一(3)班留守儿童基本情况登记表
留守儿童登记表
镇村（社区）
姓名
性别
出生年月
（1寸
照片）
学校
班级
班主任姓名
联系方式
父母外出情况
称谓
姓名
外出时间
外出地点
联系电话
父亲
母亲
实际
监护人
情况
姓名
与学生的关系
详细地址
联系电话
是否
独生子女
其他子女情况
家庭
情况
学校
表现
亟待关注的问题
留守儿童心愿采集表
姓名
编号
心愿
类别
（在所选类别前的□上打“√”，从一、二、三、四类下面所有小项中选一项，从第五类中选一项）
□保温餐盒
□其他（在横线上填写具体内容）
四、玩具类
□毛绒玩具
□变形金刚
□悠悠球
□其他（在横线上填写具体内容）
五、实践类
□参观图书馆、乡村少年宫
□参观孟良崮战役纪念馆、沂蒙六姐妹纪念馆
□游览蒙山、刘洪文化园
□其他
（在横线上填写具体内容）
六、其他
□课外读物
□词典
□希望小书包（书包、文具盒、笔记本、水杯、彩笔等）
□书桌
□其他
（在横线上填写具体内容）
二、体育用品类
□篮球、足球等球类
（在横线上填写具体种类）
□滑板
□跳绳
□呼啦圈
□其他
（在横线上填写具体内容）
三、生活用品类
□衣服（在横线上填写类型、尺码）
□鞋（在横线上填写类型、尺码）
□围巾+帽子+手套
留守儿童统计--学校填报
填表单位： 留守儿童情况 序号 姓名 性别 身份证号 年班 户口所在地 姓名 填表人： 留守儿童父母情况 工作地点 联系电话 姓名 填表日期： 留守儿童现监护人 关系 联系电话
注：1.此表由学校按年级班级顺序填写并存档；2.校外寄宿是指留守儿童中寄宿在校外百姓家中的学生;3.留守儿童父母情况填写能联系到的父母一方即可。
留守儿童监护方式 学校寄宿 校外寄宿 隔代抚养 亲属寄养 独自生 活
母一方即可。
庙岭小学留守儿童登记表
鄂州市留守儿童基本情况登记表
所在学校：庙 姓 名
岭 小 学
谢梦云 性别 女 出生年月
2014 年 5 月 9 日 2005年5月 联系电话 年龄 9岁
家庭住址 庙岭村6组 留 守 儿 童 少 年 所在班级 三年级 ) 职务 良好（ 一般（ ） ）
13098813148
政治面貌 及格（√ ） 既往病史（ 较差（ ） ）
家庭住址 庙岭村3组 留 守 儿 童 少 年 所在班级 六年级 ) 职务 良好（ ） ） 及格（ 既往病史（
13995284045
政治面貌 ） 较差（
学生成绩 优秀(
√）
）
健康状况 健康（√ ） 一般（ 心理状况 活泼开朗（ 思想品德 优秀(
√
年龄
） 沉默寡言（ ）
） 主要心理障碍（ ） ） 健康 江苏
所在学校：庙 姓 名
岭 小 学
严裕隆 性别 男 出生年月
2014 年 5 月 9 日 2005年8月 联系电话 年龄 9岁
家庭住址 庙岭村10组 留 守 儿 童 少 年 所在班级 三年级 ) 职务 良好（
18008648415
政治面貌
学生成绩 优秀(
√）
）
及格（
）
较差（
） ）
健康状况 健康（√ ） 一般（
务农
１、此表一式两份，一份学校留存，一份报市教育局； 注 2、街办、乡镇中心学校负责汇总，上报区教育局； 备 3、各区及街办、市直学校汇总表报市教育局关工委。
所在学校：庙 姓 名
岭 小 学
涂颖 性别 女 出生年月
2014 年 5 月 9 日 ######### 联系电话 年龄 9岁
家庭住址 庙岭村23组 留 守 儿 童 少 年 所在班级 三年级 ) 职务 良好（
留守儿童登记册
备注（QQ)
备注（QQ)
备注（QQ)
序号学生姓名性别年龄所在年级户籍地监护人姓名联系电话委托监护人联系电话代理家长联系电话中心小学留守儿童基本信息登记表序号学生姓名性别年龄所在年级户籍地监护人姓名联系电话委托监护人联系电话代理家长联系电话中心小学留守儿童基本信息登记表序号学生姓名性别年龄所在年级户籍地监护人姓名联系电话委托监护人联系电话代理家长联系电话中心小学留守儿童基本信息登记表备注qq备注qq备注qq序号学生姓名性别年龄所在年级户籍地监护人姓名联系电话委托监护人1234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344中心小学留守儿童基本信息登记表联系电话代理家长联系电话备注qq
中心小学留守儿童基本信息登记表 序号学生姓名 性别 年龄 所在年级 户籍地 监护人姓名 联系电话 委托监护人 联系电话 代理家长 联系电话
中心小学留守儿童基本信息登记表 序号学生姓名 性别 年龄 所在年级 户籍地 监护人姓名 联系电话 委托监护人 联系电话 代理家长 联系电话
中心小学留守儿童基本信息登记表 序号学生姓名 性ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 年龄 所在年级 户籍地 监护人姓名 联系电话 委托监护人 联系电话 代理家长 联系电话
留守儿童帮扶记录表
留守儿童帮扶记录表
留守儿童帮扶记录表
留守儿童基本情况登记表
一、基本信息
1、学生姓名：性别：□男，□女
出生日期：年月日，身高：厘米，体重：公斤。
家长（父/母）姓名：家庭住址：
外出务工地址：联系电话：
监护人姓名：联系电话：
监护人状况：□隔代□单亲□同辈□亲戚□无人
2、营养状况：□过瘦□偏瘦□正常□偏胖□过胖
3、缺失类型：□学业失教□生活失助□心理失衡
□亲情失落□安全失保
4、个案与人相处情形：□正常□较正常□异常
二、班主任意见：
三、家长（监护人）对儿童的期待：
备注：1.本表由帮扶教师第一次帮扶时填写。
2.本表填写后应并入留守儿童成长档案。
留守儿童基本情况统计表(样表)
9 92 八
10 92 八
11 92 八
12 92 八
13 92 八
14 92 八
15 92 八
托管情况
16 92 八 17 92 八 18 92 八 19 92 八 20 92 八 21 92 八 22 92 八 23 92 八 24 92 八 25 92 八 26 92 八 27 92 八 28 92 八 29 92 八 30 92 八 31 92 八 32 92 八 33 92 八
镇 年度留守儿童基本情况统计表（样表）
学校名称：
时间：
序 号
班级
年级
学生姓名 性别
出生年月
家庭地址
Байду номын сангаас
帮扶教师
父亲姓名
务工所在 地
电话
母亲姓 务工所在
名
地
联系电话
现监护 与监护 人姓名 人关系
电话
1 92 八
男
2 92 八
女
3 92 八
男
4 92 八
男
5 92 八
男
6 92 八
男
7 92 八
男
8 92 八
一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般
一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般
34 92 八 35 92 八 36 92 八 37 92 八 38 92 八 39 92 八 40 92 八 41 92 八 42 92 八 43 92 八
58 59 60 61 62 63 64 65
统计表（样表）
学习情况 生活成长情况
一般 一般
一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 优秀 一般 一般 一般
山东省农村留守儿童基本情况登记表
□已婚
□未婚
□离异
□丧偶
（若选择“已婚”，填写配偶信息）
联系电话
监护情况评估
□受委托监护人监护情况较好 □受委托监护人监护情况一般 □受委托监护人监护情况差 （□受委托监护人监护能力不足 □不履行监护职责）
经济 来源
帮扶 情况
□打工收入 □种养殖业 □政府救助 □亲朋接济 □其他 （以上选项可多选）
是否独居
□是
□否
是否学校寄宿
□是
□否
学校（幼儿园） 名称
□视力残疾 □听力残疾 □言语残疾
□肢体残疾 □智力残疾 □精神残疾
□多重残疾
□其他残疾
残疾等级
□一级 □二级 □三级 □四级
□先天性心脏病
□白血病
□血友病
□终末期肾病（含尿毒症） □恶性肿瘤
□重性精神疾病
□耐多药肺结核
□艾滋病病毒感染 □其他重特大疾病
□幼儿园 □高中
□小学 □中职
情况 □辍学（指义务教育阶段辍学）
□不在学（指14岁至16岁未在学）
身体情况
□健康 □残疾 □患病 选残疾须填残疾类别及等级。选患 病须填患病类型。患病指患有重特
大疾病
残疾类别 患病类型
日常行为 祖父 是否健在 □是 □否
姓名
□良好
乡镇（街道）
村（社区）
（门牌号等详细信息）
□国内 月 日 当前务工地点
□国外
省（区、市）
市（区）
（国家）
（详细地址）
联系电话
有无监护能力
□有 □无
是否健在 □是 □否
姓名
公民身份号码
母亲
最近一次 外出务工
时间
留守儿童档案登记表
留守儿童档案登记表留守儿童档案登记表学校填报时间：________ 姓名：________ 性别：________ 出生年月：________ 年级民族：________ 父母外出情况：父亲姓名：________ 外出时间、地点：________ 详细地址：________母亲姓名：________ 外出时间、地点：________ 详细地址：________帮扶教师姓名/联系方式：________ 姓名与学生的关系：________实际监护人情况：________ 是否在校寄宿：________关注的主要问题：________注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
姓名与学生的关系、实际监护、人情况、是否在校寄宿、关注的主要问题和帮扶教师姓名、详细地址等信息在留守儿童档案登记表中都需要填写。
该表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
在填写表格时，需要记录学生的姓名、性别、出生年月、年级和民族等基本信息，还需要记录父母外出的情况，包括父亲和母亲的情况，以及实际监护人的情况。
同时，还需要记录外出时间和地点、详细地址等信息。
填写表格的过程中，需要注意格式错误，删除明显有问题的段落，并进行小幅度的改写，以确保表格的准确性和完整性。
留守儿童档案登记表学校填报时间：_______________姓名：_______________________性别：_______________________出生年月：____________________年级：_______________________民族：_______________________父母外出情况：父亲：外出时间、外出地点：_______________________ 详细地址：___________________________帮扶教师姓名/联系方式：___________________ 姓名与学生的关系：________________________实际监护人情况：_________________________ 是否在校寄宿：__________________________关注的主要问题：________________________母亲：外出时间、外出地点：_______________________ 详细地址：___________________________帮扶教师姓名/联系方式：___________________ 姓名与学生的关系：________________________ 实际监护人情况：_________________________ 是否在校寄宿：__________________________关注的主要问题：________________________注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
农村义务教育学校留守儿童基本情况登记表
填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日。
农村留守儿童和困境儿童基本情况登记表
打工收入（ ）；种养殖业（ ）；政府救助（ ）；亲朋接济（ ）；其他（ ）
是（）；否（）
父母一方外出、 另一方无监护能力
是（
）；否（）
无监护 能力
父亲（ ） 母亲（ ）
父母外出有无委托其他监护人
是（ ）；否（ ）
祖父姓名
出生日期
祖母姓名
出生日期
外祖父姓名 外祖母姓名
出生日期 出生日期
受委托监护人姓名
息
其他特殊情况
死亡（ ）；失踪（ ）；失联（ ）；服刑在押（ ）；强制隔离戒毒（ ）； 被执行其他限制人身自由的措施（ ）；其他（ ）；
家庭经济来源 （可多选）
打工收入（ ）；种养殖业（ ）；政府救助（ ）；亲朋接济（ ）；其他（ ）
母亲姓名 户籍地址 现居地址 健康状况 残疾类别 （可多选） 残疾等级
大病病种 （可多选）
其他特殊情况
家庭经济来源 （可多选） 父母双方 同时外出
身份证号
联系电话 □现居住地址与户籍地址一致
健康（ ）；残疾（ ）；患病（ ）
视力残疾（ ）；听力残疾（ ）；语言残疾（ ）；肢体残疾（ ）； 智力残疾（ ）；精神残疾（ ）；多重残疾（）
一级（）；二级（）；三级（）；四级（）
是（ ）； 否（ ）
幼儿园（ ）；小学（ ）；初中（ ）；高中（ ）；中职（ ）；未入园( )；辍学（ ）；不在学（ ）
监护情况一般（ ）； 监护情况良好（ ）； 监护落实不到位（包括无人监护、事实无人抚养、受委托监护人监护能力不足）（ ）
轻微涉法（）；吸毒（）；酗酒（）；流浪乞讨（）；其他（）
社会福利救助扶贫落实情况 （可多选）
复核人（签名）：
填表人（签名）：
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
附件4姓名性别男民族汉
出生日期身份证号码
身体情况残疾类别及
等级患病类型
就学情况祖父姓名出生年月1948.1祖母姓名出生年月1948.03外祖父姓名
出生年月外祖母姓名出生年月父亲姓名周尊琴出生年月1990.01外出务工地点及外出务工时间上海2015.1.22身份证号码522130************
联系电话187********母亲姓名出生年月
外出务工地点及
外出务工时间身份证号码联系电话委托监护人姓名性别身份证号码与被监护
人关系
监护
情况
评估
家庭
经济
来源
情况
救助
帮扶
情况仁怀市农村留守儿童基本情况登记表
统计单位：（盖章） 填报日期：
周康杰20090112高峰村铺子组
学龄前:幼儿园（ ）未入园( )； 在读：小学（ √）初中（ ）高中（ ）中职（ ）； 辍学（ ）
周自川李明珍户籍所在地高峰村铺子组现居住地址较好（ ） 一般（ ） 差（√ ）注：1.农村留守儿童：指父母双方外出务工三个月以上，留在户籍所在地农村生活的未成年人
2.农村留守儿童年龄计算截止时间为2015年12月30日；选择项目在（ ）中划“√”。
3.患病：指患有重特大疾病。
4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。
5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守未成年人生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，未成年人生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。
③差：无人监护或委托监护人不能履行监护职责，缺乏良好的引导和关怀，未成年人的生活、教育、身心发展得不到有效保障，容易出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。
6.辍学：指6至15岁义务教育阶段适龄儿童少年中的辍学人员。
（照片）
单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：
未成
年人
基本
情况打工收入（ ） 政府救助（ ） 亲朋接济（√ ） 其他（ ）享受低保（ ） 临时救助（ ） 医疗救助（ √） 住房救助（ ） 其他救助（√ ）
健康（√ ） 残疾（ ） 患病（ ）家庭
情况
实际
监护
情况居住地地址
委托监护人电话151********高峰村铺子组父母外出有无委托其他监护人
是（ √） 否（ ）。