动态心电图与平板运动试验知识

一个经常跑步锻炼，体质较好的老者，数月来 多次不典型胸痛，但每次门诊心电图均正常，门诊 医生没有想到给他做动态心电图或做平板运动试验 协助诊断，故未进行正规治疗，最终得了急性心肌 梗死住院。一个20岁青年人胸闷、心悸反复发作半 个多月，精神负担过重，总怀疑自己患有心脏病， 配戴动态心电图期间在生活日记上（午休时）记录 下心跳如雷的感受，但动态心电图却无相应心电图 异常，经过解释放下了包袱，感到非常轻松。
ST段压低与抬高的标准及T波改变基本与常 规心电图同。但由于状态不同故其要求不同，目 前一般使用的标准是:ST段呈水平或下垂型压低 ≥ 0.1mV ( 1.0mm )，持续 ≥1 min，2次发作间隔时间 ≥ 1 min。就需要描述与诊断。注意排除基线不稳 的伪差。 (对于这个标准，目前尚有不同意见)。
窦性心动过缓的诊断标准： （1）一过性窦缓：某一时间内HR<60bpm。一般 仅出现在睡眠、休息时。这种心动过缓，如心率 大过40次/分，全天平均心率大于60次/分的一般无 临床意义。也不用下窦缓诊断。仅做描述。 （2）持续性窦缓：24h总心搏数<80000次，即平 均心率<60bpm要给予诊断。 窦性心动过速的诊断标准： （1）一过性窦速：某一时间内HR>100bpm/分 （2）持续性窦速：24h心搏总心搏数>140000次。 接近平均每分钟100次/分或者取24小时平均心率等 于大于100次/分做标准。
②可以发现有无严重心律失常。不少患者有 频发的室性早搏以至短阵室速，而临床却无明显症 状，不做动态心电图难以发现。如有心律失常，及 时给予治疗，可预防猝死的发生。不少陈旧性心肌 梗死患者猝死家中或工作岗位上就是忽略了必要的 动态心电监测的结果。
③评价心脏病患者日常生活能力。通过动态 心电图了解患者在各种生活状态下的心电图情况， 指导病人进行康复锻炼，以提高病人的生活质量与 预防盲目锻炼使病情加重，也可以作为劳动鉴定的 依据。对尚在住院的梗死患者，出院前宜做一次动 态心电图，以指导其出院后的日常生活与工作。注 意目前大多院的心电监护(有线监护）尚做不到这 点，不要认为刚解除心电监护，做不做动态心电图 也不要紧。
4，常规心电图有ST-T 改变，难以确定其性质 者。ST-T 改变除见于冠心病外，尚可见于心肌劳 损、心肌损害、贫血或血容量减少、低血钾、植物 神经功能调节失常等等。单靠普通心电图改变确定 冠心病的诊断易造成误诊。因此，必需参考多种检 查结果及临床资料，动态心电图是最重要的一种检 查方法。如动态心电图可见ST段发作性、缺血性 压低或活动时压低加重，与原来相比≥0.1mV、持 续1分钟以上有利于冠心病的诊断。
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据有关文献报道常用的抗心律失常药物，如β受体阻滞剂、胺碘酮、心律平、异搏定、溴苄胺 均可诱发新的心律失常。所以不经动态心电图检 测就治疗各种早搏，治疗后仍有早搏，以至短阵 心动过速，你就难以断定这些心律失常是原来就 有还是治疗用药引起，也就无法判定治疗效果， 该不该给患者更换药物成了问题。如有治疗前后 的动态心电图对比，用药后早搏增加1倍以上，或 出现新的快速心律失常，或由非阵发性心动过速 转为阵发性心动过速，应考虑为药物所致。
窦性停搏：正常人在熟睡时可以见到长R-R间期， 多为1.5-2.0s，可以描述，但不用报告。若R-R间 期 ≥2.0s常属于异常要报告。 说明出现的次数，出 现的时间，伴有或不伴有逸搏与逸搏心律，有无P 波后QRS脱漏。符合病窦综合征的条件，要给予 提示。
其它室上性心律失常：最常见的是各种早搏。 5075%正常人可监护到早搏，随年龄增长增多。早 搏以房早为多，多数人早搏<100次/24h或1/1000心 搏。 早搏<100次/24h，可以描述，不下诊断。但在 24小时内出现30次以上直至720次，我习惯下偶发 性早搏。24小时超过720次。就诊断频发性早搏。 各种早搏都用此标准。多源性的早搏，短阵心动 过速的诊断也与普通心电图是一样的，只是动态 心电图还有一个数量问题，也有时间段与出现时 的活动状态问题，要给予清楚描述。
2、结果判断及评价。 1）心律失常方面。正常人早搏 ≤ 100 次/24 小时， 或 5 次/小时，超过此数只能说明有心脏电活动异 常，是否属病理性应综合临床资料判断。 室性心律失常：如室性早博以 Lown法分级， 3 级及3 级以上，即成对室性早搏、多形性室性早 搏、短阵室性心动过速（ 3 个以上，持续时间 ＜ 30 s ）、多形性室性心动过速、持续性室性心动过 速（ 持续时间≥ 30s ）均有病理意义。 一般主要出现在休息、睡眠状态的室性早搏多 属功能性的，而主要出现在工作中，特别是运动 中的室早，一般来说是器质性的，应予以积极治 疗。
如在胸闷、心悸发作时动态心电图有明显缓慢的心 律或有各种不同类型的频发性早搏、阵发性心动过 速、房扑、房颤；眩晕、黑朦、抽搐及昏厥发作时 有频发的窦性停搏、三度房室阻滞或短阵快速性室 性心律失常，诊断是明确的。如这些症状发作时动 态心电图正常，绝大多数可排除心律失常，另找原 因。
2，心律失常治疗是否有效。心律失常治疗后 复查动态心电图可以明确治疗的效果。一般早搏治 疗后其早搏数目减少≥50%，成对室早减少≥90%， 短阵室速消失说明有效，否则算无效。近年来发现 不少治疗心律失常的药物有加重原有的心律失常或 诱发新的心律失常的可能。
3，怀疑患有冠心病或反复出现发作性的胸痛、 胸闷、气短者。这些患者常规心电图无明显改变或 有轻度ST-T改变。为了确诊除做平板运动试验外， 动态心电图监测也不失为一种好办法，特别不适宜 做平板运动者。由于隐性冠心病或无痛性心肌缺血 十分常见，而有发作性的胸痛、胸闷、气短者不一 定是冠心病，特别年青人。无动态心电图协助而盲 目治疗对患者有害无益，经济损失更大。
关于动态心电图与 平板运动试验有关知识
广西医科大学三附院 陈有昌
动态心电图在无创性心血管病检查项目中是 诊断心律失常最准确、最常用的方法，也是协助冠 心病诊断比较有意义的方法。平板运动试验则是除 了花费昂贵的冠状动脉造影及核素心肌血池显像外 诊断冠心病最有意义、应用最广的一种检查方法。
目前很多市级以上的医院，以至乡镇医院都装 备了动态心电图检查系统及平板运动试验系统， 但开展工作多数不够理想，不少医院每月仅做十 几二十个患者，没有充分发挥仪器的作用。其实 适合做动态心电图与平板运动试验的病例还是不 少的，也就是说患有冠心病、可疑冠心病、心律 失常及类似心律失常症状的病例不少需要做这两 项检查予以确诊或鉴别。
图。 ①可以观察治疗效果，如配戴动态心电图期间 有反复无痛性心肌缺血发作，其意义与不稳定心绞 痛相同。说明治疗效果不好，有可能很快发生再发 性心肌梗死，应给予重视。故对有过心肌梗死者， 不管有无心绞痛发作，每年应做1~2次动态心电图， 特别在身体明显不适或胸闷、胸痛时要及时做动态 心电图。
5，原有冠心病或心肌梗死患者复查动态心电
动态心电图中短阵心动过速，偶发的室上速， 房颤、房扑少见。如果这些短阵阵速，特别是3-5 个心搏组成的短阵阵速，在10阵/24小时以内可以 报告偶见或偶发性短阵阵速或房颤等，如果24小时 有数十次阵速，也要报告频发性短阵阵速或房颤的。
病态窦房结综合征：关于SSS的DCG诊断标准，无 完全统一标准。 具有下列变化时应疑及SSS： 1）持续显著的窦性心动过缓，总心搏数<8万，平 均心率＜50次/分。 2）反复频繁出现>2.0s的窦性停搏或窦性静止、 II度 窦房阻滞；一般伴有交界性或室性逸搏或逸搏心 律。 3）快速的心律失常终止时停搏>3.0s。 4）出现明显的慢快综合征等。
3）心脏传导阻滞：一般正常人没有明显的心脏 传导阻滞，但在熟睡迷走神经兴奋状态下可以偶 见。主要是短暂AVB，出现率约2-8%，多为I度、 II度一型。运动员特别多见，甚至可有房室分离， 逸搏等。 心脏传导阻滞的诊断标准也是与常规心电图 基本一样，但三通道动态不能诊断左前左后分支 阻滞，12导联动态由于动态使用的是模拟导联， 要诊断左前左后分支阻滞，最好参考常规心电图。 与其他心律失常一样，心脏传导阻滞在不同时间 段表现可以不一样。如部分人睡熟情况下，符合 诊断三度AVB，但活动状态时，可能是二度AVB （不是真正三度）。报告要描述清楚。这种情况 诊断二度至三度AVB，未尝不可。
2）节律：一般正常人动态心电图的节律在各种状 态是相对固定时，节律是相对整齐的。但可出现 各种类型的心律失常，其诊断标准与常规心电图 诊断一致。常见心律失常有： 窦性心律不齐：动态心电图比常规心电图更常见。 一般不需要诊断。显著不齐要予以诊断。 各种游走心律：青少年、儿童较常见。 可惜很多动态心电监护系统多数无法判断R-R 差别不大的窦性心律不齐及游走心律。
6、了解安装起搏器患者起搏器功能是否正 常。动态心电图可连续检测患者在自然生活状态下 自身及起搏的心电信号，获得起搏器工作状态、故 障情况及引起心律失常的详实信息，对起搏器功能 评定、故障发现及处理提供重要依据。
（二）诊断标准、结果判断及评价有关问题
1、正常人动态心电图表现及异常标准：目前尚无 统一标准，变异大，影响因素多，应综合分析。 张开滋等《心电信息学》中，正常人DCG表现： 1）心率： 成人24h平均每分钟心率：60（59）-87bpm 最高心率：活动时可达180bpm，随年龄 增加而降低。 最低心率：睡眠中多>40bpm，部分运动员及强 壮者可以低过40bpm/分，甚至30bpm/分。
目前来门诊看病的患者不少符合做动态心电图 或平板运动检查条件，而很少做。部分是因为经济 关系，不愿意做，部分是我们不建议，不向患者解 释清楚检查的目的与意义。如果大家都认识到这点 并加大宣传力度，这两项检查的人数会有较大的增 加。能正常开展这两种检查将为临床诊断与治疗这 些疾病提供可靠依据，为提高医疗质量、发挥这两 项检查应有的社会效益、提高医院的威信与知名度 作出贡献。下面我就这两中检查的相关问题谈一谈。
室性心律失常： 50%的正常人 可见室性早搏，随年龄增长而逐 渐多。与房早一样，一般<100次/24h，1/1000心搏， 即≤5/h。属于偶发性室性早搏。 大于30个/h，即24小时大于720次属于频发性 早搏范畴。一般阵长持续30秒以内的称非持续性， 超过30秒的称持续性。多型性、多源性的早搏， 成对的早搏、R on T要认真给予描述与报告。 室性心动过速除了要描述出现的时间段、生 活状态外，特别要注意描述是否由R on T所诱发， 是否伴随U波电压增高或Q-T间期延长。