中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015
2024中国蛛网膜下腔出血诊治指南
2024中国蛛网膜下腔出血诊治指南2024年中国蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）诊治指南一、前言蛛网膜下腔出血是一种常见的神经外科急症，其病因复杂，发病率高，病死率也较高。
为了规范和提高中国蛛网膜下腔出血的诊治水平，特制定本指南。
二、病因和发病机制蛛网膜下腔出血的主要病因是脑动脉瘤破裂，其他病因包括动脉硬化、颈动脉夹层等。
脑动脉瘤破裂后，血液进入蛛网膜下腔，引起脑外膜下腔内压力升高，导致脑组织缺血缺氧，从而出现不同程度的神经功能障碍。
三、临床表现蛛网膜下腔出血的临床表现包括突然发生的剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍、颈项强直等症状。
在病情严重的情况下，还可出现癫痫发作、神经功能损害等。
四、诊断1.临床症状和体征：根据病史、症状和体征，结合其他实验室检查和影像学检查，可以初步诊断为蛛网膜下腔出血。
需要注意的是，蛛网膜下腔出血的临床表现可以与其他脑血管疾病相似，因此需要进行进一步的检查进行鉴别诊断。
2.神经影像学检查：脑电图、脑CT、脑磁共振等影像学检查可以帮助确诊，并确定病变的位置和大小。
五、治疗原则1.早期治疗：对于发现蛛网膜下腔出血的患者，需要立即给予气管插管和呼吸机辅助通气，维持患者的生命体征稳定。
2.保持脑灌注：通过使用降低颅内压力的药物、控制血压以及给予脱水药物等方法，保持脑组织的灌注，防止继发性脑损伤。
3.控制脑动脉瘤破裂：脑动脉瘤破裂是蛛网膜下腔出血的主要原因，因此需要采取手术或介入治疗等措施，控制脑动脉瘤的破裂，预防再次出血的发生。
4.对症支持治疗：根据患者的病情，进行相应的对症支持治疗，包括控制高血压、预防并发症等。
5.康复治疗：蛛网膜下腔出血患者在病情稳定后，需要进行康复治疗，包括物理治疗、语言和认知训练等，以促进患者的功能恢复。
六、预后评估蛛网膜下腔出血患者的预后较为严重，预后评估可以通过神经功能评分、颅内压监测、神经影像学检查等方法进行。
蛛网膜下腔出血迷津指引
蛛网膜下腔出血迷津指引一、蛛网膜下腔出血的定义与类型蛛网膜下腔出血，指的是血液流入蛛网膜下腔的一种病症。
这一病症主要分为自发性和外伤性两种类型。
自发性蛛网膜下腔出血较为常见，其病因多样。
颅内动脉瘤破裂是主要原因之一，约占50%-85%，尤其是直径在5-7mm 的动脉瘤极易破裂出血。
脑血管畸形，如动静脉畸形，也是重要诱因，多见于青少年，约占2%左右。
此外，血管炎症、脑底异常血管网病、脑肿瘤、烟雾病等也可能导致自发性蛛网膜下腔出血。
外伤性蛛网膜下腔出血主要由脑部受到撞击、冲击等外伤引起。
交通事故和摔伤是常见的致病因素，车祸伤在其中占比较高，其受伤机制复杂，常合并脑挫裂伤，导致对冲性脑挫裂伤发生率增加，进而引发蛛网膜下腔出血。
摔伤的损伤机制与车祸伤相似，同样可能造成蛛网膜下腔出血。
同时，脑挫裂伤多见于皮层，损伤后直接与蛛网膜下腔相通，从而导致出血，这类患者往往还可能合并硬膜下血肿、脑内血肿、硬膜外血肿等。
二、蛛网膜下腔出血的症状表现（一）剧烈头痛蛛网膜下腔出血最常见且突出的症状就是剧烈头痛。
这种头痛通常突然发生，程度极为严重，患者往往形容为一生中最剧烈的头痛，呈胀痛或爆裂样疼痛。
疼痛部位多为枕部或全头痛，有时脖子也会出现疼痛。
多数情况下，头痛在用力活动、情绪激动，如用力、咳嗽、排便、性生活等时发病。
（二）呕吐呕吐也是蛛网膜下腔出血的常见症状之一。
这主要是因为大量血液进入蛛网膜下腔，导致颅内压增高，同时血液刺激脑膜引起。
患者的呕吐不受饮食影响，且较为频繁。
（三）意识障碍随着病情的发展，患者可能会出现意识障碍。
表现为嗜睡、昏迷、思维混乱、胡言乱语等。
意识障碍的出现通常提示病情较为严重，需要紧急处理。
（四）脑膜刺激征发病数小时后，患者可能会出现脑膜刺激征，主要表现为脖子僵直、头疼、呕吐等。
颈项强直是脑膜刺激征中重要的体征，患者头前屈明显受限，颈部旋转运动受限。
然而，老年衰弱或出血量较少的患者，脑膜刺激征可能不明显。
蛛网膜下腔出血诊断
蛛网膜下腔出血诊断、鉴别诊断与治疗一、 SAH 辅助检查（一） CT1.CT 检查的优势CT 作为为 SAH 诊断的首选常规检查，其优点为快速、安全、敏感。
CT 检查可明确蛛网膜下腔出血是否存在与发展程度，增强 CT 可明确某些病因，如动静脉的畸形或较大动脉瘤等。
CT 检查可了解脑脑室出血、脑积水情况，同时便于随访治疗效果，了解并发症。
多发性动脉瘤可借助 CT 判断具体出血部位。
2. 阳性率研究说明， SAH 发病 1 小时之 CT 检查阳性率大于 90% ， 5 天后阳性率为 85% ， 1 周后阳性率为 50% 。
2 周后阳性率低于 30% 。
3.SAHFisher 分级如 ppt4 图表显示的是 CT 影像特点与血管痉挛危险性关联的分级标准(1983) 。
SAHFisher 分级（ 1983 ）共分 4 级，当 CT 显示弥漫出血，未形成血块时，发生血管痉挛危险性较低，当 CT 显示较厚积血，垂直面厚度＞1mm( 大脑纵裂、环池 ) 或水平面 ( 侧裂池、脚间池 ) 长 x 宽＞ 5x3mm 时，发生血管痉挛危险性较高。
当 CT 显示脑血肿或脑室出血，基底池无或少量出血时，发生血管痉挛危险性较低。
当 CT 阴性或 CT 显示弥漫出血但未形成血肿，发生血管痉挛危险性较低。
如 ppt4 图表显示，改良后的 Fisher 分级（ 1997 ）将发生血管痉挛危险分为 5 级。
CT 未见出血或仅脑室出血或脑实质出血，发生血管痉挛危险性为3% 。
CT 仅见基底池出血，发生血管痉挛危险性为 14% 。
CT 仅见周边脑池或侧裂池出血，发生血管痉挛危险性为 38% 。
CT 显示广泛蛛网膜下腔出血伴脑实质血肿，发生血管痉挛危险性为 57% 。
CT 显示基底池和周边脑池、侧裂池较厚积血，发生血管痉挛危险性为 57% 。
（二）脑脊液脑脊液检查通常在疑似 SAH 患者 CT 检查阴性，且病情允许的情况下。
中 国蛛网膜下腔出血诊治指南
中国蛛网膜下腔出血诊治指南蛛网膜下腔出血（Subarachnoid Hemorrhage，SAH）是一种严重的神经系统疾病，具有较高的致残率和死亡率。
为了提高我国对蛛网膜下腔出血的诊治水平，规范临床诊疗行为，特制定本指南。
一、定义与流行病学蛛网膜下腔出血是指脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征。
它约占急性脑卒中的10%左右。
在我国，蛛网膜下腔出血的发病率约为 6 20/10 万人年。
发病年龄多在 40 60 岁之间，女性略多于男性。
常见的病因包括颅内动脉瘤、脑血管畸形、高血压动脉硬化、烟雾病等。
二、临床表现1、头痛突发的剧烈头痛是蛛网膜下腔出血最常见的症状，常被描述为“一生中最剧烈的头痛”。
疼痛多位于额部或枕部，可向颈部、肩部放射。
2、呕吐由于颅内压增高，患者常出现恶心、呕吐等症状。
3、意识障碍轻者表现为短暂的意识模糊，重者可出现昏迷。
4、颈项强直是脑膜刺激征的表现之一，患者颈部肌肉强直，活动受限。
5、眼部症状部分患者可出现瞳孔不等大、眼底玻璃体下出血等。
6、其他症状部分患者还可能出现偏瘫、失语、癫痫发作等局灶性神经功能缺损症状。
三、诊断1、头部 CT 检查是诊断蛛网膜下腔出血的首选方法，发病后 1 天内 CT 诊断的准确率接近 100%。
2、腰椎穿刺如果 CT 检查结果阴性，但高度怀疑蛛网膜下腔出血时，可行腰椎穿刺检查。
但需注意在颅内压明显增高时，应避免此项操作，以免诱发脑疝。
3、脑血管造影包括数字减影血管造影（DSA）、CT 血管造影（CTA）和磁共振血管造影（MRA）等，是明确病因的重要手段。
四、治疗（1）绝对卧床休息 4 6 周，避免用力和情绪激动。
（2）保持病房安静、舒适，减少探视。
（3）密切监测生命体征，包括血压、心率、呼吸、体温等。
（4）保持呼吸道通畅，必要时吸氧。
（5）维持水、电解质和酸碱平衡。
2、降低颅内压常用的药物有甘露醇、呋塞米等。
如果颅内压过高，出现脑疝征象，应考虑行去骨瓣减压术。
动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范
动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）是一种常见而严重的脑血管疾病，严重者可导致死亡或残疾。
为了规范和改善动脉瘤性蛛网膜下腔出血的诊疗工作，现制定本指导规范，旨在帮助医护人员更好地进行诊断和治疗。
一、诊断1. 病史采集与初步评估患者的详细病史十分重要，包括既往疾病史、用药史和饮酒史等。
医生应该进行初步的神经系统检查以评估患者的神经功能状态。
2. 神经影像学检查头颅CT扫描是诊断aSAH的首要检查手段，可准确显示出血灶的位置和程度。
对于头颅CT阳性的患者，需要进一步进行数字减影血管造影（DSA）确诊动脉瘤的位置和形态。
3. 其他辅助检查除了头颅CT和DSA，磁共振成像（MRI）和腰椎穿刺也是常用的辅助检查手段。
MRI可评估脑组织的损伤情况，腰椎穿刺可以检测脑脊液中的红细胞计数和蛋白含量，有助于进一步确认病情。
二、治疗1. 一般支持治疗对于aSAH患者，应采取必要的一般支持治疗措施，包括卧床休息、头部抬高30°、维持水电解质平衡、纠正低血容量和低血压等。
2. 血管活性药物治疗药物治疗是aSAH治疗的重要手段之一。
钙拮抗剂尼莫地平和硝苯地平可通过抑制钙离子通道的开放，减少血管痉挛，改善脑血流灌注，降低发生复发性出血的风险。
3. 血管导管治疗对于确诊的动脉瘤，血管导管治疗是一种有效而微创的治疗方法。
血管内介入手术可以通过在脑血管内放置支架或夹闭动脉瘤来阻断动脉瘤供血，减少再出血的可能性。
4. 头颅外科手术治疗对于患有大量出血或高危动脉瘤的患者，头颅外科手术可能是更好的选择。
手术的目的是将动脉瘤完全切除或夹闭，并清除出血，以减少脑组织损伤。
5. 并发症的处理aSAH患者在治疗过程中常常伴有多种并发症，如脑血管痉挛、脑水肿、脑血管瘤再破裂等。
针对各种并发症，医生应选择合适的治疗方法，如适当使用扩血管药物、保持脑灌注压、控制颅内压等。
三、预防与复发1. 合理生活方式预防aSAH的复发需要患者保持健康的生活方式，包括戒烟、限制饮酒、低盐低脂饮食、适量运动等。
蛛网膜下腔出血临床路径及诊疗规范
蛛网膜下腔出血临床路径蛛网膜下腔出血临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为原发性蛛网膜下腔出血（ICD10：160）（二）诊断依据。
根据中国蛛网膜下腔出血诊治指南20151.突然出现剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性；2.头颅CT可见蛛网膜下腔高密度影；3.腰穿可见血性脑脊液。
（三）选择治疗方案的依据。
根据中国蛛网膜下腔出血诊治指南20151.一般治疗：卧床休息至少4周，避免用力大小便，防止剧烈咳嗽。
烦躁不安者适当应用止痛镇静药，稳定血压，控制癫痫发作。
可以进行腰穿放脑脊液；2.脱水治疗；3.止血及防治再出血；4.防治动脉痉挛及脑梗死；5.治疗脑积水；6.病因治疗。
（四）临床路径标准住院日为30天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合原发性蛛网膜下腔出血定义（ICD10：160）；2.不出现意识障碍，未合并上消化道出血、严重肝肾功能障碍、肺部感染、心功能衰竭。
3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院后检查的项目。
1.必选：血、尿、大便常规、血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；2.必选：胸部X光/CT、心电图；3.必选：头颅CT；5.必选：头颅MRA/CTA/DSA。
6.可选：腰穿检查；（七）选择用药。
1.脱水药物：甘露醇、甘油果糖、白蛋白、速尿等。
2.止血药物：止血芳酸、止血环酸、止血敏、立止血、安络血、6-氨基己酸、维生素K3。
3.防治动脉痉挛及脑梗死：尼莫地平。
4.防便秘：口服缓泻药物。
5.抗生素：并发肺部或泌尿系感染者根据细菌培养及药敏实验结果选择抗生素。
6.抑酸药物：法莫替丁、雷尼替丁、奥美拉唑、泮托拉唑。
7.补液：维持水、电解质平衡。
8.神经营养药物。
（八）监测神经系统体征和生命体征。
1.必要时入NICU；2.血压、心电、血氧监测；3.神经系统体征监测。
脑出血临床路径
脑出血临床路径一、脑出血临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为脑出血( ICD-l0:161)。
（二）诊断依据。
根据《中国脑出血诊治指南(2014)》（中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定，中华神经科杂志；2015,48(6):435-444.）。
1.急性起病；2.局灶神经功能缺损症状(少数为全面神经功能缺损)，常伴有头痛、呕吐、血压升高及不同程度意识障碍；3.头颅CT或MRI显示出血灶；4.排除非血管性脑部病因。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《中国脑出血诊治指南(2014)》（中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定，中华神经科杂志；2015,48(6):435-444.）；以及《中国脑血管病临床管理指南》（中国卒中学会编写，北京：人民卫生出版社，2019）1.内科治疗:(1)尽量卧床休息，维持生命体征和内环境稳定，保持情绪稳定及大便通畅。
(2)控制血压：收缩压在150mmHg以上时，控制收缩压在140mmHg以下。
(3)血糖管理：控制血糖值在7.7-10mmol/L的范围内。
(4)控制体温。
2.药物治疗：神经保护治疗、传统医药治疗3.并发症及其他情况的预防与处理(1)控制脑水肿，必要时降低颅内压治疗；(2)控制癫痫发展、肺部感染，防治深静脉血栓。
4.必要时外科手术。
5.早期康复治疗。
（四）临床路径标准住院日为14-21天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10: 161脑出血疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院后检查的项目。
1.必需的检查项目:( 1 )血常规、尿常规;( 2 )肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血功能、心肌酶谱；( 3 )头颅CT、胸片、心电图。
2.根据患者具体情况，可选择的检查项目: CTA、MRA。
（七）选择用药。
1.脱水药物：甘露醇、呋塞米等。
2.降压药物：可选用卡托普利、依那普利、尼群地平、硝苯地平等。
蛛网膜下腔出血治疗指南
卫生部疾病控制司中华医学会神经病学分会蛛网膜下腔出血治疗指南原发性蛛网膜下腔出血（，）是指脑表面血管破裂后,血液流入蛛网膜下腔而言.年发病率为～万，常见病因为颅内动脉瘤, 其次为脑血管畸形，还有高血压性动脉硬化，也可见于动脉炎、脑底异常血管网、结缔组织病、血液病、抗凝治疗并发症等.b5E2R。
一、诊断（一）临床特点蛛网膜下腔出血地临床表现主要取决于出血量、积血部位、脑脊液循环受损程度等.、起病形式：多在情绪激动或用力等情况下急骤发病.、主要症状：突发剧烈头痛，持续不能缓解或进行性加重；多伴有恶心、呕吐；可有短暂地意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，少数出现癫痫发作.p1Ean。
、主要体征：脑膜刺激征明显，眼底可见玻璃膜下出血，少数可有局灶性神经功能缺损地征象，如轻偏瘫、失语、动眼神经麻痹等.DXDiT。
、临床（）一般采用和分级法（表）对动脉瘤性地临床状态进行分级以选择手术时机和判断预后.表和分级法分类标准级未破裂动脉瘤分级Ⅰ级无症状或轻微头痛Ⅱ级中～重度头痛、脑膜刺激征、颅神经麻痹Ⅲ级嗜睡、意识混浊、轻度局灶神经体征Ⅳ级昏迷、中或重度偏瘫、有早期去脑强直或自主神经功能紊乱Ⅴ级深昏迷、去大脑强直、濒死状态（）根据格拉斯哥昏迷评分（，）和有无运动障碍制定地世界神经外科联盟（）分级（表）也广泛应用于临床.RTCrp。
表分级法（年）分级运动障碍Ⅰ级无Ⅱ级～无Ⅲ级～有局灶症状Ⅳ级～有或无Ⅴ级～有或无、发病后地主要并发症：包括再出血、脑血管痉挛、急性非交通性脑积水和正常颅压脑积水等.（）再出血：以～天为高峰，发生在月内.颅内动脉瘤初次出血后地小时内再出血率最高，约为，至第天时累计为.临床表现为：在经治疗病情稳定好转地情况下，突然发生剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加重、原有局灶症状和体征重新出现等.（）血管痉挛：通常发生在出血后第～周，表现为病情稳定后再出现神经系统定位体征和意识障碍，因脑血管痉挛所致缺血性脑梗死所引起，腰穿或头颅检查无再出血表现.（）急性非交通性脑积水：指后周内发生地急性或亚急性脑室扩大所致地脑积水，机制主要为脑室内积血，临床表现主要为剧烈地头痛、呕吐、脑膜刺激征、意识障碍等，复查头颅可以诊断.（）正常颅压脑积水：出现于地晚期，表现为精神障碍、步态异常和尿失禁.5PCzV。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
中国蛛网膜下腔出血诊治指南20152016-09-07 来源：中华神经科杂志蛛网膜下腔出血诊治指南评论（0人参与）中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔称为蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH），临床上将SAH分为外伤性与非外伤性两大类。
非外伤性SAH又称为自发性SAH，是一种常见且致死率极高的疾病，病因主要是动脉瘤，约占全部病例的85%左右，其他病因包括中脑周围非动脉瘤性出血（perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage，PNSH）、血管畸形、硬脑膜动-静脉瘘（dural arteriovenous fistula，DAVF）、凝血功能障碍、吸食可卡因和垂体卒中等。
近年来，血管介入技术、诊断方法与围手术期处理均有较大进展。
但是，SAH患者的预后仍然较差，病死率高达45%，且存活者的残障率也较高。
中华医学会神经病学分会脑血管病学组2007年出版的《中国脑血管病防治指南》中包含有SAH的章节。
中华医学会神经外科学分会曾于2006年出版枟临床疾病诊疗指南——神经外科》一书，其中也包含了SAH诊疗指南。
近几年来不断有新的临床研究和相应的国际指南发表，几个多中心、前瞻性、随机对照试验和前瞻性队列研究对SAH的治疗提出了新的方法，因此，中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组组织了对2007年版指南的重新修订，形成新版指南以指导临床医生的操作实践。
由于其他原因的SAH的资料相对缺乏，故本指南主要是针对非外伤性、动脉瘤性SAH制定的。
危险因素及预防措施危险因素动脉瘤的危险因素分为3类：动脉瘤发生的危险因素，动脉瘤增大和形态改变的危险因素，动脉瘤破裂的危险因素。
动脉瘤发生的危险因素包括不可调节和可调节两种。
不可调节的因素包括高龄、女性、动脉瘤或SAH家族史和合并有相关疾病的高危人群。
高危人群包括常染色体显性多囊肾病、IV型Ehlers-Danlos综合征、马凡综合征、主动脉狭窄、遗传性出血性毛细血管扩张症、肌纤维发育不良、动静脉畸形等。
多变量模型研究发现高血压、吸烟、酗酒均为SAH的独立危险因素。
拟交感神经药包括可卡因和苯丙醇胺与SAH的发病相关。
而这些SAH的危险因素恰巧也是多发性动脉瘤的危险因素（如吸烟、女性、高血压、脑血管病家族史及绝经期后）。
另外，天气和时间对于SAH的发病也有重要的影响。
冬季和春季更易发病，也有研究发现气压与血压变化存在一定的联系，且与SAH的每天发病例数相关。
预防措施目前尚无随机、对照试验提示哪种方法能降低SAH的发病率，观察性队列研究资料表明，对于年轻人来说，严格控制主要危险因素的效果较年老者好。
尽管高血压是出血性卒中的危险因素之一，但缺乏控制血压对SAH发病率影响的研究资料。
一项由117006名女性参加的前瞻性研究提示，戒烟可减少患SAH的风险，且戒烟时间与SAH风险呈负相关。
如果一级亲属中有2例以上动脉瘤性SAH者，建议做CT动脉造影（CTA）或MRA进行动脉瘤筛查。
推荐意见：（1）SAH病死率很高，应该尽快行脑血管检查，以明确病因，及时治疗（I级推荐，B级证据）。
（2）动脉瘤、高血压、吸烟、酗酒等为SAH的独立危险因素，滥用多种药物，如可卡因和苯丙醇胺与SAH的发病相关（I级推荐，B级证据）。
（3）如果一级亲属中有2例以上动脉瘤性SAH者，建议做CTA或MRA进行动脉瘤筛查（III级推荐，C级证据）。
急诊诊断、评估和处理一、SAH临床诊断和评估大多数SAH患者因剧烈头痛急诊就医。
头痛、脑膜刺激征阳性及头颅CT提示蛛网膜下腔呈高密度影是经典的诊断标准。
SAH患者的急诊诊断和处理与患者的预后密切相关，且需要神经内、外科医生和放射科及神经血管医生共同合作完成早期的诊断，以免漏诊和误诊，贻误治疗。
（一）临床表现患者常在体力劳动或激动时发病，主要表现为突然剧烈头痛，可伴恶心、呕吐、癫痫和脑膜刺激征，严重者可有意识障碍甚至很快死亡。
少数表现不典型且头痛不严重的病例，容易导致延误诊断。
（二）影像学检查1.头颅CT平扫：CT是SAH诊断的首选。
在SAH发病后12h内，CT的敏感度高达98%~100%，24h内逐渐降至93%，6d内降至57%~85%。
CT可发现脑池和脑沟内的高密度影，有时脑室也有高密度出血影。
但出血10d后或出血量较少时，CT检查可阴性。
2.CTA：CTA诊断动脉瘤的敏感度为77%~100%，特异度为79%~100%[12]。
动脉瘤的大小、部位和影像设备质量影响着CTA检查的敏感度及特异度。
当动脉瘤直径>5mm时，CTA的敏感度可达95%~100%，若动脉瘤直径<5mm，则敏感度仅为64%~83%。
干扰CTA特异度的因素主要是血管管腔过于迂曲，可被误诊为颅内动脉瘤，多见于大脑中动脉分支区域、前交通动脉及小脑后下动脉。
Velthuis等调查发现80%~83%的病例中CTA与DSA效果相同。
经CTA检查后再行DSA检查，74%的患者结果相同。
因此，凭CTA结果施行常规手术的做法是合理的，若因未行DSA而耽搁手术的做法缺乏依据。
CTA还可弥补DSA的不足，对于动脉瘤壁钙化、动脉瘤腔内血栓、动脉瘤导致脑实质出血的倾向及动脉瘤与骨性结构的关系等CTA具有一定优势。
CTA具有快速成像、普及率广等优点，适用于急性重症患者。
而CTA的缺点主要在于需使用碘造影剂、骨性伪影对成像质量产生干扰、对远端小血管尚不可及。
CTA的伪影主要归咎于金属物质，因此动脉瘤已置入血管夹或弹簧圈的患者可能影响结果。
随着CTA技术的不断完善，将更好地用于急性SAH的无创性诊断。
3.MRI和MRA：MRI也是确诊SAH的主要辅助诊断技术。
FLAIR序列、质子密度成像、DWI、梯度回波序列有助于诊断。
MRI在急性期的敏感度与CT相近，但随着病程的发展，其敏感度优于CT。
因许多医院未开展急诊MRI检查、部分急症患者不配合检查、运动伪影、检查时间较长、费用高等问题限制其应用。
在SAH后的不同时间，MRI各序列的表现不同。
发病数小时，T1WI为等或低信号，T2WI为等信号或高信号。
发病24h后，出血处1iWI高信号、T2WI低或高信号、FLAIR、DWI均为高信号，而梯度回波或磁敏感加权成像（SWI）为低信号。
MRA尚不能在动脉瘤定位、定性方面替代DSA。
三维时间飞跃法MRA诊断颅内动脉瘤的敏感度可达55%~93%。
动脉瘤的大小决定了敏感度的高低，若动脉瘤直径>5mm，敏感度可达85%~100%；而若<5mm，则敏感度降至56%。
MRA对于判断动脉瘤颈与所属血管的关系也存在着局限性。
但MRA无需碘造影、无离子辐射，适用于孕妇，可用于SAH的病因筛查。
4.DSA：DSA是明确SAH病因、诊断颅内动脉瘤的“金标准”。
首次DSA阴性的患者大约占20%~25%，1周后再行DSA，约有1%~2%患者发现之前未发现的动脉瘤。
但是因为DSA有一定风险且费用偏高，是否一定行二次检查应因人而异。
（三）实验室和其他检查若怀疑SAH，但急性期CT阴性，可行腰椎穿刺检查，如存在均匀血性脑脊液，可协助诊断少量的SAH。
发病1周后，脑脊液黄变，显微镜下见大量皱缩红细胞，并可见吞噬了血红蛋白或含铁血黄素的巨噬细胞。
心电图检查有助于发现SAH引起的心肌受损，如P波高尖、QT间期延长和T波增高。
血常规、血糖、出凝血功能、血气分析、心肌酶谱、心肌标志物、钩端螺旋体抗体等检查有助于判断病情及相关病因。
临床病程与体温和白细胞相关。
入院时白细胞计数高于15x109/L或体温高于37.5℃，患者的病死率为55%~60%，上述两种情况发生血管痉挛的风险高，低于上述指标的患者，病死率为25%~35%。
病程中可发生低钠血症，继发于抗利尿激素分泌不足，引起尿中的水和钠丢失，从而导致血容量减少和利尿性低钠血症。
血小板计数、出血时间、凝血参数均应记录。
血黏度增高伴血细胞比容超过40%，血清纤维蛋白原超过250mg，高渗透压等与预后不良有关。
（四）诊断和鉴别诊断突发剧烈头痛，并伴有恶心、呕吐、意识障碍、癫痫、脑膜刺激征阳性及头颅CT检查发现蛛网膜下腔呈高密度影，即可确诊SAH。
若头痛不严重，脑膜刺激征不明显，头颅CT 检查未发现异常，但仍怀疑SAH，则尽早行腰椎穿刺检查，腰椎穿刺结果提示为均匀血性脑脊液，亦可确诊SAH。
SAH需要与脑膜炎、偏头痛发作鉴别。
此外，有些颅内静脉窦血栓形成的患者，CT扫描有纵裂或横窦区域的高密度影，容易误判为SAH。
（五）病情评估和临床分级SAH患者的临床分级评分标准有多个版本，包括Hunt-HeSS量表（表1）、改良Fisher 量表（主要评估血管痉挛的风险，表2）、格拉斯哥昏迷量表（GCS）等评分标准。
尽管如何选择量表仍存争议，但仍推荐急诊时使用至少一种上述量表对患者进行评分并记录在案。
判断SAH患者预后常使用格拉斯哥预后评分，世界神经外科医师联盟（World Federation of Neurological Surgeons，WFNS）量表（表3）以及动脉瘤性SAH入院患者预后（Prognosison AdmissionofAneurysmal Subarachnoid Haemorrhage，PAASH；表3）量表评分。
患者就诊后应全面采集病史及完善相关体检，了解有无SAH危险因素、有无药物滥用史，年轻患者应予毒物筛查等。
影响预后的相关因素如年龄、既往高血压史、就诊时间、入院时血压等均应记录在案。
（六）SAH诊断和处理流程图SAH是神经科急症之一，需要迅速、正确的诊断和处理（图1）。
推荐意见：（1）突发剧烈头痛伴脑膜刺激征阳性的患者应高度怀疑SAH诊断（I级推荐，B级证据）。
（2）对可疑SAH患者应首选CT检查。
（3）当CT结果阴性时，腰椎穿刺检查有助于进一步提供诊断信息（I级推荐，B级证据）。
（4）对于SAH患者宜早期行DSA检查，以明确有无动脉瘤（I级推荐，B级证据）。
（5）在DSA不能及时实施时，可予CTA或MRA检查（II级推荐，B级证据）。
（6）动脉瘤介入治疗后，同时再做血管造影，以判断动脉瘤治疗的效果（I级推荐，B级证据）。
（7）SAH评分有助于判断预后及采取不同的治疗手段。
SAH早期应该使用GCS等工具进行评价（II级推荐，B级证据）。
Hunt-Hess量表简单方便，临床常用于选择手术时的参考。
在预后评估方面，PAASH量表比WFNS量表的效能更好。
二、SAH的监测和一般处理SAH患者可能会出现各种并发症，如发热、血压和血糖升高，有意识障碍的患者还可能出现误吸及呼吸道阻塞等，其与预后相关，需要密切的监测和治疗。