胸膜炎的诊断标准
胸痛的鉴别诊断
2．自发性气胸
因肺气肿泡或胸膜下大泡破裂、肺结 核、肺脓肿或癌性空洞向胸膜腔穿破，均 可引起自发性气胸。患者可有咳嗽、提重 物、剧烈运动等诱因，但许多是在正常活 动或安静休息时发病。典型表现为患侧突 发胸痛，呈尖锐持续性刺痛或刀割痛，吸 气加剧，多在前胸、腋下部，可放射到肩、 背、上腹部。继之出现呼吸困难，伴有气 胸的体征，气管及心脏可移向健侧。少量 闭合性气胸可无症状，X线检查可确诊。
4．主动脉夹层
多发生于升主动脉，以剧烈胸痛起病，酷似 急性心肌梗死。80%有高血压病史，部分患者有马 凡氏综合征。主动脉夹层分裂突然发生时，85%患 者突感胸痛，在心前区或胸骨后突然出现剧烈的烧 灼痛或撕裂痛，疼痛可向前胸及背部放射，随夹层 波及部位及范围疼痛可放射至腰、腹部、下肢、臂 及颈部。本病多发生在50-70岁患者，男女之比为： 3:1.疼痛发作时伴有焦虑不安，大汗淋漓、面色苍 白、心率加快，但血压不低或者增高。体检可以发 现高血压，主动脉瓣区可闻及舒张期吹风样杂音、 脉压增大，一侧的颈、肱、股动脉搏动减弱或消失 （反应主动脉的分支受压或内膜裂片堵塞其起源）， 可有心包摩擦音、心包积液或胸腔积液的征象。
胸痛的鉴别诊断
胸痛的临床意义可大可小，起 源于胸壁局部病变的胸痛预后截然 不同。因此，要了解胸痛起病缓急、 疼痛的部位与性质，病程长短，影 响因素以及伴随的症状，注意心、 肺、腹的疾病史，配合细致全面的 体格检查，必要地实验室及特殊检 查，综合分析和判断。
（一）胸壁病变所致的疼痛
胸壁疾病所指的胸痛，其共同 特点是胸痛常固定于病变所在的部位， 局部常有明显压痛；当深呼吸、咳起的典型 发作为突发性胸痛，多在胸骨后或心前区， 少数在剑突下；范围为区域而不是一点，性 质因人而异，多为闷胀、沉重、压榨或窒息 样感。疼痛常放射至左肩及左上肢前内侧， 有时放射至颈部、下颌、咽部或上腹部并伴 有消化道症状。疼痛持续时间多为1-5分钟， 很少超过15分钟。
结核分类和诊断标准
≥100 荧光染色抗酸杆菌阳性（4＋）
视野 细菌 数量 数量
报告描述
50 未发现 荧光染色分枝杆菌阴性（－）
50 1~9
报告具体数字
50 10~49 荧光染色分枝杆菌阳性（1＋）
1
1~9 荧光染色分枝杆菌阳性（2＋）
1 10~99 荧光染色分枝杆菌阳性（3＋）
1 ≥100 荧光染色分枝杆菌阳性（4＋）
纤维空洞性肺结核和毁损肺等 ➢ 气管、支气管结核：包括气管、支气管粘膜及粘膜下层的结核病 ➢ 结核性胸膜炎：包括干性、渗出性胸膜炎和结核性脓胸
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结核病分类相关概念界定
➢ 初治结核病，指符合下列情况之一： 从未因结核病应用过抗结核药物治疗的患者 正进行标准化疗方案规则用药而未满疗程的患者 不规则化疗未满1个月的患者 ➢ 复治结核病，指符合下列情况之一：
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21
2.1 肺结核诊断依据--流行病学史与症状
➢ 肺结核患者接触史
➢ 呼吸道症状： 咳嗽咳痰（≥2周） 痰中带血 咯血 喘鸣/呼吸困难
➢ 胸膜炎症状: 刺激性咳嗽 胸痛 呼吸困难
➢ 全身症状： 盗汗 乏力 潮热 消瘦 食欲不振 发育迟缓 月经失调
➢ 结核性超敏感症候群： 结节性红斑、疱疹性结膜炎/角膜炎等。
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2.1 肺结核诊断依据--4类实验室检查
➢ 细菌学检查 ✓ 涂片显微镜检查阳性
萋-尼抗酸染色 （阅片更加科学） 分枝杆菌荧光染色（纠错！规范阅片） 通用金标✓准 分枝杆菌培养阳性并鉴定为结核分枝杆菌复合群 改良罗氏固体培养基培养 新增了液体培养基培养方法 耗时长、敏感性低于分子学检查
➢ 肺外结核病累及相应脏器的症状
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小儿结核性胸膜炎58例临床分析
① 宿主对结 核菌或其 代谢 产物发生了迟 发型变态 反应 ， 导致 了胸膜腔渗液 ； 结核菌直接侵犯胸膜组织 引起病理损伤是 ②
导致 胸膜 炎的主要机制 ， 而迟发 型变态反应 只在其 中起一定 的作 用。 目前后一 种观点较 多学者认 同 ， 是 因为成 人胸膜 这 活检广泛开展 ， 发现有 ５ ％ ～ ０ 的病 例胸膜上 有典型结 核 ０ ８％
二、 症状 与体 征
结核性胸膜炎是原 发肺结 核较常 见的早期合 并症 ， 多见 于 ５岁 以上学龄期儿童／ 青少年… ， 与本文 的大于 ６岁小儿发
生率 为 ６ ． ％相符 。结核性胸膜炎其 发病机 制主要有 两点 ： ３８
病程 ＞２ ４ 周 ２例 （２ ） 发热 ５ ７％ ， ０例 （ ６ ２ ） 胸 痛 ２ ８．％ ， １
１ 血常规示 ＷＢ ． Ｃ＞１ ０×１ Ｌ为 ８例 （ ３ ８ ， ０／ １ ． ％） 血沉增
快 ５ （ ９６ ） 结核抗体 阳 ２ （ ０ ） Ｐ ２例 ８ ． ％ ， ９例 ５ ％ 。Ｐ Ｄ皮试 阳性
４ ２例 （２ ４ ） 其 中强 阳性 ２ （４ ５ ） ７．％ ， ０例 ３ ． ％ 。 ２ 胸积液检查 ．
讨 论
、
本组 ５ ８例均符合《 诸福棠实 用儿科 学》 第 ７版 ）结 （
核性胸膜炎的诊断标准 。其 中男 ４ ５例 ， １ ， 女 比例为 女 ３例 男
３ ５： ， ． １ 年龄 １—１ ， 中［ ４岁 其 ２岁 ５例 （． ％ ） ２— ８６ ， ６岁 １ ６例
（７ ６ ） ， ２ ． ％ ］６岁 ３ ７例 （ ３ ８ ） ６ ． ％ 。有 结 核 病 接 触 史 １ ４例 （４ １ ）未 接种 卡介 苗 ８例 （ ３８ ） ２．％ ， １． ％ 。
医院感染诊断标准(最新版)
医院感染
诊断标准
十、病毒性肝炎
注意： 1、病人住院前无肝炎病史 2、此次有明显接触史，超过该肝炎平均潜伏 期 3、一定有肝功能损伤
医院感染
诊断标准
十一、腹(盆)腔内组织感染
范围： 包括胆囊、胆道、肝、脾、胰、腹膜、膈下、 盆腔、其它组织或腔隙的急性感染，含持续 腹膜透析继发性腹膜炎。
医院感染
诊断标准
医院感染
诊断标准
十四、输血相关感染
常见有病毒性肝炎(乙、丙、丁、庚型等)、艾滋 病、巨细胞病毒感染、疟疾、弓形体病等。 注意：诊断标准要严格，不要随意下诊断！！
医院感染
诊断标准
十四、输血相关感染 1.从输血至发病，或从输血至血液中出现病原 免疫学标志物的时间超过该病原体感染的平 均潜伏期。 2.受血者受血前从未有过该种感染，免疫学标 志物阴性。 3.证实供血员血液存在感染性物质，如：血中 查到病原体、免疫学标志物阳性、病原 DNA或 RNA阳性等。 病原学诊断非常重要，是诊断的重要依据
医院感染
诊断标准
十三、血管相关性感染 符合一条即可诊断 ⑴静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑(蜂窝组 织炎的表现)。 ⑵沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外 理化因素所致。 ⑶经血管介入性操作，发热>38℃，局部有压痛，无其 它原因可解释。 病原学培养 ⑴导管管尖培养 ⑵穿刺部位与对侧同时培养（相当于对侧4-10倍，或培 养相同细菌） ⑶穿刺部位定量培养（细菌≥100cfu/ml ）
（1）无明确潜伏期的感染： 规定入院48小时后发生的感染为医院感染。 有明确潜伏期的感染： 自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为 医院感染。 （2）本次感染直接与上次住院有关。 （3）在原有感染基础上出现其它部位新的感染。(除 外脓毒血症迁徙灶) 在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原 体。(排除污染和原来的混合感染)
slicc 标准
slicc 标准
SLICC标准是一种用于诊断系统性红斑狼疮（SLE）的分类标准。
它分为临
床标准和免疫学标准两部分。
临床标准包括：急性或亚急性皮肤型狼疮、慢性皮肤型狼疮、口鼻部溃疡、脱发、关节炎、浆膜炎（胸膜炎和心包炎）、肾脏病变（24小时尿蛋白>或有红细胞管型）、神经病变（癫痫、精神病、多发性单神经炎、脊髓炎、外周或颅神经病变、急性精神混乱状态）、溶血性贫血、至少一次白细胞减少(<4×10^9/L)或淋巴细胞减少(<1×10^9/L)以及至少一次血小板减少
(<100×10^9/L)。
免疫学标准包括：抗核抗体阳性，抗dsDNA抗体阳性，抗心磷脂抗体阳性，Sm抗体阳性等。
与1997年的ACR分类标准相比，SLICC标准取消了一些特异性和敏感性
不高的临床表现，更重视脏器受累，更强调临床和免疫的结合，总体而言优于ACR关于SLE的分类标准。
以上信息仅供参考，如有需要，建议查阅相关文献或咨询专业医生。
胸腔积液的诊断和鉴别诊断及结核性胸膜炎的治疗PPT课件
脏层胸膜薄的动物，液体从 壁层胸膜滤过进入胸膜腔， 然后由脏层胸膜吸收。
3
胸水的循环机制 — 新观点
人类脏层胸膜厚，淋巴管不与胸膜腔相通，主要吸收 水分，蛋白质重吸收少，故其在胸水的重吸收过程中 作用有限。壁层胸膜间皮细胞间有淋巴微孔。 胸腔内的液体主少要是来自壁层毛细血管的滤过。（ 主要由上部滤过，下部吸收） 胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管的重吸收。 正常情况下。
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胸水常规
一般性状检查 颜色（血性-恶性肿瘤、急性结核、风湿及出血性疾病、外伤等； 淡黄色脓性-化脓菌感染；绿色-铜绿杆菌；乳白色-真乳糜胸，及 假乳糜胸；黑色-曲霉菌） 透明度（漏出液-清晰透明；渗出液-浑浊） 比重（小于1.018-漏出液，大于1.018-渗出液） 凝固性
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渗出液： 白细胞计数>500×106/L （这是人为划分的界限，要结 合其他指标分析）细胞分类对病因更有价值。 1. 淋巴细胞为主：多见于慢性炎症如结核性、肿瘤性、 梅毒性以及结缔组织病 2.中性粒细胞为主：见于化脓性积液、急性肺栓塞、急 性胰腺炎、结核性早期 3. 嗜酸粒细胞↑：寄生虫、过敏性疾病、气胸、血胸 4.其他， 浆细胞：多发性骨髓瘤；狼疮细胞见于狼疮性 浆膜炎；含铁血黄素细胞见于陈旧性出血的积液。
中～大量积液
视：患侧呼吸运动受限，胸廓饱满，气管偏向健侧 触：语颤减弱或消失 叩：积液区叩诊为浊音或实音 听：积液区呼吸音减弱或消失
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胸片
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诊断
胸水检查 常规检查：外观(包括比重)、细胞计数和分类 生化检查：pH、葡萄糖、蛋白质、类脂 酶学测定：LDH、ADA、淀粉酶 肿瘤标记物：CEA、NSE 免疫学检查：CH50、C3、C4、IFN- 细胞学检查：恶性肿瘤细胞 病原学检测：普通细菌、结核杆菌、真菌
直医保门诊十四种特殊疾病诊断标准
直医保门诊十四种特殊疾病诊断标准省直医保门诊十四种特殊疾病诊断标准一、重症冠心病诊断范围界定在以下四型：1、心绞痛型冠心病2、心肌梗死型冠心病3、缺血性心肌病型冠心病4猝死型冠心病。
（一）心绞痛型冠心病1、有典型症状和体征。
（心绞痛严重程度分级3.4级，但仅供参考）2、典型心电图或（排除其他因素的）心肌酶学改变。
3、冠脉造影：单支狭窄程度≥70%（左主干≥50%）；或两支以上狭窄均50%。
4、多层螺旋CT提示有明确冠状动脉狭窄。
具备1+2基本条件再加3或4任何一项符合诊断标准。
（二）陈旧心肌梗死（见后单列）（三）缺血性心肌病型冠心病1、心脏扩大（排除其他疾病所致的心脏扩大，对有高血压、心绞痛病史者应重点考虑）。
2、心力衰竭3、4级。
3、心律失常（比较明显的心律失常，如出现短阵室速，24小时室早≥5000个）。
1+2+3符合诊断标准。
（四）猝死型心脏病有发病的确切证据，经抢救存活者。
二、陈旧性心肌梗死1、具有典型急性心梗病史（心电图、酶学改变等）。
2、急性心梗后8周内仍见陈旧心梗心电图。
3、放射核素检查显示梗死后斑痕。
4、冠脉造影，见三支冠脉中任何一支完全阻塞。
（具备1+2基本条件，再加3或4任何一项符合诊断标准。
）三、风心病i.心脏彩超诊断。
ii.典型临床症状体征，心功能3级。
（联合瓣膜病或单个瓣口中等程度的狭窄及关闭不全）。
1+2符合诊断标准。
四、高血压合并症原则界定在按原发性高血压危险度的分层，属极高危险组。
（1）血压水平（持续）3级（收缩压≥180mmhg/,舒张压≥110mmhg/。
（2）高血压的1～2级伴靶器官损害。
要求：靶器官损害：心脏疾病（左心室肥大，心绞痛、心肌梗死，即往接受冠状动脉旁路手术、心力衰竭）；脑血管疾病（脑卒中或短暂性脑缺血发作、脑梗塞的头部CT检查结果）；肾脏疾病（蛋白尿或血肌酶升高）；周围动脉疾病；高血压视网膜病变（≥3级）。
具备上述任何一条均符合诊断标准。
五、肺原性心脏病原则界定在肺、心功能代偿期（包括缓解期）。
CRP的检测在结核性与恶性胸腔积液诊断中的临床意义
胸腔积液的病原学诊断较为困难，特别是鉴别结核性和恶性胸腔积液时更是如此，但两种胸腔积液的治疗和预后完全不一样。恶性胸腔积液的诊断可在临床症状及影像学和CRP的配合下，准确的在结核性和恶性胸腔积液的鉴别中进行临床应用。
表1两组胸腔积液CRP浓度比较(x±s)
组别n CRP浓度(mg/L)
结核组30 13.8±2.9
总之，胸腔积液有较大的临床意义，胸腔积液的CRP浓度越高，则提示感染的可能性越大，肿瘤的可能性越小。
参考文献
[1]朱元玗，陈文斌.呼吸病学[M].北京：人民卫生出版社，2003:1283.
[2]张勇华.联合检测多种肿瘤标志物对肺癌诊断的临床价值[J].中国现代医生，2012，50(2)：66-67.
肿瘤组30 8.4±2.1
注：与肿瘤组比较，P<0.05
表2两组胸腔积液CRP阳性率(%)比较
组别n阳性例数阳性率(%)
结核组30 28 93.3%
肿瘤组30 2 6.67
注：与肿瘤组比较，P<0.01
CRP是一种肝脏产生的急性时相反应蛋白，主要作用是调节炎症部位的炎症反应及对抗创伤及感染部位释放的溶蛋白酶，当机体遭受化学、物理、肿瘤等有害物质侵袭后其浓度升高，并且因其稳定性好、不受进食影响、不受常用抗生素或糖皮质激素的影响，测量方便以及价格低廉等优点在临床具有重要临床意义［2］。CRP于感染后2h开始升高，48h达到高峰，感染后血清的CRP的水平可达正常人水平的200倍，CRP的半衰期为(5-7)h，再感染被控制后24h内即开始下降，故为反映体内急性炎症的存在的敏感指标。
本研究显示结核性胸腔积液CRP水平明显高于恶性胸腔积液CRP水平，考虑造成二种胸腔积液CRP的浓度差异与两种积液的形成机制有关。恶性胸腔积液为肿瘤压迫淋巴管，淋巴因回流障碍或者肿瘤直接侵犯胸膜所致；结核性胸腔积液为结核分枝杆菌沿淋巴管走行至胸膜下肺部，结核直接蔓延至胸膜所致，感染为主要因素。结核杆菌感染产生急性炎症引起血清CRP升高，引起炎症部位CRP浓集现象，故胸腔积液的CRP浓度明显升高，感染后血清的CRP浓度与胸腔积液的CRP的浓度成正相关。
常见风湿病诊断标准(严选优质)
一、国外诊断标准（1987年美国风湿协会（ARA）诊断标准）（一）类风湿性关节炎诊断标准1、晨僵至少1小时，持续至少6周。
2、3个或3个以上的关节炎肿胀持续至少6周。
3、腕关节、掌指关节或近侧指间关节肿胀6周或以上。
4、对称性关节肿胀。
5、手的X线照像应具有典型的类风湿关节改变而且必须包括糜烂和骨质脱钙。
6、类风湿结节。
7、类风湿因子阳性。
具备上述4项即可确诊。
分期：A、早期：绝大多数受累关节有肿痛及活动受限，但X线仅显示软组织肿胀。
B、中期：部分受累关节功能活动明显受限，X线片显示关节间隙变窄及不同程度腐蚀。
C、晚期：多数受累关节出现各种畸形，纤维强直，活动困难，X线片显示关节严惩破坏、脱位或融合。
（二）、强直性脊柱炎诊断标准（1984年修订的纽约标准）1、下背疼痛持续3个月，活动后减轻，休息后无缓解。
2、腰椎侧弯和前后活动受限，扩胸度较正常年龄组及性别减少。
3、双侧II——III级骶髂关节炎。
4、单侧II——IV级骶髂关节炎。
确诊：单侧II——IV级或II——III级骶髂关节炎和至少具备3条临床资料中的1条。
（三）、系统性红斑狼疮诊断标准（美国风湿协会（ARA）1982年修订的SLE分类标准）1、颊部红斑：遍及颊部或高出皮肤的固定性红斑，常不累及鼻唇沟部位。
2、盘状红斑：隆起的红斑上覆有角质性鳞屑和毛囊栓塞，旧病灶可有萎缩性斑痕。
3、光过敏：日光照射引起皮肤过敏。
4、口腔溃疡：口腔或鼻咽部无痛性溃疡。
5、关节炎：非侵蚀性关节炎，累及2个或2个以上周围关节，关节肿痛或渗液。
6浆膜炎：（1）胸膜炎：胸痛、胸膜摩擦音或胸膜渗液。
（2）心包炎：心电图异常，心包摩擦音或心包渗液。
7、肾脏病变：（1）蛋白尿：大于0.5g/L或>+++(2）管型：可为红细胞、血红蛋白、颗粒管型或混合性管型。
8、神经系统异常：（1）抽搐：非药物或代谢紊乱，如尿毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱所致。
（2）精神病：非药物或代谢紊乱，如尿毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱所致。
胸腔积液诊断与鉴别诊断
<0.5 >12g/L
白细胞计数 >0.5 ×109/L
<0.1 ×109/L
细胞分类 以淋巴细胞为主，
以淋巴细胞、间皮细胞为主，
亦可以中性粒细胞为主
后者不超过15~20%
LDH
>200U/L
<200U/L
胸腔积液(LDH) >0.6 /血清(LDH)
<0.6
葡萄糖
明显低于血糖
>3.34mmol/L
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结核性胸膜炎诊断 根据症状、体症、辅助检查综合判断 抗结核化疗有效，支持诊断
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结核性胸膜炎与恶性胸腔积液的鉴别(1)
结核性胸膜炎
恶性胸腔积液
年龄 病例
青、少年多见 多为一侧
中、老年多见 多为一侧
PPD试验
阳性
阴性
胸腔积液量
多为中、少量
多为大量，抽吸后生
长快
胸腔积液颜色
草黄色
多为血性（90%）
应有助于诊断。 恙虫病肺部常受累，表现为肺充血，伴有支气管肺炎和胸腔积液。
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恶性胸腔积液 肺癌合并胸膜转移 乳腺癌合并胸膜转移 恶性淋巴瘤：霍奇金病HD、非霍奇金淋巴瘤NHL、淋巴肉瘤等 梅格斯（meigs）综合征：盆腔肿瘤（绝大多数为卵巢纤维瘤）合并腹水与胸水，
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恶性胸腔积液 恶性胸膜间皮瘤，目前认为与石棉接触有关。临床分为局限型和弥漫型。 弥漫型胸膜间皮瘤多有胸腔积液，其临床特点是进行性胸痛、呼吸困难、血性胸水及胸
病例 外观
多为一侧
多为双侧
颜色深，多混浊，浆液纤维素色，脓 性，血性，乳糜性、草绿色或绿色
透明或微混，浆液状，无色或淡黄色
凝固性
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胸膜炎的诊断标准
1、临床表现：胸膜炎常表现为胸部疼痛，持续性不适，可加重或减轻；可伴有发热、咳嗽、胸闷、干咳、乏力等症状；可以出现粘液或血痰，发热、支气管痉挛，体温可高达40℃。
2、实验室检查：血常规显示白细胞计数增多；尿液检验可见潜血；
血气分析可显示低氧血症，血压下降，低碳酸血症；可出现高胆红素血症；血清学检查可以显示高的抗体水平和C反应蛋白含量；粪便检查可检测出
肠道病原体；血液培养可检出细菌；可行呼气试验。
3、影像学检查：胸部X光片可显示胸膜增厚，肺野增宽，可显示肺
组织软化及空洞性改变；超声检查可显示肺内胸膜积液；可行CT检查，
以显示出胸膜增厚、肺野增宽，肺内积液等变化。
4、病理检查：可行胸膜活检或活体组织检查，以鉴别病理类型。
5、其它诊断：可行胸腔穿刺或细菌学检查，以鉴别病原体，确定治
疗方案；行血液流变学检查，以评估炎症活动程度。