(整理)处方点评实施细则.

淄博市中医医院《处方点评管理规范（试行）》

实施细则

为切实加强处方管理，完善我院处方评价制度，提高处方质量，规范医疗行为，促进合理用药，确保医疗安全，根据卫生部《医院处方点评管理规范（试行）》要求，制定如下实施细则：

一、组织领导

医院药事管理委员会下设处方点评领导小组：

组长：粱鸣来

副组长：李秋恒勾建刚许岩刘允辉

成员：王世钦李勇宋庆江刘刚王树成孙丽

药学部设立处方点评专家组

成员：李秋恒勾建刚许岩刘允辉王世钦李勇

宋庆江孙丽胡浩石志才刘诺训于凤春耿宣

徐继业

纪检监察部门负责对此项工作的监督检查。处方点评机构具有行政管理职能和技术管理职能，行使对医生合理用药进行考评的职责。并按照医院制定的合理用药系列规章制度，作为处方点评的指导性文件，指导和规范医生用药行为，强化合理用药意识。

二、处方点评

(一) 点评范围

被点评人员为在院所有具有处方权的医生，重点点评医生的门诊处方和住院病历。

(二) 点评办法

1、处方点评机构每季度组织专人对医生的门诊处方、医嘱进行抽查，掌握医生用药动态。

抽样：门、急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张，随机抽取；病区医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份，抽取含有当季制订的重点点评品种或药品种类的出院病历30份（其中抗菌药点评病历不少于50%），各病区平均抽取。

2、由相关专家对医生用药处方进行点评和审核：①对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明；②用药与临床诊断相符性；辩证施治中成药情况；③剂量、用法；④剂型与给药途径；⑤是否有重复给药现象；⑥是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。⑦抗菌药合理使用；⑧超常规用药的合理性。⑨用药失误或不当。

(三) 判断合理性的依据：1、各种相关用药法律法规及我院临床合理用药监督管理细则。2、依照《药品说明书》、《临床用药须知》、《新编药物学》、《临床药物治疗学》、《药物临床信息参考》及检索《中国医院数字图书馆》相关指南或专家共识文献，如遇文献资料与药品说明书不符，以最新的指南或专家共识为准，注重循证医药学证据。

(四) 点评标准：

1、有下列情况之一，判定为不规范处方：

(1) 处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；

(2) 医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；

(3) 药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；

(4) 新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；

(5) 西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；

(6) 未使用药品规范名称开具处方的；

(7) 药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；

(8) 用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；

(9) 处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；

(10) 开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；

(11) 单张门、急诊处方超过五种药品的；

(12) 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；

(13) 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；

(14) 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处

方的;

(15) 中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。

2、有下列情况之一，判定为用药不适宜处方：

(1) 适应证不适宜的；

(2) 遴选的药品不适宜的；

(3) 药品剂型或给药途径不适宜的；

(4) 无正当理由不首选国家基本药物的；

(5) 用法、用量不适宜的；

(6) 联合用药不适宜的；

(7) 重复给药的；

(8) 有配伍禁忌或者不良相互作用的；

(9) 其它用药不适宜情况的。

3、有下列情况之一的，判定为超常处方：

(1) 无适应证用药；

(2) 无正当理由开具高价药的；

(3) 无正当理由超说明书用药的；

(4) 无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药

物的。

三、点评结果的应用与持续改进

1、处方点评专家组根据处方点评结果，对我院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议。

2、医院把处方的合理性纳入医师及其科室的医疗质量考核范畴，把处方的合理性与奖金发放、评先评优结合起来，奖罚分明。

3、医院对开具不合理处方的医师，采取教育培训、批评等措施；对于开具超常处方的医师按照《关于进一步加强药品使用与管理的有关规定》的规定予以处理；一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训；对患者造成严重损害的，按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。

4、药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的，医院采取教育培训、批评等措施；对患者造成严重损害的，依法给予相应处罚。

精品文档

附件

处方点评工作表

医疗机构名称：

点评人：填表日期：

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注：

1.有＝1 无＝0；结果保留小数点后一位。

A：用药品种总数； B：平均每张处方用药品种数 = A/处方总数；

C：使用抗菌药的处方数； D：抗菌药使用百分率= C/处方总数；

E：使用注射剂的处方数； F：注射剂使用百分率= E/处方总数；

G：处方中基本药物品种总数； H：国家基本药物占处方用药的百分率= G/A；

I：处方中使用药品通用名总数； J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A；

K：处方总金额； L：平均每张处方金额＝K/处方总数。

O：合理处方总数 P：合理处方百分率：O/处方总数

2.存在问题代码

（1）不规范处方：

1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；

1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；

1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；

1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；

1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；

1-6.未使用药品规范名称开具处方的；

1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；

1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；

1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；

1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；

1-11. 单张门急诊处方超过五种药品的；

1-12. 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；

1-13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；