金匮要略水气病脉证并治第十四第十二条：不仅表皮会有水病，心肺等五脏也会得水病
金匮要略偶感脉证十四——水气病的水分、血分和气分
金匮要略偶感脉证十四——水气病的水分、血分和气分#金匮要略#之前说了，水气和痰饮是不一样的，水气多表现为水肿，风水，皮水，正水，石水，黄汗都是有水肿的，所以在第18条会说：诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。
所以都是有肿的。
水气分为水分、血分、气分，大体说的是水肿病的病机，水分者是水肿是最开始的病因，后有血瘀；血分是先有血瘀后有水肿，气分是先有气滞或者气虚后有水肿。
但是水肿是一致的。
治法都是先治疗病因，水分先治水，血分先治血，气分先治气。
19师曰：寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相抟，趺阳脉伏，水谷不化；脾气衰则鹜溏，胃气衰则身肿。
少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通。
经为血，血不利则为水，名曰血分。
师曰：寸口脉沉而数，数则为出，沉则为入，出则为阳实，入则为阴结。
趺阳脉微而弦，微则无胃气，弦则不得息。
少阴脉沉而滑，沉则为在里，滑则为实，沉滑相抟，血结胞门，其脏不泻，经络不通，名曰血分。
本段首先讨论寸口脉和趺阳脉沉迟，表现为寒水，脾胃之阳气不足出现大便溏身肿的现象。
少阳脉位于耳前动脉，此处脉沉提示有气虚，少阴脉位于太溪穴处，脉细提示为血虚或者水湿。
两处脉的表现为下焦水湿停聚。
男性表现为小便不利，女性表现为闭经，闭经呕引起水肿，称为血分。
本段其次描述了寸口脉沉数趺阳脉微弦的情况，数是阳实，沉是阴脉，两者结合应该属于内有水饮郁而化热。
趺阳脉微提示胃气弱，弦说明气滞气短，少阴脉沉为里，滑为蓄血或痰湿，少阴脉沉滑说明血内结胞宫，脏气不泻，经络不通，称之为血分。
所以本段主要是描述血分疾病的寸口脉、趺阳脉、少阴少阳脉的变化。
可以看出血分疾病病位在里，脾胃多虚，肺有水饮，下焦血滞同时可能伴有水饮内停。
所以这是一个虚实夹杂的疾病。
20问曰：病有血分、水分，何也？师曰：经水前断，后病水，名曰血分，此病难治；先病水，后经水断，名曰水分，此病易治。
何以故？去水，其经自下。
本条说了血分和水分的区别，主要是根据水肿和闭经症状的先后来阐述谁是原因，谁是结果。
王雪华讲金匮要略第58讲第十四篇：水气病
王雪华讲金匮要略第58讲第十四篇：水气病黑板水气病脉证并治第十四一、概述二、原文分析第3条论风水机理与脉证“中有水气”寸口脉浮─发热→沉滑：肿势增剧（发病）面目肿大：头面先肿，以目窠肿甚┌视人之目窠上微拥，如新卧起状└按其手足上，陷而不起者其颈脉动，时时咳：水渍于肺，肺失宣发（胃）人迎脉第5条皮水证治寸口脉亦浮→脉沉肿势加剧一身面目洪肿┬脾失健运┬水湿潴留于皮里（中）└肺失通调┘小便不利兼有郁热风水、皮水的异同点第1条（肾）正水──脉沉迟，外证自喘┬腹满└肿甚石水──自沉，外证腹满不喘肝肾阴寒凝下焦，结于少腹第9条论水气病之病因病机第19条1.寸口脉┬沉：水┐肺气不宣┐肺失治节肺└迟：寒┘阳气被寒所阻┘↓水肿2.趺阳脉──伏┬脾气衰→鹜溏└胃气衰→身肿（肾之关门不利）（脾胃）衰弱→水谷不化3.少阳脾──卑（弱）（三焦）4.少阴脉──细┬男子→小便不利（肾）肾虚血少└女子→经水不通同学们好！我们上课，上一次课，我把十四篇概述讲完之后，讲了原文第1条的前半部分，就是风水和皮水的主要脉证。
今天，我接下来，把风水和皮水的情况，给大家复述一下，然后，再横穿一下，原文的第3条、第5条，作一下风水、皮水的鉴别，之后，再讲正水和石水的脉证，关于“风水，其脉自浮”，这就是说明在感邪方面，外邪是风邪，然后和水邪互结，结于表，因此脉浮，即风邪阻滞于肺卫，所以，它脉见浮象，“外证骨节疼痛”，我给大家补充了，若水湿在肌表，除了疼痛，还应该身体痠重，得有沉重感，“恶风”，是风邪所致，“皮水，其脉亦浮”，在脏腑辨证上，如果说和风水的区别，它不感受风邪，感受的是湿邪，因此，在脏脏辨证上，是归属于脾和肺，这个脉浮也是说皮水初起的阶段，也是在表，因此，脉浮，“外证胕肿”，这个月肉旁的“胕”，和我们现在写的三点水的“浮肿”，音、义完全相通，那么，我给大家补充的，是提足旁的“跗”，来证明它的浮肿，是从下肢先肿，或者是说肿于足踝开始，或足踝肿甚，“按之没指”，这说明有一种可凹性的水肿，这是皮水，下面接着说“不恶风”，因为它和风邪无关，是以湿邪为重的，“其腹如故”，验之临床，作为风水也好，皮水也好，还属于在表之证，风水是表中之表，或者说在阳水的范畴里面的，隶属关系，风水为阳中之阳，我说“表中之表”，这是《金匮要略》当初的认识，表中之表，而皮水，就是表中之里了，所以，它不会出现腹水，它是因为脾主四肢、主肌肉，还是体表部位为重，“按之没指”也是一个标志，比方说下肢，咱们在临床检查的时候，就表现为下肢胫前部，指压肌肤有凹陷性水肿，“不渴”的问题，说明它里无郁热，因为渴症是津液不能上承所致，它（皮水为）里无郁热，因此，口不渴，这是关于风水和皮水，还是病在表，因此，一再强调“其脉自浮”，“其脉亦浮”。
《金匮要略》水气病治法
《金匮要略》水气病治法水气病，是指脏腑功能失调，津液运行障碍，致使水湿停聚，泛溢人体各部而形成以水肿为主症的疾病，亦即水肿病。
“水气”最早见于《内经》，《金匮要略》将水气病专篇论述，并创立了一套相应的方剂。
仲景对水气病有三种分类方法，一种分为风水、皮水、正水、石水和黄汗五种类型，第二种分为心水、肝水、肺水、脾水、和肾水五种，还有一种分为水分、气分、血分三类。
《金匮要略·水气病脉证并治第十四》中仲景讨论了水气病的发病机理，论述了水气病的辨证论治，对指导临床实践具有重要价值。
本文仅从治法角度，对《金匮要略》水气病的治法特点探析如下：1利小便《水气病篇》有“诸有水者，腰以下肿，当利小便。
”一般水气病患者，若见腰以下肿，因腰以下为阴，属里，水湿之邪在里在下，故用利小便法，使水湿通过小便而排出。
利小便虽然是治疗水气病的很重要的方法，但是《水气病篇》中却没有使用单纯利小便的方剂，所以我们一定要明确辩证，利小便与其他方法配合使用，方能达到良好的效果。
《水气病篇》27条指出：“厥而皮水者，蒲灰散主之”。
此乃水湿停聚，湿热内壅，阳气阻隔，不达四肢所致的手足厥冷，故治疗用蒲灰散清利湿热，通利小便，小便通利，水肿消除，厥冷之症得以解除。
体现了叶天士“通阳不在温，而在利小便”之意。
2 发汗《水气病篇》有“腰以上肿，当发汗乃愈。
”若见腰以上肿，因腰以上为阳，属表，水湿之邪在表在上，故用发汗法，使水湿通过汗液而散除。
发汗所治之水气病，是由外感邪气侵袭上焦肺卫，肺卫郁闭，不能“通调水道，下输膀胱”，水气不行，留滞而泛溢肌肤所致，故主要用于治疗风水，皮水也可用之。
发汗能宣通肺气，肺气得以宣通，则水道通调，小便也就会由此而通畅，这就是“提壶揭盖”法的集中体现。
《水气病篇》22条指出：“风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。
腹痛加芍药。
”此处为水泛肌表，表卫气虚不固所致的风水病，故治疗用防己黄芪汤益气固表，利水除湿，本方仍属发汗之剂，是在益气固表、调和营卫的基础上使卫阳振奋、风水顺势得以解除。
15水气病脉证并治第十四
气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去
芍药加麻辛附子汤主之。（31） 〘解析〙 气分，心下坚——心下痞坚
〖病机〗阳虚阴凝，大气不转，水饮停聚心下
大如盘，边如旋杯，水饮所作——比喻法，示腹水范围如杯如盘
四、证治
（一）风水
1.风水表虚 【原文】 风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。腹 痛加芍药。（22）
〘解析〙 异病同治：不同疾病
因病机相同：风邪客表，表虚卫气不固
肺失宣降，水湿泛溢肌表。 证候相同：水湿在表表虚 症见脉浮身重，汗出恶风 鉴别点： (汉防己－利水消肿)
风水表虚——以面目肿，按其手足上，陷而不起为特征
风湿表虚——以关节疼痛为主症。(木防己－祛风止痛) 故治法相同。 方药：防己黄芪汤——益气固表，利水消肿
〘临床应用〙
腹痛加芍药——通血痹，缓急止痛
2.风水夹热
【原文】
风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自
汗出，无大热，越婢汤主之。（23）
〘解析〙 风水恶风，脉浮——因风致水，初起在表 一身悉肿——水为风激，泛滥四溢
从方测证（症）：
尚有手足逆冷，腹满肠鸣，恶寒身冷，骨节疼痛， 四肢麻木不仁，舌淡苔白，脉沉迟等。 〘方药〙桂枝去芍药加麻辛附子汤 桂枝汤去芍药－去其酸敛之性，以利气机，行水饮
麻辛附子汤－助阳温经发汗
全方令阳气振奋，“大气一转，其气乃散” 〘功效〙温阳散寒，通利气机，宣行水饮
〘临床应用〙
2.脾虚气滞
〖病机〗水湿阻遏阳气，卫气与水气相争
〘方药〙防己茯苓汤主之
防己 黄芪 桂枝 茯苓 走表行水，行皮中水气 通阳行痹，鼓舞卫阳
贾海忠金匮要略（二一三）痰饮咳嗽病脉证并治第十二水饮对五脏等的影响心下停饮
贾海忠金匮要略（二一三）痰饮咳嗽病脉证并治第十二水饮对
五脏等的影响心下停饮
十、心下停饮
【原文】夫病人饮水多，必暴喘满。
凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。
前面我们学了一个心下留饮，这里来一个心下停饮。
病人喝水喝得多，一定发生严重的喘和胸闷。
首先我们要知道，这是因为饮水多了迅速发生的喘和胸闷，而且还喘得很厉害。
如果吃得少，喝水喝得多，就会导致水饮停在心下，严重的出现心悸，轻微的出现短气。
【要点延伸】
原文表述的这些症状，应该是现在临床的什么病？
首先，我们应该考虑是心脏的问题。
张仲景所说的水停心下，说的是胃里面停水多。
因为喝水喝得多，然后，喝进去就出现迅速喘满，实际上，是喝进去以后，血被稀释，血容量增多，心脏迅速受不了。
这也就是说，心功能本来就不好，才会出现这样。
只要水喝多了，就会出现短气，心悸。
所以，这就是我们现代临床上的潜在性左心功能不全。
就是说，病人喝水马上就表现出来了，但是，这个时候，潜在性左心功能不全，这又与我们前面学的伏饮差不多。
前面学的伏饮是肺心病的，这个是左心功能不全。
一个肺心病的右心功能不全，一个是左心功能不全。
其实，这都是广义的伏饮。
就是没有表现出来，叫伏饮，一个是感染了出现右心功能不全，一个是喝水多了，出现左心功能不全。
《金匮要略》卷十四水气
第十八条
师曰：诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。
分析：腰以下肿——病属里属下（阴），肾、膀胱，“洁净府”，当利小便。
腰以上肿——病属表属上（阳），肺，“开鬼门”，当发汗。
第十一条
夫水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏，其人消渴，病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水可下之。
逍遥散（柴胡15g当归15g白芍15g白术15g茯苓15g生姜15g薄荷6g炙甘草6g）不同出处用量有差别。
水分：先病水，后经水断，名曰水分，此病易治——水液阻滞血道，水病较血分浅，易治。
治疗：五苓散方、当归芍药散方或四苓汤、相应可加大腹皮、桂枝、益母草等。
五苓散（猪苓18铢、泽泻1两6铢、白术18铢、茯苓18铢、桂枝半两）
原文分析：内因——脾胃虚寒，脾失健运，湿重阳郁，营卫不调；外因——水湿外入，伤及心阳。
11.黄芪芍药桂酒汤（黄芪5两、芍药3两、桂枝3两、苦酒1升）
分析：本方调和营卫，祛散水湿。
黄芪（君），重用黄芪补气固表；（桂枝、芍药）调和营卫，温通心阳。苦酒（醋）①酸味收敛耗散之津。②性温，助桂枝通阳。③阻其余湿。
论皮水证治
（第五、二十五）
第五条
里水者，一身面目洪肿，其脉沉，小便不利，故令病水，假令小便自利，此亡津液，故令渴，越婢加术汤主之。
原文分析：皮水挟热证。越婢加术汤——发越水气，兼清郁热，除肌表之湿。
第二十五条
里水，越婢加术汤主之，甘草麻黄汤亦主之。
原文分析：皮水表实无汗证。治疗：发汗、宣肺、利水、和中。
分析：（桂枝、茯苓）通阳化气利水，使水从小便而出。
（防已、黄芪）走表祛邪，使水从表解。
（桂枝、黄芪）通阳行痹，鼓舞卫阳作用。
水气病脉证并治第十四条文分类
水气病脉证并治第十四条文分类黄汗：1.黄汗其脉沉迟，身发热，胸满，四肢头面肿，久不愈，必致痈脓。
2.风气相击，身体洪肿，汗出乃愈，恶风则虚，此为风水；不恶风者，小便通利，上焦有寒，其口多涎，此为黄汗。
4.身肿而冷，状如周痹，胸中窒，不能食，反聚痛，暮躁不得眠，此为黄汗，痛在骨节。
28.问曰：黄汗之为病，身体肿，发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如柏汁，脉自沉，何从得之？师曰：以汗出入水中浴，水从汗孔入得之，宜芪芍桂酒汤主之。
29.黄汗之病，两胫自冷，假令发热，此属历节。
食已汗出，又身常暮卧盗汗出者，此劳气也。
若汗出已，反发热者，久久其身必甲错，发热不止者，必生恶疮。
若身重，汗出已辄轻者，久久必身瞤，瞤即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄耆汤主之。
症状：1.脉象：脉沉迟（1），脉浮而洪（2），脉自沉（28）；2.身体肿痛：四肢头面肿（1），身体洪肿（2），身肿而冷、痛在骨节（4），身体肿（28），身重、腰髋弛痛、身疼重（29）3.小便：小便通利（2），小便不利（29）4.寒热：热：身发热（1），发热汗出而渴（28）寒：上焦有寒（2），身肿而冷（4），两胫自冷（29）5.胸：胸满（1），胸中窒、反聚痛（4），瞤即胸中痛（29）6.食：不能食（4），剧者不能食（29）7.汗：发热汗出而渴、汗沾衣色正黄如柏汁（28），从腰以上必汗出，下无汗（29）8.烦躁：暮躁不得眠（4），烦躁（29）9.恶风：不恶风者（2）10.渴：发热汗出而渴（28）11.状：状如周痹（4），状如风水（28），如有物在皮中状（29）风水：1.风水其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风；2.风气相击，身体洪肿，汗出乃愈，恶风则虚，此为风水；3.寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大，有热，名曰风水。
视人之目窠上微拥，如蚕新卧起状，其颈脉动，时时咳，按其手足上，陷而不起者，风水。
金匮要略水气病脉证并治第十四——皮水、里水、黄汗的治疗
金匮要略水气病脉证并治第十四——皮水、里水、黄汗的治疗水气病里仲景认为风水皮水是发汗为主，但是还是都遵从以腰为分界线来决定是发汗还是利小便，所以皮水和风水一样也利小便，里水大多学者认为是皮水的一种，相对位置更加入里，所以脉象是沉的，但是即使脉沉，也是遵从上述原则，如果一身都肿还是发汗。
黄汗比较特殊，其他是水液代谢障碍引起，本病是水湿直接内侵引起，症状相近，但是治疗方法不同，主要是以补气固表，调和营卫为主，最终水湿也是从汗液而走，但是这和用麻黄发汗是两回事情，因为黄汗本身汗出较多而不能祛邪，只有调和营卫，让邪气随汗而出才是正解。
24皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。
防己三两黄芪三两桂枝三两茯苓六两甘草二两本条皮水，水气在皮肤中，四肢肿胀为主，头面肿胀不明显，所以用利水来治疗，和防己黄芪汤比较，本方用药量要大一些，因为从表文康症状也要明显一些，其次去了白术用桂枝、茯苓，加大了温阳利水的作用，利小便的作用会更强。
本方去了生姜，生姜辛散之力减弱，发汗的功效自然减弱，所以本方主要还是用于利小便。
5里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。
假如小便自利，此亡津液，故令渴也。
越婢加术汤主之。
麻黄六两石膏半斤生姜三两大枣十五枚甘草二两白术四两。
里水，这里又多出一种说法，有的注解认为应该是皮水，皮里之水，从条文上看像是皮水的进一步深入而成，仍是皮水的范畴，从症状上看一身面目黄肿，看起来是腰以上肿为主，所以发汗为好，如果小便自利，津液更加亏虚，所以会渴，用越婢加术汤，越婢汤用于外邪内热，是麻杏石甘的变方，加白术后加强了去水气的作用，用于治疗风水、皮水等水肿病。
效果明显。
25里水，越婢加术汤主之，甘草麻黄汤亦主之。
甘草二两麻黄四两本条为之前的里水又提供了一个方剂，同样是发汗，甘草麻黄汤用于没有里热证，而越婢加术汤有里热。
本方发汗力量强，所以要因人制宜加减麻黄。
27厥而皮水者，蒲灰散主之。
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金匮要略水气病脉证并治第十四第十二条：不仅表皮会有水
病，心肺等五脏也会得水病
在前面的文章中已经讲过水病就是身体某个部位有水积聚，水积聚后必然会影响到某个部位的功能。
这个水应该是广义上的水，包括汗水、还有未到膀胱的水（或者说是尿的前身）等。
在感冒（太阳病）的时候，汗水无法排出就会积聚在皮肤表层，这个其实也就是水病。
金匮要略水气病脉证并治第十四第十二条：心水者，其身重少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。
肝水者，其腹大不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通。
肺水者，其身肿，小便难，时时鸭溏。
脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便难。
肾水者，其腹大脐肿，腰痛不得溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。
心生水病的病症：
病人身体沉重不愿动，
不得躺下来，
病人烦躁不安，
阴囊肿大。
心是人之活力（火）的源泉，
现在火被水制，
那么火气就不会旺，
不旺则会人的活动意向减弱，
或者说没有活动的意愿。
由于火力不够，
下身的水气就无法很好的往上提升，
积聚在下部，
表症就是阴囊肿大。
病人的肝有水病的病症：
病人的腹部肿大而不能转身，
胁下腹部处会有疼痛，
嘴巴里不时的会有津液流出，
小便还是通畅的。
肝部有水病，
那么肝就会肿大，
从而引起腹部疼痛，
嘴巴里的津液应该是往上走的肝水。
病人的肺有水病的病症：
病人身体会肿大，
小便会比较困难，
病人会时不时出现拉稀。
肺在身体中主气血的输送，
现在有水病，
那么其输送功能就会出现问题，
没能把全身的气血正常输送，
病人的身体就会出现浮肿，
由于金生水，肺受水病影响，
尿液的源头就会受到影响，
小便就变得很少了。
在之前讲过水病是因为寒的问题，肺与大肠互为表里，
大肠也就自然受寒影响，
从而造成病人拉稀。
病人的脾部有水病时的病症：
病人的腹部变大，
感觉四肢沉重、动不了，
会感到口干舌燥，
病人怎么都不想动，
小便也变得非常少。
脾主少腹、主四肢，
脾有水病就造成了少腹大，
四肢不愿动，感觉沉重。
病人的肾有水病的病症：
病人的腹部大、脐部肿大，
腰痛、很难有小便，
阴部湿漉漉的好像牛鼻子上的汗，
病人脚到膝部都是冷的，
病人的面部看起来是干瘦瘦的。
病人肾有水病，
肾与膀胱都会肿大起来，
从而使腹部变得大，
肾部寒使下焦的水无法输送上去，
都集中的阴部处，
水分由皮肤往外渗透，
上部由于没有足够的水分供应，
从而使病人的脸看起来干瘦瘦的。
上述文章只是个人在生活实践以及学习中的领悟，不免会存在一些不足之处，还请学习爱好者予以指正，如有好的意见与建议也一并予以给出，本人不甚感激。
前后写的文章中可能会有不同的看法，以参考后者看法为佳。
用药还需要在中医师指导下进行。
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