--恶性大脑中动脉梗死

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标准大骨瓣减压在恶性大脑中动脉脑梗塞的应用

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ＡｐｌｃｔｎｏｔｎａｄＬａｇａｉｃｏｎＭａｉｎｎｉｄｅＣｅｅｒｌＡｒｅｙＩ－ｐｉａｉｆＳａｄｒｒｅＣｒｎｅｔｍｙｉｌａｔＭｄｌｒｂａｔｒｎｏｇ
ｆｒｔｎａｃｉｏ
１２手术方法．
２０例均行气管插管全麻，用标准采
外伤大骨瓣开颅的方法，手术切口开始于颧弓上、耳屏
前１ｍ，于耳廓上方向后上方延伸至顶骨正中线，ｃ然后沿正中线向前至前额部发际内。骨瓣要足够大，般一情况下，顶部距矢状窦２～ｃ额部距眶上２ｍ，部３ｍ，ｃ颞
摘要２０例恶性大脑中动脉脑梗塞病例采用标准大骨瓣减压术治疗。结果存活１，亡４例。按ＧＳ评分进行疗６例死Ｏ
效评价，术后恢复良好１例（％）中残７例（５）重残７例（５，５，３％，３％）植物生存１（％）死亡４例（０。死亡病例５，２％）例与存活病例年龄、术前ＧＳ评分均具有差异性。Ｃ
ＭｏｉｎＴｅｔｄＤａｒｇａ
现代诊断与治疗
２１Ｎｖ２６０１ｏ（）２
标准大骨瓣减压在恶性大脑中动脉脑梗塞的应用
刘小年黄家福钱锁开１信丰县人民医院脑外科，信丰３１０；．，，（．江西４６０２解放军第９４医院神经外科，南昌江西
（５）植物生存１例（％）死亡４例（０）３％，５，２％。另外，据表明年龄以及术前ＧＳ评分与病人预后具有数Ｃ相关性（附表）见。

恶性脑梗死的治疗研究近况

恶性脑梗死的治疗研究近况脑梗死是临床一种常见脑血管疾病，恶性脑梗死则属于是重症脑血管疾病，对患者生命安全和生存质量具有严重影响。

本文则结合相关资料，对目前恶性脑梗死的临床治疗研究近况总结分析。

标签：恶性脑梗死；治疗；研究恶性脑梗死患者的10%均是因为严重脑水肿，从而导致组织转移、颅内压上升、神经功能恶化，而引发脑疝，其具有较高病死率，通常发生位置是在患者的大脑中动脉。

大部分恶性脑梗死患者临床采用的都是保守治疗，其病死率高达80%[1]。

目前关于恶性脑梗死的临床治疗现状如下：1 保守治疗保守治疗是恶性脑梗死患者的一种重要治疗手段，其中在恶性脑梗死保守治疗的综合管理措施，在其疾病预后中具有重要作用。

其中如果患者出现意识障碍，从而导致无法保持气管通常，则就要对患者实施气管插管术[2]。

目前关于恶性脑梗死的血压管理还没有相应的可靠证据，但是在临床上有相关研究，低血压能够对患者的血管性水肿、卒中进展发生、血-脑屏障破坏以及出血转化具有一定的减少作用，同时也非常容易加剧缺血半暗带的低灌注，从对梗死灶范围进行相应的扩大[3-4]。

因此对其实施合理的血压控制，能够对对恶性脑梗死症状有相应的缓解作用。

其次在低体温疗法也是恶性脑梗死的一种治疗方式，体温和卒中预后密切相关。

在临床研究中发现适当的低体温，即是在33～35℃能够对恶性脑梗死患者神经起到一定的保护作用[5]。

最后渗透疗法是将一系列渗透性药物在恶性脑梗死患者临床治疗中应用，其中包括甘油果糖、甘露醇以及高渗性盐水等，其能够对患者颅内压起到良好的降低作用。

秦伟[7]等采用高渗盐水对恶性大脑中动脉脑梗死实施治疗，其中16例患者在基础治疗上给予20%甘露醇治疗，10例患者在基础只来上给予10%氯化钠治疗，两组患者的基本资料差异不大，治疗后两组患者的血WBC、Hb、BUN、Cr、电解质、血气分析、每日Δ出入量有明显差异（P＜0.05），同时氯化钠组患者的血纳和血浆渗透压和甘露醇组患者相比，明显偏高，差异显著（P＜0.05）；氯化钠组患者治疗后30d和3个月的死亡率和甘露醇组相比，差异不大（P>0.05）。

恶性大脑中动脉梗死临床诊治观察

２０年１０５月在深圳龙岗中心医院神经内科住院的所ｌ例。此４例行心脏彩超检查，皆有二尖瓣病变，ｌ５２有急性脑梗死患者，记录相关资料，把其中ＭＲ或Ｃ例伴主动脉瓣病变。Ｔ发病前仅有６例患者不规则地服
显示梗死灶面积大于单侧ＭＣＡ供血区７％（５可伴有用华法令抗凝治疗，０ｌ例服阿司匹林抗血小板。大脑前、大脑后动脉梗死）的患者作为ｍＣＩＭＡ进行研２所有病例均在发病６．２ｈ内（其中５例在３内）２ｈ就
１连续观察１９．１９８年９月至２０００年３月在中山（３％）冠心病房颤８，３．，一医院神经内科以及２０００年８月至性细菌性心内膜炎伴房颤３；例心律失常安装起搏器
端主干或颈内动脉远端闭塞所致的重症大面积脑梗者住院死亡率为４％，ＭＡ为３．２／２，＜．３ｍＣＩ７％（７７）Ｐ５，死，的脑水肿常引起脑疝导致死亡，严重死亡率、残废０ｌ全体脑梗死和ｍＣ１．。０ＭＡ年龄分别为６．１．岁５＋９１４率高，与普通脑梗死有很大差别，系统研究罕见，临床和５．１．岁，＜．。全体脑梗死和ｍＣＩ４￣９７７Ｐ０１０ＭＡ平均上迫切需要相关诊治经验。本文对ｍＣＩＭＡ患者进行住院日分别为２．６ｄ４．１．，＜．。所有０￣．和２￣２ｄＰ０１３５７４０
强超早期溶栓和开颅减压术的研究。
ｍＭＡ主要死因为脑疝，ＣＩ病
情重，预后差。联合应用ＣＴ和ＯＳＣＰ临床分型适宜推广应用于ｍＡ的早期诊断。完全内科对症治疗效果差，ＭＣＩ应加【关键词】脑梗死；大脑中动脉；诊断；治疗；预后

恶性大脑中动脉梗死97例临床特点分析

ｓｖｎ．ｔｎｔｅｅｐｏａａｄｆｔｏｅｔｈｉｚｎａｄｍａｅｔｅｖｓｔｏｐｔｏｎａｏｓｂｅａｔｒｓｒｋｎｅ．ａｉｇＳｒｇｈｎｔｒｐｇｅｈｎａｏｒｋｔｅｃｔｅｋｈｍｉｉｈｓｉａｓｏｓｐｓｉｌｆｅｔｏｅｏｓｔｓｏｉｎｌａｓ
ｔｅｒｃｉｉａｆａｕｅ，ｔｅａｙａｄｐｏｎｓｓｈｉｌｃｅｔｒｓｈｒｐｎｒｇｏｉ．ＭｅｈｏｓＷｅｓｍｍａｉｅｎｎｌｚｄ９ａｅｆＭＭＣＡｉｆｒｔｎｉｎｔｄ：ｕｒｄａｄａａｙｅ７ｃｓｓｏｚｎａｃｉｎｏ
要病因．通过积极控制脑水肿、降低颅内压等治疗，７例患者死亡率为２．２，活的患者大部分生活不能自理。９８７％存
结论：恶性大脑中动脉梗死患者应进行早期溶栓治疗，善预后，对改降低死亡率及致残率，恶性大脑中动脉梗死在
ｉａｃｉｎｗａ８７％．ｓｏａｉｎｓｗｈｕｖｖｄｃｕｄｏｏｔｅｒａｔｉｆｄｉｉｉｇｆｎｒｔｓ２．２Ｍｏｔｆｐｔｔｏｅｏｓｒｉｅｏｌｎｔｄｈｉｃｉｔｏａｌｌｖｎ．Ｃｏｃｕｉｎ：Ｔｒｍｂｌｓｓｖｙｙｎｌｓｏｈｏｏｙｉ
后通过药物和减压手术积极控制脑水肿可以挽救生命，强对民众的宣传，其及早就诊。加使『键词１脑梗死；脑中动脉；水肿；栓关大脑溶

恶性大脑中动脉梗死的手术治疗

１ｊＨｉ，ｒｊｏｏＭ，１ａｏｏＹ．ｅａ５ｎＡ＇ｉｔｏｕｍｗｍｔｔ１．Ｆｌｏａｉｔｎｏａｅｌｌａｉｆｓｃｚｏ
ｒｐｕｅｉｐｔｎｓｗｉｍｕｔｐｅｅｂａａｅｒｓａｄｕｔｒｓｔｅａｉｔｔｅｈｌｌｃｒｒｌｎｕｙｍｓｎｉｅ
ａｅｒｓｎｕｙｍｓ：ｄｔｍｉｉｇｔｅｓｔｆｒｐｕ．ＪＮｕｏｕｇ，１８ｅｅｎｎｈｉｏｔｒｅｕｅｅｒｓｒ９５。
６３：３２３８．４ —４
［］ＥｌｍｓｉＥ，ｒｖＰＪｇｒ１ｌｕｈａＨＧｉｅ，ａｅｅｊＨＲ。ｔ１ｉｃｒｒｈｅａ．Ｒｓｆｔｓｏｔｅｋａｏｆ
全身衰竭、血压下降、休克，最终导致病情恶化。对于年龄较大的患者，量选择介入治疗。尽
参考文献
ｓｂｒｃｎｉｅｒｈｇ．Ｎｕｏｕｇｒ，２０，６：２８０ｕａａｈｏｄｈｍｏｒａｅｅｒｓｒｅｙ００４８５－３．
进行性恶化，孔不等大，内压往往超过３ｍｍ瞳颅０
Ｈｇ１ｍＨｇ０１３Ｐ）Ｃ（ｍ：．３ｋａ，Ｔ表现大面积占位性脑
位置，优势半球尽量不切除坏死脑组织，优势半球非
可以切除部分坏死颞叶或额叶，工硬膜或自体筋人
ｙｍ．Ａｔｅｒｃｉｗｅ），１９．１８２－９ｓｓｃａＮｕｏｈｒ（ｉｎ９１０：２２．

尤瑞克林治疗恶性大脑中动脉梗死的疗效观察

■ 噙园
尤瑞克林治疗恶性大脑中动脉梗死的疗效观察
吴耿茂林凯胜程 ຫໍສະໝຸດ 杰。黄容生黄明韬：
（１揭阳市人民医院，广东揭阳５２２０００）（２揭阳市榕城区人民医院，广东揭阳５２２０００）
【摘要】目的观察尤瑞克林对恶性大脑中动脉梗死的疗效。方法３０例恶性大脑中动脉梗死患者分成
ＷｕＧｅｎｇｍａｏＪ，ＬｉｎＫａｉｓｈｅｎｇＪ，ＣｈｅｎｇＳｈｕｊ￣２，ｅｔＪ
ＰｅｏｐｌｅＨｏｓｐｉｔａｌｏｆ皿ｙａｎｇｃｉｔｙ，Ｊｉｅｙａｎｇ，Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ
ｈｅｔｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐ（Ｐ＜０．０１，Ｐ＜０．０５）．ＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎＫｌａｌｉｄｉｎｏｇｅｎａｓｅｉｎｊｅｃｉｔｏｎｓｈｏｗｅｄａｂｅｔｔｅｒｈｅｔｒａｐｅｕｔｉｃｅｆｅｃｔｉｎｐａｔｉｅｎｔｓ
ｗｉｈｔｍａｌｉｇｎａｎｔｍｉｄｄｌｅｃｅｅｂｒｒａｌａｒｔｅｒｙｉｆａｎｒｃｔｉｏｎ．Ｉｔｃａｎｂｅａｎｅｗｒｅｆｅｒｅｎｃｅｅｌｅｃｔｉｏｎ．Ｈｏｗｅｖｅｒ，ｈｅｔｅｘａｃｔｅｉｃｆａｃｙｎｅｅｄｓｆｕｒｔｈｅｒＲＣＴｃｌｉｎｉｃａｌｔｒｉａｌｓ．

大面积脑梗死的诊疗指导规范

神经内科大面积脑梗死的标准化流程大面积脑梗死的诊疗指导规范大脑半球大面积梗死（LHI）判断与恶性大脑中动脉梗死（MMI）预判1.临床表现为偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、凝视障碍、头眼分离和失语（优势半球）的缺血性卒中，应高度怀疑LHI；发病早期神经功能缺失伴意识障碍进行性加重，并迅速出现脑疝时，可判断为MMI。

2.发病早期NIHSS评分>15分（非优势半球）或>20分（优势半球），并伴有意识障碍，可作为MMI临床预判指标。

3.发病6小时内神经影像学检查显示梗死体积大于大脑中动脉供血区域2/3、早期占位效应、同侧大脑前动脉和（或）大脑后动脉供血区域受累，可作为MMI 影响预判指标。

4.发病6h内DWI>82cm^3或14h内DWI>145cm^3，可作为MMI影像预判指标。

基础生命支持与监护体温1.虽然针对LHI患者发热的研究缺如，但可参考缺血性卒中相关文献证据加强体温管理：管控目标为核心体温低于37.5℃。

2.管控方法包括药物降温和（或）物理降温。

3.在有条件的情况下，实施核心（肺动脉、膀胱、直肠、鼻咽）体温监测。

血压1.对LHI患者需行血压管控，管控血压应考虑颅脑外科手术；部分颅骨切除减压术前，管控目标≤180/100mmhg；术后8小时内，管控目标为SBP140-160mmhg。

2.降压药物可选择静脉输注β受体阻滞剂（拉贝洛尔）或α受体阻滞剂（乌拉地儿），必要时选择血管扩张剂（硝普钠、尼卡地平）。

3.用药期间，常规使用袖带血压测量法监测血压，血压不稳定时，至少每15分钟测量1次，警惕低血压发生。

4.一旦出现低血压，可静脉输注儿茶酚胺类药物提升血压。

血氧1. 对LHI患者需要血氧管控；管控目标为血氧饱和度≥94%，PO2≥75 mmHg，PCO2 36～44 mmHg。

当颅内压增高时，可将管控目标调整至PO2＞100mmHg，PCO2 35～40 mmHg。

2. GCS≤8分、PO2＜60 mmHg、PCO2＞48 mmHg，或气道功能不全可作为LHI患者气管插管和（或）机械通气指征。

去骨瓣减压术治疗恶性大脑中动脉梗死的NNT评价

．
ｏｕｔｃｏｍｅｔａｂｌｅａｎａｌｙｓｉｓｉｎｄｉｃａｔｅｄｔｈｅｂｉｏｌｏｇｉｃａｌｌｙｍｏｓｔｐｌａｕｓｉｂｌｅＮＮＴＢｗａｓ２．２（９５ＣＩ，２．０－２．３）ｆｏｒｔｈｅ５ｌｅｖｅｌｍＲＳ，２．６（９５ＣＩ，２．４—２．９）ｆｏｒｔｈｅ４ｌｅｖｅ１，ａｎｄｔｈｅＮＮＴＨ＞１００ｆｏｒｂｏｔｈｔｈｅ５ａｎｄ４ｌｅｖｅ１ｍＲＳ．Ｒｅｐｅａｔｅｄｓｉｍｕｌａｔｉｏｎｓａｍｐｌｉｎｇｗａｓｃｏｎｇｒｕｅｎｔｗｉｔｈｅｘｐｅｒｔａｎａｌｙｓｉｓ．ＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎＣｏｎｓｉｄｅｒｉｎｇｔｈｅｆｕｌｌｒａｎｇｅｏｆｇｌｏｂａｌｄｉｓａｂｉｌｉｔｙｏｕｔｃｏｍｅｓ，ｆｏｒｅｖｅｒｙ１００ｐａｔｉｅｎｔｓｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｈｅｍｉ— ｃｒａｎｉｅｃｔｏｍｙ，４７ｗｏｕｌｄｈａｖｅａｂｅｔｔｅｒｏｕｔｃｏｍｅａｎｄｌｅｓｓｔｈａｎｏｎｅｈａｖｅａｗｏｒｓｅｏｕｔｃｏｍｅａｔｏｎｅｙｅａｒｉｆｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｅａｆｌｙｄｅｃｏｍｐｒｅｓ— ｓｉｔｅｈｅｍｉｃｒａｎｉｅｃｔｏｍｙ．Ｗｈｅｎｓｅｖｅｒｅｄｉｓａｂｉｌｉｔｙｉｓｖａｌｕｅｄａｓｎｏｂｅｔｔｅｒｔｈａｎｄｅａｔｈ，ｔｈｅｒｅｗｏｕｌｄｓｔｉｌｌｂｅｍｏｒｅｔｈａｎｏｎｅ—ｔｈｉｒｄｏｆｈｅｍｉ— ｃｒａｎｉｅｃｔｏｍｙ—ｔｒｅａｔｅｄｐａｔｉｅｎｔｓａｃｈｉｅｖｅａｂｅｔｔｅｒｏｕｔｃｏｍｅ．
【关键词】去骨瓣减压术；恶性大脑中动脉梗死；残障；临床试验；荟萃分析【中图分类号】Ｒ７４３．３３【文献标识码】Ａ【文章编号】１６７３—５１１０（２０１８）０６—０５８８—０８

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其中心源性栓子占50%以上，心房纤颤所致者占1/3，尤其在Mca主干闭塞中最为重要。
其次为颈内动脉粥样硬化和夹层所致的颈内动脉远端闭塞占 40%。
少见的病因有各种动脉炎，甚至水痘带状疱疹病毒感染后也可能引起。
转移性黑色素瘤栓塞也有报导。但高达16%的患者原因不明。
临床表现
发生于20-89岁的不同年龄者，平均发病年龄 56岁-61岁左右。但有报道4-8岁的小孩也可发病。
若同时有失语或意识障碍，更应高度警惕。完全性偏瘫、偏身感觉缺失、偏盲、失语和意识障
碍等组合症状出现提示大脑中动脉闭塞的可能性为 73%，其中昏迷只是重要的死亡预测因子。入院时NIH评分高于20分者，发展为mMCAI的可能性更大。
影像学检查预测发展为mMCAI的可能性
早期CT平扫，MCA区低密度>67%或50%，大脑半球脑肿胀、中线结构移位和MCA高密度征用于判断mMCAI的特异性分别为100%， 93.5%，100%，96.7%，和83.9%。
必要时气管插管，人工辅助呼吸。全面加强生命支持治疗。
溶栓治疗
最初的报告认为溶栓治疗与否并不改变 mMCAI预后，但没有具体介绍溶栓药物、方法和治疗“时间窗”。
后来的研究发现，在起病3小时内rtPA静脉溶栓应该是有效的，但症状性颅内出血的发生率高达10%。
剂量选择原则
（日本）
AM 0.5-0.75mg/kg J-ACT
AIS Duteplase trial 20MIU Duteplase (=0.57mg/kgAlteplase)
1.25mg/kg
0.9mg/kg 0.7mg/kg 0.6mg/kg 0.5mg/kg
（美国和欧洲）
AMI
1.1mg/kg
ECASS-1
0.95mg/kg AIS Pilot Study
ICH 12%(3/25)
AIS(NINDS.ECASS-2)
AMI 急性心肌梗死 AIS 急性缺血性脑卒中
有报告，动脉溶栓效果似乎更好，且出血发生率较低（7%）。
总的来说，早期开始溶栓治疗，出血性转化的发生率仍然较高，溶栓治疗对mMCAI 的真正疗效，还需要进一步证实。
控制颅内压
高渗药物常用的有20%或25%的甘露醇（0.25－1.0g/kg体重）每3－6小时一次，有脑疝时应增大剂量（1－1.5g/kg体重）。
欧洲国家还常用甘油，认为口服比静脉给药效果更好。
高渗盐水（3%、7.5%和23.4%）在美国已用于治疗脑水肿、颅内高压。
低温治疗
亚低温（33－36℃）能降低mMCAI的颅内压和病死率，但复温过程会加重脑水肿，甚至导致死亡。
此组动脉是供应纹状体和内囊的主
要动脉，容易破裂出血，故称为脑出血动脉。
恶性大脑中动脉梗死
大脑中动脉(MCA)起始部或颈内动脉远端闭塞后，如果不能在短期内建立起有效的侧支循环，可引起大脑中动脉供血区完全性脑梗死，从而出现一系列症状和体征，严重者因脑疝而死亡。这种脑梗死的病死率高达80%，因而被称为“恶性大脑中动脉梗死”(malignant MCA infarcting, mMCAI)
发生率
Hacke等报告mMCAI占所有幕上梗死的5.3%。瑞士Lausannen脑卒中登记中mMCAI占所有
缺血性脑卒中的7.6%。在心房纤颤的脑梗死患者中高达15%。
危险因素
高龄、高血压、吸烟、、血管痉挛、各种原因的动脉炎和其他来源的栓子。
但敏感性不高(分别为45.2%，58.1%， 12.9%，19.4%和70.9%)。
起病14(平均6.5+－3.5）小时内MRI检查，发现入院时NIHSS评分大于20，MRI显示病灶大于145cm3者，是发展为恶性大脑中动脉闭塞的强力预测指征，敏感性达100%，特异性为94%。
处理
一但疑为mMCAI的患者，必须入住脑卒中 ICU治疗，严密监测心率、心律、血压、呼吸和神经功能评分。
高达78%的病人在起病2-7天死于脑疝。
影像学表现
起病3-6小时内，头颅CT扫描即可见MCA区梗死的早期征象，表现为MCA高密度和脑实质早期改变征象，前者可与MCA点状征 (MCA dot sing)同时存在。
诊断
一般起病时偏身瘫痪程度较重，同时有偏身感觉丧失者，提示mMCAI可能行较大。
恶性大脑中动脉梗死
自贡市第四人民医院文贵斌
大脑中动脉
（1）行程和分段 M1 段，眶后段（水平段）； M2 段，岛叶段（回旋段），发出颞前动脉，呈“U”形； M3 段，外侧沟段，为M2基部发出向中央沟上升的升动脉； M4 段，分叉段，发出顶后动脉、角回动脉和颞后动脉处； M5 段，亦称终末支，即角回动脉。 M2+M4+M5称大脑外侧沟动脉组。
降 (55%)。主侧半脑受累还出现运动性、感觉性或半脑
性失语 (91%)。
头眼偏向一侧、嗜睡、呼吸障碍，嗜睡可以在起病3小时出现，类似脑出血。
2-4天意识水平下降，并出现脑疝表现。脱水治疗后，瞳孔散大可以逆转。但出现瞳孔散大的病人多数死亡。
多数病人在起病3小时-5天，因意识障碍、脑干反射消失、吸入性肺炎等行气管插管，呼吸机辅助呼吸。
（2）分支与分布皮质支：额底外侧动脉；中央前沟动脉；中央沟动脉；中央后沟动脉；顶后动脉；颞极动脉；颞前动脉；颞中间动脉；颞后动脉；角回动脉。供应大脑半球上外侧面的大部分和岛
叶。
中央支，即外侧豆纹动脉，供应前连合外侧部、壳的大部、苍白球外侧段、内囊的上半及附近辐射冠、尾状核的头和体等。
男性略多于女性，但差异无统计学意义。
起病时的症状和体征并无特异性。
可表现为完全性的脑卒中，症状和体征在起病5分钟内即达高峰。
也可表现为进展性脑卒中，病情在24小时内或之后波动，然后逐渐进展。颈内动脉闭塞引起者，较多表现为进展性脑卒中。
主要症状和体征
包括面部和肢体的偏瘫(98%)。偏身感觉障碍(92%)。同向偏盲(73%)和眼球注视障碍(47%)。还有头痛 (50%)、认知障碍或意识清醒度下