不明原因发热的中医辩证治疗

不明原因发热的中医辩证治疗航天中心医院李红梅不明原因发热（Fever of unknown origin，FUO)是一组重要疾病，由于其病因庞杂、常缺乏特征性的临床表现及实验室发现，已成为医学实践中极富挑战性的问题。

体温（口温）37.5～38.4℃持续4周以上者称长期低热，临床上也具有其特殊性。

对这一类疾病的诊治中西医都感到很棘手。

中医理论注重整体观念，对这类疾病从辨证论治，而不只是辨病论治，往往取得一定疗效。

根据FUO起病多较缓，病程长，临床多表现为低热，有时为高热的特点。

符合中医诊断内伤发热。

病因病机：内伤发热主要由劳倦、饮食、情志等因素而引起，少数始为外感，久则导致脏腑亏虚而引起。

其共同病机为脏腑功能失调，气血阴阳亏虚。

过度劳累、饮食失调致脾胃气虚，气虚而虚阳外越、或气虚而阴火上冲；久病心肝血虚，或脾虚不生血，或因失血过多致营血亏虚，血属阴，阴血不足以敛阳而发热；素体阴虚，热病日久伤阴，或误用、过用燥药致阴精亏虚，阳亢乘阴而发热；寒证日久或脾肾阳虚，火不归元，虚阳外越而发热；外感热病，正虚邪恋，邪留半表半里，正邪相争而发热；脾虚不运水湿内停，久则郁而化热；情志郁结，恼怒过度致气郁化火，肝火炽盛发热；情志、劳倦、外伤、出血致瘀血产生，阻滞经络而发热，亦有疮毒内炽，郁而发热，或湿热蕴而生毒，聚而不散，发为瘰疬、症瘕等。

以上病因病机中，气、血、阴、阳诸虚所致均属虚证，而邪留半表半里、气郁、血瘀、湿滞、疮毒等属实证。

部分患者可由两种病机同时引起发病，或互相转化，治疗中不可拘泥。

1诊断与鉴别诊断首先鉴别内伤、外感发热，以明确诊断。

（见表1)表1外感发热和内伤发热的鉴别诊断辩证分型（见表2、表3）表2虚证发热的鉴别表3实证发热的鉴别2辨证治疗根据发热的病机治疗，是治疗内伤发热的根本原则。

对于治疗有几点注意事项，虽然内伤发热各型间病因病机不同，但其间常互相关联，可互相转化，或互相夹杂。

如气虚发热日久，病损及阳，阳气虚衰，可发展为阳虚发热，症状由头晕乏力，倦怠气短，少气懒言，食少便溏，发展为畏寒肢冷，倦怠嗜卧，腰膝酸软，五更泻泄或完谷不化，治疗初以益气健脾，甘温除热，后加以温补肾阳；气郁发热，热邪伤阴耗津，则兼见阴虚的表现，症状可见发热，胸胁胀痛，口干咽燥，舌红少苔，脉象细数等，治疗上不仅要疏肝清热，并要滋阴壮水，因此治疗中不能生搬硬套，拘泥一法，必须用联系的、发展的、变化的观点分析、处理病情。

2.1虚证2.1.1气虚发热治以甘温除热，补脾益气之法。

方药：选用补中益气汤。

黄芪15g、党参15g、当归12g、白术12g、柴胡6g、升麻3g、陈皮9g、炙甘草6g、生姜3片、大枣5枚。

自汗多可加浮小麦20g、牡蛎20g、以敛汗；汗出畏风可加白芍15g、桂枝6g以调营；大便溏薄可加扁豆15g、苡仁15g、山药12g。

以纳差、面黄肌瘦、大便溏薄，小便清长，手心发热等脾气不足为伴随症状亦可用四君子汤加味。

党参12g、茯苓12g、白术12g、炙甘草9g、山药15g、扁豆20g、黄芪9g、粳米20g、生姜3片、大枣5枚。

中成药：补中益气丸，每次9g，每日3次。

脾胃虚弱引起的伴见饮食不化，恶心呕吐，便溏，不思饮食，可用人参健脾丸，每次12g，每日2次。

中成药应用简便易行，但因组方固定，起效较汤剂缓慢，所以有很大的局限性，临床可配合汤药使用，或于服汤剂不便时替代使用，应用时根据病情可几种中成药配合使用。

针灸、选穴：中脘、关元、足三里、三阴交、脾俞、丙俞.手法：平卧，或侧卧。

放松调呼吸，补法进针，留针半小时，出针。

2.1.2血虚发热治以益气养血。

方药：选用人参养荣汤加味。

党参12g、黄芪12g、白术9g、茯苓15g、当归15g、白芍12g、熟地12g、远志9g、五味子9g、陈皮9g、桂圆肉9g、酸枣仁15g、生姜3片、大枣5枚。

慢性失血可加三七粉3g、仙鹤草20g、茜草9g、棕榈炭9g；发热重可加银柴胡9g、白薇9g；血虚重可加枸杞子12g、何首乌15g，对伴有乏力气短，食少便溏，也可选用八珍汤加味。

党参12g、茯苓12g、白术12g、炙甘草6g、黄芪12g、当归12g、川芎9g、白芍15g、熟地黄20g、阿胶12g、生姜3片、大枣5枚，随症加减。

中成药：养血饮口服液，每次10ml，每日2次；或八珍颗粒，每次8g，每日2次。

针灸：取背俞、督脉及足少阳、阳明经穴。

选穴：膈俞、肾俞、足三里。

心悸加内关；失眠加神门。

手法：补法进针，留针半小时，出针2.1.3阳虚发热治以温补肾阳。

方药：右归丸。

熟地15g、山药12g、山茱萸12g、枸杞子15g、杜仲9g、菟丝子9g、当归12g、鹿角胶15g、桂枝6g。

五更泻泄加五味子9g、肉豆蔻9g；便溏或完谷不化加干姜6g、白术12g；遗精腰酸加补骨脂9g、续断9g、芡实12g、金缨子9g；气短加人参6g。

还可选用肾气丸。

桂枝9g、熟地15g、山萸肉9g、山药12g、茯苓12g、丹皮9g、泽泻12g，随症加减。

针灸、选穴：肾俞、命门、太溪。

五更泻泄或便溏、完谷不化加中脘、天枢、足三里；遗精腰酸气海、志室。

手法：补法进针。

中成药：金匮肾气丸，每次6g，每日3次。

2.1.4阴虚发热治以滋阴清热。

方药：秦艽鳖甲汤。

秦艽12g、鳖甲15g、地骨皮12g、柴胡9g、青蒿9g、当归12g、知母9g、乌梅9g。

盗汗重去青蒿，加煅牡蛎20g、浮小麦20g、五味子9g；失眠加酸枣仁20g、柏子仁12g、合欢花12g；发热重加银柴胡12g、知母12g、胡黄连9g；阴虚重可加玄参12g、炙首乌12g、生地12g；干咳、痰少、声嘶、咳血可加麦冬12g、五味子9g、杏仁12g、桔梗12g、百合15g、枇杷叶12g；大便干结加玄参12g、麦冬12g、生地12g。

眩晕，肌肉动，可加用白芍20g、熟地12g。

中成药：知柏地黄丸，每次9g，每日3次。

大补阴丸，每次6g，每日2～3次。

或左归丸，每次9g，每日2次。

针灸：合谷、曲池、太冲、太溪、阳陵泉、巨阙、梁丘。

手法：补法进针。

2.2实证2.2.1半表半里2.2.1.1邪伏少阳，枢机不利治以和解少阳。

方药：小柴胡汤加味。

柴胡20g、黄芩12g、党参6g、半夏9g、炙甘草5g、生姜3片、大枣7枚、青蒿12g、地骨皮12g、白薇12g。

发热减退后柴胡用量减至12g。

口渴去半夏，加天花粉12g、沙参12g；大便秘结加大黄6g、枳实9g；胁痛、目黄去党参，加茵陈12g、郁金9g；若营血不和，发热重，可选用柴胡桂枝汤。

柴胡30g、半夏12g、黄芩12g、炙甘草9g、大枣3枚、党参18g、桂枝9g、白芍20g、郁金12g、枳实10g，发热减退后去桂枝，柴胡减量至15g。

中成药：小柴胡颗粒，每次1Og，每日3次。

针灸：外关、临泣、阳陵泉、悬钟、束骨、风池、胆俞。

手法：平补平泻进针。

2.2.1.2湿热秽浊，郁阻膜原治以开达膜原，辟秽化浊。

方药：达原饮。

槟榔6g、厚朴6g、草果3g、常山9g、知母3g、白芍6g、黄芩6g、炙甘草6g。

呕吐加清夏9g、竹茹12g；纳差加砂仁6g、佛手9g；口苦、呕吐、胁胀加柴胡6g；腰背项痛加羌活6g；也可选用柴胡达原饮，柴胡12g、生枳壳12g、川朴9g、青皮9g、炙甘草6g、黄芩9g、桔梗6g、草果6g、槟榔9g、荷叶梗12g、常山9g，此方更加注重理气透邪之力。

2.2.2 湿热郁滞治以宣扬气机，清利湿热。

方药：三仁汤。

杏仁15g、蔻仁6g、苡仁15g、厚朴6g、半夏12g、通草6g、滑石18g、竹叶6g。

恶心欲吐加霍香6g、陈皮12g、竹茹12g；胸闷苔腻加郁金12g、佩兰9g；热势重加龙胆草12g、茵陈12g、黄芩9g、青蒿12g。

兼痰热者加金荞麦12g、鱼腥草15g、冬瓜仁12g、大贝母12g；兼有腑实加大黄5g、枳实6g。

针灸：中脘、天枢、足三里、太冲、内庭。

手法：泻法进针。

2.2.3 肝胆气郁化火治以解郁退热。

方药：加味逍遥散。

当归12g、柴胡12g、白芍15g、白术9g、茯苓12g、炙甘草6g、丹皮6g、栀子6g、薄荷4g。

气郁较重而胸胁疼痛者，加香附9g、郁金9g、青皮9g；发热重加地骨皮9g、青蒿9g、白薇9g；月经不调并有气郁血瘀者，可经前加泽兰9g、益母草15g；经血多加生地15g。

肝气郁结重可选用柴胡疏肝散。

柴胡20g、陈皮9g、川芎9g、香附9g、枳壳9g、白芍12g、甘草6g。

中成药：加味逍遥丸，每次6g，每日3次。

针灸：期门、行间、阳羧泉、三阴交。

手法：泻法进针。

2.2.4瘀血内阻治以活血化瘀。

方药：血府逐瘀汤。

桃仁12g、红花9g、当归9g、生地黄9g、川芎6g、赤芍9g、牛膝9g、桔梗6g、柴胡3g、枳壳6g。

热重加丹皮9g、白薇9g，瘀重可将红花改藏红花3g，加地龙12g。

若见痛有定处，病程长可试用当归12g、红花9g、桃仁9g、柴胡15g、山甲珠9g、桔梗9g、浙贝9g、白芥子9g、川棟子9、白薇9g。

中成药：大黄蛰虫丸，每次6g，每日3次。

或血府逐瘀胶囊，每次4粒，每日3次。

针灸：合谷、曲池、天枢、上脘、血海、交信、肝俞、心俞。

手法：平补平泻进针法。

2.2.5疮毒内炽治以清热解毒，清上泻下。

经验方：川贝6g、天花粉12g、穿山甲6g、皂刺6g、全当归12g、白芍6g、川棟子9g、陈皮9g、银花12g、蒲公英12g、野菊花12g、生地黄12g。

中成药：西黄丸，每次3g，每日2次。

注意：气血亏虚者慎用。

在表的疮毒易察，在内之疮毒常较隐蔽。

这类发热随疮毒所在部位、病情深浅、体质不同而有不同的临床表现。

临床治疗应随证施治。

其他疗法刮痧：适用于高热患者。

用光滑平整的汤匙或刮痧板蘸食油或清水，刮脊背两侧、颈部、胸腹肋间、肩肘曲侧等处，刮致皮肤出现紫红色为度。

患有血小板减少症、白血病、过敏性紫癜等有出血倾向的疾病或糖尿病、精神病、肝肾功能不全、心脑血管疾病、皮肤高度过敏等病症的患者应禁止刮痧。

过饥、过饱、过劳、极度虚弱或过于消瘦者以及孕妇也应禁止刮痧。

刮痧时要注意保暖，避免受风。

刮痧后应饮一杯温开水，擦干身上的水渍或油质，30分钟内忌洗冷水澡，若己经刮出痧应间隔几天后再进行刮拭。

外治法：适用于高热、汗出、热盛病人。

银花酒擦浴：金银花50g，加水800ml，淡煎，去药渣取汤，加75%酒精300ml混合。

用毛巾或大纱布浸汤，由头面、颈项、胸胁、上肢内侧、腋下、手心，再至下肢髋部、腹股沟、大腿、下肢屈侧、双足擦浴，边擦可配合揉按。

石膏水冷敷：生石膏150g，加水800ml，煎汤取液，冷却后用毛巾浸湿，敷于额头、颈项、心窝、手足。

对于治疗有几点注意事项：2.2.5.1保护中焦脾胃首先不可任意使用苦寒泻火之剂，如脾胃虚寒及阴虚内热者忌服生石膏，脾胃虚寒、大便滑泄者忌用天花粉，尤其是对于气虚及阳虚发热，忌用苦寒。