小脑幕裂孔疝致双侧瞳孔散大抢救成功4例报告
神经外科三基试题
神经外科三基试题 TTA standardization office【TTA 5AB- TTAK 08- TTA 2C】10月份试题一、单选题1、诊断颅底骨折最确切的依据是：（）A、头面部外伤史B、脑脊液鼻漏C、头颅X线摄片示额骨线形骨折D、鼻出血2、诊断颅盖骨折通常依据：（）A、头皮伤痕B、头痛，呕吐C、局部触诊闻及骨擦音D、头颅X线摄片3、颅高压病人，腰穿释放脑脊液后突然呼吸停止，其原因是：（）A、小脑扁桃体疝B、小脑幕裂孔疝C、脑室出血D、颅内压过低4、小脑幕裂孔疝与枕骨大孔疝的根本区别是：（）A、剧烈头痛，频繁呕吐B、生命体征改变C、意识障碍发生较早D、呼吸骤停发生较早5、最易形成小脑幕裂孔疝的是：（）A、额叶肿瘤B、颞叶肿瘤C、顶叶肿瘤6、形成脑疝的根本条件是：（）A、过量过快补液B、腰穿释放脑脊液C、高压灌肠D、颅内各分腔存在压力差7、治疗脑水肿，下列药物哪一种效果较好、较常用：（）A、50%葡萄糖B、30%尿素C、20%甘露醇D、浓缩血清白蛋白8、颅高压的容积代偿（即空间代偿）主要依靠：（）A、脑组织的压缩B、颅腔的扩大C、脑脊液被排出颅腔D、脑血流量的减少9、颅高压所致颅神经麻痹常见于：（）A、动眼神经B、滑车神经C、外展神经D、面神经10、最多见的脑脓肿是：（）A、血源性B、耳源性C、外伤性D、隐源性11、高血压脑出血最常见的部位是：（）A、大脑半球B、小脑半球C、基底节区D、脑干12、颅内巨大动脉瘤的瘤径为：（）A、直径<5 mmB、直径<15 mmC、直径>15 mmD、直径>25 mm13、诊断颅内转移瘤最有价值的检查手段是：（）A、X线B、CTC、MRID、DSA14、恶性肿瘤颅内转移最多见的途径为：（）A、经脑脊液B、经血流C、经淋巴系统D、直接侵入15、椎管内肿瘤出现病变脊髓节段以下同侧肢体痛、温觉丧失，伴触觉减退及对侧肢体运动功能障碍，其最可能的分期为：（）A、瘫痪期B、神经根刺激期C、脊髓部分受压期D、脊髓完全受压期16、最常见的颅内肿瘤为：（）A、脑膜瘤B、听神经瘤C、垂体腺瘤D、神经胶质瘤17、下列哪项手术方案不适用于急性脑损伤的治疗：（）A、开颅血肿清除术B、脑室外引流术C、去骨瓣减压术D、分流术18、治疗慢性硬膜下血肿最常用的手术方法是：（）A、开颅血肿清除术B、脑室外引流术C、去骨瓣减压术D、钻孔引流术二、名词解释1、先天性脑积水2、中间清醒期3、原发性脑干损伤参考答案1、 B2、 D3、 A4、 C5、 B6、 D7、 C8、 C9、 C 10、 B 11、 C 12、 D 13、 C 14、 B 15、 C 16、 D 17、 D 18、 D1、先天性脑积水：是指各种原因引起脑脊液循环受阻，分泌过多或吸收障碍→脑脊液潴留于脑室系统、蛛网膜下隙→头颅扩大、颅内压增高和脑功能障碍。
关于瞳孔的思考题
关于瞳孔的思考题
思考题：瞳孔的观察要点及其临床意义？
解答：
当病人患有颅内疾病，处于药物中毒、昏迷等状态时，其病情变化的一个重要指征就是瞳孔的变化。
观察瞳孔的要点如下：
(1)观察瞳孔的形状、大小和对称性：正常情况下，瞳孔呈圆形，位置居中，边缘整齐，两侧等大等圆。
在自然光线下，瞳孔的直径一般为2~5mm，调节反射两侧相等，如果瞳孔直径小于1mm称为针尖样瞳孔。
①瞳孔缩小：单侧瞳孔缩小常可提示同侧小脑幕裂孔疝早期。
双侧瞳孔缩小，见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等中毒。
②瞳孔散大：瞳孔直径大于5mm称为瞳孔散大。
一侧瞳孔扩大、固定，常提示同侧颅内血肿或脑肿瘤等颅内病变所致的小脑幕裂孔疵的发生。
双侧瞳孔散大，常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态。
(2)观察对光反应：正常情况下，瞳孔对光反应灵敏，在光亮处瞳孔收缩，昏暗处瞳孔扩大。
如果瞳孔大小不随光线刺激的变化而变化时，称为瞳孔对光反应消失，一般见于危险或深昏迷病人。
神三课件神经系统病情观察要点演示文稿
不能用拇指诊脉
• 新生儿可快至120～140次/分
第二十四页，共50页。
神经系统的症状和体征的观察要点-脉搏
• 脉搏短绌：即在同一单位时间内脉率少于心率， 脉搏细数、极不规则，听诊时心律完全不规则， 心率快慢不一、心音强弱不等。 • 二联律、三联律：每隔一个或两个正常搏动后出 现一次过早搏动，前者称为二联律，后者称为三 联律。
反应时，称为对光反应消失。多见于病情危重或临 终时表现。
第四十二页，共50页。
神经系统的症状和体征的观察要点-吞咽
• 吞咽障碍的评估 • 蛙田饮水试验：患者端坐，喝下30毫升温开水，观
察所需时间喝呛咳情况。 • 1级（优）能顺利地1次将水咽下 • 2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下 • 3级（中）能1次咽下，但有呛咳 • 4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳
第二十七页，共50页。
神经系统的症状和体征的观察要点-血压
世界卫生组织的标准，18岁以上的成年人，无论性
别，只要收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，
就可以诊断高血压了。
高血压分级标准是什么？
第一级血压为140～159/90～99mmHg
第二级为160～179/100～109mmHg 第三级为≥180/110mmHg
第二十五页，共50页。
神经系统的症状和体征的观察要点-呼吸
第二十六页，共50页。
神经系统的症状和体征的观察要点-呼吸
• 正常频率：16-20次/分
• 呼吸增快：＞24次/分 • 呼吸缓慢：＜10次/分(12次/分)
• 测量呼吸的方法：在测量脉搏后，护士仍保持 诊脉手势，以分散病人的注意力，观察病人胸 部或腹部的起伏，一吸一呼为一次。
神经系统的功能
流行性脑脊髓膜炎课件
(二)爆发型
多见于儿童，起病急骤，病势凶险，如 不及时治疗可于24小时内危及生命，病 死率高。 休克型 脑膜脑炎型 混合型
24
1．休克型
高热寒战，或体温不升，伴头痛、
呕吐及全身严重中毒病症，精神萎
糜、烦躁不安及意识障碍。全身皮
肤粘膜广泛淤点、淤斑，可迅速增
加并融合成片。休克是本型特征性
表现，面色苍白、四肢厥冷、唇指
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(一)血象
白细胞计数明显增高，中性粒细胞亦 明显增高。并发DIC者血小板可减少。
34
(二)脑脊液检查
是明确诊断的重要方法，可见颅压升高， 脑脊液外观混浊，白细胞数明显升高为 1000×106/L以上，以中性粒细胞增高为 主。蛋白质含量增高，糖及氯化物明显 减低。但发病早期或败血症休克型病人 脑脊液检查可正常。必要时可复查脑脊 液，以免漏诊。
现或可有低热、咽痛、咳嗽及鼻炎等上 呼吸道感染病症，咽拭子培养可阳性。 持续1—2日。
20
〔一〕普通型
2．败血症期 ①毒血症病症：起病急，高热寒战，伴头痛、 全身不适、乏力肌痛及精神萎糜等毒血症病症。 ②皮疹：最显著的体征是皮疹，约70％一90％ 病人可有皮肤粘膜淤点或淤斑，大小1—2mm 至1一2cm，开始为鲜红色，以后为暗紫色，重 者淤斑迅速扩大，中央可呈紫黑色坏死或大疱。 持续1—2日后进入脑膜炎期。
激活内、外凝血系统
凝血物质下降
多器官功能衰竭 MOF
14
细菌 CNS 脑膜炎症 颅内高压 脑疝 内毒素 脑血管微循环障碍 缺血缺氧 脑水肿
15
病理解剖
败血症期主要病变是血管内皮损害，血 管壁炎症、坏死及血栓形成，血管周围 出血。皮肤粘膜局灶性出血，肺、心、 胃肠道及肾上腺皮质等脏器亦可有广泛 出血。
脑水肿与颅内高压
颅压异常判定标准
颅压值 10～15mmHg >20 mmHg
判定结果 颅压正常 确诊颅高压
颅高压分度
轻度增高 中度增高 重度增高
kPa 1.47～2.67 2.80～5.33 >5.33
mmHg 11～20 21～40 >40
脑血流调节机制
脑血流自动调节(Bayliss效应)
– 在血压8.0~10.7kPa (60~ 180mmHg)时，通过 脑血管直径变化，可自动控制脑血流量，不 受血容量与血压影响。
各种类型脑水肿特点
类型
原因 水肿液性质 水肿部位 受累脑组织
血管源性 脑血管 血浆超滤液 细胞外 脑水肿 病变
细胞毒性 脑缺氧 盐水 脑水肿
细胞内
间质性脑 脑积水 脑脊液 水肿
渗透性脑 细胞外 水
水肿
液渗透
压
细胞外 细胞内
白质
灰质、白质 均有，灰质 更明显 白质
灰质、白质 均有，白质 更明显
血管源性脑水肿示意图
1. 颅内感染：各种病原所致的脑炎、脑膜炎，脑 膜脑炎，脑脓肿、脑寄生虫病。
2. 颅外感染：各种病原感染所致的中毒性脑病， 如中毒型菌痢、重症肺炎、败血症等。
（二）非感染性疾病：
1. 颅内非感染性疾病：癫痫、颅内出血、颅内肿 瘤、颅内创伤。
2. 颅外非感染性疾病：中毒、酸碱水电解质紊乱， 各种原因引起的脑缺血缺氧，心源性休克，溺 水，窒息等。
脑组织
脑脊液
血液
Albert Einstein 1879-1955
• 三者的体积与颅腔容积相适应， • 并维持一定的压力，称 颅内压（intracranial pressure）
基本概念与病理生理
神经外科三基试题
精心整理10月份试题一、单选题1、诊断颅底骨折最确切的依据是：（ ）A 、头面部外伤史B 、脑脊液鼻漏C 、头颅X 线摄片示额骨线形骨折D 2 A B C D 3 A B C D 4 A 、剧烈头痛，频繁呕吐B 、生命体征改变C 、意识障碍发生较早D 、呼吸骤停发生较早5、最易形成小脑幕裂孔疝的是：（ ）A 、额叶肿瘤B、颞叶肿瘤C、顶叶肿瘤6、形成脑疝的根本条件是：（）A、过量过快补液B、腰穿释放脑脊液C、高压灌肠D7A、B、C、D8ABCD9AB、滑车神经C、外展神经D、面神经10、最多见的脑脓肿是：（）A、血源性B、耳源性C、外伤性D、隐源性11、高血压脑出血最常见的部位是：（）A、大脑半球B、小脑半球C、基底节区D12ABCD13A、B、C、D、14AB、经血流C、经淋巴系统D、直接侵入15、椎管内肿瘤出现病变脊髓节段以下同侧肢体痛、温觉丧失，伴触觉减退及对侧肢体运动功能障碍，其最可能的分期为：（）A、瘫痪期B、神经根刺激期C、脊髓部分受压期D、脊髓完全受压期16、最常见的颅内肿瘤为：（）A、脑膜瘤B、听神经瘤CD17ABCD18ABCD1、先天性脑积水2、中间清醒期3、原发性脑干损伤参考答案1、B2、D3、A4、C5、B6、D7、C8、C9、C 10、B 11、C 12、D 13、C 14、B 15、C 16、D 17、D 18、D1、先天性脑积水：是指各种原因引起脑脊液循环受阻，分泌过多或吸收障碍→脑脊液潴留于脑室系统、蛛网膜下隙→头颅扩大、颅内压增高和脑功能障碍。
2、中间清醒期：伤后短暂昏迷后清醒，随后出现颅高压症状并再次发生昏迷，或有脑疝表现。
常见于急性硬膜外血肿。
3、原发性脑干损伤：指受伤当时即出现的由外力所致的脑干损伤。
常见临床症状为：严重的意识障碍；瞳孔及眼球运动的变化；交叉性瘫痪和去大脑强直；生命体征紊乱。
D、>3周6、最常见的颅内血肿是：（)A、急性硬膜外血肿B、急性硬膜下血肿C、慢性硬膜下血肿D、脑内血肿7、发生小脑幕切迹疝时，下列哪项通过小脑幕切迹被推移至幕下：（)A、额叶直回B、颞叶钩回C、中央前回D、扣带回8、颅内压增高时最客观的体征是：（)A、头痛B、呕吐C、视神经乳头水肿D、昏迷9、正常成人颅内压为：（)A、7～20mmHgB、5～20mmH2OC、05～10kPaD、07～20kPa10、诊断颅内动脉瘤，主要依靠：（)A、自发性SAH病史B、头颅CTC、全脑血管DSA检查D、腰穿血性脑脊液11、自发性SAH病人的处理，错误的是：（)A、绝对卧床B、镇静药物C、止血药物D、便秘者予肥皂水灌肠E．25厘米以上4、给破伤风患者换药后的换药碗和镊子选用煮沸灭菌法灭菌，应煮沸(E)A．10分钟B．15分钟C．20分钟医,学,全,在,线,提,供D．25分钟E．60分钟以上5、丝线打结剪线后，留下线头长度一般为(A)A．１-２毫米B．３-４毫米C．４-５毫米D．５-６毫米E．６毫米以上6、钝性分离，下列哪一项错误(E)A．用刀柄分离B．用纱布小球分离C．用手指分离D．用止血钳分离E．用刀分离神经外科三基试题姓名一、填空题1、手术安全核查是由具有（）的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对（）和（）等内容进行核查的工作。
病情观察及危重患者的抢救与护理ppt课件
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基础生命支持技术
适应证
心搏、呼吸停止
常见原因
心搏骤停的判断标准
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基础生命支持技术
适应证 常见原因
•冠心病、心肌梗死等心脏器质性病变，电击、溺水、 •严重创伤等意外事件，手术及麻醉意外，各种原因所致 •严重休克，电解质及酸碱平衡紊乱，药物中毒及过敏反 •应等。
11
常见症状的观察
疼痛 咳嗽 咳痰与咯血 恶心与呕吐
12
各类患者的观察重点及要求
新入院患者 老年患者 小儿患者 危重患者
13
新入院患者
初步估计病情的轻重，确定重点观察的内容 注意观察潜在或继发病征 注重心理状态的观察
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老年患者
注意观察症状、体征不典型的病情 注意观察有无脑及心血管意外的先兆症状 注意观察并发症 注意观察与疏导心理问题
第二十一章 病情观察及危 重患者的抢救与护理
1
病情观察的意义
病情观察是护理工作的一项重要内容，及时、 准确地观察病情可为诊断、治疗、护理疾病和 预防并发症提供依据
2
护理人员应具备的条件
自觉加强专业理论学习，为及时、准确地观察、判断 病情打好坚实基础。
培养高度职业敏感性，做到从细微处及时、准确地发 现患者的病情变化。
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常用抢救技术
基础生命支持技术 氧气吸入法 吸痰法 洗胃法 人工呼吸器的使用
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基础生命支持技术
基础生命支持技术(basic life support，BLS)是 抢救心搏骤停等急危重症患者的基本措施。当 患者因各种原因突然发生心搏骤停时，若能在 4min内对患者实施正确、有效的基础生命支持 技术，对挽救患者生命和获得较好预后至关重 要。
神经外科习题
三、是非题（正确的用“＋”，错误的用“－”表示。）
⒈颅内压增高是神经系统最常见的一种疾病。（－）
正确：颅内压增高不是一种单纯的疾病，而是由多种原因引起的综合征。
⒉视乳头水肿是诊断颅内压增高的客观依据。（＋）
⒊急性枕骨大孔疝最早出现的临床表现是意识障碍。（－）
Ｅ.停止治疗时，应先停止冬眠药物，再停止物理降温
⒍急性枕骨大孔疝病人行脑室引流术后护理要点：（B.C.D.E）
Ａ.将引流瓶安放在低于头部10～15cm的高度
Ｂ.保持引流管引流通畅
Ｃ.掌握引流速度，切忌流速过快
Ｄ.注意观察脑脊液的性状
Ｅ.每日定时更换引流瓶，记录引流量
⒎颅脑损伤主要的观察内容是：（A.B.C.D）
正确：急性枕骨大孔疝病人呼吸和循环障碍出现较早，瞳孔变化和意识障碍相继出现，多突然发生。
⒋严重颅内压增高病人忌做腰椎穿刺。（＋）
⒌急性硬脑膜下血肿病人昏迷后有中间清醒期。（－）
正确：急性硬脑膜下血肿病人因颅内压增高或因脑组织挫伤急性出血后立即昏迷，并呈持续昏迷状态。
⒍脑震荡为最常见的轻度原发性脑损伤，它既无组织结构上的损害,也不出现神经功能缺损。（＋）
⒋脑膜刺激征临床表现：（颈项强直）、（克氏征阳性）、（布氏征阳性）
⒌颅脑手术后血肿多发生在手术后（6～24）小时内。
⒍对颅高压患者应严密观察（神志）、（瞳孔）及（生命体征）变化。
⒎正常成人颅内压为（0.7～2kpa）（70～200mmH2O），儿童为（0.5～1kpa）（50～100mmH2O）⒏冬眠Ⅰ号合剂配方为：（杜冷丁100 mg）、（异丙嗪50mg）、（氯丙嗪50mg）
⒊脑疝当颅内压增高时，导致各分腔压力不均衡，可使部分脑组织从压力较高处通过生理裂隙或孔道向压力较低处移动，造成该处的脑组织、颅神经、血管受压并产生相应的症状谓之脑疝。
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小脑幕裂孔疝致双侧瞳孔散大抢救成功
4例报告
发表时间：
2016-02-26T10:09:59.377Z 来源：《健康世界2015年23期》 作者： 赵修勇 付超 吕志刚 孙海业 刘文陆
[导读] 山东省平度市中医医院神经外科 急症开颅清除血肿，术前患者出现双侧瞳孔散大固定，术后综合治疗，渐痊愈出院。术种骨瓣复
位，未留后遗症。
山东省平度市中医医院神经外科
山东平度 266700
关键词：小脑幕裂孔疝；双侧瞳孔散大；抢救成功
临床资料
例1 患者男，26岁，骑摩托车摔伤头部1小时入院骨科。初次颅脑CT伪影较多影像不清，未见颅内明显异常。5小时后发现患者双侧
瞳孔散大固定，中度昏迷，脑外会诊急复查
CT示右侧额颞顶薄层硬膜下血肿，脑挫裂伤，脑肿胀，中线结构明显左移。急行开颅去骨瓣减
压术，术后综合治疗，渐痊愈出院，二期行颅骨缺损成型术，遗留癫痫发作，服药治疗，已参加工作，生活完全自理。
例
2 患者男，38岁，骑摩托车摔伤头部1小时入院。查体：神志清，能言语，右侧耳道流血性分泌物，双瞳孔正常，四肢活动自如，未见
病理征。初次颅脑
CT示右侧颅内积气，对侧脑挫裂伤，中线结构居中。2小时后发生右侧小脑幕裂孔疝，急复查颅脑CT示右侧颞顶枕巨大
硬膜外血肿，量约
140ml左右，中线结构明显左移。急症开颅清除血肿，术前患者出现双侧瞳孔散大固定，术后综合治疗，渐痊愈出院。术
种骨瓣复位，未留后遗症。
例3 患者女，17岁，骑电动自行车摔伤头部半小时入院。查体：神志清，精神差，能言语，双侧瞳孔正常。颅脑CT示右颞硬膜外血
肿，量约
5ml左右。1.5小时后出现双侧瞳孔散大固定，中度昏迷，急复查颅脑CT示右侧颞顶巨大硬膜外血肿，量约160ml左右，中线结构
明显左移。急症开颅清除血肿，术后综合治疗，渐痊愈出院。术种骨瓣复位，未留后遗症。
例4 患者男，48岁，交通事故致伤头面部昏迷1.5小时入院。查体：神志不清，深昏迷，左颞部挫伤、肿胀，双侧瞳孔等大等圆固
定，直径约
4mm，对光反射消失，颈无抵抗，四肢刺激无反应，双侧生理反射未引出，双侧巴氏征均阳性。GCS3分。颅脑CT示左侧额颞
顶枕硬膜下血肿，脑挫裂伤，中线结构明显右移。急行全麻下开颅血肿清除加去骨瓣减压术，术终见患者双侧瞳孔散大固定，复查颅脑
CT
未见明显迟发血肿及中线移位，但转入重症监护室后，瞳孔变为不等大，右侧瞳孔回缩至正常，术后
1天，双侧瞳孔恢复正常，术后11天清
醒，住院四周痊愈出院，
2-3个月后可考虑行颅骨缺损修补术。
讨论
小脑幕裂孔疝是颅脑损伤非常严重的征象，如果任其继续发展，将导致脑干的进一步损伤，首先表现为双侧瞳孔散大改变，而这意味
着患者到了濒危状态，如再不及时处理将导致患者死亡。笔者认为上述患者虽然发生了小脑幕裂孔疝，但并未观察到一侧瞳孔先散大，是
因为中线一侧的占位或脑肿胀急速变化的情况下，脑干受压、移位加重，瞳孔变化随之也很快，往往看不到一侧瞳孔散大，而观察到的是
双侧瞳孔散大表现。上述几例患者
CT见到明显中线结构移位等占位效应，另脑占位解除术后，患者先健侧瞳孔恢复正常，患侧瞳孔回缩较
晚，也证明是先是发生了小脑幕裂孔疝
[1]。该4例临床特点有以下几个方面：（1）病情变化快，患者入院时表现的不是很重；（2）发生
脑疝时，除双侧瞳孔散大外，以意识障碍加重为主；（
3）由于手术及时，所有患者预后都比较满意；（4）上述病例均排除其它合并伤，
包括失血、创伤性休克及原发性脑干损伤的可能。
通过对上述患者成功的救治，笔者认为：小脑幕裂孔疝所导致的双侧瞳孔散大患者，经及时积极处理，预后是非常理想的。对待颅脑损伤
患者，特别是有颅骨骨折、额颞叶脑挫裂伤或急性硬膜下血肿的患者，做为专业医护人员要引起高度的重视，一旦出现双侧瞳孔散大固
定，如果观察不及时，就有可能导致严重后果或危及生命。一方面要及时向患者家属交代病情，同时对初诊要有预见性，严密观察病情变
化，尤其是动态
CT观察，才能防微杜渐，化解危机。所以发现双侧瞳孔散大患者，一定不要慌张或失去救治信心，应该立即分秒必争，积
极处理。目前紧急手术是唯一能够挽救患者生命的方法，但手术前要明确颅内情况，切忌盲目手术或盲目探查，以免无的放矢，延长脑疝
或继发性脑干损伤的时间，造成抢救失败。我们的经验是在复查
CT或紧急手术前，快速为患者开辟静脉通道，导尿。并立即静脉滴注20%
甘露醇
250-500ml，另静脉推注速尿20-40mg，剃头、深静脉置管与麻醉同时进行；术中先切开部分头皮切口，颅骨钻一孔或硬膜戳孔放出
部分血肿减压，再进一步开颅手术，为解除脑疝争取宝贵时间。
参考文献：
[1]
向鹏，丁有才.131例重型颅脑外伤双瞳孔散大病人救治分析[J].中国医师杂志，2006，8，（06）：775，778
通讯作者：赵修勇，男，汉族，
1964.8生人，神经外科副主任医师，1989.7毕业于山东滨州医学院临床医学系，学士学位。