诊断DKA患儿会有口干、多饮、多食、多尿、体重下降等典型糖尿病的特征表现，同时伴有脱水及深大呼吸，严重者甚至出现意识障碍。
但部分患儿症状缺乏特异性。
糖尿病酮症酸中毒
昏迷――诊断思路
3、昏迷患者接诊要点 （1）问诊要点 起病的缓急，昏迷的伴发症状，发病前服药史 既往病史：有无糖尿病史、慢性肾炎、肺心病 、高血压、癫痫病史、有无传染病史 了解发病现场和环境。 病人的年龄也能提供诊断线索：40岁以下的病例中， 药物、癫痫以及脑和脑膜感染是常见病因；在40岁以上 的病例中，更为常见的病因则是心脑血管疾病和代谢性 疾病。
1概念：昏迷是高级神经活动处于严重抑制状态 ，对内、外环境的强烈刺激（声、光、 疼痛刺激）都不能唤起觉醒。 昏迷是常见的危急症状，必须尽早诊断处理 2昏迷的常见病因：“AEIOU,低低糖肝暑” A－脑动脉瘤，E－精神、神经病，I－传染病， O－中毒， U－尿毒症， 低－低血糖，低－低血k、 cl，糖－糖尿病， 肝－肝性脑病，暑－中暑。
糖尿病酮症酸中毒 -实验检查
血白细胞：升高，可高达15×109/L，中性粒
细胞增多。血红蛋白、红细胞压积增高(失水) 肾功能：血尿素氨和肌酐常增高 血浆渗透压：常轻度升高，有时可达330 mmol/L 尿：尿糖，尿酮强阳性, 可有尿蛋白和管型尿
糖尿病酮症酸中毒 并发症
（1）吸入性肺炎 （2）急性心肌梗死 （3）静脉血栓形成 （4）弥漫性血管内凝血 （5）脑水肿
病例一
查体：BP135/85mmHg，轻度昏迷，Kussmaul呼吸， 双肺呼吸音粗，无啰音，HR90次/分，律整，无杂 音，腹软，肝脾未触及，角膜反射、瞳孔对光反射 存在，病理反射未引出。
检查：血糖45mmol/L，尿糖+++。血酮体 5.5mmol/L。尿酮体++。血pH值7.20，PaCO2 30mmHg，CO2CP 12mmol/L， [HCO3-]11mmol/L，阴离子间隙32.5mmol/L。 思考：患者昏迷的原因是什么？怎样处理？
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糖尿病酮症酸中毒急诊鉴别诊疗指南
【临床表现】
l．见于任何年龄，30～ 40 岁者居多，多为I 型糖尿病患者。
2．起病急骤，以多饮、多尿、食欲不振、恶心呕吐、软弱
乏力为早期表现， 2～3 日后可开展为代谢紊乱酸中毒乃至昏迷。
3．少数病例以急性腹痛表现，酷似急腹症、腹膜炎。
4．所有病例均有不同程度脱水，表现为皮肤枯燥、舌质干
红、眼球下陷，脉细数。
5．酮症酸中毒时出现呼吸加快，有酮味，随病情开展可出
现深大呼吸，血压下降乃至休克。
【病因】
酮症酸中毒的发病大多有诱因，这些诱因多与加重机体对胰
岛素的需要有关。
常见诱因有：①各种感染；②胰岛素应用
不当；③饮食失调；④精神剌激或其他应激因素。
【急诊检查】
1.尿常规、酮体。
2.血常规。
3.血糖、电解质、血尿素氮。
4．血气分析。
【院的急救】
1．轻症患者可口服补液。
2．静脉补液，尽早有效的纠正脱水，恢复循环容量。
3．应用胰岛素。
【诊断要点】
1．上述的临床表现及糖尿病史。
2．化验检查发现血糖升高，血、尿酮体升高，且存在酸中
毒。
【鉴别诊断】糖尿病酮症酸中毒需与高渗性昏迷、乳酸酸中
毒、低血糖昏迷、脑血管意外、尿毒症及肝昏迷等鉴别。
轻
症患者应与饥饿性酮症相鉴别。
【急诊治疗】
1．补液在 1～ 2 小时内输入 1～2 升液体，以后的3小时内再补充 1 升，直到纠正脱水和维持循环功能正常。
24小时补液量4～ 6 升以上。
对合并心脏病者适当减少补液量和速
度。
开始时可以输入生理盐水，血糖降至 13.9mmoI ／ L(250rng ／ d1)时可以给 5％葡萄糖液。
2．应用胰岛素给予小剂量胰岛素静脉滴注，剂量按每小时
4～ 6u。
持续静脉滴注每 2 小时复查血糖，根据血糖下降
情况进行调整，以血糖每小时下降～ 6.1mmol ／ L 为宜。
3．补钾除非患者已有肾功能不全、无尿或高血钾
(>6mmol
／L) ，一般在开始静脉滴注胰岛素和患者有尿后即行静脉
补钾。
4 ．碱性药物对于严重酸中毒患者血pH<7 ． 1或
CO2CP<10mmol ／ L 或 HCO 3-<10mmol ／ L 者才给予补碱，一般用 5 ％碳酸氢钠而不用乳酸钠。
血 pH>7 ． 2 或CO2CP>13． 5mmo1/L 时停止补碱。
5．消除各种诱因和积极治疗休克、严重感染、心力衰竭、
心律失常、肾功能衰竭、脑水肿等并发症。
【留观指征】
1．急诊治疗后病情好转，但可能会反复。
2．诱因尚未完全消除。
【住院指征】
1．急诊治疗后病情仍不稳定。
2．有严重的水、电解质、酸碱失衡。
3．出现并发症。
【出院指征】
1．病情稳定24 小时以上。
2．生命体征平稳。
3．消除了诱因。