不孕症的中医治疗概要

不孕症的中醫治療褚玉霞（河南省中醫院主任醫師、教授）凡生育年齡的婦女，配偶生殖功能正常，婚後同居1年以上，未採取任何避孕措施而不受孕者，稱為「原發性不孕」，《千金要方》稱「全不產」，《山海經》稱「無子」。

如曾生育或流產後1年以上，未避孕而不再受孕者，稱「繼發性不孕」，《千金要方》稱「斷緒」。

「不孕」一詞最早見於西元前11世紀《周易‧爻辭》，歷代醫家對於該病的論述散見於「求嗣」、「種子」、「嗣育」等篇章中。

不孕症按曾否受過孕分類，誠如前述分為原發性不孕和繼發性不孕。

按是否可能糾正則分為絕對性不孕和相對性不孕。

夫婦一方有先天性或後天性解剖生理缺陷無法矯正而不能受孕者稱絕對性不孕，如明‧萬全《廣嗣紀要‧擇配篇》所載「五不女」之螺、紋、鼓、角、脈，「五不男」即天、漏、犍、怯、變，大多屬於絕對性不孕。

若夫婦一方因某種因素以致生育能力降低或防礙受孕，經過適當治療後可以受孕者，稱為相對性不孕。

不孕症是婦科常見病之一，佔已婚夫婦的8%～15℅，其雖不是致命性疾病，但影響患者身心健康，家庭和睦，是世界範圍內的一個主要醫學和社會學問題。

近年來，隨人們思想觀念的轉變，不少婦女推遲婚齡及育齡，不孕症目前的發病率有明顯上升的趨勢。

不少婦女超過35歲方來就診，由此出現的生育能力的逐漸降低及遺傳性疾病的發生率逐漸增高，使對不孕症的診治有某種程度的緊迫感。

英國學者Steptoe與Edwards經過多年的苦心研究，採用體外受精與胚胎移植技術，於1978年7月25日誕生了世界上第一例「試管嬰兒」，這是人類生殖醫學歷史上一項重大突破和貢獻。

其後澳大利亞、美國、德國、加拿大、日本等國家相繼培育「試管嬰兒」成功。

隨人類生殖醫學的進步，人類輔助生殖技術也得到了迅速發展。

目前我國各地也都先後開展了人體外受精與胚胎移植的臨床研究，並取得較好的成效。

迄今為止，全世界已開展了體外受精與胚胎移植、子宮腔內配子移植、輸卵管內配子移植、合子移植、早期胚胎的冷凍技術與冷凍胚胎移植技術、贈卵技術、人卵單精子顯微受精等一系列新的輔助生育技術。

助孕技術涉及到生殖生理學、胚胎學、婦產科學、免疫學、遺傳學、優生學等多學科的知識，有些生殖過程尚未研究清楚（如受精卵和早期胚胎著床機理等），有關生殖醫學的基礎理論和臨床還有待於進一步深入探討。

雖然目前輔助生育技術有了長足的進步，說明了人類自我控制的生殖調節將不斷往更新一代技術發展，但受技術和設配條件的限制尚不能普及和推廣，且存在花費高，受孕率低，其出生缺陷者高於正常妊娠分娩者，又涉及一些倫理、道德、法律等社會學方面的問題，因而，以中醫為主，中西醫結合，採用非輔助生育技術治療不孕症，當是最佳的選擇。

中醫對不孕症的認識是多方面的，長期以來積累了豐富的治療經驗，本講重於不孕症中醫治療的介紹。

治療時首先要增強體質和增進健康，糾正營養不良和貧血，糾正肥胖，戒煙忌酒，積極治療內科疾病，掌握性知識，擇氤氳期同房。

論治法，當分虛實，虛者宜溫腎填精，補養氣血，補益沖任；實者宜疏肝解郁，化痰除濕，清利濕熱，活血化瘀，使腎氣盛，任通沖盛，氣血調和，月事依時，則能攝精成孕。

此外尚宜調情志，節房事，慎起居。

証候分佈及治療1、腎虛型臨床証候：不孕，月經紊亂或先後不定，量少色淡，或閉經，或月經後期。

腰脊酸痛，頭暈目眩，神疲乏力，耳鳴，目眶黯黑。

舌淡紅，苔薄白，脈細弱。

偏於陽虛者則形寒肢冷，肢體欠溫，或尿頻便溏，舌淡，苔薄白，脈細弱。

偏於陰虛者則兼咽乾口燥，五心煩熱，大便幹，舌紅苔薄或少苔，脈細數。

BBT呈單相或雖為雙相，但黃體功能不健，多見於子宮發育不良，排卵功能障礙等。

治法：補腎益精，養血調經方藥選用：四二五合方（《劉奉五婦科經驗》）、毓麟珠（《景嶽全書》）、二紫贊育膠囊（自擬方）當歸、川芎、白芍、熟地、覆盆子、菟絲子、五味子、車前子、枸杞子、牛膝、仙茅、仙靈脾加減：偏陽虛者重用仙茅、仙靈脾或用右歸丸；偏於陰虛者合二至丸或用左歸丸。

中成藥：可用烏雞白鳳丸、調經促孕丸、女寶膠囊、胎寶膠囊、定坤丹等。

2、血虛型臨床証候：不孕，月經後期，量少色淡，或量多質稀，甚至閉經。

面色萎黃，形體羸瘦，頭暈目眩，心悸氣短，失眠健忘，神疲乏力。

舌淡無華，苔薄白，脈細弱無力。

多見於體質虛弱，慢性消耗性疾病，神經性厭食症，席漢氏綜合征等。

治法：益氣養血，調經助孕方藥選用：溫土毓麟湯（《傅青主女科》）合歸脾湯巴戟肉、覆盆子、党參、白朮、山藥、神曲或用八珍湯、十全大補湯、人參養榮湯加減：兼腎虛下焦虛寒者加仙茅、仙靈脾、補骨脂、巴戟天、肉桂、鹿角膠、紫河車；少腹冷痛者加艾葉、香附、肉桂、烏藥；性欲淡漠者加仙茅、仙靈脾、陽起石、鎖陽、杞子。

中成藥：可用歸脾丸、人參養榮丸、益氣維血顆粒等。

3、肝郁型臨床証候：原發或繼發不孕，月經不調，先後不定，經量不多，或經行不暢，經前乳房脹痛，或有溢乳，兩脅脹痛，情志抑郁，善太息，舌黯紅，苔薄白或微黃，脈弦或弦數。

多見於經前緊張綜合征，閉經溢乳綜合征，高泌乳血症，黃體功能不健等病証。

治法：疏肝解郁，調經助孕方藥選用：開郁種玉湯（《傅青主女科》）當歸、白芍、白朮、雲苓、香附、丹皮、天花粉加減：肝郁化火，性情煩躁者加梔子、生地；乳房脹痛者加柴胡、青皮、佛手、白芷；溢乳者加炒麥芽、薄荷；腎虛腰酸者加熟地、山萸肉、川斷、肉蓯蓉、菟絲子；肝陰不足者加枸杞子；乳腺增生者加浙貝、僵蟲、山慈菇。

中成藥：逍遙丸4、痰濕型臨床証候：不孕，月經不調，後期或量少，甚則閉經。

形體肥胖，肢體多毛，面色白，胸悶納呆，或痰多，嗜睡乏力，頭暈目眩，白帶多，大便不實或秘結。

舌淡略胖，苔白膩，或舌紅苔黃膩，脈濡滑。

多見於多囊卵巢綜合征，甲狀腺功能減退等。

治法：祛濕化痰，活血調經方藥選用：蒼附導痰丸（《葉天士女科診治秘方》）蒼術、香附、陳皮、薑半夏、茯苓、甘草、南星、枳殼、神曲、生薑加減：腎虛腰酸者加熟地、山萸肉、川斷、菟絲子、仙靈脾、巴戟天等；卵巢增大者加皂角刺、山甲、鱉甲、生牡蠣；嗜睡乏力加党參、石菖蒲；痰多加川貝、白芥子；形寒畏冷加附子、肉桂、鹿角膠；挾瘀者加當歸、川芎、丹參、三棱、文術。

5、濕熱型臨床証候：繼發不孕,月經不調，經期延長，淋漓不斷，帶下過多，或色黃，或赤白相兼。

腰酸痛，少腹墜脹疼痛，經行及勞累加重，或低熱起伏，或經前乳房脹痛。

舌紅，苔白膩，或黃膩或脈弦數。

多見於外陰、陰道炎，宮頸炎，亞急性或慢性盆腔炎等。

治法：清熱利濕，活血調沖方藥選用：解毒活血湯《醫林改錯》加薏苡仁、澤蘭、澤瀉、敗醬草連翹、葛根、柴胡、枳殼、當歸、赤芍、生地、桃仁、紅花、甘草。

加減：經行發熱者加黃芩、藤；經行腹痛者加土元、全蟲、元胡、白芷；氣虛乏力者加党參、黃；輸卵管阻塞者加川楝子、路路通、絲瓜絡、皂角刺；帶下臭穢者加黃柏、公英、土茯苓。

外陰瘙癢者可配合洗陰煎（《自擬方》坐浴。

洗陰煎：苦參、黃柏、川椒、百部、公英、艾葉、蛇床子、枯礬中成藥：婦科千金片、花紅片、抗宮炎片、潔爾陰洗液等。

6、血瘀型臨床証候：原發或繼發不孕，月經不調，或量少不暢或淋漓不淨，經血紫黯或有血塊，或經行不暢，少腹疼痛，墜脹拒按，或有積塊症瘕，或痛經劇烈，或經期發熱，或胸脅乳房脹痛。

舌黯紅，苔薄黃，脈弦澀。

多見於輸卵管炎，輸卵管阻塞，子宮內膜異位症，宮腔黏連，宮頸黏連等。

治法：活血化瘀，軟堅通絡方藥選用：少腹逐瘀湯（《醫林改錯》）小茴香、乾薑、延胡索、沒藥、當歸、川芎、肉桂、赤芍、蒲黃、五靈脂。

血府逐瘀湯（《醫林改錯》）當歸、川芎、生地、桃仁、紅花、赤芍、枳殼、柴胡、桔梗、甘草、牛膝。

中成藥：少腹逐瘀膠囊、血府逐瘀膠囊、桂枝茯苓膠囊、大黃蟄蟲丸。

加減：肝經郁熱者加柴胡、黃芩、生梔子；寒濕凝聚而為結塊者合桂枝茯苓丸；輸卵管阻塞者加皂刺、川楝子、山甲、路路通、絲瓜絡；症瘕積聚加三棱、文術、生牡蠣、鱉甲、雞內金；腰痛者加川斷、杜仲、牛膝；氣虛神疲乏力者加党參、黃。

【臨証心悟】1、不孕症是一個難治的疾病，它是由許多疾病或多種因素造成的生殖障礙，不是一個獨立的疾病，而是一種較常見又很複雜的臨床綜合病症。

所有教科書及各種醫學書刊均把不孕症單列或者列入雜病範疇，可能與此有關。

正是因為其病因、病機的複雜多樣，因此有關不孕症的診斷、治療等一系列問題乃是當今不孕症研究中的難點。

2、臨床診斷中，除了在四診的基礎上，結合婦女的生理病理特點，進行八綱辨証和臟腑辨証外，還需從多層次、多側面、多因素尋找並評價各種致病原因，做到辨証與辨病相結合，為治療提供有效依據。

（1）多種方法聯合應用，明確診斷排卵障礙預測排卵的方法很多，但均有一定的局限性，多種方法聯合應用，優勢互補，方能更加準確地預測排卵。

其中基礎體溫測定及黃體中期孕酮測定是回顧性的。

尿LH峰值測定及B超動態監測卵泡發育可在排卵前預計排卵發生的時間，因而對指導治療更為有用。

一般在LH峰值後24小時可出現排卵。

B超監測排卵除了能直觀地瞭解卵泡發育並診斷排卵外，特別對黃素化未破裂卵泡綜合征能直接觀察，但B超往往不能瞭解卵泡的內分泌功能。

宮頸評分只能反映雌激素水準，對是否能真正排卵尚不能確診。

在排卵障礙的診治中最值得一提的是腹腔鏡的應用，腹腔鏡檢查証實排卵典型三聯征是檢查排卵的金指標。

為使腹腔鏡檢查在不孕症診斷中獲得更多資訊，許多醫院把它列為常規檢查項目，並於排卵後不久進行。

但因腹腔鏡是創傷性檢查，因而不可能重複進行，其臨床應用仍有其局限性。

（2）多種檢查方式互相參照，明確輸卵管是否通暢子宮輸卵管造影和腹腔鏡檢查均為輸卵管檢查的主要方法，文獻報導兩種方法的符合率分別為46℅和89℅。

在造影中誤診為輸卵管近端阻塞，多與子宮角部的痙攣性收縮有關；誤診為遠程阻塞，多因造影劑的黏稠度較美藍為高所致。

造影檢查宮腔情況的準確性較高，故可用於篩查子宮異常的病人。

而腹腔鏡檢查，不僅可確診輸卵管是否通暢，而且還可以發現影響生育的其他病理情況。

此外，許多輸卵管黏連的病損為輸卵管造影和腹腔鏡所不能發現，而輸卵管鏡檢查則能發現管腔病變及其範圍、程度，可為輸卵管性不孕的診斷、治療方式的選擇以及預後的判斷提供可靠的依據。

（3）宮腔鏡的應用使宮腔內引起不孕的因素得以確診。

腹腔鏡的應用、免疫學的發展使不明原因的不孕逐漸明朗化。

3、《景嶽全書‧婦人規》云：「種子之方本無定規，因人而藥，各有所宜。

」這句話不僅點出了不孕症之治療方法變化多樣，靈活變通，隨証施治，同時也指出了不孕症的治療無定方可循，無定法可依，難度較大。

不孕症的治療，除了應從整體出發，在辨証的基礎上遵循「治病必求其本」、「虛者補之」、「實者瀉之」、「寒者熱之」、「熱者寒之」等原則外，還應採取辨証與辨病相結合的治療。

若為排卵障礙性不孕一般採用中藥人工週期療法，具體到屬於多囊卵巢綜合征者宜從痰濕、腎虛、血瘀或肝郁論治，用自擬導痰調經湯。